130629機能強化型在支診のict活用による効率的な運営と経済性の検証

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機能強化型在宅療養支援診療所の
ICT活用による効率的な運営と経済性の検証
1
村上典由、片山智栄、北山摂、遠矢純一郎
医療法人社団プラタナス桜新町アーバンクリニック
ITヘルスケア学会第7回年次学術大会 2013.6.29

 住所東京都世田谷区用賀2-41-18
 理事長野間口聡
 従業員数２１７人（医師８５人，看護師２４人他）
＜在宅医療診療実績＞
松原アーバンクリニック（有床診）桜新町アーバンクリニック
鎌倉アーバンクリニック
医療法人社団和五会鷺沼ファミリークリニック［連携医療機関］
 有床の機能強化型在支診（２法人４クリニック連携）
 在宅医５０名（常勤１０名、非常勤４０名）
 患者数１７００名（個人宅３００名、施設１４００名）
 看取り数２４０名／年
（連携医療機関医療法人社団和五会鷺沼ファミリークリニック含む）
2
医療法人社団プラタナス

在宅医療では２４時間対応が大きな負担
 在宅医療に求められる２４時間対応は、患者が最期まで安心して在宅
療養するための重要な要素であるが、主治医にとっては大きな負担で
あり、在宅医療の普及が進まない要因になっているとも言われている。
3
非常に負
担
12%
負担であ
る
38%
あまり負
担ではな
い
36%
まったく負
担ではな
い
2%
どちらとも
いえない
12%
非常に負
担
20%
負担であ
る
34%
あまり負
担ではな
い
36%
まったく負
担ではな
い
0%
どちらとも
いえない
10%
24時間コール対応 24時間往診対応
※「在支診・病の緊急コール・往診体制等に関する調査」（2013.6 メディヴァ調査）

機能強化型連携制度が新設された
 平成２４年診療報酬改定で「機能強化型在宅療養支援診療所」という制
度が新設された。医師の負担を増さずに、２４時間対応を充実させるこ
とを目的とした制度である。
4
イ所属する常勤医師３名以上
ロ過去1年間の緊急の往診実績５件以上
ハ過去1年間の看取り実績２件以上
※複数の医療機関が連携しての上記要件を満た
すことも可
機能強化型在支診の施設基準
グループ診療、あるいは
円滑な診診連携が重要
※厚労省資料

しかし、機能強化型の届出は増えたが、実際の連携は進んでいない
 機能強化型の届出数は2800件。特に連携型が増加した。
 しかし、主治医でない患者への緊急往診は非常に少なく、実際の連携
は進んでいない。
5
12,841
10,933
2,604
221
0
5,000
10,000
15,000
平成23年平成24年
単独強化型
連携強化型
従来在支診
97% 92%
80%
3%
8%
20%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
従来の在支診連携強化型単独強化型
１回以上
0回
機能強化型在支診の届出数主治医でない患者への緊急往診数
※「在宅医療（その３）」（2013/6 中医協）
連携型でも主治医
以外の往診は８％
しかない

和五会
鷺沼ファミリー
クリニック
松原アーバン
クリニック
鎌倉アーバン
クリニック
桜新町アーバン
クリニック
機能強化型在支診
当法人の夜間・休日の緊急往診体制
6
待機医師
 当法人では主治医の負担を軽減し、２４時間の対応力を向上させるため
に、夜間・休日に待機医師を配置し、緊急時に代理で往診対応する体
制を構築した。
代理
往診
代理
往診
代理
往診

主治医でない医師による代理往診の問題点とその対策
1. 緊急コールは主治医が対応
2. 緊急往診が必要な時は待機医師に依頼。
3. いつでも患者情報を外部から閲覧・共有できるようにした。
7
主治医
• 別の医師が行くと、患者・家族の不満になる？
• 代理往診する医師には診療方針を理解してもらった上で対応し
てもらいたい。
• 共有のために患者情報をまとめておくのが大変。
待機医師
• 診たことのない患者の緊急コール対応は難しい。
• 主治医から具体的な対応の仕方を指示してもらいたい。
• 確認のために患者情報を文書でもらいたい。

複数医療機関による機能強化型連携
当法人での代理往診の仕組み
8
急変
看取り
Ｃクリニック
主治医
Ｂクリニック
主治医
Ａクリニック
主治医
臨時往診する場合は、
② 待機医に往診依頼
③ モバイル端末で患者情報
を共有
④ 主治医が責任を持って診
療内容を指示
待機医
⑤ 患者情報をモバイル
端末で確認
⑥ 主治医の指示に基
づき往診
⑦ 診察後、結果を報告
① 主治医がコール対応（モバイ
ル端末で患者情報を確認）

（特徴その１）在宅医療に合わせた多くの機能
（特徴その２）いつでもどこでも患者情報にアクセス可能
（特徴その３）連携先の管理と情報共有機能
（特徴その４）事務業務の効率化
・受診分類・処方箋発行・スケジュール管理・書類作成
・iPhone・iPadでの患者情報閲覧
・連携先登録・連携先への情報共有メール送信・地域連携システムＥＩＲ（エイル）連携
・処方箋・書類一括作成・統計機能
・ORCAとの連動
9
在宅医療向け電子カルテ「おかえりくん」を独自開発

患者情報はいつでも、どこからでも閲覧可能
日医レセプトシステム
「ＯＲＣＡ」
在宅医療向け電子カルテ
「おかえりくん」
診療情報
患者情報カルテ情報
処方情報
HTML
HTML
HTML
HTML
HTMLHTML
①毎晩全患者の
サマリーファイルが
患者１人１ファイル
自動的に作成される
グループ診療
iPhone/iPadから閲覧可能
③グループの医師は
いつでも感情情報を
閲覧可能
10
ファイル共有クラウド
「SYNCNEL」
属性情報
サマリー
②サマリーファイル
が自動的にクラウド
サーバーにアップ

電子カルテ未導入のクリニックは事務がサポートして作成
医療事務がサポートして
患者サマリーを作成
HTML
HTML
HTML
HTML
HTMLDoc.
グループ診療
iPhone/iPadから閲覧可能
11
「SYNCNEL」
属性情報
サマリー
電子カルテ未導入のクリニッ
クでも、医療事務がサポート
して、サマリーファイルを作
成。同様の環境を作っている

12
３G・４G回線で
１０～３０秒で検索し
て、患者情報を表示
「SYNCNEL」

13
基本情報
ID，氏名，フリガナ，
郵便番号，住所，電話番号，
生年月日（年齢），性別，
主治医
保険情報
保険者番号，記号番号，
本人家族，負担割合，医療期限，
公費負担番号，
介護保険者番号，要介護度，
介護期限
病名主病名、病名
連携情報ケアマネ，訪問看護，病院，クリニックなど
患者
サマリー
情報
紹介元，病状，
在宅に至った経緯，
現在の処方，告知状況，
今後の方針，かかりつけ病院，
サービス利用状況
受診情報過去３ヶ月分の診療録・処方内容
検査結果過去６回分の検査結果
＜患者サマリーファイルの作成方法＞
① サマリーに必要な項目を決めて、
② 情報量の多い初診時にヒアリング、
③ 事務がサポートしてサマリーファイ
ルを作成する
④ 看護師と医師で内容を更新

夜間・休日の
臨時往診
年間４９０件
その結果、1年間の代理往診実績は４９０件
14※2012.3～2013.2 夜間・休日の臨時往診実績より
 1年間で夜間・休日の臨時往診は490件あった
 そのうち待機医師による代理往診は82％（403件）、看取りが48件であった
 代理往診によるクレームは無く、一定の質を維持することができた
待機医師によ
る代理往診
82%
主治医による
往診 18%
夜間・休日の
臨時往診
年間４９０件
往診403件
うち看取り48件

機能強化型制度による診療報酬UPは５００点
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在宅時医学総合管理料
（処方箋交付）
訪問診療料１
（月２回～）
居宅療養
管理指導料
管理料・処置料・
往診料など
従来の
在支診
４２００
平均７０００点
（７万円）
２８０
×２
患者１名あたり
500点UP
強化型
在支診
（無床）
平均７５００点
（７.５万円）
８３０８３０５００
４６００
（+４００）
８３０８３０
６００
（+１００）
２８０
×２
※管理料・処置料・往診料などは、当院の診療報酬実績より

待機医師の人件費をカバーするために必要な患者数
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強化型在支診の増収分だけで考えると、
待機医師のコストを在宅患者174名以上でカバーすることができる
※当直医の人件費は当院での実績金額。宅直医の人件費は想定金額。臨時往診による収入は考慮していない
＜待機人件費／月＞
（夜間） 20,000円×30日＝ 600,000円
（休日） 30,000円× 9日＝ 270,000円
870,000円
＜診療報酬UP／月＞
患者1人あたり 500点（5,000円）
870,000円÷ 5,000円＝ 174名
強化型在支診（無床）
待機医師
常勤医の輪番制で
人件費の軽減も可能

まとめ・考察
17
① 在宅医療の24時間対応の向上のために、機能強化型連携の制度が
作られたが、実際は、主治医でない医師が緊急往診するケースは全
国的にまだまだ少ない。
② 当院では、夜間と休日に主治医とは別に待機医師を配置し、コールは
主治医が対応し、往診が必要な時は待機医師に依頼できる体制を整
えた。そして、ICTを活用して主治医と待機医師がいつでもどこでも患
者情報を閲覧できる環境をつくった。その結果、夜間・休日の緊急往
診の82％（４０３件）を主治医でない医師によって行った。
③ また、経済的な負担も発生しないように、機能強化型制度の増収分を
活用した。在宅患者174名以上であれば、待機医師の人件費をカバー
できることがわかった。
④ 一方、異なる医療機関間でこれらの体制を運営するためには、ルール
・環境の整備、シフトの管理、各種問題解消をするためのコーディネー
ター役が必要であると思われる。

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