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「緩和ケアセミナー」～限られた時間の中で満足度の高い生活を！～
- 2. 今日の流れ １、緩和ケアとは、包括的アセスメント １０分 ２、予後予測と病の軌跡 ３、グループワーク①看取り期の指標は？ ２０分 考える５分 発表５分（１班） 当院のデータより ４、グループワーク②看取り期に何をどうする？ ４０分 症例提示 ３分 聞きたいこと ５分、追加情報 ５分 担当者会議 １５分 発表 ５分（１班） ５、緩和ケアパスについて １５分 説明５分、触れてもらう ６、緩和あるある １０分 ７、患者の意向に沿うアプローチ ８、まとめ ９、質疑応答 １０分 time 18:30 19:00 19:40 20:00
- 3. 緩和 ケア 生命を脅かす病に 関する問題に直面 している患者と家 族の痛み、その他 の身体的、心理社 会的、スピリチュ アルな問題を早期 に同定し適切に評 価し対応する。 （2002年；WHO）
- 5. 包括的がん医療のモデル
- 11. 社会的アセスメント • 家族構成、居住地 • 関係性 • 医学的意思決定 • 経済状況 • 日常生活支援 • 介護者の状況 • 薬局へのアクセス • 必要物資へのアクセス (US) Clinical Practice guideline for quality palliative care National Cousensus Project for Quality Palliative Care 2004 下記の包括的な多職種アセスメントが必要
- 24. 主な予後予測法
- 25. Palliative Prognostic Index ＞6で3週間以内に死亡する確率が高い 感度80% 特異度85% Morita T, Support Care Cancer 1999,7,128-133
- 26. Palliative Prognostic Score Maltori M. J Pain Symptom Manege 1999;17:240-247
- 39. 追加情報 息子の年齢、仕事 30代、朝8時出勤・夜21時帰宅 夫の年齢、仕事 同年代、リタイア、仕事不明、家事していない 他に頼れる人はいるか いない、親戚兄弟は出てこない 経済力 持ち家、3割ではない 内服薬 薬局へのアクセス ロペラミド（１）２T２X、アリナミンF２T2X、ベリチーム３g３X、 フォサマック１T1x週１回、エックスフォージ１T1X朝食後 息子・夫が取りに行く 1／30から訪問調剤 食材へのアクセス 夫が買ってきたものを温める 介護保険の申請 夫に説明したがなかなかいけなかった 訪問看護の受け入れ 嫌がっていなかったが必要性を理解していなかった 寝室は？ 2階にベッドがあるが上がれなかった 電話は？ 本人は動けない、家族がかけた 身体的症状 肺転移からの呼吸困難、痛みなし、表情硬い
- 40. 経過 2/2 死亡 1/8 2回目 往診 介護 12/25 初回 往診 医療 ステロイド 導入 HOT １L レスキュー処方 申請 してお らず 訪問看護未 ベッド未 介護保険 申請を お願い 呼吸困難 HOT ２L HOT ３L 1/22 3回目 往診 ケアマネ さんに 連絡 1/27訪問看護 オキシコン チン処方 1/27 臨時 往診 フェントスで 増量。 レスキュー座薬 ↓ ↓ ↓↓↓ せん妄 傾眠 📞 📞 📞 📞📞📞 📞📞 1/30 臨時 往診 2/2 臨時 往診 2/2 臨時 往診 看取 り期
- 45. パスの使い方 紹介状から必要 情報を記入。 医療機器 ・麻薬や緩和坐薬 を処方したら記入 ・痛みの性質（電 撃痛など） ・疼痛コントロー ルがうまくいって いるか評価する ・変更したら追記 内服困難時に坐 薬、注射に変更 したら記載 １ヶ月毎 5/1 5/8 6/8 7/8 9/8 ケアや介護用具の導入 緩和ケアクリティカルパス （医療者用） 患者氏名 （疾患 名： ） 才 医師名 担当Ns名 訪問予定 週 回（ 曜日）
- 49. • それぞれのフェーズで必要なことを ひと月先回りして説明し、導入を準備 • 看護の視点 褥瘡や清潔ケア、マットレスなど • 介護用具や環境で必要なもの 必要なサービスを必要なときに速やかに入れるこ とを目標。 ケアマネさんに共有したい部分 ケア
- 50. 教育用資料を作成 • 症状パンフレット • 医療用麻薬、レスキュー • 座薬の入れ方 • 病の軌跡／看取りのパンフレット • レスパイト先資料 • 吸引のポイント • 口が乾燥するとき • 介護に疲れた時 • お看取りのあとで 教育
- 51. 在宅でいけるのかな？ • 介護者の有無・・・・家族構成、介護力評価 • 身体的苦痛の解決 • 訪問看護の導入 • 本人の在宅死希望・・本人の気持ちを聞き出す • 家族の在宅死容認・・介護者の疲労を察知 在宅 バックベッド先の手配 緊急コールの方法を確認 家族だけでは足りない介護力をヘルパーなどで補う
- 52. 在宅看取りを成功させる５つの因子 鈴木央 何が在宅での看取りを可能にするのか プライマリケアvol.28 No.4;2005.12;251-260 本人の 在宅希望 身体的苦痛 の解決 家族の 介護力 訪問看護の 導入 家族の 自宅看取り の意志
- 57. ごはんが食べられていないんです。 • 本人が望むのものを、望むだけ • 食べやすい形、固さの工夫 • 少量でも栄養が摂れるもの（栄養補助食品） • 氷片、かき氷、アイスクリーム • うがい、口腔ケア ➡病状が進んでくると、病気そのもののために 徐々に食事や水分を取る量が少なくなってきます 十分量食事がとれなくてもいいのです
- 59. こんな状態ではお風呂は やめた方が良いですよね?? 死亡前日でも入浴可能にする条件 • 本人や家族が強く希望している • サービス提供者が患者/家族の希望を理解し支援し ようという姿勢がある • 病状についての情報共有 • 何があっても主治医が責任を持つ だいとうクリニック機関誌よりhttp://www.daitoh.or.jp/news/news85_4.html 入浴によって病状が悪化することはない 本人が気持ちのよいことをしてあげよう
- 60. 息苦しいっていわれたら • 薬物療法のみならず、環境調整などのケアも症状緩 和に重要である • 患者の訴えをよく聞き、病態を把握する • 呼吸が楽に出来るように支援する 体位の工夫➡ギャッジアップしてみる 換気、室温湿度➡冷たい風 リラクゼーション➡アロマ（ユーカリなど） 酸素療法、緩和のための薬剤
- 62. 患者の意向 今後について、実際に 担当している医師と話 したいと思っている Lo B, Arch Intern Med.2004 治る見込みが無いと きに治療期間・余命 を知りたい 末期状態になった場合 延命処置はやめてほしい 71% 77% 厚労省 終末期医療に関する調査2008
- 63. 目標を持ち共有する •目標は多様 • 治癒、予後延長、苦痛の緩和、死や死後の準備 •目標は変化 • 病気の経過、環境などにより目標は変化する • その人の人生の文脈に応じた目標設定 • 全体的な目標に焦点を当てる Kaldjian,Am J Hosp Palliat Care,2009
- 64. アプローチの転換 •問題指向型アプローチ “痛みを取る”、“歩けるようになる” • 問題に対し解決することで希望が維持される • 病状が進行すると、目の前の小さな問題を解決することに終始し てしまう •目標指向型アプローチ “家族を大切にする” • 目標を持つことが希望になる • 病状が進行しても、目標は変化させていくことができる • いくつかの目標を持つことができる Back AL, Ann Int Med 2003
- 65. Conclusion • 癌の病の軌跡を学んだ。 • 看取り期に入った事を察知することは患 者・家族に心の準備を促すことができ、 サービスも必要なものを導入できる。 • 緩和ケアパスを利用することでより円滑な 看取りへむけての援助ができると思われ る。
Editor's Notes
- Temel JS et al. Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer. NEJM. 2010; 363:733-742新たに診断された転移性非小細胞肺癌患者151名を対象に、早期緩和ケア導入の効果を無作為化試験で検討。標準治療群に比べ、緩和ケア＋標準治療群では12週時のQOLおよびうつ症状の有意な改善が見られた。緩和ケア併用群では積極的な終末期ケアを受けた患者数は少なかったが、生存期間中央値は有意に延長した。
- 病状や治療上想定される症状を評価する
- ADLがベッド上になる 食事が摂れなくなる 薬が飲めなくなる 寝ている時間が長くなる
- ギャッジアップ、ポータブルトイレ、トイレ歩行可？ どれくらいなのか知りたい