1. DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN
PANITIA UJIAN SARINGAN MASUK PROGRAM DIPLOMA KEUANGAN STAN TA 2008/2009
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SARINGAN MASUK PRODIP KEUANGAN STAN
DIISI DENGAN MENGGUNAKAN TINTA WARNA HITAM DAN HURUF BALOK
1. NAMA (SESUAI DENGAN IJAZAH/SKL/SKHU)
2. ASAL SEKOLAH DAN KOTA 5. ALAMAT LENGKAP (s.d. PROVINSI)
3. TAHUN LULUS NO. IJAZAH/SKL/SKHU
Kode Pos:
6. NO. TELP. RUMAH DAN NO. HANDPHONE
4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
NO. TELP. RUMAH :
NO. HANDPHONE :
7. Jenis Kelamin: 11. Tinggi Badan:
1. ≥ 165 cm
1. Laki-laki 2. 150 –164 cm
2. Perempuan 3. < 150 cm
8. Kode SLTA:
12. Agama:
1. SMU/SMA
2. Madrasah Aliyah 1. Islam 4. Hindu
3. SMK Bisnis dan Manajemen 2. Kristen Protestan 5. Buddha
3. Kristen Katolik 6. Lainnya
13. Pekerjaan Orangtua:
9. Prioritas Pilihan (lihat tabel no. 10) :
1. 1. PNS/BUMN/TNI/Polri 4. Pensiunan
2. 3. 4. 2. Swasta 5. Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya
10. No. Pilihan Program/Spesialisasi
14. Pembayaran Bank: 1. Bank Mandiri
1. DI Kepabeanan dan Cukai *)
2. BNI 1946
2. DIII Kepabeanan dan Cukai *) 3. BRI
3. DIII Kebendaharaan Negara
*) Catatan Penting:
4. DIII Administrasi Perpajakan • Pilihan nomor 1 dan 2 pada tabel nomor 10 jangan dipilih
jika Anda tidak memenuhi syarat.
5. DIII Pengurusan Piutang dan Lelang Negara
• Calon peserta yang memilih Spesialisasi Kepabeanan
6. DIII Penilai/Pajak Bumi dan Bangunan dan Cukai harus memenuhi kriteria:
- berjenis kelamin laki-laki,
7. DIII Akuntansi Pemerintahan - tinggi badan minimal 165 cm, dan
- tidak buta warna.
Salinlah : Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar. TANDA TANGAN
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
NOMOR KETERANGAN
1 s.d. 6 Diisi sesuai dengan dokumen pendukung, seperti SKL/SKHU, KTP, Kartu Pelajar, dsb. Pengisian
Nomor Telp Rumah dan HP untuk keperluan komunikasi jika terjadi perubahan lokasi ujian
7 s.d. 14 Diisi dengan ANGKA sesuai dengan pilihan yang tersedia.
Khusus untuk nomor 9, diisi berdasarkan pilihan pada tabel nomor 10.