Surat keterangan ini menerangkan bahwa seseorang bernama telah melakukan kunjungan rumah keluarga pada tanggal tertentu di Desa Bangkali, Kecamatan Watopute, Kabupaten Muna. Surat keterangan ini dibuat kepala desa untuk digunakan sebagai mestinya.

1. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
KECAMATAN WATOPUTE
DESA BANGKALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jabatan
: Kepala Desa....................................
Menerangkan :
Nama
:
Nim
:
Pekerjaan
:
Benar – benar telah melakukan kunjungan rumah keluarga......................................pada
tanggal..........................................s/d.......................................2014 yang beralamat di
RT / RW........................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Raha,............................................2014
Kepala Desa
=...............................................=