1. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
KECAMATAN LASALEPA
Jl. Poros Raha – Tampo Desa Lasalepa Kec. Lasalepa
KABUPATEN MUNA
SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN
PENGUASAAN ATAS BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. a. Nama : .....................................................
b. Tgl. Lahir / Umur : .....................................................
c. Pekerjaan : .....................................................
d. Alamat : .....................................................
Dengan surat pernyataan ini bertindak untuk data atas nama diri sendiri selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA sebagai pemilik tanah yang mengalihkan.
II. a. Nama : .....................................................
b. Tgl. Lahir / Umur : .....................................................
c. Pekerjaan : .....................................................
d. Alamat : .....................................................
Dalam surat pernyataan ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut
pihak kedua yang menerima pengalihan penguasaan.
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan dihadapan kepala Desa Lasalepa, hal-hal sebagai
berikut :
a. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan penguasaan segala hak dan kepentingan
atas sebidang tanah yang telah dikuasai dan diolah secara terus menerus sejak tahun
2001 sampai sekarang yang meliputi semua diatasnya dari PIHAK KEDUA menerima
pengalihan kekuasaan dengan cara membayar ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA.
b. Pembayaran ganti rugi untuk pengalihan kekuasaan atas bidang tanah disepakati oleh
kedua belah pihak sebesar Rp.........................(...............................................................)
Uang tersebut telah diterima oleh pihak pertama dan surat pernyataan ini berlaku pula
sebagai tanda bukti penerimaan uang (kwitansi).
c. PIHAK PERTAMA menerangkan bahwa pada Hari............... Tanggal..............Tahun
2014 telah mengalihkan kepada PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA menerangkan
bahwa pada tanggal tersebut diatas telah mengalihkan tanah nya kepada PIHAK
KEDUA, Yaitu :
 sebidang tanah yang terletak di :
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kabupaten : Muna
Kemcamatan : Lasalepa
Kelurahan / Desa : Lasalepa
Jalan : Poros Raha – Tampo
RT / RW : 01 / 01
Adapun luas tanah yang dimaksud dengan surat ini lebih kurang....................... m2
(.......................................................................................................).

2.  Dengan batas-batas sebagia berikut :
1. Utara :
2. Timur :
3. Selatan :
4. Barat :
d. PIHAK PERTAMA mejamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
1. Hanya pihak yang berhak, berwewenang untuk melakukan pengalihan penguasaan
atas bidang tanah tersebut.
2. Tanah tersebut tidak dijamin, tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan
sesuatu perkara atau sengketa dengan pihak lain.
3. Tidak ada pihak lain yang mempunyai suatu hak apapun juga atas tanah tersebut.
Demikian peryataan ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan tanda tangani diatas kertas
bermeterai cukup sebagai aslinya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA
(...................................................)
PIHAK KEDUA
(...................................................)
Tanggal :..........................................................
Nomor :..........................................................
MENGETAHUI / MEMBENARKAN
KEPALA DESA / LURAH LASALEPA
(...................................................)