Formulir tanggapan masyarakat

1. 1 | P a g e
FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT TERHADAP CALON ANGGOTA KPPS
DESA .................... KECAMATAN ..........................
PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI ............................. 2020
Tasikmalaya,.................... 2020
Kepada Yth:
PPS Desa ................
Kecamatan .......................
Di
Tempat
1. Pelapor
a. Nama :
b. Nomor Identitas :
c. Tempat/Tanggal Lahir :
d. Jenis Kelamin :
e. Pekerjaan :
f. Kewarganegaraan :
g. Alamat :
h. No.Telp/HP :
2. Uraian Tanggapan/masukan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Bukti-Bukti
a. ....................................................................................................................................
b. ....................................................................................................................................
c. ....................................................................................................................................
d. ....................................................................................................................................

2. 2 | P a g e
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya
bersedia mempertanggungjawabkan dihadapan hukum.
Pelapor.
(nama lengkap dan tanda tangan)
 Pelapor menyerahkan fotocopy KTP