1. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
PATOLOGI PADA NY “M” GII PI AO MASA NIFAS (POST OP) HARI KE I
DENGAN NYERI PADA LUKA BEKAS OPERASI
DI RUMAH SAKIT UMUM KAB. MUNA
TANGGAL 10 FEBRUARI 2014
No. Register : 25 67 01
Tgl. Masuk : 10 Februari 2014, Jam 15.00 Wita
Tgl. Operasi : 10 Februari 2014, Jam 16.30 Wita
Tgl. Pengkajian : 11 Februari 2014, Jam 10.00 Wita
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “ M ”/ Tn “ F ”
Umur : 17 Thn / 22 Thn
Suku : Muna / Muna
Agama :Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Korihi
Pernikahan ke : I
Lama Menikah : ± 5 Tahun
B. DATA SUBYEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan SC tanggal 10-02-2014, jam 16.30 wita
2. Ibu mengatakan nyeri pada luka operasi

2. 3. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir.
4. Ibu mengatakan di operasi karena bayinya tidak normal (melintang).
C. DATA OBYEKTIF ( O )
Tanggal 10 Februari 2014 Jam 16.00 Wita
1. Masa nifas hari ke satu.
2. Keadaan umum ibu baik.
3. Kesadaran komposmentis.
4. Ekspresi wajah ibu meringis bila timbul nyeri
5. Puting susu menonjol, tidak ada benjolan tapi belum ada pengeluaran
ASI.
6. Tampak luka bekas operasi dan tertutup perban kering dan bersih.
7. Tamapak pengeluaran lochia lubra bewarna merah segar dari jalan lahir.
8. Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat.
D. ASSESMENT ( A)
Post OP hari I, dengan masalah nyeri pada luka operasi.
E. PLANNING ( P)
1. Melakukan senyum, sapa, dan salam pada ibu.
Hasil : Ibu membalas senyum dan salam petugas.
2. Melakukan informed consent sebelum melakukan pemeriksaan.
Hasil : Ibu koomperatif dengan petugas.
3. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.
Hasil : Keadaan umum ibu baik

3. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 83 x / menit
Suhu : 37 °C
Pernapasan : 22 x / menit.
4. Melakukan pemeriksaan fisik.
Hasil : Ekspresi wajah meeringis tidak pucat, tidak ada oedema,
konjungtifa merah muda, sklera tidak ikterus, tidak pembesaran
kelenjar tiroid, linve dan vena juqularis, puting susu menonjol,
belum ada penggeluaran ASI, tidak ada benjolan, nyeri tekan,
terdapat luka bekas operasi pada abdmen, TFU 1 jari bawah
pusat, tampak pengeluaran cochia rubra berwarrna kehitam-
hitaman, tidak ada oedema, varises dan refleks patela (+) kiri
dan kanan.
5. Menjelaskan pada iibbu penyebap nyeri yang di rasakan adanya luka
jahitan bekas operasi dan fisiologisnya nyerinyya yaitu respon nyeri
organ tubuh yang berfungsi menerimah ransangan nyeri pada ujung saraf
bebas dalam kulit yang hampa merespon terhadap stimuel kuat ssecara
potensial menusuk terluka secara otonomis nyeri (non sertor) ada yang
bermalin dan tidak bermalin dari saraf perifer (http,blok
sport.com/2008/10. Konsep Dasar Nyeri).
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan

4. 6. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : Ibu merasakan tingkat nyeri sedang.
7. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan luka bekas operasi.
Hasil : Ibu mengerti dengan anjuran bidan.
8. Mengenalkan tanda-tanda bahaya pada masa nifas yaitu keluar darah dari
jalan lahir terus menerus cochia berbau busuk dan oedema pada wajah
dan eksternitas atas dan bawah hipertensi, demam, tidak BAK/BAB,
dengan pandangan kabur, payudara bengkak dan sakit.
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan bidan
9. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi didi sesering mungkin dengan
miring kiri dan kanan.
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan
10. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI eklusif pada bayinya.
Hasil : Ibu mengerti dengan anjuran bidan.
11. Memberikan HE pada ibu tentang :
a. Makanan-makanan gizi seimbang
b. Istrahat yang cukup
c. Perawatan payudara
d. Personal Hygiene terutama pada daerah genitalia
Hasil : Ibu mengerti dengan anjuran dokter.

5. 12. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan
Hasil : - Zibak : 19 / IV/ 12 jam
- Asam Traneksamat : 1 A / 8 jam / IV => 50 mg
- Gentamisin : 1 gr / IV / 12 jam => 2 m
- Metradinasol : 1 A / 8 jam / IV => 500 mg
- Ketorolac : 1A / 8 jam / IV => 10 jam

6. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST CARE
PATOLOGI PADA PADA NY “ M ” PI A0 (POST OP) HARI KE I
DENGAN MASALAH NYERI PADA LUKA BEKAS OPERASI
DI RUMAH SAKIT UMUM KAB. MUNA
TANGGAL 10 FEBRUARI 2014
( SOAP )
OLEH
NAMA : SITTI ASRIANI
NIM : 2011 – IB – 0096
AKADEMI KEBIDANAN PARAMATA
KABUPATEN MUNA
RAHA
2014