1. PENDARAHAN ANTEPARTUMPENDARAHAN ANTEPARTUM
SUATU KEGAWATDARURATANSUATU KEGAWATDARURATAN
OBSTETRIOBSTETRI
Dr. La Ode TamsilaDr. La Ode Tamsila
Bagian Obstetri dan GinekologiBagian Obstetri dan Ginekologi
FK. Unhas MakassarFK. Unhas Makassar

2. Gbr 1. Pendarahan AntepartumGbr 1. Pendarahan Antepartum

4. Estimasi BB : ... 60 kg
Estimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 ml
Estimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml
NORMO
VOLEMIA
-- 30%EBV
-- 15%EBV
-- 50%EBV
Tsyst
Nadi
Perf
120
80
hangat
100
100
pucat
< 90
> 120
dingin
< 60-70
> 140 - ttb
basah
EBL = perdarahan 600 1200 2000 ml
Infus RL 1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml

5. Insidens dan penyebabInsidens dan penyebab
 Insidens :Insidens :
2-5%2-5%
 Penyebab kedaruratan antepartumPenyebab kedaruratan antepartum
Plasenta previaPlasenta previa 30- 31%30- 31%
Solusio/ abruptio plasenta 20- 22%Solusio/ abruptio plasenta 20- 22%
““Pendarahan lain ” seperti al :Pendarahan lain ” seperti al :
vasa previa dan robekan rahimvasa previa dan robekan rahim

6. TujuanTujuan
 Mengidentifikasi penyebab utamaMengidentifikasi penyebab utama
pendarahan antepartum yangpendarahan antepartum yang
menyebabkan kedaruratan obstetrimenyebabkan kedaruratan obstetri
 Menjelaskan pendekatan sistemik untukMenjelaskan pendekatan sistemik untuk
identifikasi penyebab pendarahanidentifikasi penyebab pendarahan
 Menjelaskan penatalaksanaan spesifik,Menjelaskan penatalaksanaan spesifik,
berdasarkan diagnosisberdasarkan diagnosis

7. Penyebab pendarahanPenyebab pendarahan
antepartumantepartum
 KegawatdaruratanKegawatdaruratan
- Plasenta previa- Plasenta previa
- Solusio/ Abruptio plasenta- Solusio/ Abruptio plasenta
- Vasa previa- Vasa previa
- Robekan rahim- Robekan rahim
 Bukan plasenta (Tidak darurat):Bukan plasenta (Tidak darurat):
- Pelepasan darah Inpartu- Pelepasan darah Inpartu
- Polip serviks- Polip serviks
- Servisitis- Servisitis
- Karsinoma serviks- Karsinoma serviks

8. Plasenta previaPlasenta previa
Plasenta previa : lokasi plasenta menutup atauPlasenta previa : lokasi plasenta menutup atau
terletak dekat ostium uteri internum dan menimbulkanterletak dekat ostium uteri internum dan menimbulkan
pendarahan per vagina pada trimester II-III kehamilanpendarahan per vagina pada trimester II-III kehamilan
Gbr. 2 : Lokasi Plasenta pada Plasenta PreviaGbr. 2 : Lokasi Plasenta pada Plasenta Previa
Letak rendahLetak rendah MarginalMarginal ParsialParsial Sentral / TotalSentral / Total

9. Morbiditas Plasenta previaMorbiditas Plasenta previa
 Pendarahan maternalPendarahan maternal
 Komplikasi persalinan operatifKomplikasi persalinan operatif
 TransfusiTransfusi
 Plasenta akreta, inkreta, atau perkretaPlasenta akreta, inkreta, atau perkreta
 PrematuritasPrematuritas

10. Prevalensi Plasenta previaPrevalensi Plasenta previa
 Terjadi pada 1/200 kehamilan padaTerjadi pada 1/200 kehamilan pada
kehamilan trimester ketigakehamilan trimester ketiga
 Pada pemeriksaan USG pada usiaPada pemeriksaan USG pada usia
kehamilan 16-20 minggu ditemukankehamilan 16-20 minggu ditemukan
plasenta previa letak rendahplasenta previa letak rendah
90% menunjukkan letak plasenta normal90% menunjukkan letak plasenta normal
pada USG diatas 30 minggupada USG diatas 30 minggu
Tidak terbukti adanya keuntungan skriningTidak terbukti adanya keuntungan skrining
USG untuk diagnosis.USG untuk diagnosis.

11. Faktor Risiko Plasenta PreviaFaktor Risiko Plasenta Previa
 Sebelumnya pernah seksio sesarSebelumnya pernah seksio sesar
 Pernah mengalami kuretasePernah mengalami kuretase
 Paritas tinggiParitas tinggi
 Ibu usia lanjutIbu usia lanjut
 Kehamilan multipelKehamilan multipel

12. Riwayat Plasenta previaRiwayat Plasenta previa
 Pendarahan tanpa nyeri pada :Pendarahan tanpa nyeri pada :
-- Trimester II atau trimester III atau termTrimester II atau trimester III atau term
- Seringkali terjadi setelah koitus- Seringkali terjadi setelah koitus
- Dapat terjadi kontraksi preterm- Dapat terjadi kontraksi preterm
 Pendarahan dapat sedikit sampai banyakPendarahan dapat sedikit sampai banyak

13. Pemeriksaan fisisPemeriksaan fisis
Plasenta previaPlasenta previa
 Pemeriksaan tinggi fundus uteriPemeriksaan tinggi fundus uteri
 Letak janinLetak janin
 Estimasi berat janinEstimasi berat janin
 Terdengarnya detak jantung janinTerdengarnya detak jantung janin
 Pemeriksaan fungsi vitalPemeriksaan fungsi vital
 Pemeriksaan spekulumPemeriksaan spekulum
 Tidak melakukanTidak melakukan periksa dalam vaginaperiksa dalam vagina
sampai diketahui lokasi plasentasampai diketahui lokasi plasenta

14. Laboratorium Plasenta previaLaboratorium Plasenta previa
 HB /Hematokrit atau periksa darahHB /Hematokrit atau periksa darah
lengkaplengkap
 Golongan darah termasuk rhesusGolongan darah termasuk rhesus
 Tes faktor pembekuanTes faktor pembekuan

15. USG Plasenta previaUSG Plasenta previa
 Dapat membantu diagnosisDapat membantu diagnosis
 Kandung kemih penuh dapat memberikanKandung kemih penuh dapat memberikan
penampakan salah dari previa anteriorpenampakan salah dari previa anterior
 Bagian janin dapat membayangi previaBagian janin dapat membayangi previa
posteriorposterior
 USG Transvaginal dapat menentukan tepiUSG Transvaginal dapat menentukan tepi
plasenta dan ostium uteri internumplasenta dan ostium uteri internum

16. Gbr 3. USG Plasenta previaGbr 3. USG Plasenta previa

17. Penanganan Plasenta previaPenanganan Plasenta previa
 Tidak ada pendarahan aktifTidak ada pendarahan aktif
- Manajemen ekspektasi- Manajemen ekspektasi
-- Jangan koitus atau periksa dalam vaginaJangan koitus atau periksa dalam vagina
 Pendarahan kehamilan lanjutPendarahan kehamilan lanjut
- Periksa status ibu dan janin, resusitasi dan- Periksa status ibu dan janin, resusitasi dan
stabilisasi sirkulasistabilisasi sirkulasi
- Berikan dosis penuh Rhogam bila Rh -- Berikan dosis penuh Rhogam bila Rh -
- Rujuk ibu- Rujuk ibu
- Prematuritas pemberian kortiokosteroid,- Prematuritas pemberian kortiokosteroid,
tokolitik, amniosentesistokolitik, amniosentesis

18. Pemeriksaan “Double set up”Pemeriksaan “Double set up”
 Hanya cocok untuk plasenta previa marginalis denganHanya cocok untuk plasenta previa marginalis dengan
letak verteksletak verteks
 Palpasi tepi plasenta dan kepala janin segera lakukanPalpasi tepi plasenta dan kepala janin segera lakukan
seksio sesar emergensiseksio sesar emergensi
 Seksio sesar dengan anestesai regional bila ditemukan :Seksio sesar dengan anestesai regional bila ditemukan :
- Plasenta previa totalis- Plasenta previa totalis
- Kepala belum cakap- Kepala belum cakap
- Keadaan janin tidak membaik- Keadaan janin tidak membaik
- Pendarahan cepat dan menetap- Pendarahan cepat dan menetap
- Janin matur- Janin matur

19. Solusio (Solusio (AbruptioAbruptio) plasenta) plasenta
 Pelepasan /pemisahan plasenta dariPelepasan /pemisahan plasenta dari
dinding rahim secara prematurdinding rahim secara prematur
Parsial atau lengkap/ totalParsial atau lengkap/ total
 ““Marginal sinus separation” or “marginalMarginal sinus separation” or “marginal
sinus rupture”sinus rupture”
Bleeding, but abnormal implantation orBleeding, but abnormal implantation or
abruption never establishedabruption never established

20. Gbr 4 :Jenis solusio plasentaGbr 4 :Jenis solusio plasenta

21. Epidemiologi Solusio plasentaEpidemiologi Solusio plasenta
 Terjadi pada 1-2 % kehamilanTerjadi pada 1-2 % kehamilan
 Faktor risikoFaktor risiko
 Penyakit hipertensi dalam kehamilanPenyakit hipertensi dalam kehamilan
 TraumaTrauma
 Uterus distensi berlebihanUterus distensi berlebihan
 Riwayat solusio plasenta sebelumnyaRiwayat solusio plasenta sebelumnya
 Insufisiensi plasentaInsufisiensi plasenta
 Trombofilia / abnormalitas metabolik maternalTrombofilia / abnormalitas metabolik maternal
 Perokok atau pengguna obat (seperti cocaine)Perokok atau pengguna obat (seperti cocaine)

22. Solusio plasenta dan traumaSolusio plasenta dan trauma
 Dapat terjadi akibat trauma tumpulDapat terjadi akibat trauma tumpul
abdomenabdomen
 Deselerasi denyut jantung janinDeselerasi denyut jantung janin
 Komplikasi : prematuritas, dan kematianKomplikasi : prematuritas, dan kematian
janinjanin
 Evaluasi janin setelah traumaEvaluasi janin setelah trauma
- Peningkatan pemakaian KTG mungkin- Peningkatan pemakaian KTG mungkin
dapat menurunkan mortalitasdapat menurunkan mortalitas

23. Pendarahan Solusio plasentaPendarahan Solusio plasenta
 Pendarahan pervaginamPendarahan pervaginam
 Cairan amnion mengandung darahCairan amnion mengandung darah
 Bekuan darah retroplasenterBekuan darah retroplasenter
 20%20%
 ““uteroplacental apoplexyuteroplacental apoplexy” or “” or “CouvelaireCouvelaire””
uterusuterus
 KoagulopatiKoagulopati

24. Riwayat Solusio plasentaRiwayat Solusio plasenta
 Keluhan nyeriKeluhan nyeri
 Bervariasi dari ringan sampai beratBervariasi dari ringan sampai berat
 Nyeri bagian belakang – pikirkan solusio plasenta posteriorNyeri bagian belakang – pikirkan solusio plasenta posterior
 PendarahanPendarahan
- tidak sesuai dengan jumlah darah yang hilang- tidak sesuai dengan jumlah darah yang hilang
- bedakan dengan gejala pelepasan darah pada- bedakan dengan gejala pelepasan darah pada
persalinanpersalinan
 TraumaTrauma
 Faktor risiko lainnya seperti hipertensiFaktor risiko lainnya seperti hipertensi
 Robekan selaputRobekan selaput

25. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik
Solusio plasentaSolusio plasenta
 Tanda gangguan sirkulasi darahTanda gangguan sirkulasi darah
- Takikardia- Takikardia
- Tanda dan gejala syok bila kehilangan- Tanda dan gejala syok bila kehilangan
darah > 30%darah > 30%
 Abdomen maternalAbdomen maternal
 Pemeriksaan Leopold : tinggi fundus, perkiraan beratPemeriksaan Leopold : tinggi fundus, perkiraan berat
janin, letak janinjanin, letak janin
 Lokasi tegangLokasi tegang
 Kontraksi tetanikKontraksi tetanik

26. USG Solusio plasentaUSG Solusio plasenta
 Solusio adalah diagnosis klinikSolusio adalah diagnosis klinik
 Lokasi dan penampakan plasentaLokasi dan penampakan plasenta
Ekholusensi RetroplasentaEkholusensi Retroplasenta
Penebalan plasenta yang abnormalPenebalan plasenta yang abnormal
““Robekan ” tepi plasentaRobekan ” tepi plasenta
 Letak janinLetak janin
 Perkiraan berat janinPerkiraan berat janin

27. Gbr 5. USG Solusio plasentaGbr 5. USG Solusio plasenta

28. Laboratorium Solusio plasentaLaboratorium Solusio plasenta
 Pemeriksaan darah lengkapPemeriksaan darah lengkap
 Pemeriksaan laboratorium preeklampsiPemeriksaan laboratorium preeklampsi
bila ada indikasibila ada indikasi
 Golongan darah ABO dan RhGolongan darah ABO dan Rh
 Tes pembekuan darahTes pembekuan darah
 Kleihauer-Betke bukan diagnosis, tetapiKleihauer-Betke bukan diagnosis, tetapi
berguna untuk menentukan dosis Rhogamberguna untuk menentukan dosis Rhogam
 Pertimbangkan skrining urin untukPertimbangkan skrining urin untuk
pemakai obatpemakai obat

29. Klasifikasi Solusio plasentaKlasifikasi Solusio plasenta
(Sher)(Sher)
 Tingkat I ringan , ditemukan bekuan darahTingkat I ringan , ditemukan bekuan darah
retroplasenter pada persalinanretroplasenter pada persalinan
 Tingkat II abdomen tegang dan janin hidupTingkat II abdomen tegang dan janin hidup
 Tingkat III dengan kematian janinTingkat III dengan kematian janin
III A - tanpa koagulopati (2/3)III A - tanpa koagulopati (2/3)
III B - dengan koagulopati (1/3)III B - dengan koagulopati (1/3)

30. Penanganan – Solusio plasentaPenanganan – Solusio plasenta
tingkat IItingkat II
 Periksa stabilitas keadaan ibu dan janinPeriksa stabilitas keadaan ibu dan janin
 AmniotomiAmniotomi
 Periksa tonus rahimPeriksa tonus rahim
 Segera pembedahan atau persalinanSegera pembedahan atau persalinan
pervaginampervaginam
 Pertahankan urin >30 ml/jam danPertahankan urin >30 ml/jam dan
Hm >30%Hm >30%
 Siapkan resusitasi bayi baru lahirSiapkan resusitasi bayi baru lahir

31. Penanganan Solusio plasentaPenanganan Solusio plasenta
tingkat IIItingkat III
 Periksa hemodinamik dan status koagulasi ibuPeriksa hemodinamik dan status koagulasi ibu
 Segera ganti cairan dan darah yang hilangSegera ganti cairan dan darah yang hilang
 Persalinan pervaginam menjadi pilihan kecualiPersalinan pervaginam menjadi pilihan kecuali
pendarahan hebatpendarahan hebat

32. Koagulopati pada SolusioKoagulopati pada Solusio
plasentaplasenta
 Terjadi pada 1/3 solusio plasenta tingkat IIITerjadi pada 1/3 solusio plasenta tingkat III
 Biasanya tidak ditemukan bila janin masihBiasanya tidak ditemukan bila janin masih
hiduphidup
 Etiologi: consumption, DICEtiologi: consumption, DIC
 Pemberian plateletsPemberian platelets
 Bila berat berikan factor VIIIBila berat berikan factor VIII

33. Vasa previaVasa previa
 Sangat jarang menimbulkan pendarahanSangat jarang menimbulkan pendarahan
 Onset sewaktu robekan selaputOnset sewaktu robekan selaput
 Kehilangan darah janin 50 %Kehilangan darah janin 50 %  kematian janinkematian janin
 Ditemukan pada plasenta letak rendah insersiDitemukan pada plasenta letak rendah insersi
talipusat atau pada lobus suksenturiatatalipusat atau pada lobus suksenturiata
 Diagnosis antepartumDiagnosis antepartum
 AmnioskopiAmnioskopi
 Color doppler ultrasoundColor doppler ultrasound
 Pemeriksaan vaginal, palpasi pembuluh darahPemeriksaan vaginal, palpasi pembuluh darah

34. Gbr 6 : Vasa previa (6a,6b,6c)Gbr 6 : Vasa previa (6a,6b,6c)
1a
6a 6b
6c
Gambar dikutip dari ©2000 Philipe Jeanty( 6a) dan Nathan Paris.com (6b).(6c)

35. Gbr 7. USG Vasa previaGbr 7. USG Vasa previa

36. Tes diagnosis Vasa previaTes diagnosis Vasa previa
 Tes Apt – didasarkan respons Hb janin yangTes Apt – didasarkan respons Hb janin yang
stabil dengan alkali (pemeriksaan darah vagina)stabil dengan alkali (pemeriksaan darah vagina)
teteskan NaOH 1% dalam darahteteskan NaOH 1% dalam darah  darah orangdarah orang
dewasa dalam 2’ berubah dari merah muda kedewasa dalam 2’ berubah dari merah muda ke
kuning-coklat sedang darah janin tetap merahkuning-coklat sedang darah janin tetap merah
muda menetap lebih lama.muda menetap lebih lama.
 Apusan Wright : untuk menilai sel darah merahApusan Wright : untuk menilai sel darah merah
janin yang berintijanin yang berinti
 Tes Kleihauer-BetkeTes Kleihauer-Betke  menunda 2 jam tidakmenunda 2 jam tidak
dapat dipakaidapat dipakai

37. Manajemen Vasa previaManajemen Vasa previa
 Lakukan seksio sesar emerjensi bilaLakukan seksio sesar emerjensi bila
keadaan janin tidak membaikkeadaan janin tidak membaik
 Perlu penilaian bayi baru lahir dalamPerlu penilaian bayi baru lahir dalam
keadaan syok Pertimbangkan pemberiankeadaan syok Pertimbangkan pemberian
larutan saline normal 10 – 20 ml/kg boluslarutan saline normal 10 – 20 ml/kg bolus

38. Robekan rahimRobekan rahim
 Dehisensi tersembunyi vs ruptur simtomatikDehisensi tersembunyi vs ruptur simtomatik
 Insiden 0.03 – 0.08%dari semua wanitaInsiden 0.03 – 0.08%dari semua wanita
 0.3 – 1.7% wanita dengan jaringan parut0.3 – 1.7% wanita dengan jaringan parut
 Macam insisi sebelumnya merupakan penyebabMacam insisi sebelumnya merupakan penyebab
utama terjadinya robekan jaringan parututama terjadinya robekan jaringan parut
 Penyebab lainnya : riwayat kuretase uterusPenyebab lainnya : riwayat kuretase uterus
sebelumnya atau miomektomi atau perforasi,sebelumnya atau miomektomi atau perforasi,
trauma atau hiperstimulasi uterus dengantrauma atau hiperstimulasi uterus dengan
oksitosin, misoprostol, persalinan macetoksitosin, misoprostol, persalinan macet

39. Gbr 8 : Robekan rahimGbr 8 : Robekan rahim

40. Faktor risiko robekan rahimFaktor risiko robekan rahim
 Riwayat pembedahan uterus sebelumnyaRiwayat pembedahan uterus sebelumnya
 AdenomiosisAdenomiosis
 Anomali uterus kongenitalAnomali uterus kongenital
 Anomali janinAnomali janin
 Uterine overdistensionUterine overdistension
 Peningkatan kontraksi rahimPeningkatan kontraksi rahim
 Gestational trophoblastic neoplasiaGestational trophoblastic neoplasia
 Difficult placental removalDifficult placental removal
 Plasenta inkreta dan plasenta akretaPlasenta inkreta dan plasenta akreta

41. Komplikasi Robekan rahimKomplikasi Robekan rahim
 MaternalMaternal
 Hemorrhage with anemiaHemorrhage with anemia
 Bladder ruptureBladder rupture
 HysterectomyHysterectomy
 Maternal deathMaternal death
 FetalFetal
 Respiratory distressRespiratory distress
 HypoxiaHypoxia
 AcidemiaAcidemia
 Neonatal deathNeonatal death

42. Riwayat Robekan rahimRiwayat Robekan rahim
 Pendarahan vaginaPendarahan vagina
 NyeriNyeri
 Berhentinya kontraksi yang sebelumnya adekuatBerhentinya kontraksi yang sebelumnya adekuat
 Hilangnya denyut jantung janinHilangnya denyut jantung janin
 Presentasi janin berubahPresentasi janin berubah
 Palpasi bagian janin dalam rongga perut ibuPalpasi bagian janin dalam rongga perut ibu
 Pada ibu terjadi takhikardia dan hipotensiPada ibu terjadi takhikardia dan hipotensi

43. Robekan rahimRobekan rahim
 Tiba - tiba terjadi perubahan pola denyutTiba - tiba terjadi perubahan pola denyut
jantung janin merupakan tanda kejadianjantung janin merupakan tanda kejadian
robekan janinrobekan janin
 Plasenta dapat memegang perananPlasenta dapat memegang peranan
dalam robekan rahimdalam robekan rahim
- USG transvaginal mengevaluasi- USG transvaginal mengevaluasi
dinding rahimdinding rahim
- MRI dapat membantu kemungkinan- MRI dapat membantu kemungkinan
plasenta akreta, inkreta atau parkretaplasenta akreta, inkreta atau parkreta

44. Penanganan Robekan rahimPenanganan Robekan rahim
 Bila asimtomatikBila asimtomatik  manajemen ekspektasimanajemen ekspektasi
 Ruptur SimtomatikRuptur Simtomatik  seksio sesar emergensiseksio sesar emergensi
/laparotomi/laparotomi

45. KesimpulanKesimpulan
 Perlu tim kegawatdaruratan obstetri terdiri ahliPerlu tim kegawatdaruratan obstetri terdiri ahli
kebidanan, ahli anetesi, ahli neonatologi, paramediskebidanan, ahli anetesi, ahli neonatologi, paramedis
terlatih / terampilterlatih / terampil
 Tersedia ruang operasi dan fasilitasTersedia ruang operasi dan fasilitas
 Tersedia bank darahTersedia bank darah
 Tersedia perawatan bayi baru lahir bermasalah (NICU)Tersedia perawatan bayi baru lahir bermasalah (NICU)
 Sebagian besar pendarahan antepartum mengancamSebagian besar pendarahan antepartum mengancam
nyawa penting melakukan resusitasi dan stabilisasinyawa penting melakukan resusitasi dan stabilisasi
 Penting menentukan diagnosis dan pengobatanPenting menentukan diagnosis dan pengobatan
tergantung penyebab.tergantung penyebab.
 Jangan lakukan periksa vagina sebelum lokasi plasentaJangan lakukan periksa vagina sebelum lokasi plasenta
diketahuidiketahui

46. Terima kasihTerima kasih