2. Antepartum Hemorrhage
International
Prinsip
• Tegakkan diagnosis secara cepat
• Kenali sumberdaya dan kemampuan untuk
kompensasi
• Resusitasi aktif pada perdarahan masif
• Identifikasi penyebab dasar
• Mengatasi penyebab
Obstetrical Hemorrhage
4. Antepartum Hemorrhage
International
Objektif
• Definisi dan insiden
• Etiologi dan Faktor Resiko
• Diagnosis
• Penatalaksanaan
- Penilaian maternal dan fetal
- Tindakan resusitasi yang tepat
- Tidak melakukan pemeriksaan dalam
(vaginal exam) sebelum memastikan letak
plasenta
- Penyebab individual
5. Antepartum Hemorrhage
International
Definisi
• Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu
hingga melahirkan
Insidens
• 2%-5% dari seluruh kehamilan
• Berbagai penyebab perdarahan antepartum
- solusio plasenta 40% - 1% kehamilan
- Tidak terklasifikasi 35%
- plasenta previa 20% - ½% kehamilan
- Lesi saluran genital bawah 5%
- Lain-lain
7. Antepartum Hemorrhage
International
Prosedur Diagnostik
• Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan
pemeriksaan dalam
• Ultrasonografi
– tes pasti untuk plasenta previa
– kurang berguna pada solusio plasenta
• Monitor elektronik janin
– untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus
• Spekulum
– Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan
– jangan lakukan Periksa Dalam
8. Antepartum Hemorrhage
International
Laboratorium
• Darah Lengkap, Golongan Darah, Rh, Coombs
• Status koagulasi
– INR, PTT, fibrinogen atau waktu pembekuan
• 2 - 4 unit PRC yang telah di cross matched
bedside clot test
• Tes Kleihauer-Betke
– vaginal dan/atau darah maternal
• Tes maturitas paru janin jika Grav. <35 mgg
9. Antepartum Hemorrhage
International
Resusitasi Hemodinamik
Faktor resiko Tes (tidak periksa dalam )
Penilaian Fetal / Maternal
Ibu atau janin tidak stabil Ibu dan janin stabil
Lab / monitoring janin
U/S ± pemeriksaan vagianl
Persalinan
Perdarahan Pervaginam
Ibu atau janin tidak stabil
Ekspektatif
Pertimbangkan kehilangan darah, etiologi,
gestasi
10. Antepartum Hemorrhage
International
TATALAKSANA - ABC ’s
• Jelaskan pada pasien
• Observasi ibu dan janin
• Infus dengan kateter vena ukuran besar
• Cairan kristaloid
• DPL dan status koagulasi
• Cek golongan darah dan cross match
• Cari pertolongan
11. Antepartum Hemorrhage
International
Resusitasi Hemodinamik
• Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi janin dan
organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah
DIC
• Stabilisasi tanda vital
• Infus kristaloid dengan kateter vena ukuran besar
• Hemoglobin serial dan status koagulasi
• Oksigen konsumsi meningkat sampai dengan 20% pada
kehamilan
12. Antepartum Hemorrhage
International
Perawatan Janin
• Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai 30%
• Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan paru
• Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan)
• Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk membuktikan adanya
perdarahan janin, solusio, fetal maternal transfusion
13. Antepartum Hemorrhage
International
SOLUSIO PLASENTA- Definition
• Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum
waktunya
SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi
• Total - kematian janin
• Parsial – janin dapat mentoleransi terlepasnya 30-50%
bagian plasenta
14. Antepartum Hemorrhage
International
Faktor risiko solusio plasenta
• hipertensi: pada kehamilan dan sebelumnya
• Trauma abdomen
• Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius)
• Riwayat solusio sebelumnya
• Peregangan uterus berlebihan
– gemelli, polihidramnion
• merokok, khususnya >1 bungkus /hari
15. Antepartum Hemorrhage
International
Gambaran klinis solusio plasenta
• Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus
• Adanya faktor risiko
• status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan
jumlah perdarahan pervaginam – (pada jenis concelead)
• Mungkin dapat terjadi gawat janin
• uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik
• Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa
dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta
17. Antepartum Hemorrhage
International
Plasenta Previa - Definisi
• Plasenta menutupi ostium atau letak rendah
Plasenta Previa - Klasifikasi
• total - seluruhnya menutupi os
• partial - sebagian menutupi os
• marginal - cukup dekat dengan os sehingga dapat
meningkatkan resiko perdarahan pada saat dilatasi
dan penipisan serviks
18. Antepartum Hemorrhage
International
Faktor risiko plasenta previa
• Riwayat plasenta previa sebelumnya
• Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus
• multiparitas (5% pada pasien grand multipara)
• Gravida tua
• Kehamilan multipel
• merokok
19. Antepartum Hemorrhage
International
Gambaran Klinis Plasenta Previa
• Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada
persalinan)
• Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah
perdarahan pervaginam
• Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu
tidak stabil
• uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunak
• Dapat menyebabkan letak janin abnormal
• Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa
21. Antepartum Hemorrhage
International
Vasa Previa - Definisi
• Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix
• Insersi vellamentosa atau lobus suksenturiata
Komplikasi
• ex-sanguinasi setelah amniotomi
Diagnosis
• Apt test - Kleihauer test dari darah vagina
• bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal
Prognosis
• Mortalitas janin sebesar 50-70%
22. Antepartum Hemorrhage
International
Simpulan
• Nilai keadaan ibu dan stabilitas
• Nilai apakah janin dalam keadaan baik
• Resusitasi yang tepat
• Nilai penyebab dari perdarahan – hindari periksa dalam
• Tatalaksana ekspektatif jika sesuai
• Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin
25. Antepartum Hemorrhage
International
Definisi Tradisional
• Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam
• Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria
Definisi Fungsional
• Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik
Insiden
• sekitar 5% dari seluruh persalinan
Postpartum Hemorrhage
27. Antepartum Hemorrhage
International
Faktor risiko HPP - Antepartum
• Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual
• Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
• Kematian fetus intrauterine
• plasenta previa
• Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
• Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,
polihidramnion)
• Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)
Postpartum Hemorrhage
28. Antepartum Hemorrhage
International
Faktor resiko HPP - Intrapartum
• Persalinan operatif – s.c atau pervaginam dengan alat
• Persalinan lama
• Persalinan cepat
• induksi atau augmentasi
• Korioamnionitis
• Distosia bahu
• Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar yang
kedua
• Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)
Postpartum Hemorrhage
30. Antepartum Hemorrhage
International
Pencegahan
• Waspada
• manajemen aktif kala tiga
- Oxytocin profilaksis
– 10 U IM
– 20 U/L N/S IV tetesan cepat
- Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini
- Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan
suprapubik arah berlawanan
Postpartum Hemorrhage
31. Antepartum Hemorrhage
International
Menejeman aktif vs ekspektatif pada kala III
Cochrane Library
Issue 1, 2000
PPH > 500 mL (n=4636)
PPH > 1000 mL (n=4636)
Maternal Hb < 91 (n=4256)
Blood transfusion (n=4829)
Therapeutic oxytocin (n=4829)
Nausea (n=3407)
Manual removal (n=4829)
0.1 1 10
Odds Ratio (95% Confidence Interval)
Outcome (subjects)
Postpartum Hemorrhage
32. Antepartum Hemorrhage
International
Diagnosis – Apakah telah terjadi HPP?
• Pertimbangkan faktor risiko
• Observasi perdarahan pervaginam
• Nilai perdarahan dari vagina diikuti C/S
• INGAT
- Perkiraan kehilangan darah
- manipulasi lanjutan dapat memperbesar kehilangan darah
- kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat tertentu
Postpartum Hemorrhage
35. Antepartum Hemorrhage
International
TATALAKSANA - ABC ’s
• Bicara dan observasi pasien
• Jalur IV besar (No 16 gauge)
• Kristaloid- jumlah banyak!
• Hitung Darah lengkap (DPL)
• Golongan darah dan Cross-matched
• Minta PERTOLONGAN!
Postpartum Hemorrhage
36. Antepartum Hemorrhage
International
Tatalaksana - Nilai fundus
• simultan dengan ABC
• Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan
Post partum
• Jika lembek masase bimanual
- singkirkan inversio uteri
- mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah
- evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik
- membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini
Postpartum Hemorrhage
39. Antepartum Hemorrhage
International
Tatalaksana - Eksplorasi Manual
• Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin
respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi
• Eksplorasi manual akan:
- Singkirkan adanya inversio uteri
- Palpasi luka servik
- Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari
uterus
- Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisens
Postpartum Hemorrhage
42. Antepartum Hemorrhage
International
Tatalaksana - Uterotonika Tambahan
• ergotamine – hati-hati pada hipertensi
- 0.25 mg IM or 0.125 mg IV
- Dosis maksimum 1.25 mg
• Cytotec (misoprostol) – hati-hati pada asma
- 400 mg pr or po
- 800-1000 mg per rektal
Postpartum Hemorrhage
43. Antepartum Hemorrhage
International
Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi
Uterus baik (keras)
• Eksplorasi traktus genitalia bawah
• dibutuhkan - analgesia yang sesuai
- eksposur yang baik dan lampu
• Perbaikan surgikal yang tepat
- dapat di tampon sementara – dengan
balon Foley atau kasa)
Postpartum Hemorrhage
44. Antepartum Hemorrhage
International
Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut
• Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu pembekuan,
fibrinogen
• Bila koagulopati abnormal:
- koreksi dengan faktor pembekuan, platelets
• Bila koagulasi normal:
- siapkan Kamar Operasi
- singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi
- pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi
Postpartum Hemorrhage
45. Antepartum Hemorrhage
International
Tatalaksana - ABC ’s
PASTIKAN bahwa anda siap
untuk melakukan resusitasi!!!!
• Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP,
arterial line, dll
• Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli
Postpartum Hemorrhage
Definition and Incidence – We traditionally underestimate blood loss and should probably use a more physiological definition of PPH.
Etiology Slide – The 4 T’s are a useful way to remember to consider all possible etiologies of PPH.
.Antepartum Risk Factors Slide – By anticipating PPH in those patients at greater risk, measures such as IV in situ for delivery may result in reduced blood loss due to more efficient treatment or prevention. You can use the “4 T’s” to demonstrate how each is a risk factor.
.Intrapartum Risk Factors Slide – as with slide #5
Postpartum Risk Factors Slide – as with slide #5
Prevention Slide – Active management of 3rd stage is a combination of all these factors although many will argue that the most significant component is the administration of oxytocin. Consider discussing the controversy of IV bolus vs IM with regards to the physiological effects of the agent. IV bolus alone will not have a prolonged effect and should be followed by an infusion to be most effective.
Diagnosis Slide – always maintain a high index of suspicion, trying not to underestimate loss and remembering that a healthy young woman will compensate very well for blood loss……….up to a point.
