propil

1. PERJANJIAN KERJASAMA (PKS)
BPJS ( Persalinan )
TAHUN 2015
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BAKAUHENI
TAHUN 2015

2. PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BAKAUHENI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN PROGRAM BPJS (PERSALINAN)
TAHUN 2015
NOMOR PKS: 440/ /JKN/2015
Pada hari jumat Tanggal dua bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima belas, yang bertanda
tangan dibawah ini:
1. Nama : dr Paul Neman Hutagaol
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Bakauheni
Alamat : Dusun Muara Piluk,Bakauheni, Lampung Selatan
2. Nama : Tuti Mayanti, amd.Keb
Jabatan : Bidan Desa Semanak
Alamat : Desa Semanak, Bakauheni, Lampung Selatan
bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja
Sama (PKS) dalam bidang pelayanan kesehatan bagi peserta program BPJS (Persalinan)
Tahun 2015 dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam pasal-pasal
sebagai berikut:
PASAL 1
PENUNJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjukan PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan Kesehatan
bagi ibu hamil,Ibu nifas dan Bayi lahir yang belum mempunyai jaminan kesehatan/jaminan
persalinan difasilitas kesehatan yang dibawah tanggung jawab yang bersangkutan
berdasarkan keputusan Menteri Kesehatan nomor: 256/MENKES/PER/XII/2011 Tanggal 27
Desember tentang Penunjukan Teknis Program BPJS (Persalinan) dan PIHAK KEDUA
Menerima penunjukan tersebut.
PASAL 2

3. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksana bersama PARA PIHAK
dalam memberikan pelayanan BPJS ( persalinan ) dipelayanan dasar.
2. Tujuan perjanjian ini adalah memberi pelayanan program BPJS ( persalinan)
dipelayanan dasar yang sebaik-baiknya yang memenuhi syrat pelayanan
sebagaimana tercantum dalam petunjuk teknis program BPJS (persalinan).
PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN
DIPELAYANAN DASAR
Jenis Pelayanan BPJS (persalinan ) dipelayan dasar/Tingkat Pertama meliputi:
1. Pertolongan persaliunan Normal
2. Pertolongan persalinan dengan kapasitas dan atau pemyulit pervaginam yang
merupakan kompetensi Puskesmas Poned.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak:
a. Melakukan verifikasi atau pemberi pelayanan kesehatan dan kesesuaian besarnya
klaim biaya yang akan dibayarkan oleh BPJS kepada PIHAK KEDUA
b. Memperoleh laporan pelayanan dan persetujuan berkas klaim dari PIHAK KEDUA
c. Menerima keluhan dari peserta BPJS (persalinan) dan meneruskan keluhan
tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan
d. Memperoleh laporan pelayanan BPJS (Persalinan) dari PIHAK KEDUA.
e. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyenggaraan program BPJS
(Persalinan) oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. Melakukan pembayaran atas pelayanan yang diberikanoleh PIHAK KEDUA
b. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan/biaya pelayanan kesehatan yang

4. diterima oleh PIHAK KEDUA
c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan penunjukan teknis program BPJS (Persalinan)
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak:
a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas biaya pelayanan yang telah
dilaksanakan terhadap perserta sesuai Juknis BPJS (Persalinan).
b. Mengajukan klaim tagihan atau biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan
c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan realisasi
pembayaran klaim.
d. Memperolh umpan balik hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA
e. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyenggaraan program BPJS (Persalinan)
dalam upaya peningkatan pelayanan
2. PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. Memberikan pelayanan program persalinan kepada pengguna program pengacu
kepada petunjuk teknis program BPJS (Persalinan)
b. Menyediakan fasilitas Pelayanan rawat jalan serta fasilitas pertolongan persalinan
sesuai standar pelayanan yang berlaku
c. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program BPJS (Persalinan) diluar
tarif yang ditentukan
d. Menyiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku
e. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA
untuk verifikasi
f. Menyampaikan laporan pelayanan program BPJS (Persalinan) kepada PIHAK
PERTAMA

5. PASAL. 6
TARIF PELAYANAN
Besarnya tarif pelayanan program BPJS (Persalinan) yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA adalah sebagaimana diatur dalam petunjuk teknis jaminan persalinan tahun
2015 adalah sebagai berikut:
No Jenis Pelayanan Frekuens
i
Tarif (Rp) Jumlah
(Rp)
Keterangan
1 Persalinan Normal 1 Kali 600,000 600,000
2 Persalinan Resiko 1 Kali 750,000 750,000
3 Pemeriksaan ANC 4 Kali 25,000 100,000
4 Pemeriksaan PNC 1 Kali 25,000 75,000
5 Pelayanan Pra rujukan pada
komplikasi kebidanan dan
neonatal
1 Kali 125,000 125,000
6 a. Pelayanan penanganan
pendarahan pasca keguguran
persalinan pervaginan dengan
tindakan emergensi dasar,
pelayanan rawat inap untuk
komplikasi selama kehamilan,
persalinan dan nifas serta bayi
baru lahir
1 Kali 650,000
Sesuai tarif
650,000
Sesuai tarif
Hanya dilakukan
pada Puskesmas
PONED yang
mempunyai
tenaga yang
berkompeten
serta fasilitas
yang menunjang
biaya pelayanan
rawat inap
Puskesmas
PONED yang
berlaku

6. b. Pelayanan rawat inap untuk
bayi baru lahir
c. Pelayanan Tindakan pasca
persalinan (misal Manual
Plasenta)
1 Kali
1 Kali
rawat inap
Puskesmas
perawatan
yang berlaku
150,000
rawat inap
Puskesmas
perawatan
yang
berlaku
150,000
Hanya dilakukan
pada Puskesmas
Perawatan
Hanya dilakukan
oleh tenaga
terlatih untuk itu
(mempunyai
surat penegasan
kompetensi oleh
kadinkes
setempat dan
fasilitas yang
mampu).
7 KB Pasca Persalinan
a. Jasa Pemasangan Alat
Kontrasepsi (KB)
1. IUD dan Implant
2. Suntik
b. Penangan Komplikasi KB
pasca Persalinan
1 Kali
1 Kali
60,000
10,000
Besaran
biaya
transport
sesuai
dengan
standar biaya
umum
(SBU)APBN
standar biaya
transport
yang berlaku
didaerah
60,000
10,000
Besaran
biaya
transport
sesuai
dengan
standar
biaya
umum
(SBU)APBN
standar
biaya
transport
yang
berlaku
didaerah
Termasuk jasa
dan penyediaan
obat-obatan
komplikasi
Biaya transport
rujukan adalah
biaya yang
dikeluarkan untuk
merujuk
PASAL 7
TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN

7. Pengajuan tagihan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA setelah memberikan pelayanan
melalui bendahara Puskesmas setempat untuk diklaim kepada TIM pengelola Program
BPJS (Persalinan) Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan dengan melengkapi bukti
pelayanan yang sah (SPJ) dan Tim Verfikasi PIHAK PERTAMA melakukan verifikasi
kelengkapan, kebeneran SPJ serta memberikan persetujuan pembayaran atas biasa klaim
yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
PASAL 8
PEMBAYARAN KLAIM TAGIHAN
1. Klaim tagihan yang sudah diverifikasi oleh PIHAK PERTAMA dibayarkan kepada
PIHAK KEDUA
2. Pembayaran sebagaimana di maksud pada poin 1 dilakukan oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA membayar secara tunai atau melalui bendahara Puskesmas
untuk disampaikan kepada PIHAK KEDUA.
PASAL 9
JANGKA WAKTU BERLAKU
1. Kesepakatan kerjasama ini berlaku untuk jangka 1 (satu) terhitung sejenak tanggal 2
Januari 2015 sampai 31 Desember 2015.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelumnya berakhirnya jangka waktu perjanjian
kerja ini PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang kesepakatan bersama ini
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 3 (Tiga) bulan sebelumnya berakhirnya
jangka waktu perjanjian kerjasama ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK
PERTAMA untuk memperpanjang waktu perjanjian maka perjanjian ini berakhir dengan
sendirinya.
PASAL 10
SANKSI
1. Dalam hal, PIHAK KEDUA secara nyata telah terbukti melakukan hal-hal sebagai
berikut:
a.Tidak melayani pengguna program BPJS (Persalinan) sesuai dengan ketentuan yang
berlaku

8. b.Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan dengan
ketentuan yang berlaku
c.Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai dengan petunjuk teknis BPJS (Persalinan)
Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkn pembayaran atas tagihan biaya
pelayanan kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA
2. Dalam hal PIHAK KEDUA membatalkan secara sepihak perjanjian ini, PIHAK
PERTAMA berhak mengusulkan untuk mengenakan denda sebesar nilai tagihan biaya
pelayanan kesehatan selama 3 (Tiga) bilan terakhir yang sudah dibayarkan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAEJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (Selanjut disebut Force Maejeure) adalah
sesuatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalamiinya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksana kewajibannya dalam kesempatan ini. Force
Maejeure tersebut meliputi bercana alam,banjir,wabah perang ( yang diimyatakan
maupun yang tidak dinyatakan ).
2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Maejeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut PIHAK lain. PIHAK yang terkena
Force Maejaere wajib memberikan adanya peristiwa force Maejeure tersebut kepada
PIHAK lain secara tertulis paling lambat 7 (Tujuh) hari kelender sejak saat terjadi Force
maejeuro tersebut. PIHAK yang menerangkan ada peristiwa force maejrure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam kesempatan ini segera setelah peristiwa Force Maejeure
3. Apabila peristiwa force Maejeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Maejeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka
waktu.
4. Semua kerugian ini biaya diderita oleh PIHAK sebagai akibat terjadinya peristiwa Force
Maejeure bukan merupakan tanggungjawab PIHAK yang lain.
PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat timbul sehubungan dengan
perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan muwafat oleh
PARA PIHAK.
2. Apabila menyelesaikan secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal
ini tidak berhasil mencapai mufakat maka PARA PIHAK sepakat menyerahkan
perselisihan tersebut melalui pengadilan.

9. 3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum dikantor panitera Pengadilan Negeri
Lampung Selatan
PASAL 13
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam ADDENDUM perjanjian ini merupakan bagian yang
tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.
PIHAK KEDUA Bakauheni, 2 Januari 2015
PIHAK PERTAMA
Tuti Mayant, Amd.Keb dr Paul Neman Hutagaol
NIP ; 19661008 200212 1 003
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Dr Jimmy Bagas Hutapea, MARS
NIP : 19601130 198901 1 001

10. 3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum dikantor panitera Pengadilan Negeri
Lampung Selatan
PASAL 13
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam ADDENDUM perjanjian ini merupakan bagian yang
tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.
PIHAK KEDUA Bakauheni, 2 Januari 2015
PIHAK PERTAMA
Tuti Mayant, Amd.Keb dr Paul Neman Hutagaol
NIP ; 19661008 200212 1 003
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Dr Jimmy Bagas Hutapea, MARS
NIP : 19601130 198901 1 001