2. Khớp quay trụ dưới
• Cẳng tay: 2 xương: trụ và quay
– Gặp nhau ở trên => PRUJ
– Dưới => DRUJ
• DRUJ: khớp động – hoạt dịch: điểm xoay cho
động tác sấp-ngửa.
4. Rối loạn khớp quay trụ dưới
• Palmer “low back pain of the wrist”
5. Rối loạn khớp quay trụ dưới
• Mất vững DURJ có thể đơn độc/ kết hợp
với các nguyên nhân trên => điều trị
6. Lịch sử
• Darrach - 1912 – mô tả trật DRUJ mạn tính và điều
trị=cắtchỏm–báocáosớmnhất
• DRUJvẫnlàmộttrongnhữngkhớp-cóíthiểubiết
• 15 năm qua, sự phát triển đột biến các
nghiên cứu: giải phẫu, chức năng, điều trị
bệnh lý DRUJ
7. Sư tiến hóa
• 400 triệu năm
trước
• Vâyngực
• Crossospterygia
8. Sư tiến hóa
• Vàitrămtriệunămsau,độngvật
lưỡngcưnguyênthủy Eryops
• 5ngón,13xươngcổtay,
• DRUJ–syndesmotic
– khôngsấpngửa
– xươngtrụ-xươngchịulựcchính
9. Sư tiến hóa
• Từ lưỡng cư đến bò sát, giải phẫu chi trên không
cónhiềubiếnđổi
• Cho đến cách đây 230 triệu năm, động vật có vú
xuấthiện,cẳngtaybắtđầuthayđổimạnhmẽ.
– Xoaytrong
– Ngửa
10. Sư tiến hóa
• Con người đứng trên 2 chân => giải phóng tay =>
linhhoạt-3đặcđiểmtiếnhóa
1. Sự thụt lùi lên trên của xương trụ => không còn khớp
xươnggiữaxươngtrụvàkhốixươngcổtay
2. Sự phát triển của phức hợp sụn sợi tam giác
(triangular fibrocartilage complex - TFCC) và sụn chêm
giữaxươngtrụvàxươngcổtay
3. SựpháttriểnDRUJthànhmộtkhớphoạtdịch
11. Giải phẫu chức năng
Giải phẫu Chức năng
Sợi Bất động
Sụn Bán động
Hoạt dịch Động
Sợi
Sutures
Syndesmoses
Gomphosis
12. Giải phẫu chức năng
• DRUJ là một khớp xoay
• Khi sấp và ngửa, xương quay xoay quanh
xương trụ, biên độ xoay 150 ° - 190°
• Góc xoay của xương quay
– Sấp tối đa 66,1°
– Ngửa tối đa 75°
13. Giải phẫu chức năng
• Ngoàixoay, DRUJcòndịchchuyển
• Khuyếttrụxươngquaykhánông,
– cung47°–80°vschỏmxươngtrụ90°-135°,
– bánkính>chỏmxươngtrụ50%,15mm-10mm.
• Khisấp/ngửatốiđa
– Chỏmxươngtrụdịchchuyểnvềphíamu/phíagan
– Diệntiếpkhớp60%=><10%,2-3mm
– Sự thay đổi trục xoay DRUJ: trung tâm chỏm xương trụ
=>vềphíamukhisấp
=>vềphíagankhingửa
15. Độ vững của DURJ
• Độvững: Cấutrúcxương Xươngquay
Xươngtrụ
Mômềm Nộitại(trongbaokhớp)
Ngoạilai(ngoàibaokhớp
16. Khuyết trụ xương quay
• Khá nông, bờ sau và trước
góp phần đáng kể vào độ
vững
• Bờ sau nhọn và bờ trước
98% có một gờ xương sụn
nhôlên
• Các khiếm khuyết mắc phải:
gãy một bờ, đã được chứng
minh lâm sàng và trong các
nghiên cứu cơ sinh học gây
mấtvững
17. Mỏm trâm xương trụ
• Sự liên tiếp của bờ sau xương
trụ,nhôxuốngdưới2-6mm.
• Tạo ra một vùng tăng cường
cho mô mềm bám vào, gãy =>
dẫn đến sự mất vững dây
chằng.
• Nền của mỏm trâm có một
lõm nông được gọi là hố tam
giác=>chỗbám
18. Mô mềm
Các cấu trúc mô mềm góp phần vào độ vững
của DRUJ là
• Cơ sấp vuông
• Cơ duỗi cổ tay trụ (ECU)
• Màng gian cốt IOM
• Bao khớp DRUJ
• Phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC)
19. Cơ sấp vuông và gân cơ duỗi cổ tay trụ
Tạo độ vững động
• Cơ sấp vuông gián tiếp làm
vững DRUJ bằng cách giữ
cho khớp sít và chặt trong
quá sấp ngửa.
• Khi ECU co => nâng cao
khối xương cổ tay về phía
mu và ép đầu dưới xương
trụ về phía gan
20. Màng gian cốt
• Duy trì xương quay và
xương trụ như là một đơn
vị chức năng duy nhất, đặc
biệt là khi có tổn thương
chỏm quay hoặc PRUJ.
21. Bao khớp
• Phầnthừavàquámỏngđểgiúplàmvữnghiệuquả
• Cácnghiêncứucơsinhhọckhôngnhấnmạnhsự
đóng góp của bao khớp, các nghiên cứu giải
phẫu đã chỉ ra các nhóm sợi chuyên biệt có vai
tròlàmvững
– Bao khớp trước: một nếp gấp nổi gờ => một cái túi
ômchỏmxươngtrụ,giúphạnchếdilệchkhingửa.
– Bao khớp phía mu tay mỏng hơn và chỉ gồm các sợi
ngang=>ítkhảnănggiúplàmvữngkhớp.
22. TFCC
• Được xem như là yếu tố làm vững mô
mềm tĩnh chủ yếu
• Cấu trúc giải phẫu của nó phù hợp về mặt
cơ học để giúp làm vững khớp và cho phép
cẳng tay xoay một cung lớn.
• TFCC có nhiều thành phần giải phẫu hợp
thành nhưng cấu trúc và chức năng khác
biệt
24. TFCC
• Bám từ bờ dưới của khuyết trụ xương quay và đến
hòalẫnvớicácdâychằngquaytrụtrướcvàsau
• Thànhphầnsợisụncủanóđượcbốtríđểchịutảinén.
• CungcấpsựcốđịnhDRUJtốithiểu–sụntamgiác
25. TFCC
• Thành phần quan trọng nhất của TFCC giúp
làm vững DRUJ
• Là chỗ dày lên ở điểm nối: sụn tam giác, 2 bao
khớp
• Các dây chằng kéo dài từ bờ khuyết trụ xương
quay tương ứng và hội tụ về bám vào hố tam
giác và mỏm trâm trụ
– Dc quay trụ trước
– Dc quay trụ sau
28. TFCC
Sấp ngửa cẳng tay thụ
động
Tác động lực làm di lệch
khớpthụđộng
Đo độ căng của các dây
chằng
Quan sát sự di lệch các
xương
Dây chằng sau giữ chỏm
xương trụ không trật ra
saukhisấp
Dây chằng trước ngăn
không cho trật ra sau khi
sấp
Dâychằng trướcgiữchỏm
không trật ra trước khi
ngửa.
Dây chằng sau giúp chỏm
không trật ra trước khi
ngửa.
30. TFCC
• Mặc dù một dây chằng có thể giúp làm vững chủ
yếutrongmộttìnhtrạngcụthể
• Dâychằngcũngcònhỗtrợlàmvững
• Cả hai đều phải bị tổn thương mới cho phép sự di
lệchhoàntoàn
• Ở những bệnh nhân mất vững trầm trọng một
hoặc hai chiều hoặc cả hai, cần nghi ngờ tổn
thươngcảhaidâychằng
31. Sinh bệnh học
• Mặc dù xương quay cùng với các xương cổ
tay tạo thành đơn vị chuyển động cho DRUJ,
theo quy ước trật hoặc mất vững DRUJ được
mô tả bởi vị trí của chỏm xương trụ so với
đầu dưới xương quay.
32. Sinh bệnh học
• Tổn thương TFCC lực
tác động kết hợp xoay và
dọc trục cẳng tay.
• Phần lớn trật DRUJ đơn
độc là ra sau…
• Trật khớp ra trước xảy ra
khi ngửa cẳng tay/ đánh
trực tiếp vào mặt trụ
33. Sinh bệnh học
• Nguyên nhân phổ biến nhất gây mất vững
DRUJ là gãy phần ba dưới xương quay.
– Gập góc ra sau: > 20 - 30o gây ra sự bất tương
xứng DRUJ, làm biến dạng TFCC, thay đổi
chuyển động học của khớp
– Sự chồng ngắn: > 5-7 mm => một hoặc cả hai
dây chằng quay trụ => rách
34. Sinh bệnh học
• TFCC thường bị rách ở chỗ bám xương trụ
• Khi mức độ nghiêm trọng của chấn thương
tăng lên, các yếu tố làm vững thứ cấp và các
cấu trúc khác ở phía trụ của cổ tay cũng tổn
thương
– IOM
– bao ECU
– các dây chằng trụ cổ tay
– dây chằng nguyệt tháp
35. Sinh bệnh học – gãy mỏm trâm trụ
• Thân mỏm trâm là chỗ bám cho
– dây chằng trụ cổ tay
– bao gân ECU
– bó nông của dây chằng quay trụ
• Đỉnh mỏm trâm không có mô mềm bám
• => Gãy qua nền của mỏm trâm tiên lượng
khả năng rách TFCC cao hơn qua đỉnh mỏm
trâm
36. Sinh bệnh học – gãy mỏm trâm trụ
• Dây chằng quay trụ vẫn có phần bám đáng
kể vào hố tam giác của chỏm xương trụ.
• Do vậy, gãy ở nền mỏm trâm có thể xảy ra
mà không làm rách hoàn toàn các dây chằng
này.
Phần lớn các gãy mỏm trâm trụ không gây ra
mất vững DRUJ
37. Sinh bệnh học – gãy mỏm trâm trụ
• Ngược lại, sự nhổ
bật hoàn toàn các
dây chằng quay trụ
mà không kèm bất
kỳ loại gãy mỏm
trâm trụ nào có thể
gây mất vững
38. Lâm sàng – Bệnh sử
Impaction
Incongruity
Inflammation
Instability
39. Lâm sàng – Bệnh sử
• Các bệnh lý khác phải được xem xét trước khi
kết luận mất vững là nguyên nhân của các
triệu chứng
40. Lâm sàng – Bệnh sử
• Thường sau gãy cẳng tay hoặc đầu dưới
xương quay
• Sưng nề
• Đau cổ tay phía trụ, tăng lên khi vận động
• Tiếng răng rắc khi vận động, cảm giác kẹt
khớp
• Hạn chế vận động: sấp ngửa
• …
41. Lâm sàng – Bệnh sử
• Trẻ em:
–thường biểu hiện muộn
–ít mất vận động cẳng tay
• Người lớn
–thường biểu hiện bằng mất vận động,
–sự lồi ra của chỏm xương trụ
42. Lâm sàng – Thăm khám
• Trật khớp cấp tính
–Biến dạng rõ
–Đau, sưng, và hạn chế vận động.
• Trật mạn tính
–thường gây ra tiếng va chạm
• Bán trật DRUJ tinh tế hơn và khó phát hiện
hơn.
43. Lâm sàng – Thăm khám
• Vận động thụ động xương quay trong mối
tương quan với xương trụ => phát hiện sự di
lệch ra trước hoặc sau của DRUJ
– Cẳng tay ở tư thế trung gian, ngửa, và sấp.
– So sánh với chi đối bên
• Xoay cẳng tay có đề kháng, đặc biệt là sấp và
ngửa tối đa, thường gây đau.
44. Lâm sàng – Thăm khám
• Dấu hiệu “Piano key”: bệnh nhân ngồi trên
ghế đứng dậy và sử dụng bàn tay để hỗ trợ
bằng cách chống lên mặt bàn ở trước.
– “sự lún xuống” nhiều hơn của chỏm xương trụ
bên tổn thương
– thường đi kèm với đau.
• Can lệch biến dạng…
45. Chẩn đoán hình ảnh – X-quang
• Tư thế là chìa khóa để chụp được một phim
cổ tay tốt
• Gãy nền mỏm trâm
• Gãy đốm nhỏ từ hố
tam giác
• Giãn rộng DRUJ
• Khoảng chênh quay
trụ âm > 5 mm so với
cổ tay đối bên
50. X-quang
• Nakamura và cs
–khoảng cách thuyền đậu (giữa bờ trước
của xương thuyền và xương đậu) < 3mm
–khoảng cách quay trụ (khoảng cách giữa
bờ sau của xương quay và xương trụ) > 5
mm
51. CT-scan
• CT đã trở thành phương pháp chẩn đoán
hình ảnh tiêu chuẩn cho mất vững DRUJ.
– Hai bên
– Mất vững kín đáo
52. Khác
• MRI
– chẩn đoán rách TFCC
– Tương tự như CT, MRI có thể được sử dụng để
thực hiện các đo đạc giải phẫu để đánh giá sự
mất vững tinh tế
• Nội soi khớp
– phương pháp nhạy cảm giúp xác định rách TFCC
phần trung tâm, rách ngoại vi?
– Mất vững DRUJ: đánh giá các triệu chứng không
phù hợp với sự mất vững
55. ĐIỀU TRỊ - Cấp
Có thể nắn được
• Vị trí vững: đối diện với vị trí mất vững
• Khám => vị trí vững
• Bó bột cánh cẳng bàn tay
– Thường trật sau: ngửa, trước: sấp, trật 2 hướng:
trung gian
– Trong 6 tuần
Nắnthấtbại/Chỉvữngkhisấphoặcngửatốiđa
• Nắn mở, sửa chữa cấu trúc tổn thương
56. ĐIỀU TRỊ - Gãy + trật
• Sửa chữa TFCC: Không thường quy
– Các cấu trúc hỗ trợ, duy trì đủ độ vững => TFCC
lành lại
– Nghiên cứu: bó bột cánh cẳng bàn tay = tái tạo
TFCC hoặc cố định mỏm trâm
• Gãy trật cẳng tay: kết hợp xương phục hồi lại
giải phẫu là chìa khóa để khôi phục độ vững
của khớp DRUJ.
60. ĐIỀU TRỊ - Mạn
• Không sữa chữa được TFCC => Tái tạo
– Buộc trực tiếp xương quay trụ ngoài khớp
– Liên kết gián tiếp bằng cách treo qua dây chằng
trụ cổ tay hoặc đính gân
– Tái tạo dây chằng quay trụ
61. • Không sữa chữa được TFCC => Tái tạo
– Buộc trực tiếp xương quay trụ ngoài khớp
– Liên kết gián tiếp bằng cách treo qua dây chằng
trụ cổ tay hoặc đính gân
– Tái tạo dây chằng quay trụ dưới
64. ĐIỀU TRỊ - Mạn
• Buộcxươngquaytrụ:hạnchếsấpngửa
• Liên kết gián tiếp: chùng, không áp sát xương
quay và xương trụ, hổ trợ sau cắt bỏ chỏm xương
trụ
• Tái tạo dây chằng quay trụ: phù hợp giải phẫu +
không hạn chế sấp ngửa, nhưng chống chỉ định
khi kèm bất tương xứng mặt khớp hoặc viêm
khớp
65. ĐIỀU TRỊ - Mạn
• Tạo hình khuyết trụ
• Wallwork và Bain
66. ĐIỀU TRỊ - Mạn
• Các thủ thuật cứu sinh (Salvage Procedures)
• Kèm viêm khớp
– Thủ thuật Darrach (Cắt bỏ chỏm xương trụ)
– Sauve-Kapandji
– Cắt bán phần khớp
– Một xương cẳng tay
– Thay khớp
