Dokumen tersebut memberikan informasi mengenai persyaratan pengajuan Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) yang harus disertakan kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota, termasuk fotokopi dokumen pendidikan, surat keterangan, dan formulir yang telah diisi dan ditandatangani.

1. KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN NUPTK
EMAIL FROM MAPENDA KANWIL AGAMA PROV. LAMPUNG
Kelengkapan persyaratan pengajuan NUPTK dikirim langsung ke Kemenag
Kab./Kota untuk diteruskan ke LPMP, dengan melampirkan berkas-berkas
sebagai berikut :
1. Fotocopy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat terakhir ( Bagi PNS)
2. Fotocopy SK pengangkatan sebagai guru tetap selama 4 th
berturut terhitung 1 Januari 2009 yang dilegalisir oleh yayasan
( bagi guru Non PNS di Sekolah Swasta)
3. Fotocopy SK pengangkatan dari Bupati/ Walikota (bagi guru Non
PNS di Sekolah Negeri)
4. Fotocopy ijazah SD sampai ijazah pendidikan terakhir
5. Surat pernyataan belum pernah memiliki NUPTK yang
ditandatangani oleh operator NUPTK Kab/Kota dan PTK pemohon
NUPTK (contoh terlampir)
6. Fotocopy akte pendirian Yayasan (Bagi Non PNS)
7. Form S07 (Pakta Integritas) dari akun sekolah, yang
ditandatangani Kepala Sekolah bagi Guru, ditandatangani oleh
Pengawas bagi Kepala Sekolah dan di stempel asli (cap basah),
serta ditandatangani oleh PTK pemohon NUPTK diatas materai Rp.
6.000,00
8. Copy Kartu Keluarga PTK
9. Form S06 dari akun PTK yang telah ditandatangani oleh PTK
pemohon NUPTK
10. Form S09 yang berisi Tanda Terima Pengajuan NUPTK baru
11. Form S10 yaitu surat pengantar Ajuan dari akun Kemenag
Kab./Kota yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab
PTK (minimal eselon 4 / Kepala Seksi) di Kemenag Kab./Kota

2. SURAT PERNYATAAN
(BELUM PERNAH MEMILIKI NUPTK)
Bersama surat ini kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .
Peg Id : .
Unit Kerja : .
Kabupaten/Kota : .
Mengajukan permohonan pengajuan NUPTK dan menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa saya belum pernah memiliki NUPTK sebelumnya. Apabila di kemudian hari
terbukti saya telah memiliki NUPTK, maka saya bersedia untuk dibatalkan penerbitan
NUPTK baru tersebut beserta semua hak yang melekat di dalamnya.
Mengetahui Pemohon,
Operator NUPTK Kemenag
Kab/Kota,
.............................................. ..........................................

3. DAFTAR CHECKLIST PENGAJUAN NUPTK BARU
Nama :
Unit Kerja :
Kabupaten/Kota :
PEG ID :
No Uraian CHECKLIST
1 Fotocopy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat terakhir
(Bagi PNS)
CPNS PNS Terkahir
2
Fotocopy SK pengangkatan sebagai guru tetap selama 4 th
berturut terhitung 1 Januari 2009 yang dilegalisir oleh yayasan
(bagi guru Non PNS di Sekolah Swasta)
09 10 11 12 13
3 Fotocopy SK pengangkatan dari Bupati/Walikota (bagi guru
Non PNS di Sekolah Negeri)
Ada Tidak
4 Fotocopy ijazah SD sampai ijazah pendidikan terakhir
SD SMP SMA S1 S2
5
Surat pernyataan belum pernah memiliki NUPTK yang
ditandatangani oleh operator NUPTK Kab/Kota dan PTK
pemohon NUPTK (contoh terlampir)
Ada Tidak
6 Fotocopy akte pendirian Yayasan (Bagi Non PNS) Ada Tidak
7
Form S07 (Pakta Integritas) dari akun sekolah, yang
ditandatangani Kepala Sekolah bagi Guru, ditandatangani oleh
Pengawas bagi Kepala Sekolah dan di stempel asli (cap
basah), serta ditandatangani oleh PTK pemohon NUPTK
diatas materai Rp. 6.000,00
Ada Tidak
8 Copy Kartu Keluarga PTK
Ada Tidak
9 Form S06 dari akun PTK yang telah ditandatangani oleh PTK
pemohon NUPTK
Ada Tidak
10 Form S09 yang berisi Tanda Terima Pengajuan NUPTK baru Ada Tidak
11
Form S10 yaitu surat pengantar Ajuan dari
akun Dinas Kab./Kota yang ditandatangani
oleh pejabat penanggung jawab PTK
(minimal eselon 4 / Kepala Seksi) di Kemenag Kab./Kota
Ada Tidak
Mengetahui Kalianda, ………………………………….. 2014
An. Kepala Kantor Kementerian Agama Pemohon,
Provinsi Lampung
Bidang Pendidikan Madrasah
MAS DWI HABIBULLOH …………………………………………………
Nip.