SlideShare a Scribd company logo
1 of 7
FORMAT PROPOSAL PERMOHONAN PINJAMAN/PEMBIAYAAN KEPADA LPDB-KUMKM
I. Profil Koperasi
A. Pendahuluan :
i. Awal terbentuknya Koperasi
ii. Visi dan Misi Koperasi
iii. Jenis Usaha dan Unit-Unit usaha Koperasi
iv. Penghargaan yang pernah diperoleh
v. Kerjasama dengan instansi lain yang pernah dan sedang dilakukan
vi. Prospek pengembangan koperasi
vii. Persaingan usaha dan Kendala yang dihadapi Koperasi (selain dari sisi kebutuhan dana).
viii. Potensi daerah dimana koperasi berada dan Peranan koperasi di masyarakat
B. Kelembagaan :
i. Nama koperasi;
ii. Tanggal berdiri;
iii. Alamat koperasi;
a. Telepon;
b. HP;
c. Fax.
iv. No. Akta pendirian;
v. No. & Tgl. Pengesahan Badan Hukum;
vi. No. akta perubahan anggaran dasar ;
vii. Susunan pengurus, pengawas, pengelola;
No Keterangan
Nama
(sesuai KTP)
Periode Masa
Kerja
Tahun
Berakhir Masa
Kerja
Telepon/ HP
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
dst
4 Ketua
5 Anggota
dst
6 Manager
7 Juru Buku
dst
Pengurus
Pengawas
Pengelola
viii. Jumlah anggota (sesuai yang tercatat di buku anggota dan telah melunasi Simpanan Pokok) dan
Calon Anggota;
No Keterangan 2008 2009 2010
……(bulan
berjalan
2011)
Keterangan 2008 2009 2010
1 Anggota Simp Pokok Rp. /org Rp. /org Rp. /org
2 Calon Agt Simp Wajib Rp. /org Rp. /org Rp. /org
ix. Struktur Organisasi dan Jumlah Karyawan;
x. Perijinan, TDP dan No. NPWP yang dimiliki.
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N
KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N
KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
Page 6 of 7Page 6 of 7
C. Permodalan :
i. Aspek modal sendiri :
a. Ketentuan mengenai simpanan pokok dan simpanan wajib anggota;
b. Ketentuan mengenai pembentukan cadangan;
c. Ketentuan mengenai pembagian SHU.
ii. Aspek Modal penyertaan (bila ada) :
a. Jumlah modal penyertaan;
b. Ketentuan modal penyertaan sesuai dengan perjanjian antara koperasi dengan investor.
No Nama Nominal (Rp)
Jangka
Waktu
(Thn)
Tgl
Penyertaan
Tgl Jth
Tempo
Agt /CA
Bagi Hasil
(%)
Nomor
Dokumen
Perjanjian
1
2
3
4
dst
Jumlah -
Catatan : agar dilampirkan salah 3 contoh dokumen perjanjian modal penyertaan
antara Koperasi dengan investor, dengan plafon terbesar
iii. Aspek dana Hibah (bila ada) :
a. Jumlah dana hibah;
b. Ketentuan dan sumber dana hibah sesuai dengan perjanjian antara koperasi dengan pemberi
dana hibah.
No Nama/Instansi Nominal (Rp)
Tgl Pemberian
Hibah
Nomor Dokumen
Perjanjian
Keterangan
1
2
3
dst
Jumlah -
Catatan : agar dilampirkan salah 3 contoh dokumen perjanjian modal penyertaan
antara Koperasi dengan investor, dengan plafon terbesar
D. Hutang yang diperoleh :
No Kreditur Thn Cair
Bunga
(%)
Plafon (Rp) Agunan JT (thn)
Sisa Per
Des 08
Sisa Per
Des 09
Sisa Per
Des 10
1
2
3
dst
Jumlah - - - -
Keterangan : a. Jumlah total sisa hutang harus sama dengan hutang pada neraca
b. Sertakan fotokopi bukti angsuran (3X angsuran terakhir)
E. Aspek usaha minimal 2 tahun terakhir :
i. Penghimpunan dana simpanan (tabungan koperasi dan simpanan berjangka koperasi) :
No Tabungan
Jumlah
Anggota
Penabung
Bunga/Bahas
per thn
Jumlah Per
Des 08
Jumlah Per
Des 09
Jumlah Per
Des 10
1 Simpaan harian
2 Simpanan berjangka
3
dst
- - -Jumlah
Keterangan : Jumlah total simpanan harus sama dengan simpanan pada neraca
ii. Prosedur pemberian dan pengelolaan Pinjaman/Pembiayaan
a. Cara penilaian kelayakan usaha anggota
b. Alur proses pemberian pinjaman/pembiayan dari awal permohonan kredit dari anggota
sampai pencairan pinjaman
c. Strategi dan cara penanganan kredit bermasalah
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N
KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N
KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
Page 6 of 7Page 6 of 7
iii. Pemberian pinjaman/pembiayaan :
No
Jenis Pinjaman/
Pembiayaan
Bunga/
Margin
Jumlah
Peminjam
(org)
PIutang Per
Des 08
PIutang Per
Des 09
Piutang Per
Des 10
1 Tahunan thn
2 Bulanan bln
3 Harian hr
4
dst
0 0 0
Jangka Waktu
Maks
Jumlah
Keterangan : Jumlah total piutang harus sama dengan piutang pada neraca
iv. Kolektibilitas pinjaman/pembiayaan (lancar, kurang lancar, diragukan, macet).
Rp % Orang Rp % Orang Rp % Orang
1 Lancar 0 bulan
2 Kurang Lancar 1 - 3 bulan
3 Diragukan 4 - 6 bulan
4 Macet
diatas 6
bulan
0 0 0
Piutang Per Des 09 Piutang Per Des 10
KategoriNo
Jumlah (PYD)
Piutang Per Des 08Bulan
terlambat
Keterangan : Jumlah total piutang harus sama dengan piutang pada neraca
v. Sebaran Pinjaman/Pembiayaan
Rp % Orang Rp % Orang Rp % Orang
1 Perdagangan
2 Pertanian, Perkebunan
3 Perikanan
4 Jasa
5 Konstruksi
6 Konsumtif
7 Lain-lain
Jumlah
Piutang Per Des 10Piutang Per Des 08 Piutang Per Des 09
No Jenis Usaha
Keterangan : Jumlah total piutang harus sama dengan piutang pada neraca
vi. Arus Kas bulanan untuk Tahun 2009, 2010 dan sampai dengan bulan berjalan 2011
Angs
Pokok
Simp/
Tab
Hutang
ditrma
Pndptan Jmlh Pncairn
Penrikn
Simp
Ansrn
Hutang
Biaya Jmlh
1 Jan
2 Feb
3 Mar
4-11 dst
12 Des
Kas Masuk (Rp. Juta) Kas Keluar (Rp. Juta)
No
Tahun
2008
Jumlah Total
Keterangan : Jumlah total Pendapatan dikurangi jumlah total biaya adalah SHU
Angs
Pokok
Simp/
Tab
Hutang
ditrma
Pndptan Jmlh Pncairn
Penrikn
Simp
Ansrn
Hutang
Biaya Jmlh
1 Jan
2 Feb
3 Mar
4-11 dst
12 Des
Kas Masuk (Rp. Juta) Kas Keluar (Rp. Juta)
No
Tahun
2009
Jumlah Total
Keterangan : Jumlah total Pendapatan dikurangi jumlah total biaya adalah SHU
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N
KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N
KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
Page 6 of 7Page 6 of 7
Angs
Pokok
Simp/
Tab
Hutang
ditrma
Pndptan Jmlh Pncairn
Penrikn
Simp
Ansrn
Hutang
Biaya Jmlh
1 Jan
2 Feb
3 Mar
4 April
5 Mei
dst (s/d bulan berjalan)
Kas Masuk (Rp. Juta) Kas Keluar (Rp. Juta)
No
Tahun
2010
Jmlh Total
Keterangan : Jumlah total Pendapatan dikurangi jumlah total biaya adalah SHU
II. Permohonan Pinjaman
A. Jumlah pinjaman yang diminta : Rp. …………
B. Jangka Waktu : ……. bulan
C. Jumlah Nominatif : …… orang
Jenis Nilai (Rp)
1
2
3
4
dst
Telp / HP
Jumlah
Tenaga Kerja
(jika ada)
Status
(Agt/Cln
Agt)
Jumlah
Agunan
No Nama Plafon (Rp.) Kegunaan
Jangka
Waktu
D. Laporan Keuangan dan perhitungan SHU 3 bulan terakhir, serta Laporan Keuangan dan perhitungan
SHU Unit Simpan Pinjam 3 bulan terakhir (khusus untuk KSU).
E. Rencana pengembalian pinjaman kepada LPDB-KUMKM dilampiri dengan proyeksi Neraca, R/L dan
Cash Flow selama masa pinjaman, yang didasarkan atas laporan keuangan 2009
Tandatangan seluruh Pengurus
Ketua
………………………
Sekretaris
………………………
Bendahara
………………………
Catatan :
Sebelum dokumen dikirim, mohon konfirmasi per telepon terlebih dahulu ke Divisi Bisnis I LPDB-KUMKM
Telp : 021 790 1440 – 021 799 0756
Fax : 021 797 1238
Alamat : Gedung SMESCO UKM Lantai 11
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 94 Jakarta 12780
Website : www.danabergulir.com
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N
KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N
KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
Page 6 of 7Page 6 of 7
Lampiran 3
Kop Surat
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan : Ketua
Nomor KTP :
Alamat :
Nama :
Jabatan : Sekretaris
Nomor KTP :
Alamat :
Nama :
Jabatan : Bendahara
Nomor KTP :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Koperasi ……….……….………. dengan Badan Hukum No. ……….……….……….
dan Akta Perubahan No. ……….……….………. (bila ada), berkedudukan di ……….……….………., menyatakan bahwa kami
bertanggungjawab atas pinjaman/pembiayaan Lembaga Pengelola Dana Bergulir – Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan
Menengah (LPDB-KUMKM) dan bersedia untuk:
1. Menjadi executing agent atas pinjaman/pembiayaan Lembaga Pengelola Dana Bergulir – Koperasi, Usaha
Mikro, Kecil dan Menengah (LPDB-KUMKM);
2. Menjamin kelancaran angsuran pinjaman/pembiayaan Lembaga Pengelola Dana Bergulir – Koperasi, Usaha
Mikro, Kecil dan Menengah (LPDB-KUMKM);
3. Menandatangani personal guarantee.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
………., ……………. 2011
Materai 6000
____________________
Ketua
Materai 6000
____________________
Sekretaris
Materai 6000
____________________
Bendahara
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N
KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N
KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
Page 6 of 7Page 6 of 7
Lampiran 4
Kop Surat
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan : Ketua
Nomor KTP :
Alamat :
Nama :
Jabatan : Sekretaris
Nomor KTP :
Alamat :
Nama :
Jabatan : Bendahara
Nomor KTP :
Alamat :
Dalam hal ini selaku pengurus dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama Koperasi ……….……….……….
dengan Badan Hukum No. ……….……….………. dan Akta Perubahan No. ……….……….………. (bila ada), berkedudukan di
……….……….………., menyatakan bahwa kami tidak memiliki hubungan keluarga sampai dengan derajat kesatu.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan segala akibat yang mungkin timbul dari Surat ini
adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
………., ……………. 2011
Materai 6000
____________________
Ketua
Materai 6000
____________________
Sekretaris
Materai 6000
____________________
Bendahara
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N
KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N
KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
Page 6 of 7Page 6 of 7
Daftar Tagihan/Piutang
No Nama Anggota Alamat
Nomor dan
Tanggal
Perjanjian
Nilai
Pinjaman/
Pembiayaan
Outstanding
Jangka
Waktu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Total
Daftar Tagihan / Piutang
Daftar Tagihan / Piutang kategori Sehat/Lancar dari Koperasi……………………..
Demikian kami sampaikan, terima kasih.
……………, …………………. 2009
Materai 6000
Ketua Koperasi
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N
KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N
KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer
Page 6 of 7Page 6 of 7

More Related Content

What's hot

Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013
Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013
Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013Aji Sahdi Sutisna
 
Surat Keterangan domisili
Surat Keterangan domisiliSurat Keterangan domisili
Surat Keterangan domisiliSidik Abdullah
 
Berita acara barang aset hilang kondisi rusak berat word - mp fdocuments
Berita acara barang aset hilang kondisi rusak berat   word - mp fdocumentsBerita acara barang aset hilang kondisi rusak berat   word - mp fdocuments
Berita acara barang aset hilang kondisi rusak berat word - mp fdocumentsConk Ony's
 
Formulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjaluFormulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjaluAji Sahdi Sutisna
 
Proposal permohonan perlengkapan olahraga karang taruna bhakti mandiri
Proposal permohonan perlengkapan olahraga karang taruna bhakti mandiriProposal permohonan perlengkapan olahraga karang taruna bhakti mandiri
Proposal permohonan perlengkapan olahraga karang taruna bhakti mandiriNie Andini
 
Surat pengantar RT. 07
Surat pengantar RT. 07Surat pengantar RT. 07
Surat pengantar RT. 07Sidik Abdullah
 
Surat permohonan perubahan specimen bank
Surat permohonan perubahan specimen bankSurat permohonan perubahan specimen bank
Surat permohonan perubahan specimen bankHendar Saja
 
Surat keterangan menikah
Surat keterangan menikahSurat keterangan menikah
Surat keterangan menikahAbru Niipook
 
Contoh Daftar hadir
Contoh Daftar hadirContoh Daftar hadir
Contoh Daftar hadirDeram Study
 
Surat pernyataan perolehan tanah
Surat pernyataan perolehan tanahSurat pernyataan perolehan tanah
Surat pernyataan perolehan tanahSemy Lapantuju
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahaini ainitridiani
 
Surat persetujuan dewan komisaris
Surat persetujuan dewan komisarisSurat persetujuan dewan komisaris
Surat persetujuan dewan komisarisendrah80
 
Contoh SK Guru Tetap Yayasan
Contoh SK Guru Tetap YayasanContoh SK Guru Tetap Yayasan
Contoh SK Guru Tetap YayasanTjoetnyak Izzatie
 
surat kuasa pembukaan rekening perusahaan
surat kuasa pembukaan rekening perusahaansurat kuasa pembukaan rekening perusahaan
surat kuasa pembukaan rekening perusahaanLegal Akses
 

What's hot (20)

Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013
Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013
Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013
 
Surat Keterangan domisili
Surat Keterangan domisiliSurat Keterangan domisili
Surat Keterangan domisili
 
Berita acara barang aset hilang kondisi rusak berat word - mp fdocuments
Berita acara barang aset hilang kondisi rusak berat   word - mp fdocumentsBerita acara barang aset hilang kondisi rusak berat   word - mp fdocuments
Berita acara barang aset hilang kondisi rusak berat word - mp fdocuments
 
Kode kode surat
Kode kode suratKode kode surat
Kode kode surat
 
Formulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjaluFormulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjalu
 
Surat pernyataan jual beli tanah
Surat pernyataan jual beli tanahSurat pernyataan jual beli tanah
Surat pernyataan jual beli tanah
 
Undgn rpt bpd
Undgn rpt bpdUndgn rpt bpd
Undgn rpt bpd
 
Proposal permohonan perlengkapan olahraga karang taruna bhakti mandiri
Proposal permohonan perlengkapan olahraga karang taruna bhakti mandiriProposal permohonan perlengkapan olahraga karang taruna bhakti mandiri
Proposal permohonan perlengkapan olahraga karang taruna bhakti mandiri
 
Surat pengantar RT. 07
Surat pengantar RT. 07Surat pengantar RT. 07
Surat pengantar RT. 07
 
Contoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desaContoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desa
 
Surat permohonan perubahan specimen bank
Surat permohonan perubahan specimen bankSurat permohonan perubahan specimen bank
Surat permohonan perubahan specimen bank
 
Surat keterangan menikah
Surat keterangan menikahSurat keterangan menikah
Surat keterangan menikah
 
Contoh Daftar hadir
Contoh Daftar hadirContoh Daftar hadir
Contoh Daftar hadir
 
Sk koperasi new
Sk koperasi newSk koperasi new
Sk koperasi new
 
Surat pernyataan perolehan tanah
Surat pernyataan perolehan tanahSurat pernyataan perolehan tanah
Surat pernyataan perolehan tanah
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
 
Surat persetujuan dewan komisaris
Surat persetujuan dewan komisarisSurat persetujuan dewan komisaris
Surat persetujuan dewan komisaris
 
Contoh SK Guru Tetap Yayasan
Contoh SK Guru Tetap YayasanContoh SK Guru Tetap Yayasan
Contoh SK Guru Tetap Yayasan
 
surat kuasa pembukaan rekening perusahaan
surat kuasa pembukaan rekening perusahaansurat kuasa pembukaan rekening perusahaan
surat kuasa pembukaan rekening perusahaan
 
Format sppd
Format sppdFormat sppd
Format sppd
 

Viewers also liked

Contoh kelengkapan dokumen untuk pendirian koperasi
Contoh kelengkapan dokumen untuk pendirian koperasiContoh kelengkapan dokumen untuk pendirian koperasi
Contoh kelengkapan dokumen untuk pendirian koperasiTien Agustini mistiawati
 
Bentuk organisasi koperasi dan tanggung jawab koperasi
Bentuk organisasi koperasi dan tanggung jawab koperasi Bentuk organisasi koperasi dan tanggung jawab koperasi
Bentuk organisasi koperasi dan tanggung jawab koperasi Amja Pane
 
Contoh Laporan Keuangan Koperasi
Contoh Laporan Keuangan KoperasiContoh Laporan Keuangan Koperasi
Contoh Laporan Keuangan KoperasiDedy Setiady
 
Contoh kartu iuran bulanan kpa nabaraka
Contoh kartu iuran bulanan kpa nabarakaContoh kartu iuran bulanan kpa nabaraka
Contoh kartu iuran bulanan kpa nabarakaMohammad Akbar
 
laporan keuangan umkm dan koperasi
laporan keuangan umkm dan koperasilaporan keuangan umkm dan koperasi
laporan keuangan umkm dan koperasiiska sari
 
daftar Pinjaman mei 2015 rt 17
daftar Pinjaman mei 2015 rt 17daftar Pinjaman mei 2015 rt 17
daftar Pinjaman mei 2015 rt 17Nurul Aini
 
Materi RAT KOpkar Mitra Sejahtera 2015
Materi RAT KOpkar Mitra Sejahtera 2015Materi RAT KOpkar Mitra Sejahtera 2015
Materi RAT KOpkar Mitra Sejahtera 2015Johari Mr
 
Akuntansi koperasi dan umkm
Akuntansi koperasi dan umkmAkuntansi koperasi dan umkm
Akuntansi koperasi dan umkmdianakholifah
 
Materi perpajakan koperasi
Materi perpajakan koperasiMateri perpajakan koperasi
Materi perpajakan koperasiKppkp Bangil
 
UNDANG-UNDANG PERKOPERASIAN PASCA PUTUSAN MAHKAMAH KONSTITUSI
UNDANG-UNDANG PERKOPERASIAN PASCA PUTUSAN MAHKAMAH KONSTITUSIUNDANG-UNDANG PERKOPERASIAN PASCA PUTUSAN MAHKAMAH KONSTITUSI
UNDANG-UNDANG PERKOPERASIAN PASCA PUTUSAN MAHKAMAH KONSTITUSIhenra saragih
 
Proposal koperasi copy
Proposal koperasi copyProposal koperasi copy
Proposal koperasi copyfspi
 
Daftar simpanan anggota koperasi ksp bmt amanah mandiri desa konde kecamatan ...
Daftar simpanan anggota koperasi ksp bmt amanah mandiri desa konde kecamatan ...Daftar simpanan anggota koperasi ksp bmt amanah mandiri desa konde kecamatan ...
Daftar simpanan anggota koperasi ksp bmt amanah mandiri desa konde kecamatan ...Operator Warnet Vast Raha
 
Rangkuman reses dprd pringsewu tahap 1
Rangkuman reses dprd pringsewu tahap 1Rangkuman reses dprd pringsewu tahap 1
Rangkuman reses dprd pringsewu tahap 1apotek agam farma
 

Viewers also liked (20)

Contoh kelengkapan dokumen untuk pendirian koperasi
Contoh kelengkapan dokumen untuk pendirian koperasiContoh kelengkapan dokumen untuk pendirian koperasi
Contoh kelengkapan dokumen untuk pendirian koperasi
 
Bentuk organisasi koperasi dan tanggung jawab koperasi
Bentuk organisasi koperasi dan tanggung jawab koperasi Bentuk organisasi koperasi dan tanggung jawab koperasi
Bentuk organisasi koperasi dan tanggung jawab koperasi
 
Contoh Laporan Keuangan Koperasi
Contoh Laporan Keuangan KoperasiContoh Laporan Keuangan Koperasi
Contoh Laporan Keuangan Koperasi
 
PPT koperasi
PPT koperasiPPT koperasi
PPT koperasi
 
Contoh kartu iuran bulanan kpa nabaraka
Contoh kartu iuran bulanan kpa nabarakaContoh kartu iuran bulanan kpa nabaraka
Contoh kartu iuran bulanan kpa nabaraka
 
laporan keuangan umkm dan koperasi
laporan keuangan umkm dan koperasilaporan keuangan umkm dan koperasi
laporan keuangan umkm dan koperasi
 
daftar Pinjaman mei 2015 rt 17
daftar Pinjaman mei 2015 rt 17daftar Pinjaman mei 2015 rt 17
daftar Pinjaman mei 2015 rt 17
 
Contoh rancangan
Contoh rancanganContoh rancangan
Contoh rancangan
 
Laporan keuangan koperasi
Laporan keuangan koperasiLaporan keuangan koperasi
Laporan keuangan koperasi
 
Materi pengenalan koperasi
Materi pengenalan koperasiMateri pengenalan koperasi
Materi pengenalan koperasi
 
Materi RAT KOpkar Mitra Sejahtera 2015
Materi RAT KOpkar Mitra Sejahtera 2015Materi RAT KOpkar Mitra Sejahtera 2015
Materi RAT KOpkar Mitra Sejahtera 2015
 
Akuntansi koperasi dan umkm
Akuntansi koperasi dan umkmAkuntansi koperasi dan umkm
Akuntansi koperasi dan umkm
 
Koperasi Sejahtera Bersama
Koperasi Sejahtera BersamaKoperasi Sejahtera Bersama
Koperasi Sejahtera Bersama
 
Materi perpajakan koperasi
Materi perpajakan koperasiMateri perpajakan koperasi
Materi perpajakan koperasi
 
UNDANG-UNDANG PERKOPERASIAN PASCA PUTUSAN MAHKAMAH KONSTITUSI
UNDANG-UNDANG PERKOPERASIAN PASCA PUTUSAN MAHKAMAH KONSTITUSIUNDANG-UNDANG PERKOPERASIAN PASCA PUTUSAN MAHKAMAH KONSTITUSI
UNDANG-UNDANG PERKOPERASIAN PASCA PUTUSAN MAHKAMAH KONSTITUSI
 
Laporan keuangan lengkap
Laporan keuangan lengkapLaporan keuangan lengkap
Laporan keuangan lengkap
 
Proposal koperasi copy
Proposal koperasi copyProposal koperasi copy
Proposal koperasi copy
 
Daftar simpanan anggota koperasi ksp bmt amanah mandiri desa konde kecamatan ...
Daftar simpanan anggota koperasi ksp bmt amanah mandiri desa konde kecamatan ...Daftar simpanan anggota koperasi ksp bmt amanah mandiri desa konde kecamatan ...
Daftar simpanan anggota koperasi ksp bmt amanah mandiri desa konde kecamatan ...
 
Rangkuman reses dprd pringsewu tahap 1
Rangkuman reses dprd pringsewu tahap 1Rangkuman reses dprd pringsewu tahap 1
Rangkuman reses dprd pringsewu tahap 1
 
PBMT Rowasia
PBMT RowasiaPBMT Rowasia
PBMT Rowasia
 

Similar to Format pengajuan-untuk-koperasi-simpan-pinjam-primer-1

formulir_882429501662083887.pdf
formulir_882429501662083887.pdfformulir_882429501662083887.pdf
formulir_882429501662083887.pdfsdncibadak12negeri
 
Formulir pendaftaran ormas dan lsm
Formulir pendaftaran ormas dan lsmFormulir pendaftaran ormas dan lsm
Formulir pendaftaran ormas dan lsmAnja Nasha Aberlin
 
2018-03-22 Sosialisasi Peraturan Menteri Keuangan Nomor 182/PMK.05/2017 Tenta...
2018-03-22 Sosialisasi Peraturan Menteri Keuangan Nomor 182/PMK.05/2017 Tenta...2018-03-22 Sosialisasi Peraturan Menteri Keuangan Nomor 182/PMK.05/2017 Tenta...
2018-03-22 Sosialisasi Peraturan Menteri Keuangan Nomor 182/PMK.05/2017 Tenta...Ahmad Abdul Haq
 
Format proposal hibah bansos 2014
Format proposal hibah bansos 2014Format proposal hibah bansos 2014
Format proposal hibah bansos 2014endrah80
 
Syarat untuk-pendirian-koperasi.docx
Syarat untuk-pendirian-koperasi.docxSyarat untuk-pendirian-koperasi.docx
Syarat untuk-pendirian-koperasi.docxrudi pul
 
Syarat untuk-pendirian-koperasi.docx
Syarat untuk-pendirian-koperasi.docxSyarat untuk-pendirian-koperasi.docx
Syarat untuk-pendirian-koperasi.docxairinpulungan
 
Pmk 98 tahun 2005 (perubahan pmk 485)
Pmk 98 tahun 2005 (perubahan pmk 485)Pmk 98 tahun 2005 (perubahan pmk 485)
Pmk 98 tahun 2005 (perubahan pmk 485)middlemanmiddle
 
Mendirikan Koperasi ber BAKUM.ppt
Mendirikan Koperasi ber BAKUM.pptMendirikan Koperasi ber BAKUM.ppt
Mendirikan Koperasi ber BAKUM.pptabdou hamadah
 
Form pensiun, mpp, dpcp, etc final
Form pensiun, mpp, dpcp, etc finalForm pensiun, mpp, dpcp, etc final
Form pensiun, mpp, dpcp, etc finalaulia aina
 
Tata usaha keuangan
Tata usaha keuanganTata usaha keuangan
Tata usaha keuanganrajapusbar
 
Dasar Hukum Ketentuan Umum Perpajakan
Dasar Hukum Ketentuan Umum PerpajakanDasar Hukum Ketentuan Umum Perpajakan
Dasar Hukum Ketentuan Umum PerpajakanFair Nurfachrizi
 
NPWP&NPPKP ::: Formulir permohonan pendaftaran wp untuk badan joint operation...
NPWP&NPPKP ::: Formulir permohonan pendaftaran wp untuk badan joint operation...NPWP&NPPKP ::: Formulir permohonan pendaftaran wp untuk badan joint operation...
NPWP&NPPKP ::: Formulir permohonan pendaftaran wp untuk badan joint operation...Roko Subagya
 
2. tes RANCANGAN KONTRAK.pptx
2. tes RANCANGAN KONTRAK.pptx2. tes RANCANGAN KONTRAK.pptx
2. tes RANCANGAN KONTRAK.pptxrahegorut2
 
2018-04-11 (04) Ditjen Perbendaharaan - Kas di Bendahara Pengeluaran dan Peng...
2018-04-11 (04) Ditjen Perbendaharaan - Kas di Bendahara Pengeluaran dan Peng...2018-04-11 (04) Ditjen Perbendaharaan - Kas di Bendahara Pengeluaran dan Peng...
2018-04-11 (04) Ditjen Perbendaharaan - Kas di Bendahara Pengeluaran dan Peng...Ahmad Abdul Haq
 
Soal Jawab LSPP AAMAI 102 Hukum Asuransi - September 2018
Soal Jawab LSPP AAMAI 102 Hukum Asuransi - September 2018Soal Jawab LSPP AAMAI 102 Hukum Asuransi - September 2018
Soal Jawab LSPP AAMAI 102 Hukum Asuransi - September 2018Afrianto Budi
 
01b.Formulir Penilaian Kualifikasi Rekanan PT.ASDP Indonesia Ferry(Persero)...
01b.Formulir Penilaian Kualifikasi Rekanan  PT.ASDP  Indonesia Ferry(Persero)...01b.Formulir Penilaian Kualifikasi Rekanan  PT.ASDP  Indonesia Ferry(Persero)...
01b.Formulir Penilaian Kualifikasi Rekanan PT.ASDP Indonesia Ferry(Persero)...Baehaqi10
 
Bab 7 - Akuntansi Transaksi Pembiayaan Mudharabah.pptx
Bab 7 - Akuntansi Transaksi Pembiayaan Mudharabah.pptxBab 7 - Akuntansi Transaksi Pembiayaan Mudharabah.pptx
Bab 7 - Akuntansi Transaksi Pembiayaan Mudharabah.pptxYogaPratama867800
 
Tips membuat surat perjanjian kerja sama
Tips membuat surat perjanjian kerja samaTips membuat surat perjanjian kerja sama
Tips membuat surat perjanjian kerja samaAbdul Qohhaar
 

Similar to Format pengajuan-untuk-koperasi-simpan-pinjam-primer-1 (20)

formulir_882429501662083887.pdf
formulir_882429501662083887.pdfformulir_882429501662083887.pdf
formulir_882429501662083887.pdf
 
Formulir pendaftaran ormas dan lsm
Formulir pendaftaran ormas dan lsmFormulir pendaftaran ormas dan lsm
Formulir pendaftaran ormas dan lsm
 
2018-03-22 Sosialisasi Peraturan Menteri Keuangan Nomor 182/PMK.05/2017 Tenta...
2018-03-22 Sosialisasi Peraturan Menteri Keuangan Nomor 182/PMK.05/2017 Tenta...2018-03-22 Sosialisasi Peraturan Menteri Keuangan Nomor 182/PMK.05/2017 Tenta...
2018-03-22 Sosialisasi Peraturan Menteri Keuangan Nomor 182/PMK.05/2017 Tenta...
 
Format proposal hibah bansos 2014
Format proposal hibah bansos 2014Format proposal hibah bansos 2014
Format proposal hibah bansos 2014
 
Pajak
PajakPajak
Pajak
 
Syarat untuk-pendirian-koperasi.docx
Syarat untuk-pendirian-koperasi.docxSyarat untuk-pendirian-koperasi.docx
Syarat untuk-pendirian-koperasi.docx
 
Syarat untuk-pendirian-koperasi.docx
Syarat untuk-pendirian-koperasi.docxSyarat untuk-pendirian-koperasi.docx
Syarat untuk-pendirian-koperasi.docx
 
Pmk 98 tahun 2005 (perubahan pmk 485)
Pmk 98 tahun 2005 (perubahan pmk 485)Pmk 98 tahun 2005 (perubahan pmk 485)
Pmk 98 tahun 2005 (perubahan pmk 485)
 
Mendirikan Koperasi ber BAKUM.ppt
Mendirikan Koperasi ber BAKUM.pptMendirikan Koperasi ber BAKUM.ppt
Mendirikan Koperasi ber BAKUM.ppt
 
Form pensiun, mpp, dpcp, etc final
Form pensiun, mpp, dpcp, etc finalForm pensiun, mpp, dpcp, etc final
Form pensiun, mpp, dpcp, etc final
 
Tata usaha keuangan
Tata usaha keuanganTata usaha keuangan
Tata usaha keuangan
 
Dasar Hukum Ketentuan Umum Perpajakan
Dasar Hukum Ketentuan Umum PerpajakanDasar Hukum Ketentuan Umum Perpajakan
Dasar Hukum Ketentuan Umum Perpajakan
 
NPWP&NPPKP ::: Formulir permohonan pendaftaran wp untuk badan joint operation...
NPWP&NPPKP ::: Formulir permohonan pendaftaran wp untuk badan joint operation...NPWP&NPPKP ::: Formulir permohonan pendaftaran wp untuk badan joint operation...
NPWP&NPPKP ::: Formulir permohonan pendaftaran wp untuk badan joint operation...
 
2. tes RANCANGAN KONTRAK.pptx
2. tes RANCANGAN KONTRAK.pptx2. tes RANCANGAN KONTRAK.pptx
2. tes RANCANGAN KONTRAK.pptx
 
2018-04-11 (04) Ditjen Perbendaharaan - Kas di Bendahara Pengeluaran dan Peng...
2018-04-11 (04) Ditjen Perbendaharaan - Kas di Bendahara Pengeluaran dan Peng...2018-04-11 (04) Ditjen Perbendaharaan - Kas di Bendahara Pengeluaran dan Peng...
2018-04-11 (04) Ditjen Perbendaharaan - Kas di Bendahara Pengeluaran dan Peng...
 
Soal Jawab LSPP AAMAI 102 Hukum Asuransi - September 2018
Soal Jawab LSPP AAMAI 102 Hukum Asuransi - September 2018Soal Jawab LSPP AAMAI 102 Hukum Asuransi - September 2018
Soal Jawab LSPP AAMAI 102 Hukum Asuransi - September 2018
 
01b.Formulir Penilaian Kualifikasi Rekanan PT.ASDP Indonesia Ferry(Persero)...
01b.Formulir Penilaian Kualifikasi Rekanan  PT.ASDP  Indonesia Ferry(Persero)...01b.Formulir Penilaian Kualifikasi Rekanan  PT.ASDP  Indonesia Ferry(Persero)...
01b.Formulir Penilaian Kualifikasi Rekanan PT.ASDP Indonesia Ferry(Persero)...
 
Bab 7 - Akuntansi Transaksi Pembiayaan Mudharabah.pptx
Bab 7 - Akuntansi Transaksi Pembiayaan Mudharabah.pptxBab 7 - Akuntansi Transaksi Pembiayaan Mudharabah.pptx
Bab 7 - Akuntansi Transaksi Pembiayaan Mudharabah.pptx
 
Proses Koperasi
Proses KoperasiProses Koperasi
Proses Koperasi
 
Tips membuat surat perjanjian kerja sama
Tips membuat surat perjanjian kerja samaTips membuat surat perjanjian kerja sama
Tips membuat surat perjanjian kerja sama
 

Format pengajuan-untuk-koperasi-simpan-pinjam-primer-1

  • 1. FORMAT PROPOSAL PERMOHONAN PINJAMAN/PEMBIAYAAN KEPADA LPDB-KUMKM I. Profil Koperasi A. Pendahuluan : i. Awal terbentuknya Koperasi ii. Visi dan Misi Koperasi iii. Jenis Usaha dan Unit-Unit usaha Koperasi iv. Penghargaan yang pernah diperoleh v. Kerjasama dengan instansi lain yang pernah dan sedang dilakukan vi. Prospek pengembangan koperasi vii. Persaingan usaha dan Kendala yang dihadapi Koperasi (selain dari sisi kebutuhan dana). viii. Potensi daerah dimana koperasi berada dan Peranan koperasi di masyarakat B. Kelembagaan : i. Nama koperasi; ii. Tanggal berdiri; iii. Alamat koperasi; a. Telepon; b. HP; c. Fax. iv. No. Akta pendirian; v. No. & Tgl. Pengesahan Badan Hukum; vi. No. akta perubahan anggaran dasar ; vii. Susunan pengurus, pengawas, pengelola; No Keterangan Nama (sesuai KTP) Periode Masa Kerja Tahun Berakhir Masa Kerja Telepon/ HP 1 Ketua 2 Sekretaris 3 Bendahara dst 4 Ketua 5 Anggota dst 6 Manager 7 Juru Buku dst Pengurus Pengawas Pengelola viii. Jumlah anggota (sesuai yang tercatat di buku anggota dan telah melunasi Simpanan Pokok) dan Calon Anggota; No Keterangan 2008 2009 2010 ……(bulan berjalan 2011) Keterangan 2008 2009 2010 1 Anggota Simp Pokok Rp. /org Rp. /org Rp. /org 2 Calon Agt Simp Wajib Rp. /org Rp. /org Rp. /org ix. Struktur Organisasi dan Jumlah Karyawan; x. Perijinan, TDP dan No. NPWP yang dimiliki. P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer Page 6 of 7Page 6 of 7
  • 2. C. Permodalan : i. Aspek modal sendiri : a. Ketentuan mengenai simpanan pokok dan simpanan wajib anggota; b. Ketentuan mengenai pembentukan cadangan; c. Ketentuan mengenai pembagian SHU. ii. Aspek Modal penyertaan (bila ada) : a. Jumlah modal penyertaan; b. Ketentuan modal penyertaan sesuai dengan perjanjian antara koperasi dengan investor. No Nama Nominal (Rp) Jangka Waktu (Thn) Tgl Penyertaan Tgl Jth Tempo Agt /CA Bagi Hasil (%) Nomor Dokumen Perjanjian 1 2 3 4 dst Jumlah - Catatan : agar dilampirkan salah 3 contoh dokumen perjanjian modal penyertaan antara Koperasi dengan investor, dengan plafon terbesar iii. Aspek dana Hibah (bila ada) : a. Jumlah dana hibah; b. Ketentuan dan sumber dana hibah sesuai dengan perjanjian antara koperasi dengan pemberi dana hibah. No Nama/Instansi Nominal (Rp) Tgl Pemberian Hibah Nomor Dokumen Perjanjian Keterangan 1 2 3 dst Jumlah - Catatan : agar dilampirkan salah 3 contoh dokumen perjanjian modal penyertaan antara Koperasi dengan investor, dengan plafon terbesar D. Hutang yang diperoleh : No Kreditur Thn Cair Bunga (%) Plafon (Rp) Agunan JT (thn) Sisa Per Des 08 Sisa Per Des 09 Sisa Per Des 10 1 2 3 dst Jumlah - - - - Keterangan : a. Jumlah total sisa hutang harus sama dengan hutang pada neraca b. Sertakan fotokopi bukti angsuran (3X angsuran terakhir) E. Aspek usaha minimal 2 tahun terakhir : i. Penghimpunan dana simpanan (tabungan koperasi dan simpanan berjangka koperasi) : No Tabungan Jumlah Anggota Penabung Bunga/Bahas per thn Jumlah Per Des 08 Jumlah Per Des 09 Jumlah Per Des 10 1 Simpaan harian 2 Simpanan berjangka 3 dst - - -Jumlah Keterangan : Jumlah total simpanan harus sama dengan simpanan pada neraca ii. Prosedur pemberian dan pengelolaan Pinjaman/Pembiayaan a. Cara penilaian kelayakan usaha anggota b. Alur proses pemberian pinjaman/pembiayan dari awal permohonan kredit dari anggota sampai pencairan pinjaman c. Strategi dan cara penanganan kredit bermasalah P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer Page 6 of 7Page 6 of 7
  • 3. iii. Pemberian pinjaman/pembiayaan : No Jenis Pinjaman/ Pembiayaan Bunga/ Margin Jumlah Peminjam (org) PIutang Per Des 08 PIutang Per Des 09 Piutang Per Des 10 1 Tahunan thn 2 Bulanan bln 3 Harian hr 4 dst 0 0 0 Jangka Waktu Maks Jumlah Keterangan : Jumlah total piutang harus sama dengan piutang pada neraca iv. Kolektibilitas pinjaman/pembiayaan (lancar, kurang lancar, diragukan, macet). Rp % Orang Rp % Orang Rp % Orang 1 Lancar 0 bulan 2 Kurang Lancar 1 - 3 bulan 3 Diragukan 4 - 6 bulan 4 Macet diatas 6 bulan 0 0 0 Piutang Per Des 09 Piutang Per Des 10 KategoriNo Jumlah (PYD) Piutang Per Des 08Bulan terlambat Keterangan : Jumlah total piutang harus sama dengan piutang pada neraca v. Sebaran Pinjaman/Pembiayaan Rp % Orang Rp % Orang Rp % Orang 1 Perdagangan 2 Pertanian, Perkebunan 3 Perikanan 4 Jasa 5 Konstruksi 6 Konsumtif 7 Lain-lain Jumlah Piutang Per Des 10Piutang Per Des 08 Piutang Per Des 09 No Jenis Usaha Keterangan : Jumlah total piutang harus sama dengan piutang pada neraca vi. Arus Kas bulanan untuk Tahun 2009, 2010 dan sampai dengan bulan berjalan 2011 Angs Pokok Simp/ Tab Hutang ditrma Pndptan Jmlh Pncairn Penrikn Simp Ansrn Hutang Biaya Jmlh 1 Jan 2 Feb 3 Mar 4-11 dst 12 Des Kas Masuk (Rp. Juta) Kas Keluar (Rp. Juta) No Tahun 2008 Jumlah Total Keterangan : Jumlah total Pendapatan dikurangi jumlah total biaya adalah SHU Angs Pokok Simp/ Tab Hutang ditrma Pndptan Jmlh Pncairn Penrikn Simp Ansrn Hutang Biaya Jmlh 1 Jan 2 Feb 3 Mar 4-11 dst 12 Des Kas Masuk (Rp. Juta) Kas Keluar (Rp. Juta) No Tahun 2009 Jumlah Total Keterangan : Jumlah total Pendapatan dikurangi jumlah total biaya adalah SHU P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer Page 6 of 7Page 6 of 7
  • 4. Angs Pokok Simp/ Tab Hutang ditrma Pndptan Jmlh Pncairn Penrikn Simp Ansrn Hutang Biaya Jmlh 1 Jan 2 Feb 3 Mar 4 April 5 Mei dst (s/d bulan berjalan) Kas Masuk (Rp. Juta) Kas Keluar (Rp. Juta) No Tahun 2010 Jmlh Total Keterangan : Jumlah total Pendapatan dikurangi jumlah total biaya adalah SHU II. Permohonan Pinjaman A. Jumlah pinjaman yang diminta : Rp. ………… B. Jangka Waktu : ……. bulan C. Jumlah Nominatif : …… orang Jenis Nilai (Rp) 1 2 3 4 dst Telp / HP Jumlah Tenaga Kerja (jika ada) Status (Agt/Cln Agt) Jumlah Agunan No Nama Plafon (Rp.) Kegunaan Jangka Waktu D. Laporan Keuangan dan perhitungan SHU 3 bulan terakhir, serta Laporan Keuangan dan perhitungan SHU Unit Simpan Pinjam 3 bulan terakhir (khusus untuk KSU). E. Rencana pengembalian pinjaman kepada LPDB-KUMKM dilampiri dengan proyeksi Neraca, R/L dan Cash Flow selama masa pinjaman, yang didasarkan atas laporan keuangan 2009 Tandatangan seluruh Pengurus Ketua ……………………… Sekretaris ……………………… Bendahara ……………………… Catatan : Sebelum dokumen dikirim, mohon konfirmasi per telepon terlebih dahulu ke Divisi Bisnis I LPDB-KUMKM Telp : 021 790 1440 – 021 799 0756 Fax : 021 797 1238 Alamat : Gedung SMESCO UKM Lantai 11 Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 94 Jakarta 12780 Website : www.danabergulir.com P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer Page 6 of 7Page 6 of 7
  • 5. Lampiran 3 Kop Surat SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Ketua Nomor KTP : Alamat : Nama : Jabatan : Sekretaris Nomor KTP : Alamat : Nama : Jabatan : Bendahara Nomor KTP : Alamat : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Koperasi ……….……….………. dengan Badan Hukum No. ……….……….………. dan Akta Perubahan No. ……….……….………. (bila ada), berkedudukan di ……….……….………., menyatakan bahwa kami bertanggungjawab atas pinjaman/pembiayaan Lembaga Pengelola Dana Bergulir – Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah (LPDB-KUMKM) dan bersedia untuk: 1. Menjadi executing agent atas pinjaman/pembiayaan Lembaga Pengelola Dana Bergulir – Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah (LPDB-KUMKM); 2. Menjamin kelancaran angsuran pinjaman/pembiayaan Lembaga Pengelola Dana Bergulir – Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah (LPDB-KUMKM); 3. Menandatangani personal guarantee. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. ………., ……………. 2011 Materai 6000 ____________________ Ketua Materai 6000 ____________________ Sekretaris Materai 6000 ____________________ Bendahara P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer Page 6 of 7Page 6 of 7
  • 6. Lampiran 4 Kop Surat SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Ketua Nomor KTP : Alamat : Nama : Jabatan : Sekretaris Nomor KTP : Alamat : Nama : Jabatan : Bendahara Nomor KTP : Alamat : Dalam hal ini selaku pengurus dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama Koperasi ……….……….………. dengan Badan Hukum No. ……….……….………. dan Akta Perubahan No. ……….……….………. (bila ada), berkedudukan di ……….……….………., menyatakan bahwa kami tidak memiliki hubungan keluarga sampai dengan derajat kesatu. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan segala akibat yang mungkin timbul dari Surat ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. ………., ……………. 2011 Materai 6000 ____________________ Ketua Materai 6000 ____________________ Sekretaris Materai 6000 ____________________ Bendahara P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer Page 6 of 7Page 6 of 7
  • 7. Daftar Tagihan/Piutang No Nama Anggota Alamat Nomor dan Tanggal Perjanjian Nilai Pinjaman/ Pembiayaan Outstanding Jangka Waktu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total Daftar Tagihan / Piutang Daftar Tagihan / Piutang kategori Sehat/Lancar dari Koperasi…………………….. Demikian kami sampaikan, terima kasih. ……………, …………………. 2009 Materai 6000 Ketua Koperasi P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer P E R S Y A R A T A N A W A L P I N J A M A N / P E M B I A Y A A N KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop Primer Page 6 of 7Page 6 of 7