Permohonan untuk menjadi tenaga teknisi/dosen di Politeknik Negeri Bali, melampirkan berkas seperti ijazah, transkrip nilai, surat keterangan kesehatan, tidak mengkonsumsi narkoba, tidak terlibat kriminal, serta berharap lamaran dapat dipertimbangkan.

1. No. : - Kota, Tgl/bln/thn anda mendaftar *)
Lamp. : 1 (satu) gabung
Hal : Permohonan sebagai Tenaga Teknisi/ K e p a d a
Pranata Komputer/Dosen *) Yth. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
M e l a l u i
Direktur Politeknik Negeri Bali
Di Bukit Jimbaran
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
N a m a : Ditulis dgn Huruf Balok dan disesuaikan dengan Ijazah Gelar harus di isi,
Tempat/Tanggal Lahir : kalau disebutkan nama desa dibelankangnya diisi nama kabupaten
A g a m a :
Pendidikan : Contoh DIII Manajeman Informasi/S2 Fisika
Alamat : - termasuk Telepon, email
Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak untuk dapat diangkat menjadi Tenaga Teknisi/
Pranata Komputer/ Dosen *) pada Politeknik Negeri Bali di Bukit Jimbaran.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan surat-surat sebagai berikut :
1. Foto Copy Ijazah/STTB yang telah disyahkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Foto Copy Akademik Transkrip yang telah disyahkan oleh pejabat yang berwenang
3. Surat Pernyataan tentang :
a. Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai swasta;
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
d. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh
Pemerintah;
e. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
4. Daftar Riwayat Hidup sesuai Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002.
5. Foto Copy sah surat Keterangan/Surat Keputusan tentang pengalaman kerja (kalau ada dicantumkan)
6. Surat pernyataan dari pejabat Struktural Eselon II yang akan menerima Penempatan CPNS;
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRI setempat.
8. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah (cari di RSUP sanglah)
9. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat aditif lainnya dari
unit pelayanan kesehatan pemerintah (tempat mencari di RSUP sanglah)
10. Surat Pernyataan tidak sedang terikat kontrak kerja pada Instansi/Perguruan Tinggi lain;
11. Phas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 5 lembar
Besar harapan saya agar Bapak dapat kiranya mempertimbangkan lamaran saya ini.
Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Tanda Tangan
(Hurup Balok)
Catatan/Petunjuk yang perlu diperhatikan dalam penulisan berkas lamaran
1. Surat permohonan ditulis tangan sendiri, tulisan latin dengan tinta hitam cair rangkap tiga tanpa meterai.
Tanggal pembuatan lamaran dibuat sesuai dengan tanggal/bulan/tahun anda mendaftar/pendaftaran atau kalau
bisa diseragamkan pada tanggal 23 sept- 7 Oktober 2013, sedangkan tanggal kelakuan baik, ket doktor, tidak
mengkonsumsi narkoba boleh pakai tanggal terbaru (boleh dibuat setelah tanggal testing cpns)
2. Copy Ijazah dilegalisir oleh Kepsek Sekolah Negeri/Direktur/Pudir I/Rektor/Dekan/PD I./Ketua/Pembantu Ketua.
Untuk teknisi lampirkan Ijazah D3 dan transkrip dan Dosen Ijazah S1 dan S2 beserta transkripnya.
3. Blanko Daftar Riwayat Hidup dan surat pernyataan harus sesuai dengan Keputusan BKN No. 11 Tahun 2002, tgl 17
Juni 2002. Penulisan Identitas tidak boleh ada coretan/Tipe ex/tulisan ganda, jika ada kolom kosong pada blanko
Daftar Riwayat hidup diisi, tanda -
4. Pengalaman Kerja diisi bagi yang memiliki pengalaman kerja dengan melampirkan Sk yang telah disyahkan.
5. Surat pernyataan akan menerima dan penempatan cpns (dicek data dan kebenarannya)
6. SKCK dikeluarkan oleh Polres setempat minimal berlaku sampai dengan Awal ......2014
7. Keterangan Kesehatan dikeluarkan Dokter Pemerintah/Pemerintah Daerah
8. Keterangan Tidak Mengkonsumsi narkoba dari RSUP yang ditandatangani oleh dokter isinya berdasarkan
pemeriksaan lab tes urine ybs negatif terhadap narkoba, ditandatangani oleh dokter penulisan identitas harus/
jelas.ditambah hasil labnya
9. Surat pernyataan Tidak terikat Kontrak diatas materai 6000,- .
10. Phas Fhoto ukuran 3 x 4 ditempel di Dafar Riwayat Hidup 3 lembar, lepas 5 lembar utk tata naskah di jakarta,
dibelakang foto isi nama **)
11. Penulisan Identitas harus sesuai dengan yang ada ijazah pada surat Permohonan, kelakuan baik, keterangan
Dokter, Daftar Riwayat Hidup dan Surat pernyataan lainnya dan Gelar harus diisi, ditulis dengan tinta hitam cair
dengan hurup kapital, kecuali Tempat Lahir dibuat nama Kota/kabupaten,
12. Untuk menghindari Kesalahan Surat lamaran terlebih dahulu dibuat rangkap satu disampaikan ke bagian
Kepegawaian untuk diperiksa. (SKCK, tidak mengkonsumsi narkoba, ket dokter dilampirkan yang asli)
13. Lamaran dikumpul paling lambat tanggal.. Pebruari 2014 untuk proses pengetikan surat surat administrasi yang
akan dibawa ke kemdiknas Jakarta .
14. Contoh cara membuat/melengkapi surat lamaran dapat dilihat contoh ada di bagian Kepegawaian
15. *) sesuaikan dengan tanggal anda melamar dan pilihan anda.
16. Warna Map disepakati bersama (Tingkat DIII/S1, S2,) kaper depan diisi identitas
Siti Sunarsih Jl. Mekar baru II No. 12 RT.02 RW.06. Kampung Baru Cirendi 15419