Çoğul Gebelikler O. Gelişen, B.A. Yıldırım

1. --
oğul gebelik sıklığı doğumda anne yaşının yükselmesi ve fertilite te-
davilerinin yaygınlaşması ile artış göstermektedir.1
Çoğul doğum sık-
lığının yüksek olduğu ülkelerde ikiz gebeliklerin %30-50’si, üçüz
gebeliklerin %75’i infertilite tedavisi sonrası oluşmaktadır.2
Bu oran yaş, pa-
rite, ırk ve yardımcı üreme tekniklerinin kullanımına göre çeşitlilik göste-
rebilir. Çoğul gebeliklerin önemi tekil gebeliklere göre maternal ve fetal
risklerin artmış olmasından kaynaklanmaktadır.
Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2008, 1(2) 31
Çoğul Gebelikler
ÖZETÇoğul gebeliklerde tanı, takip ve yönetim fetal ve maternal risk artmış olduğu için önemlidir.
Özellikle koryonisite ve amniyonisitenin erken ve doğru bir şekilde değerlendirilmesi
gerekmektedir. İlk trimesterde karşılaşılabilecek problemler arasında abortus, ‘vanishing twin’
sendromu yer alırken ikinci trimesterden itibaren fetuslar intrauterin ölüm, intrauterin büyüme
kısıtlılığı (IUGR), preterm doğum tehlikesi ile, doğumda ise operatif doğum ile ilişkili
komplikasyonlar ile karşı karşıya kalmaktadırlar. Bunun yanı sıra monokoryonik gebeliklere has
komplikasyonlar olan yapışık ikizler, kord kazaları, ikizden ikize transfüzyon sendromu da riskler
arasındadır. Artan konjenital anomali sıklığı nedeniyle 10-14. gebelik haftalarında nukal saydamlık
ölçümü ve gerekirse koryon villus örneklemesi ya da amniyosentez, midtrimesterden başlayarak
ise anomali taraması, IUGR ve amniyotik sıvı açısından sonografik değerlendirme yapılmalıdır.
Sezaryen ile doğumu gerektiren obstetrik veya maternal bir durum olmadıkça, doğum şeklini
genellikle fetal prezentasyonlar belirler.
AnahtarKelimeler: Çoğul gebelik, hasta yönetimi
ABSTRACTDiagnosis, follow-up and management of multiple pregnancies is important because of
the increased fetal and maternal risk associated with this condition. Careful evaluation of chorion-
icity and amnionicity in early pregnancy is of particular importance. Abortion, vanishing twin syn-
drome are among first trimester problems while by the second trimester fetuses face the risk of
intrauterine death, intrauterine growth retardation (IUGR), preterm birth and finally complica-
tions associated with operative delivery. Besides, other conditions specific for monoamniotic preg-
nancy such as conjoined twins, cord accidents, twin-to-twin transfusion syndrome may arise.
Because of the increased risk of congenital anomalies, nuchal translucency screening between 10-
14. gestational weeks should be done and chorion villus sampling or amniocentesis be done if in-
dicated. Beginning in midtrimester, sonography for the presence of IUGR, amniotic fluid volume
derangements and fetal anomaly should be performed. Except for obstetric or maternal conditions
indicating caesaean section, fetal presentations usually determine the mode of delivery
Key Words:Pregnancy, multiple; case management
Turkiye KlinikleriJ GynecolObst-SpecialTopics 2008,1(2):31-38
Dr. Orhan GELĐŞENa
Dr. Burcu AYKAN YILDIRIMa
a
Kadın Hastalıkları Kliniği,
Ankara Etlik Doğumevi ve
Kadın Hastalıkları Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, ANKARA
Yazışma Adresi/Correspondence:
Dr. Orhan GELĐŞEN
Kadın Hastalıkları Kliniği, Etlik
Doğumevi Kadın Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
ANKARA
ogelisen@yahoo.com
Copyright © 2008 by Türkiye Klinikleri
DERLEME

2. Orhan GELİŞEN ve ark. ÇOĞUL GEBELİKLER
Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2008, 1(2)32
TANIMLAR
Zigosite fertilize olan ovum sayısına göre belirlen-
mektedir. Siklus sırasında iki farklı ovumun fertili-
zasyonu ile dizigotik (DZ) gebelik oluşurken tek bir
ovumun fertilizasyon sonrası ikiye bölünmesi ile
monozigotik (MZ) gebelik meydana gelir. Üçüz ve
daha yüksek sayıdaki gebelikler ise bu iki meka-
nizmanın herhangi biri ya da her ikisi ile de oluşa-
bilirler. DZ ve MZ gebeliklerin oranı % 69 ve %
31’dir.3
DZ gebeliklerin oranı dünyada belirgin de-
ğişkenlik gösterirken monozigotik ikiz gebeliklerde
ise rölatif olarak sabit olup 1000 gebelikte 3.5’tir.4
Yardımcı üreme tekniklerinin kullanımı DZ gebe-
lik oranlarını artırırken MZ gebelik oranını etkile-
memiştir.
Plasentasyon ise koryonisite ve amniyonisi-
teye göre belirlenir. DZ gebeliklerde plasenta di-
koryonik-diamniyotik (DK-DA) iken MZ
gebeliklerde fertilize ovumun bölünmeye uğradığı
zamana göre plasentasyon 3 farklı şekilde oluşa-
bilir:
Bölünme fertilizasyon sonrası ilk 3 günde ger-
çekleştiyse plasenta DK-DA özelliktedir.
Bölünme fertilizasyon sonrası 4-8. günlerde
gerçekleştiyse plasenta monokoryonik-diamniyo-
tik (MK-DA) özelliktedir.
Bölünme fertilizasyon sonrası 9-12. günlerde
gerçekleştiyse plasenta monokoryonik-monoamni-
yotik (MK-MA) özelliktedir.
Bölünme fertilizasyon sonrası 13. günde ya da
daha sonra gerçekleştiyse yapışık ikizler ile sonuç-
lanır.
ETĐYOLOJĐ
MZ gebeliklerin etyolojisi bilinmemekle birlikte
DZ gebeliklerin birden fazla follikülün ovulasyonu
sonucu meydana geldiği bilinmektedir. Follikül sti-
müle edici hormon (FSH) seviyesinin yüksekliği
(artmış anne yaşı, ikiz gebelik öyküsü), ovaryan sti-
mülasyon (klomifen sitrat, gonadotropinler) ve in
vitro fertilizasyon (IVF) DZ gebeliklerin oluşma-
sında rol oynamaktadır.
MATERNAL VE FETAL RĐSKLER
ARTMIŞ ABORTUS RĐSKĐ
Tekil gebeliğe göre çoğul gebeliklerde abortus daha
sık görülür. Örneğin 10-14. haftalar arasında mis-
sed abortus sıklığı tekil gebeliklere göre 2 kat
artmştır.5
Yapılan bir çalışmada ikiz gebeliklerde
gebelik kaybı sıklığı 10-24 haftalar arasında % 6
olarak saptanmıştır.6
‘VANĐSHĐNG TWĐN’ SENDROMU
İlk trimesterde fetuslardan bir ya da daha fazlası-
nın gelişiminin durmasını takiben spontan reab-
sorbe olmasına denir ve sonografik olarak
gözlenebilir. Kalan fetusun prognozu olay gebeli-
ğin erken bir döneminde gerçekleştiği için iyidir.7
İlk trimesterde 6 ile 12. gebelik haftaları arasında
iki haftada bir ultrasonografi (USG) yapılarak takip
edilen 549 ikiz gebelik olgusunun %36’sında ges-
tasyonel keselerden birinin zamanla kaybolduğu
gözlenmiştir.8
ĐNTRAUTERĐN BÜYÜME KISITLILIĞI (IUGR)
Tipik olarak ikizler genellikle aynı gebelik hafta-
sındaki tekil fetusa göre daha düşük ağırlığa sahip-
tirler ancak genelde normal kabul edilen sınırlar
içindedirler. Anormal büyüme iki şekilde tarif edi-
lebilir: tekil fetuslara ait büyüme eğrilerine göre
fetal ağırlığın %10 persentilin altında olması ya da
iki fetus arasında ağırlık açısından %20’den fazla
fark olması.9
IUGR ya da iki fetus arasındaki dis-
kordansın yönetimi tekil bir gebelikten farklı de-
ğildir ancak ikizden ikize tansfüzyon sendromu
(İİTS) olasılığının yanı sıra gebeliğin devam etme-
sinin küçük fetus açısından yaratacağı risk ile etki-
lenmemiş fetusun preterm doğurtulmasının
yaratacağı risk iyi değerlendirilip karar verilmeli-
dir. Gestasyonel yaşa göre küçük infantlar özellikle
monokoryonik gebeliklerde sık saptanmaktadır
(%25-33).10
Bu infantlar perinatal mortalite ve mor-
bidite açısından risk altındadırlar.
ÖLÜ DOĞUM YA DA NEONATAL ÖLÜM
Çoğul gebelikler tüm dünyada perinatal mortalite-
nin %10’undan sorumlu tutulmaktadır. Tekil ge-
beliklerle karşılaştırıldığında ikiz gebeliklerde

3. perinatal mortalite 10 kat artmıştır.11
Monokoryo-
nik ikiz gebeliklerde mortalite oranının dikoryo-
nik ikizlere göre daha yüksek olduğu
bildirilmiştir.12
BĐR FETUSUN ĐNTRAUTERĐN ÖLÜMÜ
İkiz ve üçüz gebeliklerde 20. gebelik haftasından
sonra bir fetusun intrauterin ölümü sırasıyla % 2.6
ve % 4.3 oranında gözlenmiştir. Eğer olay 20-24. ge-
belik haftalarında gerçekleştiyse kalan fetusun ya-
şama olasılığı aynı cinsiyete sahip iseler % 8, farklı
cinsiyette iseler % 12’dir. Eğer olay >37. gebelik haf-
tasında gerçekleştiyse kalan fetusun yaşama olası-
lığı aynı cinsiyet için % 85, farklı cinsiyet için
%98’dir.13
Bir fetusun intrauterin ölümü sonucunda
diğer fetusta plasental vasküler bağlantılar nede-
niyle morbidite riski de artar. Olası mekanizmalar
yaşayan fetusun dolaşımına tromboplastinin girmesi
ve dissemine intravasküler koagülasyona sebep ol-
ması; doku hasarına neden olan hemoraji/iskemiye
yol açan tromboemboli ya da yaşayan fetustan ölü
fetusun düşük rezistanslı dolaşımına doğru masif
kan kaybına bağlı hipotansiyon şeklindedir.14
Yaşa-
yan fetusta porensefalik kist, hidranensefali, mikro-
sefali, intestinal atrezi, gastroşizis, ekstremite
amputasyonu, aplasia kutis, serebral palsi gibi
komplikasyonlar görülebilir. Fetal ölüm termde ger-
çekleşmişse ya da yaşayan fetusta pulmoner matü-
rite sağlanmışsa doğum derhal yaptırılmalıdır.
Yaşayan fetusta pulmoner matürite sağlanmamışsa
klinik yaklaşım açısından koryonisite ve amniyoni-
sitenin bilinmesi önemlidir. Gebelik DK-DA ise an-
nenin koagülasyon profilini de içeren haftalık yakın
antenatal takip ile doğum için uygun şartlar olu-
şuncaya kadar beklenebilir. MK-MA gebelikte ise
beklentisel yaklaşım ancak prematürite riskinin çok
fazla olduğu 28. gebelik haftasından önce uygula-
nabilir. 28-32. haftalar arasında ise pulmoner matü-
rasyon için kortikosteroid uygulanıp takiben doğum
yaptırılır.
PRETERM EYLEM VE DOĞUM
Preterm doğum çoğul gebeliklerdeki kötü perinatal
sonuçların başlıca sebebidir ve fetus için en büyük
tehlike olduğu konusunda fikir birliğine varılmış-
tır. Fetus sayısı arttıkça ortalama gebelik süresi
azalmaktadır. Yapılan bir çalışmada ortalama ges-
tasyonel yaş ikizlerde 35.4 hafta, üçüzlerde 32.0
hafta, dördüzlerde 29.6 hafta ve beşizlerde 29.1
hafta olarak hesaplanmıştır.15
Tekil gebeliklerde
preterm doğum sıklığı % 5.6 iken ikiz gebeliklerde
% 43.6 sıklıkla görülür.11
Çoğul gebeliklerde daha
sık görülen prematür membran rüptürü de preterm
eylem ve doğum ile sonuçlanabilir.
ÇOĞUL GEBELĐĞE SPESĐFĐK FETAL PROBLEMLER
Tekil gebeliklere göre çoğul gebeliklerde majör
konjenital anomaliler daha sık görülmektedir
(%4.9).16
Yapışık ikizler, twin reversed arterial per-
fusion (TRAP) sekansı, monoamniyotik ikizler ve
İİTS gibi durumlar da çoğul gebeliklere spesifik
fetal problemlerdir.
ĐKĐZDEN ĐKĐZE TRANSFÜZYON SENDROMU (ĐĐTS)
Monokoryonik plasentalarda vasküler bağlantılar
sıklıkla görülür. Bu anastomozlar arter-arter, arter-
ven veya ven-ven şeklinde olabilir. En sık görülen
İİTS her zaman arter-ven anastomozlarına bağlı or-
taya çıkar. Ciddi İİTS derin arteriyovenöz anasto-
mozlar boyunca dengesiz kan akımı sonucunda
gelişir. Sonuçta bir fetus verici, diğeri de alıcı hale
gelir ve fetal büyüme ve amniyotik sıvıda büyük
uyumsuzluklar meydana gelir. Ciddi İİTS monokor-
yonik ikiz gebeliklerin %10-15’ini komplike eder.17
Alıcı ikiz daha büyüktür, polihidramniyos mevcut-
tur, umbilikal kordu, karın çevresi, mesanesi ve böb-
rekleri geniştir. Aşırı volüm kardiomegali, triküspit
regürjitasyonu ve kalp yetmezliği ile birlikte fetal
hidropsa neden olabilir. Verici ikiz ise daha küçük-
tür ve oligohidramniyotik kese içindedir. Bu fetusta
anemi, hipovolemi ve renal yetmezlikle birlikte
ciddi büyüme geriliği mevcut olabilir. Ciddi oligo-
hidramniyos mevcut olan olgularda verici fetus ute-
rus duvarına yapışabilir (stuck twin). İİTS
monokoryonik gebeliklerin %20’sinde görülür,
%80-100 mortalite taşır ve tedaviye rağmen %15-50
nörolojik problemle birliktedir. Tedavide seri amni-
yodrenaj, septostomi, lazer koagülasyon veya kord
oklüzyonu ile selektif fetosit uygulanabilir.
SEREBRAL PALSĐ
Serebral palsi prevalansı tekil gebeliklere göre üçüz
gebeliklerde 47 kat, ikiz gebeliklerde ise 8 kat art-
ÇOĞUL GEBELİKLER Orhan GELİŞEN ve ark.
Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2008, 1(2) 33

4. mıştır.18
Doğumda gestasyonel yaşın küçük olması
serebral palsi riskini artırmaktadır.19
HĐPERTANSĐYON
Gebelikle indüklenen hipertansiyon, preeklampsi
ve eklampsi sıklığı, çoğul gebeliklerde artmıştır.20
Ayrıca erken şiddetli preeklampsi ve HELLP sen-
dromu da çoğul gebeliklerde daha sık görülmekte-
dir. İkiz gebeliğe sahip bir primigravida için şiddetli
preeklampsi riski tekil gebeliğe sahip bir primigra-
vidaya göre 5 kat artmıştır. Multigravid bir gebe
için risk 10 kat artmıştır.21
GESTASYONEL DĐABET
Tekil gebeliklere göre ikiz gebeliklerde gestasyonel
diabet riski hafifçe artmış bulunmuştur.22
Tanı ve
yönetim tekil gebelikteki ile aynıdır.
MATERNAL MORTALĐTE
Tekil gebeliklerle karşılaştırıldığında çoğul gebe-
liklerde maternal ölüm riski 2 kat artmıştır.20
ÇOĞUL GEBELĐKLERDE
TAKĐP VE YÖNETĐM
BESLENME
Çoğul gebelikte günlük kalori alımı tekil gebeliğe
göre 300 kcal, gebe olmayan bir kadına göre de 600
kcal daha fazla olmalıdır.9
Kilo alımı takibinde pra-
tik yaklaşım kilosu normalin altında olan kadınlar
için 20. haftadan sonra haftalık 0.8 kg alınması,
normal kiloya sahip kadınlar için ise 0.7 kg alın-
ması şeklindedir.23
Diyet günlük 60 mg demir ve
1000 mcg folik asit içermelidir.
FETAL DEĞERLENDĐRME
Fetal büyümeyi ve iyilik halini saptamak için dü-
zenli USG gerekmektedir ancak ne kadar sıklıkta
yapılması gerektiği tartışmalıdır (örn. 24. haftadan
itibaren 2 haftada bir ya da 20. haftadan itibaren 3-
4 haftada bir). Fetuslar arasında diskordansa neden
olan fetal büyümedeki yavaşlama en optimal ola-
rak 20-28. gebelik haftalarında saptandığı için 20.
haftadan itibaren 4 haftada bir amniyotik sıvı öl-
çümünü de içeren sonografik değerlendirme uygun
bir strateji olarak görünmektedir.24
Amniyotik sıvı
ölçümü için subjektif değerlendirme, en büyük li-
neer amniyotik cebin ölçümü ya da dört kadran
amniyotik sıvı indeksi gibi yöntemler kullanılabi-
lir ancak son metod genelde önerilmemektedir.25
NST 32. haftadan sonra haftada bir yapılmalıdır.
Nonreaktif NST varlığında biyofizik profili ve um-
bilikal arter Doppler ölçümü ile ileri değerlendirme
yapılmalıdır.
ERKEN USG ĐLE KORYONĐSĐTENĐN TAYĐNĐ
MK ikiz gebeliklerde İİTS riski mevcut iken mo-
noamniyotik ikiz gebeliklerde kordon dolanması
gibi riskler söz konusudur. Kötü perinatal sonuçlar
açısından bir risk faktörü olarak monokoryonisite
zigositeye göre daha önemlidir. Dikoryonik ikiz-
lerle karşılaştırıldığında monokoryonik ikizlerde
nörolojik morbidite, uyumsuz doğum ağırlığı ve fe-
tuslardan birinin intrauterin ölümü gibi durumlar
daha sık görülür.26
MK-MA ikizlerde fetal ölüm
riski daha yüksektir, bu nedenle daha sıkı takip, an-
tenatal kortikosteroidler ve daha erken doğum ge-
rekir.27
Amniyonisite ve koryonisitenin bilinmesi
hangi gebeliğin ne tür bir riske sahip olduğunun
öngörülmesinde faydalıdır. Bunun yanı sıra bu bilgi
fetuslardan birinin majör konjenital malformas-
yona sahip olduğu bir durumda selektif terminas-
yon planlandığında ya da fetuslardan birinin
intrauterin ölmesi durumunda gebeliğin yönetimi
açısından faydalı olacaktır. USG açısından en
uygun zaman 10-14. gebelik haftaları arasıdır.
Monokoryonik diamniyotik ikizlerde cinsiyet
aynıdır ve plasenta tektir. İki fetus arasında ince bir
membran mevcuttur. Bu membran sadece 2 am-
nion zarından oluşur, koryon yoktur ve T şeklinde
insersiyon yapar. Membran çok ince olduğundan
bazen görülemez ve yanlışlıkla monoamniyotik ge-
belik tanısı alabilir.
Dikoryonik ikizlerde aradaki membran daha
kalındır ve iki tabaka amniyon ve iki tabaka kor-
yon içerir. Gebeliğin özellikle 10-14. haftalarında
USG ile Lambda işaretinin (dikoryonik gebelik-
lerde ayırıcı membran içine doğru uzanan ekoje-
nik V şeklindeki koryonik doku) görülmesi daha
güvenilir bir bulgu olarak kabul edilmektedir.28
Lambda işareti gebelik ilerledikçe daha zor saptanır
ve 20. haftadan sonra kaybolabilir.
Orhan GELİŞEN ve ark. ÇOĞUL GEBELİKLER
Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2008, 1(2)34

5. ÇOĞUL GEBELİKLER Orhan GELİŞEN ve ark.
Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2008, 1(2) 35
ANÖPLOĐDĐ TARAMASI
İlk trimesterde hem tekil hem de çoğul gebelik-
lerde trizomi 21 ve diğer anöploidiler açısından NT
taraması uygulanmaktadır. Dikoryonik ikiz gebe-
liklerde trizomi 21 açısından NT taramasının sen-
sitivite ve yanlış-pozitiflik oranı tekil gebeliklerle
benzer bulunmuştur . Monokoryonik ikiz gebelik-
lerde ise yanlış-pozitiflik oranı daha yüksektir.29
Di-
koryonik ikizlerin %90’ı dizigotik olduğu için
dikoryonik ikizlerde yaşa bağlı olarak en az bir fe-
tusun Down sendromuna sahip olma olasılığı iki
olasılık toplanarak hesaplanabilir (örneğin 40 ya-
şındaki bir gebe için 1/100 + 1/100 = 1/50). Her iki
fetusun da Down sendromuna sahip olma olasılığı
ise yaşa bağlı riskin çarpılmasıyla hesaplanabilir
(1/100 x 1/100 = 1/10,000). Monokoryonik ikiz ge-
beliklerde ise yaşa bağlı risk her iki fetus için de
tekil gebelik için olan risk ile aynıdır ve genellikle
her iki fetus da etkilenir. Serum biyokimyasal be-
lirteçleriyle anöploidi taraması ikiz gebeliklerde sa-
dece en az bir fetusun etkilenme olasılığını
(gebeliğe spesifik risk) hesaplar ancak etkilenme
riski fazla olan fetusu belirlemede (fetusa spesifik
risk) faydası yoktur. Bu nedenle NT ölçümü yüksek
riske sahip fetusu saptamada ve fetosid uygulana-
cak fetusu seçmede daha değerlidir. Yine de ilk tri-
mesterde serum biyokimyası ile NT ölçümünün
kombinasyonu risk saptamada daha yüksek doğru-
luğa sahiptir. İlk trimester tarama sonucuna göre
risk artışı saptanan dikoryonik ikiz gebeliklerde
hem koryon villus örneklemesi (CVS) hem de am-
niyosentez değerli seçeneklerdir. Her iki fetusun
da örneklenmesi monozigotik olma olasılıkların-
dan dolayı faydalıdır. Monokoryonik ikizlerde ise
amniyosentez CVS’ye göre daha çok tercih edilir.
FETAL ANOMALĐ TARAMASI
Midtrimesterde (18-20. gebelik haftaları arasında)
yapılacak bir sonografik tarama ile fetal biyomet-
riler açısından uyumsuzluk olup olmadığı, fetal
anomali ya da enfeksiyon bulgularının mevcut olup
olmadığı, yapışık ikizler gibi seyrek anomaliler ve
plasenta lokalizasyonu değerlendirilebilir. Yapısal
bir malformasyon varlığında kromozomal anomali
riski de artmış sayılmaktadır.
YAPIŞIK ĐKĐZLER
Genelde antenatal olarak tespit edilen bu anoma-
lide önerilen yönetim şekli fetal akciğer matürite-
sinin steroidlerle stimulasyonu sonrası preterm
sezaryen operasyonu ile doğumdur. Yapışıklığın ol-
duğu bölgenin sonografik olarak antenatal dö-
nemde tespiti cerrahi olarak düzeltilebilme olasılığı
ve prognozun tartışılabilmesini ve ailenin tamamen
bilgilendirilmesini sağlar.
PRETERM EYLEM
Fetuslar açısından morbidite ve mortalite açısından
en büyük risk preterm eylem ve preterm doğum-
dur. Aile preterm eylem semptom ve bulguları açı-
sından bilgilendirilmeli ve saptandığında hemen
hastaneye başvurmaları gerektiği söylenmelidir.
Preterm eylemin öngörülmesi zordur. Servikal
değerlendirme faydalı olabilir. Sonografik olarak
servikal uzunluk ölçümü ile kısa bir serviksin (< 25
mm) 32. haftadan önce spontan preterm doğum ile
ilşkili olduğu saptanmıştır (OR, 6.9; 95% CI, 2.0-
24.2).30
Ancak prospektif çalışmalarda servikal
uzunluk ölçümü için rutin sonografi uygulanması
ile ikiz gebeliklerde preterm doğumu önleyebile-
cek müdahaleler yapılabileceği saptanamamıştır.31
Bunun yanı sıra uzun bir serviks, hasta ve klinis-
yen için preterm doğum açısından düşük bir riski
ifade eder, semptomatik gebelerde ise iyi prognos-
tik bir bulgudur.
Servikal sekresyonlarda fetal fibronektin var-
lığı preterm doğumun öngörülmesinde kullanılabi-
lir. Çoğul gebeliklerde 28-30. haftalar arasında fetal
fibronektinin pozitif bulunması 32. haftadan önce
preterm doğum ile ilişkili bulunmuştur.30
Fetal fib-
ronektin testi pozitif olan semptomatik gebelerde
antenatal steroid uygulanması düşünülebilir. Diğer
taraftan test sonucunun negatif olması kısa dö-
nemde preterm doğum açısından riskin düşük ol-
duğuna işaret etmektedir.
Çoğul gebeliklerde preterm doğum riskini
azaltmak için birçok yöntem denenmiştir (profi-
laktik servikal serklaj, profilaktik beta-mimetik
ajanlar, hastanede yatak istirahati, evde uterin ak-
tivitenin monitorizasyonu gibi) ancak hiçbiri pre-
term doğumu önlemede değerli bulunmamıştır.

6. Prenatal kortikosteroidler eğer < 34 haftada
preterm doğum tehlikesi varsa, eğer doğum plan-
lanıyorsa ya da 48 saat içinde doğumun gerçek-
leşme olasılığı yüksekse uygulanmalıdır. Çoğul
gebelikler için daha yüksek doz steroid gerekebile-
ceği öne sürülmüş ancak yeterince değerlendiril-
memiştir.32
İkiz gebeliklerde rutin profilaktik
steroid uygulaması endike değildir ve istenmeyen
etkileri olabilir.33
TRAVAY VE DOĞUM
ZAMANLAMA
Diamniyotik ikiz gebeliklerde eğer doğum için ma-
ternal ya da fetal bir endikasyon yoksa, 38. hafta-
dan önce elektif doğumdan kaçınılmalıdır.34,35
Eğer
elektif doğum planlanıyorsa fetal akciğer matüri-
tesi değerlendirilmelidir. Monoamniyotik ikizlerde
ise üçüncü trimesterde daha erken bir haftada do-
ğumun gerçekleştirilmesi gerekebilir, çünkü bu ge-
beliklerde perinatal mortalite yoğun takibe rağmen
%30-70 civarındadır.36
DOĞUM
Doğumun tersiyer bir merkezde gerçekleştirilmesi
önerilmektedir. Eylem indüksiyonu preeklampsi ya
da IUGR gibi durumlarda düşünülebilir. IUGR ile
ilişkili intrauterin ölüm riskini azaltmak amacıyla
37. haftada elektif doğum yaptırılması konusu da
tartışmalıdır.
İntrapartum kanama miktarı ve postpartum
hemoraji riski ikiz gebeliklerde daha fazla olduğu
için (plasental yatağın geniş olması, uterusun
aşırı distansiyonu ve uterin atoni eğiliminin art-
mış olması nedeniyle) damar yolu erken bir dö-
nemde açılmalı, hemoglobin-hematokrit ölçümü
yapılmalı ve cross-match için kan örneği saklan-
malıdır.
Vajinal doğum planlanıyorsa her iki fetus da
sürekli monitorize edilmelidir çünkü ikiz gebe-
liklerde fetal asfiksi riski artmıştır.37
Her iki fe-
tusa da eksternal monitorizasyon veya mümkünse
önde gelen fetusun skalp elektrod ile diğerinin de
eksternal olarak monitorizasyonu yapılmalıdır.
Epidural analjezi, anne kontraksiyonlar sırasında
daha rahat olacağı için, operatif doğum gerekirse
yeterli analjezi sağlayacağı için ve acil genel anes-
tezi ihtiyacını ortadan kaldırdığı için tercih edil-
melidir.
Çoğul gebeliklerde optimal doğum şekli tartış-
malıdır. Üçüz ve daha fazla sayıda fetusun bulun-
duğu gebeliklerde en sık tercih edilen doğum şekli
sezaryendir.38
Diğer yandan ikiz gebeliklerde 36-
38. haftalar arası gerçekleştirilen sezaryen doğum
ile 38-40. haftalar arası gerçekleştirilen vajinal
doğum karşılaştırıldığında neonatal respiratuar
hastalık sezaryen grubunda daha fazla saptanmış-
tır.34
Ek olarak, respiratuar distress sendromunun
sonucu olarak perinatal mortalite sezaryen doğum-
larda daha yüksek saptanmıştır.39
İkiz gebeliklerde doğum şekli aşağıdaki üç du-
rumdan etkilenmektedir:
İlk fetus verteks, ikinci verteks
İlk fetus verteks, ikinci non-verteks
İlk fetus non-verteks
ĐLK FETUS VERTEKS, ĐKĐNCĐ FETUS VERTEKS
İkiz gebeliklerde doğumda en sık prezentas-
yon şekli budur. Çoğu obstetrisyen vajinal doğumu
önermektedir, literatür de çok düşük doğum ağır-
lıklı (VLBW) (< 1500 gr) infantlarda bile vajinal do-
ğumu desteklemektedir.40,41
ĐLK FETUS VERTEKS, ĐKĐNCĐ FETUS NON-VERTEKS
Bazılarına göre elektif sezaryen önerilmelidir ancak
ikinci fetus > 1500 gram ise, ister internal podalik
versiyon sonrası makat prezentasyonu ile doğur-
tulsun isterse de eksternal sefalik versiyon sonrası
verteks prezentasyonu ile doğurtulsun, vajinal do-
ğumun neonatal riski artırmadığı şeklinde görüşler
de mevcuttur.42-44
Makat prezentasyonu için vaji-
nal doğum açısından uygunluk kriterleri tekil ge-
beliklerde olduğu gibidir. İkinci fetus < 1500 gr ise
doğum şekli yine tartışmalıdır. Bazı yayınlarda pre-
term infant açısından doğum travmasını azaltmak
için sezaryen doğum önerilmekte iken, bazılarında
bu yaklaşımın hiçbir neonatal fayda sağlamadığı
belirtmektedir.41,45,46
ĐLK FETUS NON-VERTEKS
Genelde tercih edilen ve önerilen yöntem sezaryen
doğumdur.47,48
Orhan GELİŞEN ve ark. ÇOĞUL GEBELİKLER
Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2008, 1(2)36

7. ÇOĞUL GEBELİKLER Orhan GELİŞEN ve ark.
Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2008, 1(2) 37
1. Blondel B, Kogan MD, Alexander GR, Dattani
N, Kramer MS, Macfarlane A, et al. The im-
pact of the increasing number of multiple
births on the rates of preterm birth and low
birthweight: an international study. Am J Pub-
lic Health 2002;92:1323-30.
2. Blondel B, Kaminski M. Trends in the occur-
rence, determinants, and consequences of
multiple births. Semin Perinatol 2002;26:
239-49.
3. Cameron AH, Edwards JH, Derom R, Thiery
M, Boelaert R. The value of twin surveys in the
study of malformations. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1983;14:347-56.
4. Little J, Thompson B. Descriptive epidemiol-
ogy. In: MacGillivray I, Campbell D, Thomp-
son B, eds. Twinning & Twins. Chichester:
Wiley; 1998. p.37-66.
5. Sebire NJ, Thornton S, Hughes K, Snijders
RJ, Nicolaides KH. The prevalence and con-
sequences of missed abortion in twin preg-
nancies at 10 to 14 weeks of gestation. Br J
Obstet Gynaecol 1997;104:847-8.
6. Yaron Y, Bryant-Greenwood PK, Dave N,
Moldenhauer JS, Kramer RL, Johnson MP, et
al. Multifetal pregnancy reductions of triplets
to twins: comparison with nonreduced triplets
and twins. Am J Obstet Gynecol 1999;180:
1268-71.
7. Landy HJ, Weiner S, Corson SL, Batzer FR,
Bolognese RJ. The "vanishing twin": ultra-
sonographic assessment of fetal disappear-
ance in the first trimester. Am J Obstet
Gynecol 1986;155:14-9.
8. Dickey RP, Taylor SN, Lu PY, Sartor BM,
Storment JM, Rye PH, et al. Spontaneous re-
duction of multiple pregnancy: incidence and
effect on outcome. Am J Obstet Gynecol
2002;186:77-83.
9. ACOG educational bulletin. Special problems
of multiple gestation. Number 253, November
1998 (Replaces Number 131, August 1989).
American College of Obstetricians and Gy-
necologists. Int J Gynaecol Obstet 1999;64:
323-33.
10. Houlton MC, Marivate M, Philpott RH. The
prediction of fetal growth retardation in twin
pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1981;88:
264-73.
11. Patel N, Barrie W, Campbell D, et al. Scottish
twin study 1983. Preliminary report. Glasgow,
University of Glasgow, Departments of Child
Health and Obstetrics, Social Pediatric and
Obstetric Research Unit, 1983.
12. Dube J, Dodds L, Armston B. Does chorionic-
ity or zygosity predict adverse perinatal out-
comes in twins? Am J Obstet Gynecol
2002;186:579-83.
13. Johnson CD, Zhang J. Survival of other fe-
tuses after a fetal death in twin or triplet preg-
nancies. Obstet Gynecol 2002;99(5 Pt 1):
698-703.
14. Benirschke K. Intrauterine death of a twin:
mechanisms, implications for surviving twin,
and placental pathology. Semin Diagn Pathol
1993;10:222-31.
15. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura
SJ, Menacker F, Munson ML. Births: final data
for 2002. Natl Vital Stat Rep 2003;52:1-113.
16. Edwards M, Ellings J, Newman R, Menard M.
Predictive value of antepartum ultrasound ex-
amination for anomalies in twin gestations. Ul-
trasound Obstet Gynecol 1995;6:43-9.
17. Sebire NJ, Snijders RJ, Hughes K, Sepulveda
W, Nicolaides KH. The hidden mortality of
monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet
Gynaecol 1997;104:1203-7.
18. Petterson B, Nelson KB, Watson L, Stanley F.
Twins, triplets and cerebral palsy in births in
Western Australia in the 1980s. BMJ 1993;
307:1239-43.
19. Yokoyama Y, Shimizu T, Hayakawa K.
Prevalance of cerebral palsy in twins, triplets
and quadruplets. Int J Epidemiol 1995;24:
943-8.
20. Conde-Agudelo A, Belizán JM, Lindmark G.
Maternal morbidity and mortality associated
with multiple gestations. Obstet Gynecol
2000;95(6 Pt 1):899-904.
21. MacGillivray I, Campbell D. Management of
tein pregnancies. In: MacGillivray I, Campbell
D, eds. Twinning and Twins. Chichester: John
Wiley; 1988. p.111-39.
22. American College of Obstetricians and Gyne-
cologists Committee on Practice Bulletins-
Obstetrics; Society for Maternal-Fetal
Medicine; ACOG Joint Editorial Committee.
ACOG Practice Bulletin #56: Multiple gesta-
tion: complicated twin, triplet, and high-order
multifetal pregnancy. Obstet Gynecol 2004;
104:869-83.
23. Mutifetal gestation. Institute of Medicine. WIC
Nutritional Risk Criteria: A Scientific Assess-
ment. Washington DC: National Academy
Press; 1996. p.210.
24. González-Quintero VH, Luke B, O'sullivan MJ,
Misiunas R, Anderson E, Nugent C, et al. An-
tenatal factors associated with significant birth
weight discordancy in twin gestations. Am J
Obstet Gynecol 2003;189:813-7.
25. Magann EF, Martin JN Jr. Amniotic fluid vol-
ume assessment in singleton and twin preg-
nancies. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;
26:579-93.
26. Adegbite AL, Castille S, Ward S, Bajoria R.
Neuromorbidity in preterm twins in relation to
chorionicity and discordant birth weight. Am J
Obstet Gynecol 2004;190:156-63.
27. Allen VM, Windrim R, Barrett J, Ohlsson A.
Management of monoamniotic twin pregnan-
cies: A case series and systematic review of
the literature. BJOG 2001;108:931-6.
28. Sepulveda W, Sebire NJ, Hughes K, Odibo A,
Nicolaides KH. The lambda sign at 10-14
weeks of gestation as a predictor of chorion-
icity in twin pregnancies. Ultrasound Obstet
Gynecol 1996;7:421-3.
29. Sebire NJ, Snijders RJ, Hughes K, Sepulveda
W, Nicolaides KH. Screening for trisomy 21 in
twin pregnancies by maternal age and fetal
nuchal translucency thickness at 10-14 weeks
of gestation. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:
999-1003.
30. Goldenberg RL, Iams JD, Miodovnik M, Van
Dorsten JP, Thurnau G, Bottoms S, et al. The
preterm prediction study: risk factors in twin
gestations. National Institute of Child Health
and Human Development Maternal-Fetal
Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol
1996;175(4 Pt 1):1047-53.
31. Newman RB, Krombach RS, Myers MC,
McGee DL. Effect of cerclage on obstetrical
outcome in twin gestations with a shortened
cervical length. Am J Obstet Gynecol 2002;
186:634-40.
32. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for
preterm birth. Cochrane Database Syst Rev
2000;2:CD000065. Review
33. Murphy DJ, Caukwell S, Joels LA, Wardle P.
Cohort study of the neonatal outcome of twin
pregnancies that were treated with prophylac-
tic or rescue antenatal corticosteroids. Am J
Obstet Gynecol 2002;187:483-8.
34. Chasen ST, Madden A, Chervenak FA. Ce-
sarean delivery of twins and neonatal respira-
tory disorders. Am J Obstet Gynecol 1999;
181(5 Pt 1):1052-6.
35. Cruikshank DP. Intrapartum management of
twin gestations. Obstet Gynecol 2007;109:
1167-76.
36. Rodis JF, McIlveen PF, Egan JF, Borgida AF,
Turner GW, Campbell WA. Monoamniotic
twins: improved perinatal survival with accu-
rate prenatal diagnosis and antenatal fetal sur-
veillance. Am J Obstet Gynecol 1997;177:
1046-9.
37. Osbourne G, Patel N. An assessment of peri-
natal mortality in twin pregnancies in Dundee.
Acta Genet Med Gemellol 1985;34:193-9.
38. Lipitz S, Reichman B, Paret G, Modan M,
Shalev J, Serr DM, et al. The improving out-
come of triplet pregnancies. Am J Obstet Gy-
necol 1989;161:1279-84.
KAYNAKLAR

8. Orhan GELİŞEN ve ark. ÇOĞUL GEBELİKLER
Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2008, 1(2)38
39. Wildschut HI, van Roosmalen J, van
Leeuwen E, Keirse MJ. Planned abdominal
compared with planned vaginal birth in triplet
pregnancies. Br J Obstet Gynaecol
1995;102:292-6.
40. Cetrulo CL. The controversy of mode of deliv-
ery in twins: the intrapartum management of
twin gestation (Part I). Semin Perinatol 1986;
10:39-43.
41. Morales WJ, O'Brien WF, Knuppel RA, Gay-
lord S, Hayes P. The effect of mode of de-
livery on the risk of intraventricular
hemorrhage in nondiscordant twin gesta-
tions under 1500 g. Obstet Gynecol 1989;
73:107-10.
42. Barrett JM, Staggs SM, Van Hooydonk JE,
Growdon JH, Killam AP, Boehm FH. The ef-
fect of type of delivery upon neonatal outcome
in premature twins. Am J Obstet Gynecol
1982;143:360-7.
43. Adam C, Allen AC, Basket TF. Twin delivery:
Influence of the presentation and method of
delivery on the second twin. Am J Obstet Gy-
necol 1991;165:23-7.
44. Fishman A, Grubb DK, Kovacs BW. Vaginal
delivery of the non-vertex second twin. Am J
Obstet Gynecol 1993;168:861-4.
45. Blickstein I, Schwartz-Shoham Z, Lancet M,
Borenstein R. Vaginal delivery of the second
twin in breech presentation. Obstet Gynecol
1987;69:774-6.
46. Gocke SE, Nageotte MP, Garite T, Towers
CV, Dorcester W. Management of the non-
vertex second twin: primary cesarean sec-
tion, external version, or primary breech
extraction. Am J Obstet Gynecol 1989;161:
111-4.
47. Hogle KL, Hutton EK, McBrien KA, Barrett JF,
Hannah ME. Cesarean delivery for twins: a
systematic review and meta-analysis. Am J
Obstet Gynecol 2003;188:220-7.
48. Hutton E, Hannah M, Barrett J. Use of exter-
nal cephalic version for breech pregnancy and
mode of delivery for breech and twin preg-
nancy: A survey of Canadian practitioners. J
Obstet Gynaecol Can 2002;24:804-10.