21 февраля 2017 года в рамках обучающего курса "Лучевая диагностика для клиницистов" состоялся вебинар на тему "Исследования головного мозга".

1. Выбор метода лучевой
диагностики в неврологии
д.м.н. Буренчев Д.В.

2. Основные методы ЛД в неврологии
- КТ с/без внутривенного контрастирования
- МРТ с/без внутривенного контрастирования
- ПЭТ / ОФЭКТ*
Максима: КТ для плотных тканей, МРТ для мягких

3. КТ и/или МРТ?
КТ - МРТ
Контраст КТ отображает
рентгеновскую плотность
(коэффициент поглощения
рентгеновского излучения)
Контраст МРТ отображает
релаксивность протонов водорода в
постоянном магнитном поле после
получения возбуждающего импульса

4. Основной метод ЛД в неврологии - МРТ!
КТ - острые состояния
Основная задача - исключить кровоизлияние
1-е сутки 5-е сутки 15-е сутки
Динамика внутримозговой гематомы

5. Изменения плотности кровоизлияния - частая причина
диагностических ошибок
КТ FLAIR
T2 T1 Пациент Ю., 9 лет
6-е сутки от начала
заболевания

6. Внутривенное контрастирование
Для КТ – йодсодержащие препараты, средняя доза 1 мл на 1
кг веса (дети 7-14 лет не более 50 мл всего)
Для МРТ – парамагнетики (гадолинийсодержащие вещества,
средняя доза 0,2 мл на 1 кг веса)
Основные противопоказания:
• патологические реакции на контраст в анамнезе
• мультифакторные аллергические реакции
• тяжелые аллергические реакции в анамнезе
• почечная недостаточность

7. Внутривенное контрастирование
Задачи внутривенного контрастирования:
• оценка распространения, границ, взаимосвязей
• КТ/МРТ контрастно-усиленная ангиография
• оценка степени васкуляризации образования
• выявление НЕКОТОРЫХ образований (микроаденома
гипофиза)
• выявление/оценка воспалительного процесса

8. - концепции исследований меняются
- названия идентичных протоколов могут различаться
- названия различных протоколов могут совпадать
МРТ - метод с большим количеством вариаций протоколов
Т1 SE, T1 TSE, T1 GRE, T1 IR, T1 fs, T1 STIR…
T2 SE, T2 TSE, T2*, T2 fs, T2 STIR…
FLAIR, TIRM, FLAIR T2…
FIESTA, FSSB, SWI, SWAN…
MRA 2D TOF, MRA 3D TOF, t-Slip MRA…
…

9. • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 №541н "Об утверждении
Единого квалификационного справочника должностей руководителей,
специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики
должностей работников в сфере здравоохранения"
• Приказ Минздрава РФ от 02.08.1991 №132 "О совершенствовании службы
лучевой диагностики", Приложение №9 п. 4.1.
Окончательное решение о виде и объеме
исследования принимает врач-рентгенолог

10. Первичное обращение

11. Выбор метода
Выбор определяется:
- клинической задачей
- возможностями метода
- экономическими и организационными вопросами
http://guidelines.irefer.org.uk
https://www.acr.org/quality-safety/appropriateness-criteria

12. Головная боль
Исключения:
1. впервые возникшая в остром периоде (до недели)
после травмы
2. впервые возникшая, тяжелая («голова разрывается»)
3. внезапное начало, предполагается диссекция или
имеется односторонний синдром Горнера
МРТ и/или КТ не показана если:
- течение хроническое
- проявления обычные
- нет очаговой неврологической симптоматики
Общее положение: МРТ предпочтительнее

13. Головная боль
Когда КТ уместна:
1. Без контраста:
• изменение характера или появление очаговых симптомов
• впервые возникшая во время беременности*
• впервые возникшая с отеком диска зрительного нерва
• боль в орбите или периорбитальная
2. С контрастом:
• ортостатическая головная боль (КТ-миелография)
• провоцируется кашлем, напряжением, сексом
Если КТ без КУ не выявила патологии, необходимо делать МРТ

14. Головная боль
Ряд состояний, когда «нормальная» картина МРТ без
контраста требует обязательного введения КС:
1. ортостатическая головная боль
2. менингеальный синдром
3. впервые возникшая у онкологического пациента с наличием
очаговой симптоматики

15. Головная боль
Спонтанная внутричерепная гипотензия
Т1 ВИ Т1 ВИ + контраст

16. Головная боль
Серозный менингит
FLAIR + контрастFLAIR

17. Головная боль
Милиарные метастазы аденокарциномы легкого
Т2 ВИТ1 ВИ Т1 ВИ + контраст

18. Эпилепсия или эписиндром
Общее положение: МРТ предпочтительнее
Исключение: впервые возникший припадок в остром
периоде (до недели) после травмы
Когда КТ уместна:
1. Без контраста:
• припадок, связанный с приемом алкоголя или наркотиков
• >40 лет, впервые возникший, не связан с травмой
• в подостром или хроническом периоде ЧМТ
2. С контрастом:
• 18-40 лет, впервые возникший, не связан с травмой
• есть очаговая неврологическая симптоматика
Если КТ без КУ не выявила патологии, необходимо делать МРТ

19. Эпилепсия или эписиндром
Герпетический энцефалит
КТ

20. Эпилепсия или эписиндром
Впервые возникший эпиприпадок на фоне приема алкоголя
КТ

21. Эпилепсия или эписиндром
Пациент Л., 46 лет.
Впервые возникший эпиприпадок без травматического анамнеза
КТ

22. Атаксия, очаговая симптоматика
Общее положение: МРТ предпочтительнее
Исключение: симптоматика возникла в первые 24 часа
после травмы
Во всех случаях острого начала симптомов - КТ возможна
как первичное исследование

23. Снижение слуха, вертиго
Общее положение: КТ предпочтительнее
Исключение:
1. Нейросенсорная тугоухость
2. Центральное головокружение
Состояния, для которых не определены приоритеты:
1. Эпизодическое периферическое головокружение с/без
слуховых нарушений
2. Смешанная (кондуктивная и нейросенсорная) тугоухость

24. Контрольные исследования

25. Контролирование методом КТ возможно при:
- внутренней гидроцефалии
- конвекситальных или фалькс-менингиомах
- субдуральных и эпидуральных кровоизлияниях
Плановые контрольные исследования
Плановые контрольные исследования не требуются при:
- венозных и кавернозных ангиомах мозга
- АВМ
- аневризмах артерий и вен
- ушибах мозга после проведения лечения
- после перенесенных ОНМК по завершении острого периода

26. Пациент Д., 67 лет. Острое начало, моторные и сенсорные
нарушения. Предположительно, ОНМК
КТ
КТ
КТ
КТ
1-е сутки
3-и сутки

27. Пациент Д., 67 лет. Острое начало, моторные и сенсорные
нарушения
16-е сутки
FLAIR
FLAIR DWI
DWI
T1 ВИ

28. Пациент Д., 67 лет. Острое начало, моторные и сенсорные
нарушения. Предположительно, метастазы
FLAIR DWI
FLAIR DWI
29-е сутки
R
R
Ишемические инфаркты
с геморрагической
трансформацией

29. Заключение
1. Основным методом ЛД в неврологии является МРТ
2. Введение контрастного вещества бывает
целесообразным, решение принимает рентгенолог с
учетом диагноза и данных нативных изображений
3. Основная ниша КТ - неотложные состояния
4. Возможности КТ достаточны для ряда плановых
первичных и повторных исследований

30. Спасибо за внимание!