Recommended
Recommended
More Related Content
Similar to Профилактика ТЭО травма окт 2012.pptx
Similar to Профилактика ТЭО травма окт 2012.pptx (20)
Профилактика ТЭО травма окт 2012.pptx
- 2. Каждый фактор риска 1 балл •Возраст 41-60 лет •Малое хирургическое вмешательство • Большие хирург. вмешательства в анамнезе < 1 мес • Варикозная болезнь вен нижних конечностей (н/к) • Отеки нижних конечностей • Ожирение, ИМТ>25 • Острый инфаркт миокарда • Застойная сердечная недостаточность <1 мес • Серьезная патология легких, включая пневмонию <1мес Каждый фактор риска 3 балл • Возраст >75 лет • ТГВ, ТЭЛА, в анамнезе у пациента • Тромбозы в семейном анамнезе Каждый фактор риска 2 балла • Артроскопическое вмешательство • Лапароскопическая операция > 45 мин • Большое хирургическое вмешательство > 45 мин • Злокач. опухоль в анамнезе или в настоящее время • Центральный венозный доступ • Постельный режим > 72 часов • Иммобилизация гипсовой повязкой < 1 мес Каждый фактор риска 5 баллов • ТЭКС, ТЭТС • Перелом бедра, таза, н/к • Множественная травма <1 мес • Инсульт в анамнезе <1 мес Определение риска ТЭО* по шкале Каприни A. Caprini. Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care. Dis Mon 2005;51:70-78 * ТЭО- тромбоэмболические осложнения
- 3. Портрет пациента с высоким риском ТЭО в «большой» ортопедии Женщина 68 лет (80 кг) с коксартроз ом, нуждающаяс я в эндопротез ировании тазобедрен ного сустава •операция на тазобедренном суставе (5 баллов) •ограничение подвижности ( 1 балл) •избыточная масса тела (1 балл) •возраст более 60 лет (1 балл) 8 баллов по шкале Каприни: Очень высокий риск ТЭО A. Caprini. Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care. Dis Mon 2005;51:70-78
- 4. • В случае отсутствия тромбопрофилактики ТГВ развивается у 40 - 50% пациентов • ТЭО- самая частая причина для повторной госпитализации после эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) • Фатальная ТЭЛА составляет 25% всех после операционных смертей после ТЭТС • Даже при проведении профилактики 15% пациентов страдают от ТЭО Тромбоэмболии в «большой» ортопедии: лучше предупредить, потому что… Samama CM et al, J Thromb Haemost 2007;5:2360-7; Warwick D et al, J Bone Joint Surg Br 2007;89:799-807; Douketis JD et al, Arch Intern Med 2002;162:1465-71; Mantilla CB et al, Anesthesiology 2002;96:1140-6
- 5. Тромбоэмболии после выписки из стационара: Результаты регистра RIETE 0 40 50 30 20 10 Дни после операции Операции по поводу перелома бедра Эндопротезирование коленного сустава Средний срок возникновения ТЭО в зависимости от типа вмешательства максимально через 41 день максимально через 46 дней максимально через 34 дня M.Monreal, A.K.Kakkar The outcome after treatment of VTE is different in surgical and acute ill medical patients. Findings from the RIETE registry J Thr & Haemostasis 2004:2:1892-98 Эндопротезирование ТБ сустава 25 дней 30 дней 18 дней
- 6. Сохранение риска ТЭО в ортопедии по данным регистра RIETE Тромбоэмболии могут развиваться в течение месяца после операции! M.Monreal, A.K.Kakkar The outcome after treatment of VTE is different in surgical and acute ill medical patients. Findings from the RIETE registry J Thr & Haemostasis 2004:2:1892-98 Высокий риск ТЭО До 6 недель Недели после операции 1 2 3 4 5 6 Условия успешной профилактики: 1.Продление профилактики на все время риска ТЭО 2.Выбор оптимального антикоагулянта
- 7. Обновленные Рекомендации АССР 2012 для ортопедических вмешательств • Для профилактики ТЭО рекомендованы НМГ (Уровень 1 В) в первую очередь* • Предпочтительна продленная профилактика ТЭО- до 35 дней после вмешательства (2В) Yngve Falck-Ytter Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012; 141;e278S-e325S *после НМГ указаны антикоагулянты в следующем порядке : - фондапаринукс; -дабигатран, апиксабан, ривароксабан (при ТЭТС, ТЭКС, но не при переломе шейки бедра); - низкие дозы НФГ; подобранные дозы антагонистов витамина К; аспирин Выбор оптимального антикоагулянта: • НМГ, эффективно снижающий риск ТЭО • НМГ с хорошим профилем безопасности (низкий риск п/о кровотечений)
- 8. Фраксипарин® снижает риск проксимальных ТГВ до 2,9% в ортопедии высокого риска Leyvras PF et al. N Engl J Med 1983:81;654-9. 15 12 9 6 3 0 Случаи (%) р= 0,001 13,1% 2,9% Фраксипарин® в дозе из расчета по массе тела Частота проксимальных ТГВ НФГ в дозе, подобранной по АЧТВ Снижение риска проксимальных ТГВ на 78% Эффективность Фраксипарина в профилактике ТЭО у ортопедических пациентов: результаты исследования Лейврас
- 9. Длительная профилактика ТЭО Фраксипарином в разы эффективней краткосрочной Haentjens P. et al. Hip International.2001, 11: 25-36 Эффективность Фраксипарина при продленной профилактике ТЭО у ортопедических пациентов: результаты исследования Хайентенс у пациентов с ТЭТС 6 5 4 3 2 1 0 7 Пациенты с ТГВ (%) Снижение риска ТГВ на 79% р= 0,021 6,4% 1,3% Фраксипарин® 2 недели Фраксипарин® 5 недель Частота ТГВ
- 10. Фраксипарин®- надежный профиль безопасности в сравнении с НФГ в ортопедии Leyvraz et al. BMJ 1991;303: 543-8 Случаи (%) 0 0.5 1.0 1.5 1,5% 0,5% p = 0,001 0 15 30 13% 31% НФГ Фраксипарин® Большие кровотечения Гематома в месте инъекции p = 0,001 Снижение риска на 67% Снижение риска на 58% Безопасность Фраксипарина в профилактике ТЭО у ортопедических пациентов: результаты исследования Лейврас 45
- 11. Начало профилактики ТЭО при ортопедических вмешательствах Обновленные Рекомендации АССР 2012 • Начало профилактики ТЭО : - либо за 12 ч и более до операции - либо 12 ч после операции - но не ранее 4 часов после операции(1В) Yngve Falck-Ytter Prevention of VTE in Orthopedic SurgeryPatients : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Evidence-BasedClinical Practice Guidelines Chest 2012; 141;e278S-e325S Почему рекомендуют начинать тромбопрофилактику не ранее 4 часов после операции?
- 12. использовать различные дозы антикоагулянта в ортопедии относительно операции? Кровотечения ТЭО время после операции частота осложнения операция Риск кровотечений и тромбозов во временной зависимости за 12 часов до операции и первые 3 суток- олее низкая доза НМГ С 4-х суток- более высокая доза НМГ высокий риск кровотечения высокий риск тромбоза Инструкция к применению препарата Фраксипарин®
- 13. Дозовый режим Фраксипарина в «большой» ортопедии Инструкция к применению препарата Фраксипарин®
- 14. Тромбоэмболии в практике ортопеда- травматолога: решенная проблема? Неортопедические* вмешательства *Неортопедические вмешательства- все, кроме эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов и операции по поводу перелома шейки бедра
- 15. Травматологические пациенты с повреждениями нижних конечностей нуждаются в защите от тромбоза! ТЭО при переломах: • У пациентов с переломами голени: ТГВ в 28–73% без профилактики • Риск ТГВ повышается с близостью перелома к колену • ТГВ определен у 36% пациентов с хирургическим сопоставлением перелома ТЭО при повреждениях мягких тканей: • Риск ТГВ достигает 7–18% Bergqvist, et al. Arch Intern Med 2002;162:2173–6. Kock, et al. Lancet 1995;345:459–61. Lapidus, et al. J Orthop Trauma 2007;21:52–7
- 16. Определение риска ТЭО* по шкале Каприни Каждый фактор риска 1 балл •Возраст 41-60 лет •Малое хирургическое вмешательство • Большие хирург. вмешательства в анамнезе <1 мес • Варикозная болезнь вен нижних конечностей • Отеки нижних конечностей • Ожирение, ИМТ>25 • Острый инфаркт миокарда • Застойная сердечная недостаточность <1 мес • Серьезная патология легких, включая пневмонию <1мес Каждый фактор риска 3 балл • Возраст >75 лет • ТГВ, ТЭЛА, в анамнезе у пациента • Тромбозы в семейном анамнезе Каждый фактор риска 2 балла • Артроскопическое вмешательство • Лапароскопическая операция > 45 мин • Большое хирургическое вмешательство > 45 мин • Злокач. опухоль в анамнезе или в настоящее время • Центральный венозный доступ • Постельный режим > 72 часов • Иммобилизация гипсовой повязкой < 1 мес Каждый фактор риска 5 баллов • ТЭКС, ТЭТС • Перелом бедра, таза, нижних конечностей • Множественная травма <1 мес • Инсульт в анамнезе <1 мес A. Caprini. Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care. Dis Mon 2005;51:70-78 * ТЭО- тромбоэмболические осложнения
- 17. Портрет пациента с высоким риском ТЭО в травматологии Мужчина 55 лет (91 кг) попал в дорожно- транспортное происшествие и получил множественные переломы больше- берцовой и малоберцовой кости. • Остеометаллосинтез н/к (1 или 2 балл в зависимости от длительности) •постельный режим (1 балл) •избыточная масса тела (1 балл) •возраст более 40 лет (1 балл) 4 балла по шкале Каприни Высокий риск ТЭО A. Caprini. Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care. Dis Mon 2005;51:70-78
- 18. Портрет пациента с умеренным риском ТЭО в травматологии Женщина 30 лет в результате бытовой травмы получила перелом большеберцовой и пяточной кости. Наложена гипсовая повязка. Принимает оральные контрацептивы • прием гормональных препаратов (1 балл) • гипсовая повязка (1 балл) 2 балла по шкале Каприн Умеренный риск ТЭО A. Caprini. Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care. Dis Mon 2005;51:70-78
- 19. Мета-анализ исследований при повреждениях нижних конечностей (н/к) Testroote, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD006681 Случаи ТГВ (%) 0 5 10 15 20 25 Переломы (n = 817) Повреждения мягких тканей (n = 658) p < 0,01 p < 0,001 Профилактика НМГ Отсутствие профилактики 7% 15% 13% 21% Нужна ли профилактика НМГ реломах и повреждениях мягких ткан Да, т.к. достоверно снижает риск ТГВ снижение риска ТГВ на 40% снижение риска ТГВ на 52%
- 20. безопасен при повреждениях нижних конечностей Безопасность: Случаев острого кровотечения, гематом и тромбоцитопении не было Kujath P, Spannagel U, Habscheid W. Incidence and prophylaxis of deep venous thrombosis in outpatients with injury of the lower limb. Haemostasis 1993;23 Suppl 1:20-6. 25 20 15 10 5 0 Случаи ТГВ (%) р< 0,05 4,8% Все случаи Пациенты с повреждениями мягких тканей 16,5% 10,3% 2,4% 29% 11,3% Пациенты с переломами снижение риска ТГВ на 71% р< 0,01 р< 0,05 Фраксипарин® 0,3 Отсутствие профилакти Эффективность Фраксипарина в профилактике ТЭО у пациентов с повреждениями нижних конечностей: результаты исследования Куйат
- 21. Фраксипарин® - НМГ с хорошим профилем безопасности в оперативной хирургии 12 4 8 0 Пациенты (%) Снижение риска на 37% р= 0,012 11,5 % 7,3% Эноксапарин 40 мг Фраксипари н® 0,3 мл Частота больших кровотечений к 12 дню Simonneau G et al. A randomized study comparing the efficacy and safety of nadroparin 2850 IU (0.3Ml) vs. enoxaparin 4000 IU (40 mg) in the prevention of VTE after colorectal surgery for cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006; 4: 1693-1700 аксипарин® достоверно снижает рис кровотечений в сравнении с эноксап *в онко-колопроктологии
- 22. Сохранение риска ТЭО в травматологии по данным регистра RIETE Тромбоэмболии после переломов нижних конечностей могут развиваться в течение месяца после операции M.Monreal, A.K.Kakkar The outcome after treatment of VTE is different in surgical and acute ill medical patients. Findings from the RIETE registry J Thr & Haemostasis 2004:2:1892-98 Умеренный риск ТЭО До 5 недель Недели после операции 1 2 3 4 5 6
- 23. Обновленные Рекомендации АССР 2012 для неортопедических вмешательств • Для профилактики ТЭО рекомендованы НМГ в первую очередь * Michael K. Gould Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; CHEST 2012; CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY 227- e277S *после НМГ указаны низкие дозы НФГ
- 24. Дозовый режим Фраксипарина при неортопедических вмешательствах Инструкция к применению препарата Фраксипарин® оптимально- на весь период риска ТЭО
- 25. •Фраксипарин® - первый одобренный к применению НМГ (1985 г.) •Фраксипарин® награжден премией Галена* •Фраксипарин®- НМГ, которому украинские специалисты доверяют с 1995 г *Цель премии Галена- содействовать и поощрять значительные успехи в фармацевтических исследованиях Galien International: www.prixgalien.com/english/laureat.html, Kujath P, Spannagel U, Habscheid W. Incidence and prophylaxis of deep venous thrombosis in outpatients with injury of the lower limb. Haemostasis 1993;23 Suppl 1:20-6. Фраксипарин® снижает риск тромбоза без увеличения риска кровотечения при повреждениях нижних конечностей