Dokumen ini membahas faktor penghambat dalam dokumentasi keperawatan, mencakup kurangnya pemahaman, kesadaran, dan waktu yang cukup bagi perawat untuk mencatat tindakan. Selain itu, dijelaskan berbagai model dokumentasi keperawatan seperti model berbasis masalah dan proses yang menekankan pentingnya akurasi dan kelengkapan catatan. Model-model ini memiliki keuntungan dan kerugian masing-masing, serta menyoroti pentingnya proses keperawatan dalam memberikan asuhan yang efektif.

1. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Faktor penghambat dalam
pendokumentasian keperawatan :
Banyak faktor yang merupakan hambatan
dalam melaksanakan dokumentasi
keperawatan, meskipun pada dasarnya
proses keperawatan telah diterapkan.
Berbagai hambatan tersebut meliputi :

2. 1. Kurangnya pemahaman dasar-dasar
dokumentasi keperawatan. hal ini
bisa terjadi karena latar belakang
pendidikan yang berbeda-beda,
sehingga tidak adanya keseragaman
pelaksanaan dokumentasi
keperawatan.
2. Kurangnya kesadaran akan
pentingnya dokumentasi
keperawatan. Penulisan
dokumentasi keperawatan tidak
mengacu pada standar yang sudah
ditetapkan, sehingga terkadang tidak
lengkap dan akurat.

3. 3. Dokumentasi keperawatan dianggap
beban. Banyaknya lembar format yang
harus diisi untuk mencatat data dan
intervensi keperawatan pada pasien
membuat perawat terbebani.
4. Keterbatasan tenaga. Kurangnya
tenaga perawat yang ada dalam suatu
tatanan pelayanan kesehatan
memungkinkan perawat bekerja hanya
berorientasi pada tindakan saja. Tidak
cukup waktu untuk menuliskan setiap
tindakan yang telah diberikan pada
lembar format dokumentasi
keperawatan.

4. 5. Ketiadaan pengadaan lembar format
dokumentasi keperawatan oleh
institusi
6. Tidak semua tindakan keperawatan
yang diberikan kepada pasien dapat
didokumentasikan dengan baik.
Karena lembar format yang ada tidak
menyediakan tempat (kolom untuk
menuliskannya)

5. Prinsip-Prinsip Pencatatan Dok. Kep
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua
segi, yaitu dari segi isi maupun teknik
pencatatan :
1. Isi Pencatatan
 Mengandung Nilai Administratif
Misalnya rangkaian
pendokumentasian kegiatan
pelayanan keperawatan
merupakan alat pembelaan yang
sah manakala terjadi gugatan.

6.  Mengandung Nilai Hukum
Misalnya catatan medis kesehatan
keperawatan/kebidanan dapat
dijadikan sebagai pegangan hukum
bagi rumah sakit, petugas kesehaan,
maupun pasien.
 Mengandung Nilai Keuangan
Kegiatan pelayanan medis
keperawatan/kebidanan akan
menggambarkan tinggi rendahnya
biaya perawatan yang merupakan
sumber perencanaan keuangan
rumah sakit.

7.  Mengandung Nilai Riset
Pencatatan mengandung data, atau
informasi, atau bahan yang dapat
digunakan sebagai objek penelitian,
karena dokumentasi merupakan
informasi yang terjadi di masa lalu.
 Mengandung Nilai Edukasi
Pencatatan medis
keperawatan/kebidanan dapat
digunakan sebagai referensi atau
bahan pengajaran di bidang profesi si
pemakai.

8. Teknik Pencatatan
 Menulis nama pasien pada setiap
halaman catatan perawat/bidan
 Mudah dibaca, sebaiknya
menggunakan tinta warna biru atau
hitam
 Akurat, menulis catatan selalu dimulai
dengan menulis tanggal, waktu dan
dapat dipercaya secara faktual
 Ringkas, singkatan yang biasa
digunakan dan dapat diterima, dapat
dipakai.
Contoh : Kg untuk Kilogram

9.  Pencatatan mencakup keadaan
sekarang dan waktu lampau
 Jika terjadi kesalahan pada saat
pencatatan, coret satu kali kemudian
tulis kata “salah” diatasnya serta paraf
dengan jelas. Dilanjutkan dengan
informasi yang benar “jangan dihapus”.
Validitas pencatatan akan rusak jika ada
penghapusan.
 Tulis nama jelas pada setiap hal yang
telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
 Jika pencatatan bersambung pada
halaman baru, tandatangani dan tulis
kembali waktu dan tanggal pada bagian
halaman tersebut.

10. Jenis-Jenis Pencatatan
1. Catatan Pasien Secara Tradisional
Catatan pasien secara tradisional
merupakan catatan yang berorientasi
pada sumber dimana setiap sumber
mempunyai catatan sendiri. Sumber
bisa didapat dari perawat, dokter,
atau tim kesehatan lainnya. Catatan
perawat terpisah dari catatan dokter
dan catatan perkembangan.
Biasanya catatan ditulis dalam
bentuk naratif.

11. 2. Catatan Berorientasi Pada Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada
masalah berfokus pada masalah
yang sedang dialami pasen. Sistem
ini pertama kali diperkenalkan oleh dr.
Lawrence Weed dari USA, dimana
dikembangkan satu sistem
pencatatan dan pelaporan dengan
penekanan pada pasien tentang
segala permasalahannya. Secara
menyeluruh sistem ini dikenal dengan
nama “Problem Oriented Method”.

12. Model Dokumentasi SOR (Source-
Oriented-Record)
Model dokumentasi SOR (source-oriented-
record)merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada
sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan.

13. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap
anggota tim kesehatan membuat
catatan sendiri dari hasil observasi.
Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan menjadi satu. Sehingga
masing-masing anggota tim
kesehatan melaksanakan kegiatan
sendiri tanpa bergantung dengan
anggota tim kesehatan yang lain.

14. Model dokumentasi SOR ini dapat
dibuat dengan formulir grafik, format
pemberian obat, format catatan
perawat termasuk riwayat penyakit
klien, riwayat perawatan perawatan
dan perkembangan pasien,
pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan diagnostik, formulir
masuk Rumah sakit dan formulir untuk
tindakan operasi yang ditandatangani
oleh pasien dan keluarga.

15. Model dokumentasi SOR terdiri dari 5
kompnen, yaitu:
 Lembar penerimaan berisi biodata.
 Lembar instruksi Dokter.
 Lembar riwayat medis atau penyakit.
 Catatan perawat.
 Catatan dan laporan khusus.

16. Keuntungan model dokumentasi SOR
(source-oriented-record) adalah:
 Menyajikan data yang berurutan dan
mudah diidentifikasi.
 Memudahkan perawat melakukan
cara pendokumentasian.
 Proses pendokumentasian menjadi
sederhana.

17. Kerugian model dokumentasi SOR
(source-oriented-record)adalah:
 Sulit untuk mencari data sebelumnya.
 Waktu pelaksanaan asuhan
keperawatan memerlukan waktu yang
banyak.
 Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan intervensi yang akan
diberikan kepada klien.
 Perkembangan klien sulit dipantau.

18. Model Dokumentasi Keperawatan POR
(Problem Oriented Record)
Model dokumentasi POR (problem-oriented-
record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada
masalah. Dimana model ini berpusat
pada data klien yang didokumentasikan
dan disusun menurut masalah klien.

19. Komponen-komponen model dokumentasi
POR :
a. Data Dasar
Data dasar merupakan kumpulan
informasi tentang klien yang berisi
semua informasi-informasi yang telah
dikaji dari klien sejak pertama kali
masuk Rumah Sakit. Data dasar ini
meliputi: riwayat klien tentang keadaan
umum klien, riwayat keluarga, keadaan
penyakit yang dialami pasien, tindakan
keperawatan yang pernah diberikan,
pemeriksaan fisik, dan data-data
penunjang (laboratorium dan
diagnostik).

20. b. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari
data dasar atau hasil analisis dari perubahan
data.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:
 Data yang telah teridentifikasi dari data dasar
disusun sesuai dengan tanggal identifikasi
masalah.
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh
perawat yang pertama kali bertemu dengan
klien ataupun orang yang diberi
tanggungjawab untuk menuliskannya.
 Daftar ini berada pada bagian depan status
klien.
 Tiap masalah diberikan tanggal, nomor,
rumusan masalah, serta nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.

21. c. Daftar Rencana Awal Asuhan
Keperawatan
Daftar rencana awal merupakan rencana
yang dapat dikembangkan secara
spesifik untuk setiap masalah.
Daftar rencana awal asuhan
keperawatan terdiri dari tiga komponen,
yaitu:
1. Pemeriksaan diagnostik.
2. Manajemen kasus atau disebut juga
usulan terapi (pengobatan, kegiatan
yang tidak boleh dilakukan, diet,
penanganan khusus dan observasi yang
harus dilakukan).
3. Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan
jangka panjang).

22. d. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan merupakan
catatan tentang perkembangan dari
keadaan klien yang didasarkan pada
setiap masalah yang ditemukan pada
klien. Revisi atau pembaharuan
rencana dan tindakan mengikuti
perubahan dari keadaan klien.
Catatan perkembangan ini berisi
perkembangan atau kemajuan dari
setiap masalah kesehatan klien.

23. Keuntungan model dokumentasi POR
(problem-oriented-record) adalah:
 Fokus catatan asuhan keperawatan
lebih menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaiannya dan
proses penyelesaian masalah.
 Pendokumentasian asuhan
keperawatan dilakukan secara kontinu.
 Evaluasi dan penyelesaian masalah
didokumentasikan dengan jelas.
 Daftar masalah merupakan check list
untuk masalah klien.

24. Kerugian model dokumentasi POR
(problem-oriented-record) adalah:
 Dapat menimbulkan kebingungan jika
setiap hal harus dimasukkan dalam
daftar masalah.
 Pencatatan dengan menggunakan
bentuk SOAPIER
(subjective,objective, analisist,
planning, implementation, evaluation,
reassesment) dapat menimbulkan
pengulangan yang tidak perlu.

25. Model Asuhan Keperawatan PIE
(Problem Intervention Evaluation)
PIE (Problem Intervention Evaluation)
adalah suatu singkatan dari identifikasi
masalah, intervensi dan evaluasi.
System pendokumentasian PIE adalah
suatu pendekatan orientasi proses
pada dokumentasi dengan penekanan
pada proses keperawatan dan
diagnosis keperawatan.

26. Karakteristik PIE
 Proses dokumentasi PIE dimulai dari
saat pengkajian ketika pertama kali klien
masuk diikuti pelaksanaan pengkajian
system tubuh setiap pergantian dinas
(setiap 8 jam)
 Data masalah yang hanya dipergunakan
untuk asuhan keperawatan klien pada
jangka waktu yang lama dengan
masalah yang kronis.
 Catatan perkembangan digunakan untuk
pencatatan nomor intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan
dengan masalah yang spesifik.

27.  Intervensi langsung terhadap
penyelesaian masalah yang ditandai
dengan huruf I (intervensi) dan nomor
masalah klien yang relevan
didokumentasikan.
 Keadaan klien sebagai pengaruh dari
intervensi diidentifikasi dengan huruf E
(evaluasi) dan nomor masalah.
 Setiap masalah yang diidentifikasi
harus dievaluasi minimal setiap 8 jam
(setiap pergantian dinas)

28. Keuntungan
 Memungkinkan penggunaan proses
keperawatan
 Rencana intervansi dan catatan
perkembangan dapat dihubungkan.
 Memungkinkan pemberian asuhan
keperawatan secara kontinyu karena
secara jelas mengidentifikasi masalah
klien dan intervensi keperawatan.
 Perkembangan klien mulai dari klien
masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan.
 Dapat diadaptasi sebagai
pendokumentasian yang otomatis.

29. Kerugian
 Tidak dapat digunakan sebagai
pendokumentasian semua disiplin
ilmu.
 Pembatasan rencana intervensi tidak
aplikatif untuk beberapa situasi
perawatan.

30. Model Dokumentasi POS
(Process-Oriented-System)
Model dokumentasi POS (process-oriented-
system) yang disebut juga
dengan model dokumentasi fokus
adalah suatu model dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan
mulai dari pengumpulan data klien,
diagnosis keperawatan (masalah yang
muncul), penyebab masalah, atau
definisi karakteristik yang dinyatakan
sesuai dengan keadaan klien.

31. Catatan perkembangan pada model
dokumentasi Fokus ditulis dengan
menggunakan format DAR, yaitu:
 Datum (D), yaitu : data subjektif
dan data objektif.
 Action (A), yaitu: tindakan
keperawatan yang segera atau
yang akan dilakukan.
 Response (R), yaitu respon klien
terhadap tindakan medis dan
tindakan keperawatan yang telah
diberikan kepada klien.

32. Keuntungan Model dokumentasi POS
(process-oriented-system)
 Model dokumentasi Process-
Oriented-System ini lebih luas dan
lebih positif.
 Sifatnya fleksibel.
 Catatan rancana asuhan keperawatan
model dokumentasi process-oriented-system
ini memudahkan data untuk
dikenali.
 Waktu pendokumentasian lebih
singkat.
 Mudah dipergunakan dan dimengerti.

33. Kerugian Model Dokumentasi Process-
Oriented-System
 Dapat membingungkan, khususnya
antara intervensi yang belum dan
sudah dilakukan

34. Proses Keperawatan
Menurut Para Ahli Pengertian Proses
Keperawatan Sebagai Berikut :
 Pengertian Proses Keperawatan Menurut Yura
Walsh (1978):
Proses keperawatan adalah langka-langkah
sistematis untuk menentukan
dan merencanakan penyelesaian
masalah klien; lalu
mengimplementasikan dan
mengevaluasi apakah rencana yang
dibuat cukup efektif dalam
menyelesaikan masalah yang terjadi.

35.  Pengertian Proses Keperawatan
Menurut Wolf, Weitzel, dan Fuerst
(1979):
Proses keperawatan adalah
serangkaian perbuatan atau tindakan
penetapan, perencanaan, dan
pelaksanaan pelayanan keperawatan
untuk membantu klien dalam
mencapai dan memelihara
kesehatannya seoptimal mungkin.

36.  Pengertian Proses Keperawatan
Menurut Depkes RI :
Proses keperawatan adalah suatu
proses penilaian masalah yang
dinamis dalam usaha memperbaiki
atau memelihara pasien (klien)
sampai ke taraf optimum melalui suatu
pendekatan yang sistematik untuk
mengenal dan membantu pemenuhan
kebutuhan khusus klien.

37.  Pengertian Proses Keperawatan
Menurut Potter dan Perry (1997):
Proses keperawatan adalah suatu
pendekatan untuk pemecahan
masalah yang membuat perawat
dapat merencanakan dan memberikan
asuhan keperawatan. Tahapannya
meliputi: pengkajian diagnosis
keperawatan, perencanaan (termasuk
identifikasi hasil yang diperkirakan),
implementasi, dan evaluasi.