2. Hedef; Uygun trimesterde uygun miktar
HANGİ DURUMLARDA DESTEK ?
HANGİ MİNERALLER ?
MİKTAR ?
SÜRE ?
3. Hangi durumlarda destek gerekir ?
• Yetersiz beslenme, diyetin yetersizliği
(düşük sosyoekonomik durum, anoreksia)
• Katı vejeteryanlık
• Gebelik sayısı/sıklığı/yaşı
• Sigara/alkol gibi madde bağımlılığı
• İlaç kullanımı
• Gebeliğe obezite veya düşük kilo ile başlanması
Moos MK. Ve ark. Am J Obstet Gynecol.2008
4. Gebelikte hangi minerallere ihtiyaç artar?
• Demir
• Kalsiyum
• Magnezyum
• İyot
• Diğer eser elementler (Cu, Mn, Se v.s.)
5. Gebelik ve Demir Kullanımı
Gebelik sürecinde Fe ihtiyacı toplam 1000 mg
300 mg’ı fetus ve plasenta gelişimi için
500 mg’ı maternal eritrosit üretimi için
200 mg’ı kayıp (Gastrointestinal ve deri hücreleri,
üriner, gaita)
6. Annede;
Fetusta;
Fetal ve maternal mortalitede artış
Demir eksikliği anemisi (DEA)
Immün bozukluklar (lökosit granülasyon bozuklukları)
Erken doğum riski
Düşük doğum ağırlığı
Eksikliğinde;
7. Gebelikte demir eksikliği anemisi tanısı
Ferritin <12μg/L
1.ve 3.trimester Hb <11 gr/dL
2.Trimester Hb ≤ 10,4 gr/dL
Centers for Disease Control , 1989
8. GEBELİK VE ARTAN DEMİR iHTiYACI
DEMİR PROFİLAKSİSİ GEREKTİRİR Mİ ?
PROFİLAKSİ İLE İLGİLİ VERİLER YETERSİZ
FAZLALIĞINDA ORTAYA ÇIKAN MATERNAL YAN ETKİLER
GEBELİĞE OLUMSUZ ETKİLER
SONUÇ: Tüm anemik olmayan gebelere
30 mg/gün elementer demir önerilmektedir
• Hipertansiyon
• Preeklampsi
• Diyabet
• Erken membran rüptürü
Bo S,ve ark. Am J Obstet Gynecol, 2009
ACOG,2003
9. PROFİLAKSİ YAPILMASI GEREKLİ GEBE GRUBU
Gelir ve eğitim düzeyi düşük ve adölesan gebeliği
Çoğul gebelik
Maternal barsak hastalığı
Kronik enfeksiyonlar (Tbc, HIV gibi)
Kronik aspirin kullanımı
Persistan rektal ve vajinal kanaması olan gebeler
DOZ: 30-60 mg/gün Malek-mellouli M. Tunis Med.2013
10. Ferrik form (+3)
Ferröz form (+2)
+2 değerlikli formlar gastrointestinal sistemden daha iyi emilir
(glukonat, sülfat, fumarat)
fakat ferrik form daha az yan etkiye sahiptir
Melamed N ve Ark, Arch Gynecol Obstet, 2007
Uzun vadede benzer klinik sonuçlar elde edilir.
Erişkinlerde alınan demirin %10’u emilir.
Gebelikte ise bu oran %40’ a kadar yükselir.
Demir Formları ve Emilim
11. Şiddetli anemisi olmayan gebelerde demir-folat kullanımının
perinatal mortalite ve morbidite üzerine iyileştirici etkisi
gösterilememiştir!
Liu JM ve ark. JAMA Intern Med.2013
12. GEBELİKTE KALSİYUM KULLANIMI
Gebelik boyunca fetal kalsiyum ihtiyacı toplam 30 gr’dır
Fetusun kalsiyum ihtiyacı anneden karşılanır
Maternal kalsiyum ihtiyacı bu sebeple artmaktadır
Maternal 1-25-dihidroksi kolekalsiferol artışı
gastrointestinal sistemden kalsiyum emilimini artırır
13. Maternal kalsiyum desteği neden önemlidir ?
Kalsiyum eksikliğinde FETAL ETKİLENME YOK
Asıl etki anne ve gebelik üzerinde olmaktadır
Maternal hipokalsemi varlığında;
• Preeklampsi
• Erken doğum
• Osteoporoz
?
14. Kalsiyum EKSİKLİĞİ/YETERSİZLİĞİ ve Preeklampsi
Bazı çalışmalarda; PREEKLAMPSİ RİSKİNİ %45
oranında azalttığı gösterilse de
PREEKLAMSİ RİSKİNE KATKISI/ETKİSİ ?
Hofmeyr GJ,Cochrane Database Syst Rev 2010
Preeklampsi gelişmeyen grupta kalsiyum alımı
hastaların 2/3’de yetersiz olduğu gösterilmiştir.
Bupparisi P, Cochrane Database Syst Rev.2011
15. Preterm doğum oranlarını 0,76 kat
maternal mortalite ve ciddi morbiditeyi 0,8 kat azalttığı
gösterilmiş
SONUÇLARIN KALSİYUM İLE İLİŞKİSİ KESİN Mİ ?
Hofmeyr GJ,Cochrane Database Syst Rev 2010
Gebelikte yeterli kalsiyum alanlarda;
16. National Academy Press, 1997
Gebelikte Kalsiyum Alımı Ne Kadar Olmalıdır ?
ÖNERİLEN DOZ;
• 19-39 yaş arası gebelerde 1000mg/gün
• 14-18 yaş arası gebeliklerde 1300 mg/gün
SONUÇ;
Kalsiyum DESTEĞİNİN asıl etkili olduğu grup;
Düşük kalsiyum alımı olan
Preeklampsi için yüksek risk grubunda olan gebeler
Bupparisi P, Cochrane Database Syst Rev.2011
17. Gebelikte Fosfor alımı gerekli midir ?
besinlerdeki FOSFOR içeriği fazla olması nedeniyle
beslenmenin yetersiz olduğu durumlarda bile eksiklik
görülmemektedir.
Bu yüzden gebelerde destek önerilememektedir
Gebelikte Selenyum alımı gerekli midir ?
Humoral/hücresel immünite için önemli bir antioksidandır
Düşük seviyeler rekürren abortus, preeklampsi, IUGR ile
ilişkili olabilir?
Mistry HD,American J Obstet and Gynecol 2012
Kullanımını önerecek yeterli veri yoktur
Nils Hovdenak, Eur J Obstet & Gynecol and Reprod Bio. 2012
18. Gebelik ve Magnezyum Kullanımı
ENZİM KOFAKTÖRÜ VE AKTİVATÖRÜ
Eksikliğinde;
fetal büyüme bozuklukları ve hematolojik bozukluklar gelişebilir
Durlach J.Magnesium Research 2004
Oral magnezyum kullanımı ?
düşük doğum ağırlığı riskini azaltır ?
Etkin olduğunun kesin kanıtı gösterilememiştir
Makrides M, Cochrane Database of Syst Rev 2001
19. PREEKLAMPSİ ve Magnezyum
25.gebelik haftasından itibaren 300 mg/gün oral magnezyum kullanımı
gebeliğin son haftalarında diastolik basınçta anlamlı bir azalmaya
neden olmasına rağmen oral magnezyum alımının preeklapmsideki
ETKİNLİĞİ KANITLANAMAMIŞTIR
Bullarbo M, Arch Gynecol Obstet,2013
Preeklampsi ORAL DESTEKLE AZALTILABİLİR Mİ?
magnezyumun rolü ?
20. Gebelikte Çinko Kullanımı
Normal büyüme, protein sentezi ve nükleik asit yapımında önemlidir
Eksikliğinde; 1. İntauterin büyüme geriliği
2. Preterm doğum
Zn kullanımı %14 azaltmakta
3. Preeklampsi
Jameson S. Ann N Y Acad Sci.1993
Md. Shahid Sarwar, Biol Trace Elem Res, 2013
Gebelikte fazla alımında (>11 mg/gün);
Doğum ağırlığı üzerine etkisi yok
Gebreseelassie SG, J Health Popul Nutr.2011
Mori R. Cochrane Database Syst Rev 2012
21. Gebelikte Çinko Eksikliği İçin Risk Grupları
Yetersiz beslenme (Özellikle protein eksikliği)
Çölyak hastalığı gibi mukozal anomallikler
Inflamatuar barsak hastalığı, steatore gibi intestinal fazla kayıp
Kontrolsüz diyabet durumunda anormal renal atılım
Alkolizm
Diüretik tedavisi
Jameson S. Ann N Y Acad Sci.1993
22. Gebelikte çinko kullanımı ile ilgili yapılan çalışmaların çoğu iyi
dizayn edilememesi ve çalışma gruplarının küçük olmasından dolayı
Öneri anlamında sonuçlar net değildir
Mahomed K. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000
23. Gebelikte İyot Kullanımı
Dünyada 2 milyar insanda iyot eksikliği olduğu düşünülmekte
Özellikle iyot eksikliği olan bölgelerdeki gebeler, iyot ihtiyacınında
artmasından dolayı büyük risk altındadır
Pearce EN, Thyroid. 2013
24. Gebelikte İyot Kullanımı
Gebelikte iyotun azalma nedenleri
Artan tüketim
Renal atılım ve fetal kullanımdır
Delange F. Public Health Nutr. 2007
Maternal iyotun plasentadan geçişi için deiyodinize olması gerekir
Daha sonra Sodyum/İyot taşıyıcı proteinleri ile geçiş sağlanır
Burrow GN. N Engl J Med.1994
Bidart JM, J Clin Endocrinol Metab. 2000
Gebelik haftası ilerledikçe bu taşınan iyot miktarı giderek artar
Termde bu miktar 50-75 μg/gün’e kadar çıkar
Delange F. J Endocrinol Metab. 2004
25. Fetal tiroid
10-12 gestasyonel haftada iyot yakalamaya başlar
16. haftada tam aktif hale gelir
Bu yüzden ilk trimester ve erken 2. trimesterde maternal
tiroid hormonlarının fetal geçişi önemlidir
Gebelikte İyot Kullanımı
Burrow GN,. N Engl J Med.1994
26. İYOT EKSİKLİĞİNDE GÖRÜLEN DURUMLAR
Fetus
Abortus
Ölü doğum
Konjenital anomaliler
Artmış perinatal mortalite ve çocuk ölüm hızı
Nörolojik/miksödemli kretenizm
Psikomotor defektler
Yenidoğan
Neonatal hipotiroidizm
Çocukluk ve ergenlik dönemi
Mental ve fiziksel gelişme geriliği
Tüm yaşlarda
Guatr, hipotiroidi, bozulmuş mental fonksiyon
Patey –Pirra S. Rev Epidemiol Sante Publique, 2014
27. Gebelikte İyot Kullanımı
Gebelikte iyot kullanımının eksiklik olan bölgelerde
Psikomotor ve nöro-entellektüel bozuklukları önlediği gösterilmiştir
Patey –Pirra S. Rev Epidemiol Sante Publique, 2014
28. İdrarla günlük iyot atılımına göre değerlendirme
Ciddi iyot eksikliği < 20 mcg/L
Orta şiddet de iyot eksikliği 20-49 mcg/L
Hafif iyot eksikliği 50-100 mcg/L
Yeterli iyot düzeyi 100-199 mcg/L
İyot fazlalığı > 200 mcg/L
İdrarla günlük iyot atılımına göre değerlendirme
İyot eksikliği < 150 mcg/L
Yeterli iyot düzeyi 150-249 mcg/L
İyot fazlalığı >250 mcg/L
Gebe olmayanlarda
Gebelerde
29. Ülkemizde 1994 yılından beri iyotlu tuz kullanımı Sağlık Bakanlığı tarafından
yürütülen bir proje ile başlatılmıştır. 1994’te iyotlu tuz kullanımı %20 iken
bugün %64’lere ulaşmıştır
Ancak;
Evlerin %36’sında iyotlu tuz kullanılmamaktadır.
İlçe ve köylerde iyotlu tuz kullanımı kentlere göre daha düşüktür.
Tüm tuzların %50’sinde kabul edilebilecek iyot düzeyi bulunmaktadır.
30. Gebelikte İyot Kullanımı
Bu düzeyi sağlayabilmek için;
İyotlu tuz, iyottan zengin gıdalardan 250-300 mcg/gün alınmalıdır
Eğer bir bölgede iyotlu tuz kullanımı < %90 ise bu bölgedeki gebelerde
gebelik başlangıcında veya mümkün olan en erken haftada iyot replasmanı
başlanmalıdır
Berbel P. at al Thyroid. 2009
Anne karnındaki ve süt emen çocuklarda sinir sistemi gelişimi için
Özellikle gereken iyot anneden karşılanır
UNICEF, WHO, ICCIDD
32. İller İyotlu tuz kullanımı
1994(%) 2002(%)
Median UIC (µg/L)
97-99 2002 2007
Trabzon 27 93 14 113* 145*
Kastamonu 39 58 31 111* 141*
Samsun 5 70 20 93* 124*
Ankara 83 26 90* 135*
Konya 21 49 41 72* 120*
Isparta 81 28 44* 115*
Aydın 69 47 44 140*
Burdur 41 70 21 19 72*
Erzurum 56 19 18 84*
Çorum 50 61 29** 56
* Mann-Whitney Test p<0,001 anlamlı *artış **azalma
2007 Yılı Türkiye İyot Monitorizasyon Sonuçları (TİM)(1)
33. İller İyotlu tuz kullanımı
1994(%) 2001(%)
MedianUIC (µg/L)
97-99 2002 2007
Bayburt 13,5 16 66* 90*
Bursa 20,2 71,2 51 73* 159*
Edirne 57 80 78 99* 120*
Kayseri - 73,3 25,5 28 62*
Kütahya 23,6 52,8 59,5 68 102*
Bolu 26,8 78,9 53 57 164*
Erzincan 73,3 48 50 133*
Van 45 37 21** 52*
Diyarbakır 31 43,5 19** 44*
Malatya 32,3 52,4 78 54** 131*
* Mann-Whitney Test p<0,001 anlamlı *artış **azalma
2007 Yılı Türkiye İyot Monitorizasyon Sonuçları (TİM)(2)
34. İller İyotlu tuz kullanımı
1994(%) 2002(%)
Median ÜİK(µg/L)
2002 2007
İstanbul - 83,5 122 164*
Tekirdağ - 93,4 107 133
İzmir - 84,5 94 111
Eskişehir 12,6 65,5 110 123
Yozgat - 24,8 56 116*
Antalya 69,9 47 136*
Artvin 74 150 174*
Bitlis 60 19 34
Hatay 60 70 84
K.Maraş 51,2 19 94
2007 Yılı Türkiye İyot Monitorizasyon Sonuçları (TİM)(3)
* Mann-Whitney Test p<0,001 anlamlı *artış **azalma
35. İyotlu tuz uygulamasına rağmen iyot eksikliği anne ve
çocuk için hala devam etmektedir.
Kurtoğlu S et al. Eur J Nutr 2004
Kayseri’de 70 anne ve sağlıklı bebekte yapılan
çalışmada, 5. günde ölçülen median üriner
iyot konsantrasyonu sırasıyla
30.2 ve 23.8 mcg/l bulunmuştur.
36. İyotlu tuz uygulamasından 7 yıl sonra iyot eksikliği
gebeler için hala devam etmektedir
Egri M et al. Public Health Nutr 2009 Jun;12(6):849-52
Malatya’da 824 gebede yapılan çalışmada
medyan üriner iyot konsantrasyonu 77.4 mcg/l
bulunmuştur.
150 mcg ve üzeri üriner iyot konsantrasyonuna
sahip gebe oranı %0.9’dur.
37. Kışlal F et al. Pediatr ınt 2010
Ankara Dr.Zekai Tahir Burak
Hastanesi Neonatoloji Kliniği
Göbek kordon kanı verileri de yenidoğanlarda iyot eksikliğinin
Türkiye’de hala toplum sağlığı sorunu olduğunu
38. Tuzların zorunlu iyotlanmasına
başlanmasından 8 yıl sonra yapılan
çalışmada, 1. trimesterdeki 141 gebede
idrar iyot konsantrasyonu ölçülmüştür
Çalışmaya katılan gebelerde iyotlu tuz
kullanımı %95 oranındadır.
Gebelerin yaklaşık yarısında iyot
seviyeleri, 150 mcg/l’nin altında
bulunmuştur.
Kut A et al. J Endocrinol Invest. 2010.
Zorunlu iyotlu tuz kullanımına rağmen gebelerde iyot
eksikliği Türkiye’de hala güncel bir sağlık sorunudur.
39. Kutlu OA. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Oct;77(4):615-20
Ankara’da, 2. trimesterdeki 162 gebede yapılan
çalışmada medyan üriner iyot konsantrasyonu
80.5 mcg/l bulunmuştur.
Gebelerin %72.8’in üriner iyot konsantrasyonları
150 mcg/l’nin altında bulunmuştur.
İyot eksikliği hala devam eden bir sağlık sorunudur
40. Erzurum’da, 113 gebede yapılan çalışmada
gebelerin %72.6’sının üriner iyot
konsantrasyonları 150 mcg/l’nin altında
bulunmuştur.
41. Tiroid Hastalıkları Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu
Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2012
Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu
2012, 3. Baskı
“...elimizdeki veriler ile bu risk grubunun, gebelik ve laktasyonda
artan iyot gereksinimi düşünüldüğünde sadece iyotlu tuz ile
bunun karşılanamayacağını göstermektedir. O halde bu risk
grubunun günde 100-150 μg iyot suplementasyonu alması
gereklidir.”
“Sürekliliğin sağlanması son derecede önemlidir.
Unutulmamalıdır ki bulunduğumuz coğrafyada doğada iyot
eksikliği devam etmektedir ve profilaksi bırakıldığı anda yıllar
içerisinde başladığımız yere döneceğimiz açıktır.”
42. Gebelikte İyot Kullanımı
GEBELİKTE İYOTUN FAZLA KULLANIMININ ETKİSİ;
Fetal tiroid bezi iyota karşi daha duyarli olduğu için
fazla alimlarda fetal tiroid bezi baskilanabilir
Laurberg P, Public Health Nutr 2007
• Hipertiroidi
• Tiroid bezinde kontrolsüz hormon üreten belli nodüllerin ya da alanlar varlığı
(otonom adenom, lokal ya da yaygın tiroid otonomisi)
• İyoda ya da yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık
Kontrendikasyonlar
43. Önerilen iyot
dozu1
Hafif,ortaderecede
iyoteksikliği
bölgelerinde
İyotlu tuz kullanan tüm gebeler 100 mcg/gün
Tuz kullanımına tıbbi nedenler
(hipertansiyon, toksemi vs)
sebebi ile izin verilmeyen
gebeler
200 mcg/gün
Ciddiderecede
iyoteksikliği
bölgelerinde
İyotlu tuz kullanan tüm gebeler 200 mcg/gün
İyotlu tuz kullanımına tıbbi
nedenler (hipertansiyon toksemi
vs) sebebi ile izin verilmeyen
gebeler
300 mcg/gün
1. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4:S1-S4.
2. UNICEF Report IDD Newsletter 2008;
İyot eksikliğini giderelim…
Laktasyon tamamlanıncaya kadar
bebeğin tek iyot kaynağının anne
sütü olduğu unutulmayıp
iyot desteğine devam etmek
önerilmektedir.1,2
Süt veremeyen anneler için
bebek iyotlu formüllerle
desteklenmelidir.1,2
Anne süt veriyor ancak
hipertiroidi sebebi ile iyot alımı
kısıtlanmış ise bebek iyot desteği
almalıdır.1,2
44. Gebelikte dengeli ve yeterli beslenme
artan mineral ihtiyacını karşılar
Birçok mineralin desteği GEREKMEZ
