hồi sức

1. NHIỄM NẤM XÂM LẤN
TRONG ICU
TS.BS BÙI THỊ HƢƠNG GIANG
Khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai
Bộ môn Hồi sức cấp cứu, ĐH Y Hà Nội

2. Đại cƣơng
• Hai loại nấm Candida spp và Aspergilus spp là căn
nguyên chính gây nhiễm nấm xâm lấn ở bệnh nhân
ICU.
• Nhiễm nấm candida xâm lấn thƣờng gặp ở những
bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ và hầu hết các
nguy cơ đó có ở BN ICU
• Nhiễm Aspergillosis xâm lấn ở bệnh nhân ICU có
các yếu tố nguy cơ: COPD, suy gan và đái tháo
đƣờng

3. Nhiễm nấm Candida xâm lấn
• Là căn nguyên gây nhiễm nấm cơ hội nhiều nhất,
chiếm 8- 10% tỷ lệ cấy máu dƣơng tính tại bệnh
viện và tần suất nhiễm tại Mỹ hàng năm là 6-23/100
000 ngƣời
• Nhiễm Candida máu là biểu hiện lâm sàng hay gặp
nhất của nhiễm Candida xâm lấn.
• 95- 97% nhiễm nấm Candida máu do là do 5
loài: C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C.
glabrata, và C. krusei.

4. Nhiễm nấm Candida xâm lấn
• Sinh lý bệnh nhiễm nấm xâm lấn: do sự chuyển của
Candida spp từ vị trí cƣ trú (đƣờng tiêu hóa hoặc
da) lan truyền vào máu.
• 80% BN ICU có thể bị nhiễm khuẩn Candida spp
cƣ trú; 10% thành nấm xâm lấn
• Candida ở phế quản: không gây bệnh nấm xâm lấn.
• Nhiễm nấm candida xâm lấn phổi rất hiếm

5. Nhiễm nấm Candida xâm lấn
Nhiễm nấm candida xâm lấn liên quan đến miễn dịch
• Nhiễm nấm niêm mạc: lành tính nhất, do thay đổi hệ
vi khuẩn bình thƣờng: Suy giảm MD
• Nhiễm nấm khu trú: viêm nội tâm mạc, viêm thận bể
thận, viêm màng não… lan truyền qua đƣờng máu, bất
thƣờng giải phẫu, đặt các dụng cụ (van tim nhân tạo,
dẫn lƣu não thất).
• Bệnh nhân ICU, giảm BC trung tính, nhiễm nấm nội
tạng xảy ra khi các loài Candida đƣợc tiếp cận với
dòng máu

6. Nguy cơ nhiễm nấm candida xâm lấn ở ICU
• BN suy giảm miễn dịch và bệnh nhân hồi sức
• BN suy giảm miễn dịch, có nguy cơ nhiễm nấm:
• Bệnh lý ung thƣ máu
• Ghép tạng hoặc tế bào gốc
• Điều trị hóa chất
• Giảm bạch cầu, những nguy cơ khác: tổn thƣơng
niêm mạc, điều trị kháng sinh phổ rộng kéo dài và
đặt catheter TMTT

7. Nguy cơ nhiễm nấm candida xâm lấn ở ICU
• BN ICU, phẫu thuật, BN bỏng hay bị nhiễm nấm
với các nguy cơ:
• Catheter tĩnh mạch trung tâm
• Dinh dƣỡng TM toàn bộ
• Kháng sinh phổ rộng
• Điểm APACHE cao
• Suy thận cấp, đặc biệt chạy thận nhân tạo
• Phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật bụng
• Thủng đƣờng tiêu hóa

8. Phƣơng pháp CĐ nhiễm candida xâm lấn
1. Cấy máu: có giá trị chẩn đoán
• Độ nhạy tùy theo vị trí nhiễm nấm
80% nhiễm nấm candida máu,
21% nhiễm candida xâm lấn sâu,
trung bình 50%
• Thời gian XN 2- 5 ngày: nguy cơ chậm điều trị

9. Phƣơng pháp CĐ nhiễm nấm candida xâm lấn
2.Beta-D-GLucan: là 1 thành phần quan trọng của thành
TB nấm,
Độ nhạy 75-80%, Thời gian xét nghiệm 2-4 giờ
Có giá trị điều trị nhiễm nấm theo kinh nghiệm
Dƣơng tính giả: nhiễm nấm khác (nấm mốc, Pneumocystis
jiroveci, Trichosporon),viêm niêm mạc, KS (piperacillin-
tazobactam, amoxicillin-clavulanate), gạc có chứa glucan,
chế phẩm máu, chạy thận nhân tạo bằng màng cellulose
Chẩn đoán loại trừ nhiễm nấm xâm lấn
Beta-D-glucan:đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với trị liệu

10. Phƣơng pháp CĐ nhiễm candida xâm lấn
3. XN kháng nguyên mannan và antimannan đo ở thành
tế bào Candida (mannan) và kháng thể IgG đối với kháng
nguyên mannam.
- Thời gian xét nghiệm 4-5 h
- Độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 75-86%
- Đƣợc chấp thuận ở Châu Âu, chƣa đƣợc chập thuận ở
Hoa Kỳ

11. Phƣơng pháp CĐ nhiễm candida xâm lấn
4. XN PCR
• Độ nhạy cao 90%
• Độ đặc hiệu (70 -99%) để chẩn đoán nấm xâm lấn.
• Thời gian xét nghiệm 4-5 giờ
• Chƣa có đồng thuận về phƣơng pháp
• Độ nhạy và đặc hiệu còn tùy thuộc và loại test

12. Phƣơng pháp CĐ nhiễm candida xâm lấn
5. T2 Candida Panel đƣợc FDA công nhận: có thể phát
hiện 5 loài Candida (C albicans, C glabrata, C krusei, C
parapsilosis và C Tropicalis)
SeptiFast đƣợc Châu Âu phê duyệt: phát hiện một số loài
nấm (C albicans, C glabrata, C krusei, C para- psilosis, C
Tropicalis và Aspergillus fumigatus)
- Độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 99%
- Kỹ thuật mới, hạn chế vì chi phí quá đắt

13. Nhiễm nấm Aspergillosis xâm lấn
• Nhiễm Aspergillus nguyên nhân thứ 2 gây nhiễm
xâm lấn,Giảm bạch cầu là yếu tố nguy cơ chính. Tỷ
lệ nhiễm 25% BN có yếu tố nguy cơ cao
• Aspergillosis là một trong những nguyên nhân gây
nhiễm nấm xâm lấn ở icu không có giảm bạch cầu
• Aspergillus fumigatus là mầm bệnh chính cần, tiếp
theo là Aspergillus niger và Aspergillus flavus

14. Nhiễm nấm Aspergillosis xâm lấn
• Không chỉ những BN mắc Aspergillus xâm lấn có tỷ
lệ tử vong cao hơn mà những BN ICU có
Aspergillus cƣ trú cũng có tiên lƣợng nặng, vì 1/2
số BN này sẽ tiến triển thành nhiễm Aspergillus
xâm lấn .
• Aspergillus hay gây viêm phổi vì đƣờng xâm nhập
thƣờng gặp là đƣờng mũi xoang và hô hấp.

15. Nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn
• Nguy cơ nhiễm Aspergillus xâm lấn ở ICU:
• COPD
• Suy dinh dƣỡng
• Đái tháo đƣờng
• Xơ gan
• Nhiễm influenza
• Phẫu thuật ổ bụng
• Thẩm phân phúc mạc

16. Các phƣơng pháp CĐ nhiễm nấm Aspegillus
xâm lấn
1. Galactomannan huyết thanh:
• Thời gian xét nghiệm 4 giờ
• Độ nhạy 20-80%, độ nhạy 80-90%
• Độ nhạy tăng lên nếu có xâm lấn mạch và chủ yếu
đƣợc sử dụng trong bệnh huyết học ác tính. Độ đặc
hiệu tăng khi làm xét nghiệm tiếp theo

17. Các phƣơng pháp chẩn đoán nhiễm nấm
Aspegillus xâm lấn
2. Galactomannan dịch rửa phế quản:
• Thời gian xét nghiệm 4 giờ
• Độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 95%
• Độ nhạy hơn xét nghiệm trong huyết thanh
3. PCR dịch rửa phế quản:
• Thời gian xét nghiệm 12 giờ
• Độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 95%
• Thiếu tiêu chuẩn thống nhất

18. Các phƣơng pháp chẩn đoán nhiễm nấm
Aspegillus xâm lấn
4. Cấy dịch rửa phế quản
• Thời gian xét nghiệm 5-10 ngày
• Độ nhạy 50%, độ đặc hiệu 100%
• Aspergillus thƣờng cƣ trú đƣờng hô hấp trên và cần
áp dụng tiêu chuẩn của EORTC / MSG

19. Các phƣơng pháp chẩn đoán nhiễm nấm
Aspegillus xâm lấn
5. Mô bệnh học
• Thời gian xét nghiệm vài ngày
• Độ nhạy 50%, độ đặc hiệu 100%
• Cần có chuyên gia GPB có kinh nghiệm
• Phải xem xét tiêu chuẩn của EORTC/MSG
• Sinh thiết mô để xác định sợi nấm có vách ngăn

20. Các phƣơng pháp CĐ nhiễm nấm Aspegillus xâm
lấn
Chẩn đoán hình ảnh Xq hay CT thấy hình nốt hoặc
dấu hiệu Halo, tuy nhiên không đặc hiệu nên,
Chẩn đoán dựa vào định nghĩa của Tổ chức nghiên
cứu và điều trị ung thƣ châu Âu (EORTC)/Nhóm hợp
tác nhiễm nấm xâm lấn và Viện nghiên cứu dị ứng và
bệnh truyền nhiễm quốc gia (MSG) với nhiễm nấm
xâm lấn:
Chắc chắn nhiễm nấm xâm lấn,
Có nhiều khả năng nhiễm nấm xâm lấn và
Có thể nhiễm nấm xâm lấn.

21. Tiêu chuẩn vàng CĐ nhiễm nấm xâm lấn
Tiêu chuẩn vàng
- Mô bệnh học: có nấm trong mô sinh thiết
- Vi sinh vật: Nuôi cấy, định danh nấm gây bệnh từ
các bệnh phẩm có nguồn gốc vô trùng (máu, dịch não
tủy, dịch màng phổi, dịch màng bụng, dịch khớp, mô
gan…).
- Hạn chế: độ nhạy thấp, thời gian nuôi cấy kéo dài,
phụ thuộc vào khả năng của phòng XN.

22. Tiêu chuẩn vàng CĐ nhiễm nấm xâm lấn
• Tiêu chuẩn khác
- PP định danh nấm trực tiếp từ mẫu máu không qua
nuôi cấy: KT sinh học phân tử PCR (LightCycler
Septifast test, SepsiTest™ …)
- XN miễn dịch học: phát hiện thành phần KT kháng
nấm lƣu hành (thƣờng do: Aspergillus và Candida).
- Hạn chế: XN này không phải là XN CĐ xác định,
không thể thay thế các XN tiêu chuẩn vàng.

23. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn
Theo ĐN đồng thuận của EORTC/MSG tùy theo yếu tố
cơ địa, LS và mức độ chắc chắn bằng chứng về nấm:
• Chắc chắn (Proven) nhiễm nấm xâm lấn
Có tiêu chuẩn vàng: Bằng chứng nấm trong mô bệnh học
hoặc nhuộm soi thấy nấm
• Nhiều khả năng (Probable) nhiễm nấm xâm lấn
Có yếu tố cơ địa
Tiêu chuẩn lâm sàng
Có một tiêu chuẩn: galactomannan, 1,3-beta D glucan, hoặc
PCR
• Có thể (Possible) nhiễm nấm xâm lấn
Có yếu tố cơ địa
Tiêu chuẩn lâm sang, Xquang

24. • ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM Ở ICU

30. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm nấm xâm
lấn ở một số cơ quan
• Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn phổi
- Chẩn đoán chắc chắn nhiễm nấm xâm lấn ở phổi:
+ Bệnh cảnh LS, XQ phổi phù hợp với một quá trình
bệnh nhiễm trùng ở phổi.
+ Có bằng chứng trên MBH, TBH hoặc nhuộm soi
trực tiếp hoặc nuôi cấy BP tổn thƣơng phổi lấy bằng
phƣơng pháp vô trùng nhƣ chọc hút bằng kim nhỏ
hoặc sinh thiết tổn thƣơng phổi dƣới hƣớng dẫn của
SÂ hoặc chụp CT (trừ dịch rửa PQPN).

31. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn ở Phổi
• Chẩn đoán nhiều khả năng nhiễm lấn xâm lấn phổi:
+ 1 tiêu chuẩn về yếu tố cơ địa NB trong bảng 2
+ 1 TC LS: có 1 trong 3 dấu hiệu trên CT phổi: tổn thƣơng đặc,
ranh giới rõ có hoặc không kèm theo dấu hiệu quầng sáng or dấu
hiệu liềm khí hoặc tổn thƣơng hang hoặc tổn thƣơng viêm loét
KPQ, tổn thƣơng nốt, giả mạc, mảng, hoặc đóng vẩy quan sát
đƣợc qua NS PQ.
+ 1 tiêu chuẩn về bằng chứng nấm: PP trực tiếp (TBH, nhuộm soi,
nuôi cấy BP đờm, dịch rửa PQPN) hoặc PP gián tiếp: KN hay các
thành phần vách TB nấm (galactomannan trong dịch rửa PQPN,
huyết tƣơng (Aspergillus) hoặc β-D-glucan trong HT nấm xâm
lấn khác (trừ Cryptoccocus và Zygomycoses).

32. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn ở Phổi
• Chẩn đoán có thể nhiễm nấm xâm lấn phổi:
+ 1 tiêu chuẩn về yếu tố cơ địa NB (bảng 2)
+ 1 tiêu chuẩn lâm sàng nhƣ trên
+ Không có tiêu chuẩn về bằng chứng nấm

33. Tiêu chuẩn CĐ nhiễm nấm máu xâm lấn
- Chẩn đoán chắc chắn nhiễm nấm xâm lấn máu :
+ Bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với một quá trình bệnh
nhiễm trùng
+ Cấy máu mọc nấm mốc hoặc nấm men (chú ý: cấy
máu mọc nấm Aspergillus luôn luôn là do nhiễm bẩn
từ môi trƣờng)

34. Tiêu chuẩn CĐ nhiễm nấm máu xâm lấn
Chẩn đoán có thể nhiễm nấm xâm lấn máu:
+ 1 t/chuẩn về yếu tố cơ địa hoặc BN có 1 trong các yếu
tố nguy cơ (ĐTĐ, suy thận, phẫu thuật (PT ổ bụng),
viêm tụy, KS phổ rộng, nuôi dƣỡng TM, lọc máu, thông
khí nhân tạo, catheter TMTT, dùng thuốc ức chế MD).
+ Bệnh cảnh LS phù hợp với 1 quá trình bệnh NK máu
+ 1 tiêu chuẩn về bằng chứng nấm: KN hay các thành
phần vách TB nấm (nấm Aspergillus: galactomannan
trong HT, nấm xâm lấn khác (trừ Cryptoccocus,
Zygomycetes) β-D-glucan trong huyết thanh.

35. Tiêu chuẩn CĐ nhiễm nấm xâm lấn cơ
quan (thần kinh trung ương, các tạng…)
- Chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn chắc chắn:
+ Bằng chứng về nấm trên TBH hoặc MBH hoặc kết
quả nhuộm soi trực tiếp hoặc nuôi cấy BP lấy bằng
phƣơng pháp vô trùng (dịch não tủy, chọc hút bằng
kim nhỏ hoặc sinh thiết tổn thƣơng các tạng nhƣ gan,
lách, hạch…) (trừ BP dịch hút xoang, nƣớc tiểu).

36. Tiêu chuẩn CĐ nhiễm nấm xâm lấn cơ quan (TKTW,
các tạng…)
• Chẩn đoán nhiều khả năng nhiễm nấm xâm lấn:
+ 1 tiêu chuẩn về yếu tố cơ địa
+ 1 tiêu chuẩn về lâm sàng:
NT trùng mũi xoang: viêm xoang kết hợp với 1 trong 3 dấu
hiệu: đau khu trú cấp tính, loét niêm mạc mũi có vẩy đen,
tổn thƣơng từ vùng cạnh mũi xoang- hàng rào xƣơng
NT TKTW: 1 trong 2 dấu hiệu: ổ tổn thƣơng khu trú trên
CT hoặc MRI sọ não, h/ảnh VMN trên MRI hoặc CT sọ.
Nhiễm Candida lan tỏa: 1 trong 2 t/ch sau ở BN có LS
nhiễm candida máu <2 tuần: ổ áp xe nhỏ ở gan và lách,
viêm xuất tiết võng mạc tiến triển (khám mắt).

37. Tiêu chuẩn CĐ nhiễm nấm xâm lấn cơ quan (thần kinh
trung ƣơng, các tạng…)
• Chẩn đoán nhiều khả năng nhiễm nấm xâm lấn:
+ 1 tiêu chuẩn về bằng chứng nấm:
PP trực tiếp (TBH, nhuộm soi, nuôi cấy BP dịch hút
xoang, nƣớc tiểu): phát hiện nấm mốc, hoặc
PP gián tiếp: phát hiện KN, các thành phần vách TB
nấm (nấm Aspergillus: galactomannan trong huyết
tƣơng, dịch não tủy; nhiễm nấm xâm lấn khác (trừ
Cryptoccocus, Zygomycoses): beta-D-glucan trong
huyết thanh.

38. Tiêu chuẩn CĐ nhiễm nấm xâm lấn cơ quan
(thần kinh trung ƣơng, các tạng…)
• Chẩn đoán có thể nhiễm nấm xâm lấn:
+ 1 tiêu chuẩn về yếu tố cơ địa ngƣời bệnh
+ 1 tiêu chuẩn về lâm sàng
+ Không có tiêu chuẩn về bằng chứng nấm

39. ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM XÂM LẤN

40. Điều trị nhiễm candida xâm lấn
Bs phải nắm đƣợc:
Dịch tễ học nấm địa phƣơng,
Kháng nấm đồ
Tiền sử điều trị thuốc chống nấm trƣớc đó
Gia tăng nhiễm nấm Candida non-albican
Dùng kháng nấm phổ rộng, sau đó phổ hẹp khi có
kháng nấm đồ
 Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein C, et al. Comparison of caspofungin and ampho- tericin B for invasive candidiasis. N Engl J Med
2002;347(1533–4406):2020–9

41. Điều trị nhiễm candida xâm lấn
Khuyến cáo dùng Echinocandin (1)
Caspofungin có ít tác dụng phụ và tỷ lệ thành công cao
(73,4%) so với amphotericin B (61,7%) (2)
Liều Caspofungin 150mg/ngày so với liều 50 mg/ng zày (sau
liều nạp 70 mg/ng) không có sự khác biệt về outcome và tác
dụng phụ (3)
NC meta-anslysis Echinocandin giảm TL tử vong, nên đã
đƣợc đƣa vào hƣớng dẫn của Mỹ và châu Âu (1), (4)
(1)Pappas PG, et al. Clin Infect Dis 2016;62(4):e1–50
(2)Mora-Duarte J, et al. N Engl J Med 2002;347(1533–4406):2020–9
(3)Betts RF, et al. Clin Infect Dis 2009;48: 1676–84.
(4) Cornely OA et al. ESCMID* guideline Clin Microbiol Infect 2012;18:19–37

42. Điều trị nhiễm candida xâm lấn
Thay đổi thuốc khi có kháng nấm đồ
Kiểm soát nguồn lây nhiễm: loại bỏ các dụng cụ hoặc dẫn lƣu bị
nhiễm nấm.
Thời gian điều trị: ít nhất 2 tuần kể từ lần cấy máu âm tính đầu
tiên
Thời gian điều trị 4- 6 tuần khi nhiễm nấm lan tỏa hoặc nội tạng.
Nhiễm candida máu, có 1-5% biến chứng nấm mắt, phối hợp BS
mắt và dung kháng nấm trivole hoặc liposomal amphotericin B
Luis Ostrosky-Zeichner. Infect Dis Clin N Am (2017)

43. Điều trị nhiễm candida xâm lấn
• Nhiễm nấm Candida phổi
• Candida ở dịch tiết đƣờng hô hấp:là những loài tồn
tại thƣờng xuyên ở đƣờng hô hấp và hiếm khi phải
điều trị thuốc kháng nấm.
• Chẩn đoán viêm phổi do nấm Candida gồm:
• Xq phổi có TT thâm nhiễm cấp (dạng đám mờ, nốt
mờ tròn đơn độc, rải thành đám) phù hợp LS viêm
phổi do nấm.
• Thấy Candida trong chất tiết đƣờng hô hấp dƣới hoặc
trên mảnh sinh thiết xuyên thành ngực, sinh thiết qua
nội soi PQ, sinh thiết phổi...

44. Điều trị nhiễm candida xâm lấn
• Nhiễm nấm Candida phổi
• Khi bệnh cảnh lâm sàng nặng, Xq phổi: h/ả nhiều ổ vi
áp xe, có thể có tổn thƣơng da đi kèm, dựa vào chỉ số
quần cƣ (colonisation index) của khúm nấm Candida,
thang điểm Candida (candida score) để quyết định
điều trị sớm thuốc kháng nấm sẽ góp phần cải thiện
tiên lƣợng

45. Điều trị theo kinh nghiệm ở BN có
nguy cơ nhiễm Candida
• Thời gian điều trị 2 tuần. Dừng ĐT nếu không đáp
ứng LS sau 4-5 ngày, hoặc không tìm thấy bằng
chứng nhiễm nấm Candida hoặc nuôi cấy âm tính
với PP có giá trị dự đoán cao

46. Điều trị nhiễm nấm Candidas máu ở
BN không giảm bạch cầu
• Theo dõi cấy máu hàng ngày.
• Thời gian điều trị 2 tuần sau khi cấy máu lại tìm
nấm âm tính và cải thiện triệu chứng do nấm
Candida.

47. Điều trị nhiễm nấm Candidas
máu ở BN giảm giảm bạch cầu
• Thời gian điều trị tối thiểu nhiễm nấm Candida máu
không có biến chứng di bệnh rõ: 2 tuần sau khi cấy
máu lại tìm nấm âm tính, cải thiện tình trạng giảm
bạch cầu và cải thiện triệu chứng do Candida.
• .

48. Điều trị nhiễm nấm Candidas
máu xâm lấn cơ quan
• Điều trị ban đầu
• Dẫn xuất lipid của Amphotericin B 3-5 mg/kg/ngày, Hoặc
• Micafungin 100 mg/ngày Hoặc
• Caspofungin liều tải 70 mg, sau đó 50 mg/ngày Hoặc
• Anidulafungin 200mg liều tải, sau đó 100 mg/ngày)
• Điều trị duy trì cho đến khi các tổn thƣơng cải thiện dựa vào
chẩn đoán hình ảnh, thƣờng là vài tháng.

49. Điều trị nhiễm nấm Candida ổ bụng
• ĐT thuốc kháng nấm theo KN: BN có nguy cơ nhiễm
nấm candida+ có bằng chứng LS nhiễm trùng ổ bụng:
phẫu thuật, rò hậu môn hoặc viêm tụy hoại tử.
• Kiểm soát nguồn lây kết+ hợp dẫn lƣu và/hoặc làm
sạch ổ bụng.
• Thuốc kháng nấm giống nhiễm nấm Candida máu
hoặc điều trị theo kinh nghiệm ở bệnh nhân ICU
không có giảm bạch cầu.
• Thời gian điều trị dựa vào việc kiểm soát nguồn lây và
đáp ứng lâm sàng.

50. Nhiễm nấm Candida nội tâm mạc
• Thuốc kháng nấm ít nhất 6 tuần sau phẫu thuật thay
van hoặc dài hơn ở BN áp xe van và b/c khác.
• BN không thể thay van, kéo dài thời gian điều trị
với fluconazole 400-800 mg (6-12 mg/ kg/ ngày).

51. Điều trị nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn phổi
• Nên khởi đầu điều trị sớm ở BN nghi ngờ cao có
hội chứng nhiễm nấm phổi Aspergillus xâm lấn
trong khi tiếp tục làm chẩn đoán xác định.
• Không nên đơn trị liệu với echinocandin.
Echinocandins (micafungin hoặc caspofungin) có
thể đƣợc sử dụng khi có chống chỉ định với thuốc
kháng nấm azoles và polyene.
• Thời gian >6-12 tuần phụ thuộc mức độ và thời gian
ức chế miễn dịch, vùng bị bệnh, và bằng chứng cải
thiện bệnh.

52. Điều trị nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn phổi

53. Điều trị nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn
cơ quan khác
• Nhiễm nấm Aspergillus hệ TK TW: Voriconazole.
Khi không dung nạp hoặc chống chỉ định với
Voriconazole, thay thế bằng dẫn xuất lipid của
amphotericin B.
• Nhiễm nấm Aspergillus nội nhãn: Voriconazole
uống hoặc TM phối hợp tiêm trong dịch kính
Amphotericin deoxycholate
• Nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn nội tâm mạc, màng
ngoài tim, cơ tim: phẫu thuật can thiệp sớm+ điều
trị kháng nấm để dự phòng biến chứng tắc mạch và
biến chứng van tim.

54. Điều trị nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn
cơ quan khác
Đánh giá đáp ứng điều trị
• Theo dõi liên tục GM huyết thanh: bệnh gan ác tính
hoặc ghép TB gốc tạo máu có nền GM tăng cao để
đánh giá bệnh tiến triển và đáp ứng điều trị và tiên
lƣợng kết quả.

55. Tóm lại
• Hai loại nấm Candida spp và Aspergilus spp là căn
nguyên chính gây nhiễm nấm xâm lấn ở ICU.
• Nhiễm nấm candida xâm lấn thƣờng gặp ở những bệnh
nhân có các yếu tố nguy cơ và hầu hết các nguy cơ đó
có ở BN ICU
• Nhiễm Aspergillosis xâm lấn ở bệnh nhân ICU có các
yếu tố nguy cơ: COPD, suy gan và đái tháo đƣờng
• Cấy tìm nấm có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên gần đây có
các test CĐ nhanh
• Điều trị thuốc chống nấm: nắm đƣợc cơ chế tác dụng,
hiệu quả, tác dụng phụ

56. Tài liệu tham khảo
1. Hội Hô hấp VN, Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc. Khuyến cáo chẩn đoán và
điều trị nhiễm nấm xâm lấn. NXB Y học 2018
2. Luis Osstrosky-Zeichner et al (2017). Invasive fungal infections in the Intensive
Care Unit. Infect Dis Clin N Am.
3. Christine M.Groth et al (2016). Fungal Infetions in the ICU
4. Federico Pea and Russell E Lewis (2018). Overview of antifungal dosing in
invasive Candidiasis.
5. Carol A Kauffman et al (2019). Overview of candida infection. Uptodate
6. De Pauw, B., et al (2008) EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis
7. Calandra, T., et al (2016)., Diagnosis and management of invasive candidiasis in
the ICU: an updated approach to an old enemy. Critical Care, 2016. 20(1): p. 125.
8. Thomas F. Patterson et all. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management
of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Practice
Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis, 2016.