В статье подробно обсуждаются теоретические аспекты воспаления в коже и мягких тканях в ответ на имплантацию инородного тела. Рассматриваются различные варианты осложнений и лечебная тактика при каждом из них с конкретными препаратами и дозами. Также уделено внимание биопленкам — современной проблеме, которая сопровождает инвазивную манипуляцию.

1. © Torsten Wittmann (К лифорнийский университет, С н-Фр нциско, СШ )
Кер тиноцит, предв рительно инкубиров нный с ф ктор ми рост , которые простимулиров ли формиров ние дополнительных элементов
цитоскелет (флуоресцентн микроскопи ).
Клетки посто нно двиг ютс . Они дел тс , р стут, мигрируют н новое место, н пример, при з живлении р ны, или же з хв тыв ют чужеродный гент
при иммунном ответе. Возможность передвиг тьс обеспечив ет цитоскелет — систем белковых микротрубочек и ктиновых нитей, обр зующих
внутриклеточный к рк с. Н фотогр фии цитоскелет виден к к тонк бел п утинк , окруж ющ розово-фиолетовое дро. Цитоскелет уч ствует
т кже во внутриклеточном тр нспорте орг нелл (н пример, мел ниновых гр нул и лизосом), обеспечив процессы эндо- и экзоцитоз .
Ди гностик рубцов:
нерешенные
и спорные вопросы
Систем комплемент
в р звитии
дерм тологических
з болев ний
Восп ление
к к сост вн ч сть
инъекционных
косметологических м нипул ций
нтиоксид нты
и их роль
в профил ктике
р к кожи
косметика
&медицина
№3 2015
дерматологам о косметологии

2. 76
Косметика & Медицина 3/2015Случай из практики
В последние годы теория воспаления претерпела значи-
тельные изменения. Сегодня одни исследователи счита-
ют, что воспаление — это не местный очаг, а системная ре-
акция организма на повреждение [1]. Другие полагают, что
ключевым моментом воспаления является наличие пато-
логического процесса в локальном очаге, а системные со-
ставляющие развиваются в виде своеобразной надстрой-
ки [3]. Так, едва ли выраженность лейкоцитоза или иных
системных изменений может подтвердить наличие воспа-
лительного заболевания при отсутствии его конкретного
очага. Именно местные проявления определяют сущность
и динамику процесса, являясь основой противодействия
организма повреждающим факторам [1, 2].
Стадии воспалительной реакции
Классическое определение воспаления звучит так:
это возникшая в ходе эволюции реакция живых тканей
организма на местные повреждения, состоящая из слож-
ных поэтапных изменений микроциркуляторного русла,
системы крови и соединительной ткани, которые направ-
лены на изоляцию и устранение повреждающего агента,
а также восстановление (или замещение) поврежденной
ткани [2]. Патогенетическую основу воспаления составля-
ют три компонента (или стадии):
1) альтерация;
2) экссудация;
3) пролиферация.
Они тесно связаны между собой, взаимно дополняют
и переходят друг в друга, а четких границ между ними нет
(рис. 1).
Воспаление всегда начинается с повреждения ткани
(например, с введения иглы), комплекса обменных, физи-
ко-химических и структурно-функциональных изменений,
т.е. с альтерации (первые 4 ч), играющей роль пускового
Я.А. Юцковская, д.м.н., профессор, владелец сети клиник ООО
«Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток) и ООО
«Клиника профессора Юцковской» (Москва), учредитель
проекта «Школа инъекционных технологий профессора
Юцковской», член совета директоров НАДК, внештатный
эксперт Росздравнадзора Минздрава РФ, президент
Ассоциации специалистов гендерной медицины
Е.В. Маркелова, д.м.н., профессор, врач высшей категории,
заведующая кафедрой нормальной и патологической
физиологии ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России|
А.Д. Юцковский, д.м.н., профессор, врач высшей категории
ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток)
А.С. Суханова, врач-интерн кафедры кожных болезней
и косметологии ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава России (Москва)
Воспаление
как составная часть
инъекционных
косметологических манипуляций
Я.А. Юцковская, Е.В. Маркелова, А.Д. Юцковский, А.С. Суханова
Все большей популярностью в эстетической медицине поль-
зуются процедуры введения дермальных филлеров на основе
гиалуроновой кислоты, гидроксиапатита кальция и полимолоч-
ной кислоты с целью коррекции морщин, складок и состояния
мягких тканей. Однако расширение показаний и рост числа про-
цедур увеличивают количество осложнений. Одним из них явля-
ется воспаление. В статье подробно обсуждаются теоретические
аспекты воспаления в коже и мягких тканях в ответ на импланта-
цию инородного тела. Рассматриваются различные варианты ос-
ложнений и лечебная тактика при каждом из них с конкретными
препаратами и дозами. Также уделено внимание биопленкам —
современной проблеме, которая сопровождает инвазивную ма-
нипуляцию.
Ключевые слова: воспалительные реакции, гиперчувствитель-
ность, филлеры, мезонити, осложнения, иммуноглобулины, био-
пленки.

3. 77
фактора воспалительного процесса. Альтерация, в свою
очередь, делится на первичную и вторичную. Во время
первичной альтерации идет прямое повреждение всех кле-
точных элементов, стоящих на пути флогогенного агента
(лимфоцитов, нейтрофилов, нервных окончаний, тучных
клеток, гранулоцитов, тромбоцитов и др.), и выделение
из них преформированных медиаторов. Вторичная аль-
терация происходит в результате действия биологически
активных веществ, которые выделяются из поврежден-
ных и активированных клеток. Основными компонентами,
участвующими в этом процессе, являются интерлейкины,
простагландины, лейкотриены, тромбоксаны, нейромеди-
аторы и др. Особенностью вторичной альтерации является
то, что она зависит от качества (т.е. от дозы и состава) вводи-
мого вещества и ответной реакции организма.
Параллельно с фазой альтерации начинается процесс
экссудации, составной частью которого является мигра-
ция лейкоцитов [6]. Уже через 1–3 ч полиморфно-ядерные
лейкоциты проходят через стенки капилляров в соедини-
тельную ткань, передвигаются к источнику раздражения
и окружают его со всех сторон. Через 6–12 ч образуется
ярко выраженный лейкоцитарный вал, а к концу первых
суток он достигает максимальной величины [4]. С этого
момента процессы миграции лейкоцитов прекращают-
ся, лейкоцитарный вал постепенно уменьшается, в оча-
ге воспаления начинают скапливаться недоокисленные
продукты обмена, усиливается перекисное окисление
липидов, и появляются активные формы кислорода. Под
влиянием этих факторов происходит стимуляция образо-
вания макрофагов из моноцитов [3].
Реакции гиперчувствительности
и их купирование
Процесс экссудации, равно как и альтерация, зависит
от реактивности организма. Существует несколько типов
реактивности:
■ нормергическая — характеризуется адекватной интен-
сивностью воспаления;
■ гипоергическая — на фоне интенсивного воздействия
возникает незначительное воспаление;
■ гиперергическая — на фоне незначительного воздей-
ствия возникает интенсивная воспалительная реак-
ция. Она лежит в основе гиперергических реакций не-
медленного и замедленного типа.
У некоторых пациентов после введения какого-либо
филлера может возникнуть реакция гиперчувствительно-
сти немедленного типа (ГНТ), связанная с иммунным от-
ветом и опосредованная иммуноглобулином Е (IgE). Кли-
нически это может проявляться отеком Квинке (рис. 2),
истинным ангионевротическим отеком, крапивницей или
анафилактическим шоком [15].
ЧастовсвоейпрактикеврачипутаютотекКвинкеиангио-
невротический отек, которые очень похожи по клинической
картине. Но если в первом случае патогенез строится на ре-
акции гиперчувствительности немедленного типа, о которой
речь пойдет ниже, то во втором процесс обусловлен врож-
денным дефицитом С1-ингибитора комплемента (С1-inh) или
снижением его функции, что приводит к активации компле-
мента с эпизодами отека кожи и слизистых оболочек. Для ку-
пирования истинного ангионевротического отека пациенту
вводят концентрат С1-ингибитора, адреналин, нативную или
свежезамороженную плазму. Синтез С1-ингибитора стимули-
рует также ε-аминокапроновая кислота и андрогены (дана-
зол, метилтестостерон). Антигистаминные препараты и кор-
тикостероиды неэффективны [16].
Экссудация
Альтерация
Флогогенный
агент
Пролиферация
Рис. 1. Соотношение компонентов воспаления
Рис. 2 (а, б). Отек Квинке у разных пациентов
Я.А. Юцковская с соавт. Воспаление как составная часть инъекционных косметологических манипуляций

4. 78
Косметика & Медицина 3/2015Случай из практики
Итак, в основе реакции гиперчувствительности не-
медленного типа лежит феномен продукции IgE в ответ
на поступление антигена (рис. 3). Иммуноглобулины E
связываются с тучными клетками, которые имеют высоко-
аффинные рецепторы к Fc-фрагменту антител. Это лежит
в основе сенсибилизации, т.е. формирования повышенной
чувствительности к антигену. При повторном поступлении
аллерген связывается с двумя молекулами реагинов, что
приводит к выделению первичных (гистамин, хемоаттрак-
танты, химаза, триптаза, гепарин) и вторичных (цистеино-
вые лейкотриены, простагландины, тромбоксан, фактор
активации тромбоцитов и др.) медиаторов воспаления
и аллергии из тучных клеток и базофилов. В результате
действия гистамина, простагландинов и лейкотриенов рас-
тет проницаемость сосудистой стенки, усиливается выход
плазмы в межклеточное пространство и отек сосочкового
слоя дермы [15]. Данная реакция может развиться за пару
минут, а может формироваться и несколько часов.
Отеки, опосредованные дегрануляцией тучных клеток,
кратковременны и купируются антигистаминными пре-
паратами. В некоторых случаях реакции могут быть тяже-
лыми, например, длительный отек Квинке (более 6 нед)
[14]. При персистирующих отеках, когда антигистаминные
препараты неэффективны, целесообразно пероральное
назначение преднизолона по 0,1–0,2 г/сут или дексамета-
зона (он обладает более выраженной глюкокортикоидной
активностью, в 7 раз сильнее преднизолона [15]) внутри-
венно или внутримышечно по 4–20 мг однократно или по
следующей схеме: в первый день 20 мг, если вес человека
более 80 кг (если менее — 16 мг), во второй — 16 мг, в тре-
тий — 12 мг, затем через день с постепенным уменьшением
дозы [16]. При быстропрогрессирующем отеке Квинке воз-
можна такая схема лечения: 0,1% раствор эпинефрина 1 мл
в мышцу, преднизолон 30–50 мг внутривенно, 10% раствор
кальция хлорида 10 мл внутривенно [5].
При распространении аллергической реакции необхо-
димо ввести 16 мг дексаметазона (или 40 мг преднизолона)
и через 30 мин измерить артериальное давление. Если си-
столическое давление выше 90 мм рт. ст., то нужно вводить
антигистаминные препараты, например 2 мг тавегила вну-
тривенно медленно (предварительно содержимое ампулы
развести в физрастворе или 0,5% растворе декстрозы в со-
отношении 1:5). Если систолическое давление менее 90 мм
рт. ст., то применять антигистаминные препараты нельзя,
поскольку они еще больше снизят давление. Вместо этого
необходимо растворить 1 мл 0,1% раствора эпинефрина в
400 мл физраствора и ввести внутривенно капельно. При
развитии анафилактического шока нужно немедленно на-
чать проведение реанимационных мероприятий [1, 5, 6].
Реакции, которые не опосредованы антителами, назы-
ваются реакциями гиперчувствительности замедленного
типа (ГЗТ). Они проявляются уплотнением, эритемой, оте-
ком (рис. 4, 5) и реализуются Т-лимфоцитами. Такая гипер-
чувствительность обычно развивается через день после
инъекции, но может наблюдаться и через несколько недель,
и даже сохраняться в течение многих месяцев [6, 7].
При ГЗТ использование антигистаминных препаратов
неэффективно, необходимо удаление аллергена. Если
Рис. 3. Механизм развития гиперчувствительности немедленного типа
1 — первичное поступление аллергена способствует продукции IgE, которые прикрепляются своими Fc-фрагментами к туч-
ным клеткам и базофилам;
2 — повторно поступивший аллерген перекрестно связывается с IgE на клетках, в результате чего ионы кальция проникают
в клетки. Последние, в свою очередь, активируются, дегранулируют и выбрасывают гистамин с другими медиаторами вос-
паления [16]
Проникновение
антигена через
слизистую оболочку
Процессинг
и презентация
антигена
(аллергена)
Антиген
(аллерген)
Тучная
клетка
Цитокины
IL-4, IL-5, IL-6 GM-CSF, TNFα, IL-5, ECF
+
АПК
MHC II
TcR
CD4
Th2
IL-4
IL-10
IL-13
B
IgE
FcεR1
Ca2+
Процессинг
Фармакологические
эффекты:
кровеносные сосуды,
дыхательные пути,
клеточная инфильтрация
Воспаление,
хемотаксис клеток,
активация
Ранее и вновь
синтезированные
медиаторы
Презентация
антигена Продукция IgE
Дегрануляция
тучных клеток
и реализация цитокинов
Клинические эффекты:
аллергический ринит,
астма, экзема, анафилаксия

5. 79
был введен препарат на основе гиалуроновой кислоты, то
для его устранения используют гиалуронидазу (подкожно
в дозе 3000–4500 МЕ 1 раз в 3–5 дней, курсом до 10–15 инъ-
екций). При введении филлеров на другой основе может
потребоваться лечение ГЗТ глюкокортикоидами, напри-
мер, преднизолоном по 20–40 мг каждую неделю, дипро-
спаном 5–7 мг в очаг поражения каждую неделю, триам-
цинолоном по 20–40 мг в очаг поражения каждые 6–8 нед
до тех пор, пока препарат не рассосется. Помогает также
лазерное воздействие и/или удаление филлера.
От чего зависит и к чему приводит
воспаление
Механизмы воспалительной реакции протекают
с определенной последовательностью. Ключевым момен-
том является регенеративная фаза, которая включает в себя
активную пролиферацию и миграцию фибробластов. От-
мечается также формирование соединительнотканной
капсулы вокруг имплантатов, например при нитевом лиф-
тинге, что дает укрепление и подтягивание кожи, образова-
ние новых кровеносных сосудов и другие эффекты.
Однако не стоит забывать и о том, что реакция воспа-
ления зависит от биосовместимости препарата, скорости
его биодеградации, времени нахождения в тканях, дозы, а
также самого организма (конституции, пола, возраста и др.)
[8]. Например, филлеры на основе гиалуроновой кислоты
с большой степенью ретикуляции вызывают выраженную
реакцию организма, сопровождающуюся образованием
гранулемы и увеличением риска воспаления. Ретикуля-
ция — это процесс образования связей между макромолеку-
лами гиалуроновой кислоты с формированием химических
«мостиков», что делает ее более устойчивой к разрушению
гиалуронидазой и свободными радикалами [8].
Наличие (или отсутствие) воспалительной реакции
в месте введения филлера зависит, в частности, от чистоты
базовой субстанции, типа используемого сырья (животного
или растительного происхождения), качества реагента для
сшивки гиалуроновой кислоты (если филлер на ее основе)
и др. Так, проведенные исследования показали, что обнару-
жение клеток воспаления сразу после инъекции филлера
на основе гиалуроновой кислоты Белотеро©
является, ско-
рее всего, следствием механического раздражения кожи
иглой, а не реакцией организма на препарат [9].
Воспаление может приводить к серьезным ослож-
нениям, которые требуют безотлагательных мер [10–12].
Есть вероятность присоединения или реактивации перси-
стирующих вирусов (например, вируса простого герпеса
I типа), поскольку процедура включает в себя нарушение
целостности кожного покрова [13]. Для профилактики
за день до манипуляции рекомендуется начать прием
противовирусных препаратов по следующим схемам:
■ ацикловир — 0,2 г 5 р/сут в течение 5 дней;
■ валацикловир — 0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней;
■ фамцикловир — 0,125 г каждые 12 ч в течение 5 дней.
К воспалению может присоединиться и бактериальная
инфекция, — в качестве характерного примера отметим
рожу или флегмону, которые вызываются Staphylococcus
aureus или Streptococcus pyogenes [15]. При легких формах
их амбулаторно лечат пероральными антибиотиками,
а в тяжелых случаях требуется срочная госпитализация
и внутривенное введение антибиотиков — цефалексима,
диклоксациллина или нафциллина.
Еще одним, хотя и достаточно редким, осложнением
является формирование абсцесса, возникающего в пе-
риод от недели до нескольких лет после процедуры. Он
может сохраняться и периодически рецидивировать. Абс-
цессы лечат хирургическим иссечением, дренажом и ан-
тибиотикотерапией [15].
Биопленки
Гиперчувствительность замедленного типа необходимо
дифференцировать с реакциями по типу биопленки. Био-
пленки представляют собой подвижные и непрерывно
Рис. 4. Гранулематозное воспаление области носогубных
складок в ответ на введение филлера на основе бычьего
коллагена [19]
Рис. 5. Гранулематозное воспаление с правой стороны в па-
раорбитальной области после инъекции гиалуроновой кис-
лоты [19]
Я.А. Юцковская с соавт. Воспаление как составная часть инъекционных косметологических манипуляций

6. 80
Косметика & Медицина 3/2015Случай из практики
изменяющиеся гетерогенные сообщества (рис. 6). Они
могут состоять как из одного вида бактерий или грибов,
так и большого числа патогенов, т.е. быть полимикробны-
ми (этот вариант встречается намного чаще). Биопленки
являются невидимыми глазу микроструктурами, но когда
им дают возможность беспрепятственно расти в течение
длительного времени, они становятся настолько плотны-
ми, что их можно легко увидеть. Типичным примером яв-
ляется зубной налет, который в течение дня скапливается
на зубах и к вечеру становится хорошо заметным [8].
При введении в кожу или подкожной инъекции препа-
рат может покрываться слоем бактерий, образующих био-
пленку. Важный диагностический момент: результат бак-
териологического исследования воспалительной области
с биопленками обычно отрицательный, инфекционную
этиологию может подтвердить лишь флуоресцентная ги-
бридизация in situ.
Лечение начинают с антибиотиков широкого спектра
действия, например, с фторхинолонов или макролидов
в течение 4–6 нед. Стероиды применять не следует. При
длительном существовании уплотнения (или если корти-
костероиды уже применялись) следует назначить инъек-
ции 5-фторурацила в дозе до 50 мг/мл. Если уплотнение
сохраняется, то следующим методом терапии является
лазерный лизис, а если и он не помог — прибегают к хи-
рургическому иссечению [14].
Отдельным вариантом иммунного ответа являются
реакции с участием Т-хелперов 17-го типа. Они индуци-
руют секрецию целого ряда цитокинов, хемокинов, ме-
таллопротеиназ и других провоспалительных медиато-
ров, способствуя привлечению нейтрофилов к очагу [17].
Клинически этот вариант проявляется распространенным
мягким инфильтратом. В лечении следует использовать
сульфаниламиды (бисептол) и антибиотики. Применение
гормонов нецелесообразно, так как нейтрофилы к ним
нечувствительны.
Резюме
В заключение хотелось бы отметить, что при введении
филлера кожные реакции редко доходят до адаптивного
иммунного ответа. Чаще всего процесс не выходит за гра-
ницы умеренного кратковременного воспаления, обеспе-
чивающего регенерацию клеток.
На сегодняшний день препараты для контурной пла-
стики мягких тканей являются безопасными и хорошо
переносятся пациентами. Кроме того, они открывают ши-
рокие возможности для омоложения лица. Четкое знание
особенностей каждого филлера, показаний и противопо-
казаний позволит врачам реже сталкиваться с нежела-
тельными реакциями, а также предотвращать возможные
осложнения.
Литература
1. Гусев Е.Ю., Зотова Н.В., Сипачев А.С. Травма и теория системного
воспаления. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2009;
6(2): 2–9.
2. Гусев Е.Ю., Черешнев В.А. Системное воспаление: теоретические
и методические подходы к описанию модели общепатологиче-
ского процесса. Часть 1. Общая характеристика. Патологическая
физиология и экспериментальная терапия. 2012; 4: 3–14.
3. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунология воспаления: роль цито-
кинов. Медицинская иммунология. 2001; 3(3): 361–368.
4. Шехтер А.Б., Розанова И.Б. Тканевая реакция на имплантат. Био-
совместимость. М.: ИЦ ВНИИ геосистем. 1999: 174–211.
5. Адо А.Д., Адо М.А., Пыцкий В.И., Порядин Г.В., Владимиров Ю.А.
Учебник для медицинских вузов. М.: Триада-Х. 2000: 607.
6. Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д., Уразова О.И. Патофизиология (4-е
изд., перераб. и доп). ГЭОТАР-Медиа. 2009; 1: 848.
7. Павлов Ч.С., Андрейцева О.И. Частота и факторы риска развития
отторжения печени после трансплантации. Лекции и обзоры.
РЖГГК. 2003; 1: 26–35.
8. Чайковская Е.А. Введение в биоматериаловедение: филлеры на
основе поликапролакта. Инъекционные методы в косметологии.
2012; 2: 1–16.
9. Лапатина Н. Белотеро — расширение возможностей контурной
пластики. Инъекционные методы в косметологии. 2009; 10:
82–83.
10. Юцковская Я.А. Нежелательные явления после применения дер-
мальных филлеров. Случаи из практики клинициста-косметоло-
га. Эстетическая медицина. 2013; 12(2): 3–8.
11. Юцковская Я.А., Дворянинова И.Е., Таран М.Г., Лешунов Е.В., Бир-
ко О.Н. Нежелательные явления в инъекционной косметологии.
Les Nouvelles Esthetiques. 2013; 4 (80): 2–6.
12. Карпова Е.И., Адамян А.А., Данищук О.И. Динамика ультразву-
ковых и гистоморфологических критериев в оценке эффектив-
ности контурной инъекционной пластики лица. Клиническая
дерматология и венерология. 2013; 1: 107–114.
13. Халдин А.А., Халдина М.В. Простой герпес в дерматокосметологи-
ческой практике. Проблемы и пути решения. Пластическая хирур-
гия и косметология. 2010; 3: 464–468.
14. Фант Д., Павичич Т. Применение дермальных филлеров в эсте-
тической медицине: побочные эффекты и методы их коррекции.
Обзор. Пластическая хирургия и косметология. 2014; 2: 3–25.
15. Козлов С.Н., Зузова А.П., Белькова Ю.А. Глюкокортикоидные пре-
параты (3-е изд.). Смоленск: МАКМАХ. 2014: 112.
16. Караулов А.В., Быков С.А., Быков А.С. Иммунология, микробио-
логия и иммунопатология кожи. М.: БИНОМ. 2012: 328.
17. Ярилин А.А. Иммунология. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010: 752.
18. Keller D., Costerton J.W. Effects of oral biofilm on the immune system.
Compend Contin Educ Dent. 2009; 30(1): 24–32.
19. Requena L., Requena C., Christensen L.L. Adverse reactions to
injectable soft tissue fillers. J Am Acad Dermatol. 2011; 64(1): 1–34.
Рис. 6. Жизненный цикл биопленок: 1) прикрепление,
2) рост колоний, 3) отделение [18]