บรรยาย ที่ สสจ.ขอนแก่น การทบทวนกรณีศึกษาสู่การพัฒนาคุณภาพการพยาบาล

1. “ตามรอยความเสียหาย
สู่การประกันคุณภาพ
ในระบบบริการสาธารณสุข”
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
อดีต รองเลขาธิการสภาการพยาบาล
กรรมการควบคุมคุณภาพมาตรฐาน
หัวหน้าพยาบาล

20. 49
113
215
239
303
344
361
401
401
533
478
11 29
71 74 73
97
139 141 140
125 116
13
36
85
120
174
219 204
241
293
337
337
0
100
200
300
400
500
600
สถานการณ์ผู้ได้รับผลกระทบทางการแพทย์และสาธารณสุข
 มทั้งหม ( 2547-2557)
ผู้ 3,437 ผู้ 1,016
และผู้ 2,059
4
12
36
52
64
73
81
92
98
191
218
0
50
100
150
200
250
ล้ ท
ล้
ท
 มทั้งหม ( 2547-2557)
ข้ ฑ์ 6,512
927,260,013 ท

21. 2545: พรบ.หลักประกันสุขภาพ
2547 : ศูนย์สันติวิธีสาธารณสุข
2551 : กฎหมายผู้บริโภค
สถิติคดีการฟ้องร้องทางการแพทย์ สานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข

22. (18.4)
(2.4)
(3.6)
สรุปจำนวนคดีฟ้ องแพทย์ ข้อมูล ณ วันที่ 30 มีนำคม 2559
คดีในศำล: 49 คดี/คดีแพ่ง: ถึงที่สุด 46 คดี
ชนะคดี 27 คดี / แพ้คดี 19 คดี
ถอนฟ้ อง(เจรจำไกล่เกลี่ยได้) = 140 คดี
คดีอำญำ: คดีถึงที่สุด 2 คดี
ชนะคดีทั้ง 2 คดี
ทุนทรัพย์ที่ฟ้ องประมำณ 2,886,000,000 บำท
จ่ำยในชั้นไกล่เกลี่ย ประมำณ 20,000,000 บำท
15
5
8
3
3 2
ั้ ั ง
ั้ ั ง
ั
้ ง
ล ั้ ้
ล ท ์
งท
5.5
41.6
13.8
8.3
(8.3)
(22.2)

27. เมื่อแพทย์และพยาบาลต้องล้มละลาย
เพราะถูกไล่เบี้ย !!!

28. ศาลเห็นว่า
• แพทย์กระทาการประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรง จึงมีคาพิพากษา
ให้กระทรวงสาธารณสุข ต้องชดใช้สินไหมเป็นเงินจานวน
๒,๐๐๐,๐๐๐ บาท พร้อมดอกเบี้ยนับถึงวันมีคาพิพากษาถึงที่สุด
อีก ๑,๖๘๘,๖๓๐ บาท รวมเป็นเงินที่ต้องชดใช้คือ
๓,๖๘๘,๖๓๐ บาท ทั้งนี้เมื่อคดีนี้เข้าสู่คณะกรรมการพิจารณา
ไล่เบี้ยคาตัดสินที่ได้ออกมาคือแพทย์ท่านดังกล่าวต้องชาระเงิน
๕๐% ของคาพิพากษา เป็นเงินทั้งสิ้น ที่แพทย์ต้องจ่ายคืน
ให้กับรัฐ ๑,๘๔๔,๓๑๕ บาท !!!

29. • วันที่ ๑๕ ด.ญ. รุ่งอรุณ ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติหตุ ขาซ้ายหัก แบบชนิด
ปิด รพ.รับไว้รักษาในตึกผู้ป่วยใน
• วันที่ ๑๖ เวลา ๙.๐๐น. แพทย์มาดูอาการ เอ็กซเรย์ ดึงกระดูกแบบถ่วง
น้าหนักด้วยถุงทราย
• วันที่ ๑๗ เวลา ๙.๐๐ น แพทย์มาดูอาการ พบนิ้วเท้าและหลังเท้าของ
ผู้ป่วยมีสีเขียวมากขึ้น ส่งต่อ
• รพศ พบว่าเส้นเลือดแดงบริเวณแข็ง มีลิ่มเลือดอุดตัน แสดงว่าขาดเลือด
มากกว่า ๖ ชม.ต้องตัดขาข้างซ้าย
• ฟ้องละเมิด กระทรวงสาธารณสุข ๘,๔๓๑,๘๐๐ บาท

30. • ผู้ป่วยกระดูกขาหักและเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลส.แพทย์ได้
วางแผนผ่าตัดหลังรับผู้ป่วยไว้๒ ชม แต่แพทย์ติดธุระจึงเลื่อนออกไปอีก
๕ ชม แต่เมื่อถึงเวลา แพทย์ยังคงติดธุระจึงงดผ่าตัดไปก่อน และใช้การ
รักษาด้วยการ ทา Skin traction ต่อมาอีก ๔๘ ชั่วโมง ซึ่งเมื่อ
แพทย์มาประเมินกลับพบว่าขาข้างดังกล่าวไม่มีเลือดไปเลี้ยงจึงส่งตัวไป
รพม และผู้ป่วยถูกตัดขา
• คดีนี้ศาลมีความเห็นว่า แม้แพทย์จะสามารถใช้ดุลพินิจโดยการเลื่อน
ผ่าตัดและใช้skin traction แต่แพทย์ยังคงมีหน้าที่ต้องระมัด
ระวัง การเกิด Compartment syndrome อยู่ดีแสดงว่า
การเฝ้าระวังนั้น ไม่ดีพอ

31. • แม้จะอ้างเอาเอกสารว่าได้มีการบันทึกการเฝ้าระวังอาการขาดเลือด
ไปเลี้ยงที่มีการลงบันทึกทุก ๒ ช.ม.แต่ศาลเห็นว่าพยานเอกสาร
ดังกล่าวไม่น่าเชื่อถือเพราะอยู่ในครอบครองและการจัดทาของจาเลย
ฝ่ายเดียว โดยบุคคลภายนอกไม่มีส่วนเกี่ยวข้อง อาจมีการแก้ไข
ดัดแปลงหรือลงบันทึกไม่ตรงกับความเป็นจริงก็ได้และแม้พยาน
จาเลยหลายปากจะ
• ให้การสอดคล้องกัน และเป็นคุณแก่จาเลยแต่ศาลพิเคราะห์ทั้ง พยาน
เอกสารและพยานบุคคลไมน่าเชื่อถือเพราะหากมีการกระทาดังกล่าว
จริงควรตรวจพบ พบอาการ Compartment
syndrome ได้แต่เนิ่น ๆ

32. • วันที่ ๓ ก.ค. นาง เนตรดาว ถูกงูกัด ญาตินาส่งรพ. เวลา ๑๖.๓๐
น ผู้ป่วยและญาติแจ้งว่าถูกงูเขียวหางไหม้กัด เวลา ๑๗.๓๐ น. รับ
ไว้ใน รพ. แพทย์เจ้าของไข้กาลังผ่าตัดไส้ติ่ง เวลา ๑๙.๐๐ น.
พยาบาล ไปตรวจพบผู้ป่วยหลับอยู่ เรียกไม่ตื่น ช่วยฟื้นคืนชีพ ต่อ
เครื่องช่วยหายใจ จนวันที่ ๔ ก.ค. เสียชีวิต เวลา ๑๖.๔๐ น
• ยื่นฟ้องละเมิด กระทรวง ค่าเสียหาย ๔๐๐,๐๐๐ บาท

33. คดี Extubation
• โจทก์ประสบอุบัติเหตุ จักรยานยนต์ หมดสติ ได้รับการผ่าตัดสมองเพื่อเอาเลือดที่
คั่งออก หลังผ่าตัดจาเป็นต้องทาTracheostomy หลังจากนั้น อาการดีขึ้น
จนในที่สุดประสาท
• ศัลยแพทย์ให้มีการนาท่อที่เจาะคอออกเพื่อเตรียมผู้ป่วยกลับบ้านหลังแพทย์สั่ง
การรักษาก็ได้งานต่อในห้องผ่าตัด พยาบาลที่รับคาสั่งได้นาท่อออก แต่ภายหลัง
นาท่อออกผู้ป่วยมีปัญหาเรื่อง airway obstruction ซึ่งญาติผู้ป่วยข้าง
เตียงเห็นและได้แจ้งพยาบาลทราบ แต่พยาบาลคนดังกล่าวไม่คิดว่าเป็นอะไรมาก
จึงยังคงไม่รายงานหรือให้การรักษาเพิ่มเตมิ ต่อมาผู้ป่วยแย่ลง ในที่สุด มีพยาบาล
อีกคนผ่านมาเห็นจึง ได้รีบให้การรักษาและรายงานแพทย์ที่กาลังผ่าตัด อยู่ แพทย์
ได้รีบออกมาให้การรักษาและสอดท่อใหม่ แต่ผู้ป่ วยอาการแย่ลงกว่าเดิม

34. • ศาลจึงมีคาพิพากษาว่าจาเลยประมาทเลินเล่อ
อย่างร้ายแรง ต้องชดใช้เงิน ๕,๑๒๕,๔๑๑บาท
คณะกรรมการเพื่อพิจารณาการไล่เบี้ย จึงมีคาสั่ง
ให้ไล่เบี้นเป็นเงิน ๕๐% ของเงินที่จ่ายไป โดยให้
แพทย์รับไป ๗๐%
พยาบาล ๒ คน ๓๐%

36. กรณีฟ้ องร้อง CASE รพ.เลย
ข้อหำละเมิด: รักษำโรคผิดพลำดและล่ำช้ำ เรียกค่ำเสียหำย16,888,878.90 บ.
คดีหมำยเลขดำที่ ผบ 69/2552
20 มิ.ย. 2547: ผู้ป่ วยมีไข้ ไอ ไปพบแพทย์ที่คลินิกและ รพ.เลย
26 มิ.ย. 2547: อำกำรไม่ดีขึ้น Admit ที่ รพ.เลย
กุมำรแพทย์  CXR รักษำแบบปอดบวม อำกำรไม่ดีขึ้น
ญำติขอไป รพ.ศรีนครินทร์ แพทย์ไม่อนุญำต
1 ก.ค.2547: กุมำรแพทย์ ซักประวัติครอบครัวพบ TB
Conscious ไม่ดี ทำ LP, CT Scan, Dx Miliary TB & TB Meningitis
2 ก.ค.2547: Refer ไป รพ.ศรีนครินทร์ มี RF ต้องทำ Tracheostomy
และ on ventilator จำกนั้น รักษำ TB จนพ้นวิกฤติ Refer กลับ รพ.เลย
เด็กมี Cerebral palsy และ Hemiplegia ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ (2 เดือน)
6 วัน

37. จังหวัดเลยได้แต่งตั้งคณะกรรมกำรสอบข้อเท็จจริงควำมรับผิดทำงละเมิด
สอบสวนกรณีนี้แล้วสรุปว่ำแพทย์ปฏิบัติงำนในหน้ำที่รำชกำรและทำกำร
รักษำตำมมำตรฐำนวิชำชีพแล้วและผู้ป่ วยไม่ได้รับเงินตำมมำตรำ 41
เจรจำไกล่เกลี่ยหลำยครั้งใน ร.พ. โดยขอเงินจำนวน 5,000,000 บำท
เข้ำสู่กระบวนกำรยุติธรรม ไกล่เกลี่ยในศำลจังหวัดนนทบุรี โดยรพ.ยินดีดูแล
อย่ำงเต็มที่และเยียวยำด้วยเงินจำนวน 500,000 ไม่สำมำรถตกลงกันได้
23 ก.ค. 2552: ศำลชั้นต้นตัดสินว่ำจำเลยไม่มีควำมผิด
18 ธ.ค. 2553: ศำลอุทธรณ์ยืนตำมศำลชั้นต้น
31 มี.ค. 2559: ศำลฎีกำวินิจฉัยว่ำจำเลยผิด 2 ประเด็น
1.หำกแพทย์มีข้อสงสัยว่ำอำกำรดังกล่ำวจะเกี่ยวกับโรคอะไรต้องดำเนินกำร
ตรวจสอบทันที ไม่ว่ำแพทย์จะคิดว่ำอยู่ในควำมคิดเป็ นไปได้ในลำดับใดก็ตำม
2.แพทย์ต้องถำมประวัติกำรป่ วยของผู้ป่ วยและครอบครัว ผู้ป่ วยและญำติไม่มี
หน้ำที่ต้องแจ้ง ถ้ำไม่ถำมจะถือว่ำเป็ นกำรปกปิ ดหรือแจ้งข้อควำมอันเป็ นเท็จตำม

38. กรณีฟ้ องร้อง CASE รพ.เลย
ข้อหำละเมิด: รักษำโรคผิดพลำดและล่ำช้ำ เรียกค่ำเสียหำย16,888,878.90 บ.
คดีหมำยเลขดำที่ ผบ 69/2552
20 มิ.ย. 2547: ผู้ป่ วยมีไข้ ไอ ไปพบแพทย์ที่คลินิกและ รพ.เลย
26 มิ.ย. 2547: อำกำรไม่ดีขึ้น Admit ที่ รพ.เลย
กุมำรแพทย์  CXR รักษำแบบปอดบวม อำกำรไม่ดีขึ้น
ญำติขอไป รพ.ศรีนครินทร์ แพทย์ไม่อนุญำต
1 ก.ค.2547: กุมำรแพทย์ ซักประวัติครอบครัวพบ TB
Conscious ไม่ดี ทำ LP, CT Scan, Dx Miliary TB & TB Meningitis
2 ก.ค.2547: Refer ไป รพ.ศรีนครินทร์ มี RF ต้องทำ Tracheostomy
และ on ventilator จำกนั้น รักษำ TB จนพ้นวิกฤติ Refer กลับ รพ.เลย
เด็กมี Cerebral palsy และ Hemiplegia ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ (2 เดือน)
6 วัน

39. จังหวัดเลยได้แต่งตั้งคณะกรรมกำรสอบข้อเท็จจริงควำมรับผิดทำงละเมิด
สอบสวนกรณีนี้แล้วสรุปว่ำแพทย์ปฏิบัติงำนในหน้ำที่รำชกำรและทำกำร
รักษำตำมมำตรฐำนวิชำชีพแล้วและผู้ป่ วยไม่ได้รับเงินตำมมำตรำ 41
เจรจำไกล่เกลี่ยหลำยครั้งใน ร.พ. โดยขอเงินจำนวน 5,000,000 บำท
เข้ำสู่กระบวนกำรยุติธรรม ไกล่เกลี่ยในศำลจังหวัดนนทบุรี โดยรพ.ยินดีดูแล
อย่ำงเต็มที่และเยียวยำด้วยเงินจำนวน 500,000 ไม่สำมำรถตกลงกันได้
23 ก.ค. 2552: ศำลชั้นต้นตัดสินว่ำจำเลยไม่มีควำมผิด
18 ธ.ค. 2553: ศำลอุทธรณ์ยืนตำมศำลชั้นต้น
31 มี.ค. 2559: ศำลฎีกำวินิจฉัยว่ำจำเลยผิด 2 ประเด็น
1.หำกแพทย์มีข้อสงสัยว่ำอำกำรดังกล่ำวจะเกี่ยวกับโรคอะไรต้องดำเนินกำร
ตรวจสอบทันที ไม่ว่ำแพทย์จะคิดว่ำอยู่ในควำมคิดเป็ นไปได้ในลำดับใดก็ตำม
2.แพทย์ต้องถำมประวัติกำรป่ วยของผู้ป่ วยและครอบครัว ผู้ป่ วยและญำติไม่มี
หน้ำที่ต้องแจ้ง ถ้ำไม่ถำมจะถือว่ำเป็ นกำรปกปิ ดหรือแจ้งข้อควำมอันเป็ นเท็จตำม

40. กำรวิเครำะห์ปัญหำ/สำเหตุ
ระบบบริหำรจัดกำรเรื่องรำวร้องทุกข์ยังไม่เกิด ยังเป็ นลักษณะต่ำง
คนต่ำงทำ รับผิดชอบกันเอง
ยังไม่มีระบบกำรเจรจำไกล่เกลี่ยที่มีประสิทธิภำพ หรือใช้ทีมงำนมือ
อำชีพ/สหสำขำวิชำชีพเช่นในปัจจุบัน
ยังไม่มีเครือข่ำยช่วยเหลือกันและกันในระดับเขต
รพ.ยังไม่มี Risk Management
รพ.ยังไม่ได้เข้ำร่วมกับกระบวนกำรพัฒนำคุณภำพ (HA)
รพ.เลย เข้ำร่วมในปี 2552 และผ่ำนกำรประเมินครั้งแรก ปี พ.ศ.2554
ระบบกำรติดตำม ดูแลเมื่อเกิดเหตุResponse ได้ช้ำ
ศูนย์สันติวิธีสำธำรณสุข จัดตั้งขึ้นตำมคำสั่งสำนักงำนปลัดกระทรวง
สำธำรณสุข ที่ 2032/2547 ลงวันที่ 24 กันยำยน 2547

41. 1. ให้ทุกเขตและจังหวัด มีคณะกรรมกำร 2P Safety เพื่อกำรขับเคลื่อนกำร
ดำเนินงำน 2P Safety Hospital
2. ใช้ ROAD MAP ของ 2P Safety and Conflict management ในกำร
ดำเนินงำน
3. สนับสนุนให้เกิด 2P Safety Incident Reporting and Learning System
4. ระบบกำรรำยงำน CASE เพื่อให้สำมำรถจัดกำรกับปัญหำได้ทันท่วงที
ให้ดำเนินกำรตำมโครงสร้ำงในแต่ละระดับ ดังต่อไปนี้
5.ถ้ำมีกำรฟ้ องร้องทำงกำรแพทย์ให้กลุ่มกฎหมำย สป. เตรียมจัดหำพยำน
ฝ่ ำยจำเลยที่เป็ นแพทย์ผู้เชี่ยวชำญเฉพำะด้ำน จัดหำอัยกำรแก้ต่ำงที่มี
ควำมรู้ด้ำนกำรแพทย์และมีประสบกำรณ์
6.ให้มีกำรจัดตั้งกองทุนเพื่อเป็ นค่ำใช้จ่ำยในกำรบริหำร
จัดกำร เกี่ยวกับกำรฟ้ องร้อง
7. คดีฟ้ องร้องทำงกำรแพทย์ ไม่น่ำจะเป็ นคดีผู้บริโภคเพรำะกระทรวงฯ มี
โอกำสแพ้คดีสูง
อนาคตถ้ามี กรณีฟ้องร้องเกิดขึ้น จะ set ระบบอย่างไร

42. 42

43. การจัดการเมื่อถูกดาเนินคดี

44. การพิจารณาปัจจัยที่อาจมีผลต่อคุณภาพ
บริการพยาบาล
1. ระบบการจัดบริการ
กาลังคนในการปฏิบัติภารกิจ
1.1 สัดส่วนของ พยาบาล : ผู้ป่วย
1.2 ประเภทผู้ให้บริการ เหมาะสมกับลักษณะงาน
1.3 ความพร้อมทั้งร่างกายและจิตใจของ
ผู้ปฏิบัติงาน

45. 2. ช่วงเวลาที่เกิดปัญหา มีกิจกรรม/เหตุการณ์ ที่
สาคัญอะไร ที่มีผลกระทบต่อกาลังคนที่ดูแลผู้ป่วยใน
ขณะนั้น
3. คุณลักษณะส่วนตัวของผู้ป่วย/ญาติ ที่มีผลต่อการ
ให้ความร่วมมือในการดูแลผู้ป่วย
4. พฤติกรรมส่วนตัวของผู้ให้บริการ และสมรรถนะ
ในการปฏิบัติหน้าที่ตามมาตรฐานของวิชาชีพ

46. บันทึกทางการพยาบาลกับความเกี่ยวข้องกับกฎหมาย
• พยานหลักฐาน คดีอาญา
ปวิอ. มาตรา 226 “พยานวัตถุ พยานเอกสาร หรือพยานบุคคล … ให้
อ้างเป็นพยานหลักฐานได้แต่ต้องเป็นพยานหลักฐานชนิดที่มิได้เกิดขึ้น
จากการจูงใจ มีคามั่นสัญญา ขู่เข็ญ หลอกลวง หรือโดยมิชอบประการอื่น
• พยานหลักฐาน คดีแพ่ง
ปวิพ. มาตรา 84 การวินิจฉัยปัญหาข้อเท็จจริงใดจะต้องกระทาโดย
อาศัยพยานหลักฐานในสานวน

47. พยานเอกสารหมายถึงอะไรได้บ้าง
• เทปบันทึกเสียง
• ข้อมูลจากคอมพิวเตอร์
• หนังสือ ข้อมูลทางวิชาการ
• บันทึกประวัติผู้ป่ วย

48. ข้อมูลที่ต้องการ
• ข้อเท็จจริงทั้งหมด ตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ามาในโรงพยาบาลจนออก
จากโรงพยาบาล
๑. มาด้วยพาหนะอะไร
๒. การซักประวัติเบื้องต้น
๓. การตรวจวินิจฉัยเบื้องต้น
๔.การรับผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยใน
๕.การดูแลขณะเป็นผู้ป่วยใน

49. ข้อมูลที่ต้องการ
๖. การทาหัตถการในผู้ป่วยใน
๗.การอนุญาตให้กลับบ้านหรือแสดงเจตนาไม่รับการรักษา
๘. การให้ข้อมูลและการยินยอม
๙. ความเห็นของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในประเด็นการรักษาพยาบาลและ
สาเหตุที่เกิดเหตุไม่พึงประสงค์ดังกล่าว
๑๐.บทสรุปว่า เจ้าหน้าที่ปฏิบัติการรักษาพยาบาลตามมาตรฐาน
วิชาชีพหรือไม่

50. พยานหลักฐาน
 พยานบุคคล (คาให้การเป็นเอกสาร,สืบพยาน)
 - แพทย์ทุกคนที่อยู่ในกระบวนการรักษาพยาบาล
 - พยาบาลที่เข้าเวรดูแลผู้ป่วยทุกคน
 - เจ้าหน้าที่อื่นๆ เช่น เวรเปล ผู้ช่วยเหลือคนไข้ หรือเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ
เทคนิคทางการแพทย์ เป็นต้น
 - พยานผู้เชี่ยวชาญ
 - นิติกร
 - ญาติผู้ป่วยอื่นหรือบุคคลอื่นที่อยู่ในเหตุการณ์
 - ฯลฯ

51. พยานหลักฐาน
 พยานเอกสาร
 - เวชระเบียน หรือประวัติผู้ป่วย (แปลด้วย)
 - บันทึกการพยาบาล แบบเฝ้ าระวังต่างๆ หรือเอกสารที่เกี่ยวกับการ
ดูแลผู้ป่วย สถิติทางการรักษาพยาบาล
 - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
 - หนังสือรับรองการเกิด หนังสือรับรองการตาย
 - เอกสารวิชาการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล (แปลเป็นภาษาไทยก่อน)
 - ความเห็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ (กรณีทาเป็นหนังสือ)
 - รายงานผลการตรวจพิสูจน์ศพ

52. พยานหลักฐาน
พยานวัตถุ ประกอบด้วย
 - ฟิล์มเอ็กซเรย์
 - รูปภาพ
 - ภาพวิดีโอ
 - ภาพจากกล้องวงจรปิด
 - วัตถุ อุปกรณ์ต่างๆ เช่น ผ้ากอซ กรรไกร มีดผ่าตัด เป็นต้น

53. • ไมต้องบันทึกให้สมบูรณ์ตั้งแต่แรกแม้ว่ากฎหมายไม่ได้
กาหนดให้เวชระเบียนเป็นเอกสารที่ต้องนาสืบ แต่ถ้ามีการนา
สืบ+แก้ไข = ลดความน่าเชื่อถือ (ฝ่ ายผู้ป่ วยมีสิทธิ์ขอถ่าย
เอกสารเวชระเบียนได้ทันทีเมื่อต้องการ) แต่...การสืบ
สนับสนุนเอกสาร มิใช่แก้ไขเพิ่มเติมข้อสาระสาคัญสืบพยาน
บุคคลได้ แต่...สืบพยานบุคคลหักล้างเอกสารได้

54. • ประกาศสภาการพยาบาล เรื่องมาตรฐานการพยาบาลและการ
ผดุงครรภ์ พ.ศ. 2544 ข้อ 3. มาตรฐานการปฏิบัติการ
พยาบาลและการผดุงครรภ์ มาตรฐานที่ 5 การบันทึกและ
รายงาน บันทึกและรายงานการพยาบาลและการผดุงครรภ์ให้
ครอบคลุมการดูแลผู้รับบริการตามกระบวนการพยาบาล โดย
ครบถ้วน ถูกต้องตามความเป็นจริง ชัดเจน กะทัดรัด มีความ
ต่อเนื่องและสามารถใช้เพื่อประเมินคุณภาพการบริการพยาบาล
และผดุงครรภ์ได้

55. แล้วจะบันทึกอย่างไร
• การดูแลเอาใจใส่ให้การพยาบาลแบบองค์รวม (Caring) การตอบสนองความต้องการ
ของผู้ป่วย (Giving) ความพร้อมช่วยเหลือสนับสนุน (Supporting) การสอนให้
คาแนะนา (Teaching) การติดตามแผนที่คงไว้(Monitering) เป็นบันทึกที่มี
ความสาคัญมากและใช้อ้างอิงในการเป็นพยานหลักฐานชี้ความผิดมากที่สุด เพราะ
บันทึกการพยาบาลเป็นจุดอ่อนมากที่สุดที่พยาบาลไม่สามารถบันทึกแล้วแสดงให้เห็น
ถึงมาตรฐานการให้บริการหรือกิจกรรมการพยาบาลที่ทาให้ อาจเป็นเพราะกรอบการ
เขียนที่จะเขียนตามหลักวิชาการแต่ไม่ได้บันทึกตามข้อเท็จจริง เช่นการเขียน การ
วินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis) กิจกรรมการพยาบาล (Nursing
intervention) ผลลัพธ์ทางการพยาบาล (Nursing out come) แต่ควรเขียน ตาม
สภาพที่ เห็น การพูดคุยให้ข้อมูลกับผู้ป่วยหรือผู้ป่วยให้ข้อมูลอย่างไร ได้กระทากิจกรรม
อะไรให้ผู้ป่วยบ้าง
• วันที่ เวลา สาคัญมากที่สุด

56. กระทรวงสาธารณสุขกาหนดแนวทางในการแก้ไขเวช
ระเบียน
• ไม่ขีดฆ่าหรือเพิ่มเติมข้อความใดๆในเวชระเบียนเดิม
• การแก้ไขใดๆให้เขียนในเอกสารเวชระเบียนแผ่นใหม่
เฉพาะที่ใช้สาหรับการแก้ไขเพิ่มเติมต้องมีพยานซึ่งเป็นผู้
ร่วมปฏิบัติงาน
• การแก้ไขเพิ่มเติมเวชระเบียนต้องแก้ไขทันทีที่ทราบ
• การแก้ไขทุกครั้งต้องมีเหตุผลประกอบการแก้ไข

57. กระทรวงสาธารณสุขกาหนดแนวทางในการแก้ไขเวช
ระเบียน
• ไม่ขีดฆ่าหรือเพิ่มเติมข้อความใดๆในเวชระเบียนเดิม
• การแก้ไขใดๆให้เขียนในเอกสารเวชระเบียนแผ่นใหม่
เฉพาะที่ใช้สาหรับการแก้ไขเพิ่มเติมต้องมีพยานซึ่งเป็นผู้
ร่วมปฏิบัติงาน
• การแก้ไขเพิ่มเติมเวชระเบียนต้องแก้ไขทันทีที่ทราบ
• การแก้ไขทุกครั้งต้องมีเหตุผลประกอบการแก้ไข

58. บันทึกดีหรือไม่ดี หรือ ไม่บันทึก ก็อาจ
ถูกฟ้องได้ แต่
– บันทึกดี –> รอดคุก
– บันทึกไม่ดี –> รอ (นอน) คุก
– ไม่บันทึก (แม้ทา) –> รอ (นอน) คุก
– ไม่ทาแต่บันทึก = นอนคุก (ถ้าจับได้)

59. ข้อมูลอะไรบ้างที่ต้องบันทึก
สิ่งที่ทาให้
สิ่งที่บอก
สิ่งที่เห็น
สิ่งที่ตรวจ
และสิ่งที่ได้รับฟัง

60. ๕ ประเด็นหลักที่ให้บันทึก
• วันนี้ผู้ป่วยเป็นอย่างไรเมื่อเทียบกับวันที่มา และวันที่ผ่านมา
• วันนี้มีแผนการรักษาอะไรที่เริ่มใหม่ อะไรที่เลิก อะไรที่ต้องทาต่อ
• วันนี้มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการอะไรบ้าง เก็บได้หรือไม่ ผลมา
หรือยัง แพทย์ทราบผลหรือยัง ผู้ป่วยและญาติ ทราบหรือยัง
• วันนี้ผู้ป่วยต้องทาหัตถการอะไรหรือไม่ เตรียมแล้วหรือยัง จะทา
เมื่อไหร่ ถ้าทาแล้วทาอะไรไปบ้าง แจ้งผลกับผู้ป่วยหรือยัง
• วันนี้ต้องเตรียมผู้ป่วยและญาติเรื่องอะไร หากผู้ป่วยจะได้กลับ
บ้าน