1. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Diana Safitri
NIK : 180203530300006
Alamat : Kotabaru Kecamatan Padang Ratu Kab.Lampung Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Memberikan pernyataan kepada :
Nama : dr. Andri Prima
NIK : 2014071244
Jabatan : Direktur RSU Az-Zahra Kalirejo Lampung Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Menyatakan kepada PIHAK PERTAMA untuk bersedia menjalankan masa
orientasi selama 3 bulan dan bersedia untuk tidak mengundurkan diri selama 3
bulan sesuai dengan peraturan RSU Az-Zahra Kalirejo. Apabila dikemudian hari
saya melanggar aturan tersebut, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk
membayar ganti rugi dan sanksi finalti kepada PIHAK PERTAMA sebesar sisa
masa orientasi yang ditinggalkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada intervensi dari pihak manapun.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Kalirejo, 04 Juli 2018
Yang Membuat Pernyataan,
Diana Safitri
Saksi-Saksi :
1. .................................:
2. .................................:
3. .................................:
2. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Winda Dewi Aprilianti
NIK : 1802036904000002
Alamat : Kotabaru Kecamatan Padang Ratu Kab.Lampung Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Memberikan pernyataan kepada :
Nama : dr. Andri Prima
NIK : 2014071244
Jabatan : Direktur RSU Az-Zahra Kalirejo Lampung Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Menyatakan kepada PIHAK PERTAMA untuk bersedia menjalankan masa
orientasi selama 3 bulan dan bersedia untuk tidak mengundurkan diri selama 3
bulan sesuai dengan peraturan RSU Az-Zahra Kalirejo. Apabila dikemudian hari
saya melanggar aturan tersebut, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk
membayar ganti rugi dan sanksi finalti kepada PIHAK PERTAMA sebesar sisa
masa orientasi yang ditinggalkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada intervensi dari pihak manapun.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Kalirejo, 04 Juli 2018
Yang Membuat Pernyataan,
Winda Dewi Aprilianti
Saksi-Saksi :
1. .................................:
2. .................................:
3. .................................:
3. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Heni Sri Wijayanti
NIK : 1809015712930009
Alamat : Desa Bagelen 3 Kec.Gedong Tataan Kab.Pesawaran
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Memberikan pernyataan kepada :
Nama : dr. Andri Prima
NIK : 2014071244
Jabatan : Direktur RSU Az-Zahra Kalirejo Lampung Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Menyatakan kepada PIHAK PERTAMA untuk bersedia menjalankan masa
orientasi selama 3 bulan dan bersedia untuk tidak mengundurkan diri selama 3
bulan sesuai dengan peraturan RSU Az-Zahra Kalirejo. Apabila dikemudian hari
saya melanggar aturan tersebut, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk
membayar ganti rugi dan sanksi finalti kepada PIHAK PERTAMA sebesar sisa
masa orientasi yang ditinggalkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada intervensi dari pihak manapun.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Kalirejo, 04 Juli 2018
Yang Membuat Pernyataan,
Heni Sri Wijayanti
Saksi-Saksi :
1. .................................:
2. .................................:
3. .................................:
4. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Umiatun Ma’rifah, S.S
NIK : 1802026502960003
Alamat : Dusun IV Sidomulyo Bangunrejo Kab.Lampung Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Memberikan pernyataan kepada :
Nama : dr. Andri Prima
NIK : 2014071244
Jabatan : Direktur RSU Az-Zahra Kalirejo Lampung Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Menyatakan kepada PIHAK PERTAMA untuk bersedia menjalankan masa
orientasi selama 3 bulan dan bersedia untuk tidak mengundurkan diri selama 3
bulan sesuai dengan peraturan RSU Az-Zahra Kalirejo. Apabila dikemudian hari
saya melanggar aturan tersebut, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk
membayar ganti rugi dan sanksi finalti kepada PIHAK PERTAMA sebesar sisa
masa orientasi yang ditinggalkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada intervensi dari pihak manapun.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Kalirejo, 04 Juli 2018
Yang Membuat Pernyataan,
Umiatun Ma’rifah, S.S
Saksi-Saksi :
1. .................................:
2. .................................:
3. .................................:
5. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Donny Desta Wijaya, S.Kom
NIK : 1802011912950002
Alamat : Dusun 1 RT/RW 002/001 Kalirejo Kab.Lampung Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Memberikan pernyataan kepada :
Nama : dr. Andri Prima
NIK : 2014071244
Jabatan : Direktur RSU Az-Zahra Kalirejo Lampung Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Menyatakan kepada PIHAK PERTAMA untuk bersedia menjalankan masa
orientasi selama 3 bulan dan bersedia untuk tidak mengundurkan diri selama 3
bulan sesuai dengan peraturan RSU Az-Zahra Kalirejo. Apabila dikemudian hari
saya melanggar aturan tersebut, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk
membayar ganti rugi dan sanksi finalti kepada PIHAK PERTAMA sebesar sisa
masa orientasi yang ditinggalkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada intervensi dari pihak manapun.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Kalirejo, 04 Juli 2018
Yang Membuat Pernyataan,
Donny Desta Wijaya, S.Kom
Saksi-Saksi :
1. .................................:
2. .................................:
3. .................................:
6. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Amirul Khoiri, S.Kom
NIK : 1802011912950002
Alamat : Dusun IV RT/RW 02/06 Bangunrejo Kab.Lampung Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Memberikan pernyataan kepada :
Nama : dr. Andri Prima
NIK : 2014071244
Jabatan : Direktur RSU Az-Zahra Kalirejo Lampung Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Menyatakan kepada PIHAK PERTAMA untuk bersedia menjalankan masa
orientasi selama 3 bulan dan bersedia untuk tidak mengundurkan diri selama 3
bulan sesuai dengan peraturan RSU Az-Zahra Kalirejo. Apabila dikemudian hari
saya melanggar aturan tersebut, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk
membayar ganti rugi dan sanksi finalti kepada PIHAK PERTAMA sebesar sisa
masa orientasi yang ditinggalkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada intervensi dari pihak manapun.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Kalirejo, 04 Juli 2018
Yang Membuat Pernyataan,
Amirul Khoiri, S.Kom
Saksi-Saksi :
1. .................................:
2. .................................:
3. .................................:
7. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nora Oktavia, Amd.Keb
NIK : 2015062142
Alamat : Dusun IV RT/RW 02/04 Poncowarno Kec.Kalirejo Kab.Lampung
Tengah,Lampung
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Memberikan pernyataan kepada :
Nama : dr. Andri Prima
NIK : 2014071244
Jabatan : Direktur RSU Az-Zahra Kalirejo Lampung Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Menyatakan kepada PIHAK PERTAMA untuk menjalankan perintah sesuai
dengan peraturan perusahaan dan tata tertib RSU Az-Zahra Kalirejo, baik
kedisiplinan, etika, etitute, maupun tutur kata, serta akan menjalankan uraian
tugas di unit kerja sesuai dengan aturan yang berlaku. Apabila dikemudian hari
saya melanggar aturan tersebut, maka saya siap untuk mendapatkan peringatan,
dan apabila lebih dari dua perinagatan tertulis, maka saya siap untuk
mengundurkan diri sebagai Karyawan RSU Az-Zahra Kalirejo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada intervensi dari pihak manapun.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Kalirejo, 14 Mei 2018
Yang Membuat Pernyataan,
Nora Oktavia, Amd.Keb
NIK. 2015062142
Saksi-Saksi :
1. .................................:
2. .................................:
3. .................................:
8. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ns. Akhmad Nur Rohim, S.Kep
NIK : 1802021707940001
Alamat : Dusun IV Sidodadi Kec.Bangunrejo Kab.Lampung Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Memberikan pernyataan kepada :
Nama : dr. Andri Prima
NIK : 2014071244
Jabatan : Direktur RSU Az-Zahra Kalirejo Lampung Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Menyatakan kepada PIHAK PERTAMA untuk bersedia menjalankan masa
orientasi selama 3 bulan dan bersedia untuk tidak mengundurkan diri selama 3
bulan sesuai dengan peraturan RSU Az-Zahra Kalirejo. Apabila dikemudian hari
saya melanggar aturan tersebut, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk
membayar ganti rugi dan sanksi finalti kepada PIHAK PERTAMA sebesar sisa
masa orientasi yang ditinggalkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada intervensi dari pihak manapun.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Kalirejo, 10 Juli 2018
Yang Membuat Pernyataan,
Ns. Akhmad Nur Rohim, S.Kep
Saksi-Saksi :
1. .................................:
2. .................................:
3. .................................:
9. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ns. Rendi Muin Syafe’i, S.Kep
NIK : 1810071910930004
Alamat : Bandung Baru RT/RW 009/003 Kec.Adiluwih Kab.Pringsewu
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Memberikan pernyataan kepada :
Nama : dr. Andri Prima
NIK : 2014071244
Jabatan : Direktur RSU Az-Zahra Kalirejo Lampung Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Menyatakan kepada PIHAK PERTAMA untuk bersedia menjalankan masa
orientasi selama 3 bulan dan bersedia untuk tidak mengundurkan diri selama 3
bulan sesuai dengan peraturan RSU Az-Zahra Kalirejo. Apabila dikemudian hari
saya melanggar aturan tersebut, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk
membayar ganti rugi dan sanksi finalti kepada PIHAK PERTAMA sebesar sisa
masa orientasi yang ditinggalkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada intervensi dari pihak manapun.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Kalirejo, 10 Juli 2018
Yang Membuat Pernyataan,
Ns. Rendi Muin Syafe’i, S.Kep
Saksi-Saksi :
1. .................................:
2. .................................:
3. .................................:
