Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Blanko karsu1

KUMPULAN BLANKO KEPEGAWAIAN

  • Login to see the comments

  • Be the first to like this

Blanko karsu1

  1. 1. DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL I. KETERANGAN PERORANGAN : 1. N a m a : ....................................................................................................................... 2. NIP/Nomor Identitas *-1 : ....................................................................................................................... 3. Pangkat/golongan ruang : ....................................................................................................................... 4. Jabatan/pekerjaan : ....................................................................................................................... 5. Satuan Organisasi : ....................................................................................................................... 6. Tanggal lahir : ....................................................................................................................... 7. Jenis kelamin : PEREMPUAN 8. Agama/kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa : ....................................................................................................................... 9. A l a m a t : ....................................................................................................................... II. SUSUNAN KELUARGA : *-2 A. SUAMI No. N a m a Tgl. Lahir Tgl. Perkawinan Alamat Tanda tangan Ket. B. A N A K No. N a m a Tgl. Lahir Nama Ibu / Ayah Ket. Bekasi, .............................................................. CATATAN : *-1 Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor Identitas bagi pegawai lain, apabila ada; *-2 Cantumkan semua isteri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji; *-3 Coret yang tidak perlu; *-4 Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang setingkat dengan itu. PEMERINTAH KOTA BEKASI Lampiran XXVI Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 08/SE/1983 Tanggal : 26 April 1983 Mengetahui : ( nama jabatan atasan langsung ) ...……………………………………………………………………….. * -4 ( ……………………………N a m a………………………… ) NIP. ……………………………….………………. * -1 Hormat saya, ( ……………………………………………………………… ) NIP. ……………………………….……………….
  2. 2. Lampiran 1-A/B Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 08/SE/1983 Tanggal : 26 April 1983 LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA 1. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Atas nama : b. Nomor Identitas Pegawai/NIP : b. Pangkat/Golongan Ruang : c. Jabatan/Pekerjaan : d. Satuan Organisasi : e. Instansi : f. Tempat/Tanggal Lahir : g. Agama : h. Alamat : Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya : a. Pada tanggal : b. Bertempat : Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria sebagaimana tersebut di bawah ini : a. Atas nama : b. Nomor Identitas Pegawai/NIP : c. Pangkat/Golongan Ruang : d. Jabatan/Pekerjaan : e. Satuan Organisasi : f. Instansi : g. Tempat/tanggal lahir : h. Agama : i. Alamat : 2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Salinan syah surat nikah b. Pas photo suami ukuran 2 x 3 cm hitam putih 3 lembar. 3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar : a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya; b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi suami saya. 4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.. Hormat saya, NIP. Mengetahui : A.n. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA BEKASI KEPALA BIDANG ADMINISTRASI PEGAWAI Dra. Hj. R.rr. YOEWATI, M.Si. Pembina NIP. 19670505 198602 2 003
  3. 3. Lampiran 1-A/B Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 08/SE/1983 Tanggal : 26 April 1983 LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA 5. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Atas nama : b. Nomor Induk Pegawai (N I P) : c. Pangkat/Golongan Ruang : d. Jabatan/Pekerjaan : e. Satuan Organisasi : f. Instansi : PEMERINTAH KOTA BEKASI g. Tempat/Tanggal Lahir : h. Agama : i. Alamat : Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya : c. Pada tanggal : d. Bertempat : Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria sebagaimana tersebut di bawah ini : j. Atas nama : k. Nomor Induk Pegawai (N I P) : l. Pangkat/Golongan Ruang : m. Jabatan/Pekerjaan : n. Satuan Organisasi : o. Instansi : p. Tempat/Tanggal Lahir : q. Agama : r. Alamat : 6. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : c. Salinan syah surat nikah d. Pas photo suami ukuran 2 x 3 cm hitam putih 3 lembar. 7. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar : c. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya; d. Diselesaikan pemberian KARSU bagi suami saya. 8. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.. Keterangan : 1) Isi yang sesuai : Perkawinan Pertama atau Duda 2) Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV atau yang setingkat dengan itu. Hormat saya, NIP. Mengetahui : ( nama jabatan atasan langsung ) 2) ............................................................... ___N a m a_____________ NIP. ......................................
  4. 4. SURAT PERNYATAAN TELAH MELANGSUNGKAN PERKAWINAN PERTAMA/JANDA/DUDA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a :..................................................................................................................................................................................................................... N I P :..................................................................................................................................................................................................................... Tempat/Tanggal lahir :..................................................................................................................................................................................................................... Pangkat/Golongan ruang :..................................................................................................................................................................................................................... Jabatan :..................................................................................................................................................................................................................... Unit Kerja :..................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... dengan ini menyatakan, bahwa saya telah melangsungkan perkawinan, dengan kronologis sebagai berikut : No. Nama Istri/Suami PNS Tempat,Tgl. No. Akte Perkawinan Telah Melangsungkan Perkawinan 1) Tempat,Tgl.,No. Akte Cerai / Meninggal Dunia 2) Keterangan 3) Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bekasi,................................................................................................................ Keterangan : 1) Isilah perkawinan Pertama atau perkawinan Janda/Duda, apabila telah melangsungkan perkawinan janda/duda ke .... agar diisi pula data istri/suami pada perkawinan sebelumnya ; 2) Isilah Cerai atau Meninggal Dunia, apabila istri/suami PNS telah Cerai agar diisi pula tempat, tanggal dan No. Akta Cerai; 3) Isilah sesuai usulan pembuatan Kartu Istri/Suami Baru atau Pengganti Yang Hilang, dan apabila pembuatan kartu Pengganti Yang Hilang agar ditulis Nomor Seri Kartu Istri/Suami yang hilang, Nomor dan tanggal Surat Kehilangan dari Kepolisian yang dilampirkan. Menyetujui : Istri Pegawai Negeri Sipil ( ……………………………………………………………….…………………… ) Yang membuat pernyataan, Materai 6.000 ( ……………………………………………………………….…………………… ) NIP. ……………………………………………………… Mengetahui : ……………………………………………………...……………………………………… ( nama jabatan atasan langsung ) ...................................................... ( …………………………………Nama……….…………………… ) NIP. ………………………………………………………
  5. 5. SYARAT-SYARAT KELENGKAPAN PEMBUATAN KARTU ISTRI / SUAMI NO. KARIS/KARSU BARU NO. KARIS/KARSU PENGGANTI 1. Surat Pengantar dari SKPD 1. Surat Pengantar dari SKPD 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda) 4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda) 5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari Kecamatan 5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari Kecamatan 6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS SE.KA.BAKN No. 08/SE/1983 6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 7. Isian Form. LAMPIRAN I - A / B SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 7. Isian Form. LAMPIRAN I -A/B SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 8. Surat Pernyataan Telah Melangsungkan Perkawinan Pertama/Janda/Duda 8. Isian Form. LAMPIRAN XXX SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 9. Isian Form. LAMPIRAN XXXI SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 10. Surat Pernyataan Hilang/Rusak dari PNS 11. Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian RI Perhatian : No.3-4 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam atau Instansi yang berwenang. Perhatian : No.3 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam SYARAT-SYARAT KELENGKAPAN PEMBUATAN KARTU ISTRI / SUAMI NO. KARIS/KARSU BARU NO. KARIS/KARSU PENGGANTI 1. Surat Pengantar dari SKPD 1. Surat Pengantar dari SKPD 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda) 4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda) 5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari Kecamatan 5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari Kecamatan 6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS SE.KA.BAKN No. 08/SE/1983 6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 7. Isian Form. LAMPIRAN I - A / B SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 7. Isian Form. LAMPIRAN I -A/B SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 8. Surat Pernyataan Telah Melangsungkan Perkawinan Pertama/Janda/Duda 8. Isian Form. LAMPIRAN XXX SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 9. Isian Form. LAMPIRAN XXXI SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 10. Surat Pernyataan Hilang/Rusak dari PNS 11. Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian RI Perhatian : No.3-4 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam atau Instansi yang berwenang. Perhatian : No.3 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam SYARAT-SYARAT KELENGKAPAN PEMBUATAN KARTU ISTRI / SUAMI NO. KARIS/KARSU BARU NO. KARIS/KARSU PENGGANTI 1. Surat Pengantar dari SKPD 1. Surat Pengantar dari SKPD 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda) 4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda) 5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari Kecamatan 5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari Kecamatan 6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS SE.KA.BAKN No. 08/SE/1983 6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 7. Isian Form. LAMPIRAN I - A / B SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 7. Isian Form. LAMPIRAN I -A/B SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 8. Surat Pernyataan Telah Melangsungkan Perkawinan Pertama/Janda/Duda 8. Isian Form. LAMPIRAN XXX SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 9. Isian Form. LAMPIRAN XXXI SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 10. Surat Pernyataan Hilang/Rusak dari PNS 11. Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian RI Perhatian : No.3-4 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam atau Instansi yang berwenang. Perhatian : No.3 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam
  6. 6. SYARAT-SYARAT KELENGKAPAN PEMBUATAN KARTU ISTRI / SUAMI NO. KARIS/KARSU BARU NO. KARIS/KARSU PENGGANTI 1. Surat Pengantar dari SKPD 1. Surat Pengantar dari SKPD 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda) 4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda) 5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari Kecamatan 5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari Kecamatan 6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS SE.KA.BAKN No. 08/SE/1983 6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 7. Isian Form. LAMPIRAN I - A / B SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 7. Isian Form. LAMPIRAN I -A/B SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 8. Surat Pernyataan Telah Melangsungkan Perkawinan Pertama/Janda/Duda 8. Isian Form. LAMPIRAN XXX SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 9. Isian Form. LAMPIRAN XXXI SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 10. Surat Pernyataan Hilang/Rusak dari PNS 11. Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian RI Perhatian : No.3-4 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam atau Instansi yang berwenang. Perhatian : No.3 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam SYARAT-SYARAT KELENGKAPAN PEMBUATAN KARTU ISTRI / SUAMI NO. KARIS/KARSU BARU NO. KARIS/KARSU PENGGANTI 1. Surat Pengantar dari SKPD 1. Surat Pengantar dari SKPD 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda) 4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda) 5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari Kecamatan 5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari Kecamatan 6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS SE.KA.BAKN No. 08/SE/1983 6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 7. Isian Form. LAMPIRAN I - A / B SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 7. Isian Form. LAMPIRAN I -A/B SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 8. Surat Pernyataan Telah Melangsungkan Perkawinan Pertama/Janda/Duda 8. Isian Form. LAMPIRAN XXX SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 9. Isian Form. LAMPIRAN XXXI SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 10. Surat Pernyataan Hilang/Rusak dari PNS 11. Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian RI Perhatian : No.3-4 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam atau Instansi yang berwenang. Perhatian : No.3 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam SYARAT-SYARAT KELENGKAPAN PEMBUATAN KARTU ISTRI / SUAMI NO. KARIS/KARSU BARU NO. KARIS/KARSU PENGGANTI 1. Surat Pengantar dari SKPD 1. Surat Pengantar dari SKPD 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 2. Past photo Suami/Isteri 2 x 3 (3 lembar) 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 3. Fotocopy Surat Nikah dilegalisir 4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda) 4. Fotocopy Surat Cerai/Meninggal Dunia bila mengajukan perkawinan ke 2 (janda/duda) 5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari Kecamatan 5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir dari Kecamatan 6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS SE.KA.BAKN No. 08/SE/1983 6. Isian Form. Daftar Keluarga RGA PNS SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 7. Isian Form. LAMPIRAN I - A / B SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 7. Isian Form. LAMPIRAN I -A/B SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 8. Surat Pernyataan Telah Melangsungkan Perkawinan Pertama/Janda/Duda 8. Isian Form. LAMPIRAN XXX SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 9. Isian Form. LAMPIRAN XXXI SE.KA.BAKN. No. 08/SE/1983 rangkap 2 10. Surat Pernyataan Hilang/Rusak dari PNS 11. Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian RI Perhatian : No.3-4 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam atau Instansi yang berwenang. Perhatian : No.3 rangkap 2 (dua) dan telah dilegalisir dari KUA atau BKCSKB Kota Bekasi bagi Non Islam

×