2. Caso clinico: MARIA
55 aa,
5 anni di scolarità,
Casalinga
Coniugata
Familiarità negativa per demenza, psicosi
e depressione
3. AnamnesiAnamnesi
Problemi di memoria da circa 2 anniProblemi di memoria da circa 2 anni
Linguaggio povero e ricco di anomieLinguaggio povero e ricco di anomie
Difficoltà a produrre dei movimenti conDifficoltà a produrre dei movimenti con
gli arti superiori sugli arti superiori su richiesta verbalerichiesta verbale
(preparare il caffè, aprire lo sportello(preparare il caffè, aprire lo sportello
della macchina, stirare, vestirsi).della macchina, stirare, vestirsi).
Consapevolezza e depressioneConsapevolezza e depressione
reattivareattiva
5. Definizione clinica di
Aprassia
Incapacità a eseguire gesti,
causata da un disturbo specifico
della programmazione motoria
Assenza di disturbi percettivi elementari
Assenza di disturbi della forza o della coordinazione
motoria
Dissociazione automatica/volontaria: i pazienti
aprassici sono incapaci di produrre movimenti su
richiesta verbale o su semplice imitazione
dell’esaminatore, ma eseguono senza difficoltà gli
stessi movimenti quando richiesti dal contesto
6. Aprassia Ideativa
(AI)
Difficoltà
nel programmare QUALI
movimenti eseguire
Si manifesta nell’utilizzo di più
oggetti in sequenza ai fini di
azioni complesse finalizzate, ma
anche nell’utilizzo di un singolo
oggetto
Il paziente riconosce e denomina i
singoli oggetti correttamente
Esempi:
Porta la sigaretta alla bocca
dalla parte sbagliata
Nell’accendere una candela con
un fiammifero, il pz potrà
strofinare la candela sul
fiammifero
Aprassia
Ideomotoria(AIM)
Difficoltà
nel programmare COME
eseguire i movimenti
La difficoltà si osserva nella
situazione di test, gli stessi
gesti sono eseguiti bene in
maniera spontanea
Esempi:
Il paziente sa cosa dovrebbe
fare, ma dimostra
un’incapacità a realizzare le
azioni in maniera corretta, sia
richiesta su comando
(schiocchi le dita, si faccia la
croce) sia su imitazione.
7. Aprassia Ideativa
Difficoltà
nel programmare QUALI
movimenti eseguire
Si osserva in pazienti con
lesioni posteriori
dell’emisfero dominante, in
particolare dopo lesioni
dell’emisfero parietale, ma
è osservabile anche in
pazienti con lesioni del lobo
frontale.
L’aprassia ideativa si
osserva nella fase
avanzata della Malattia di
Alzheimer.
Aprassia Ideomotoria
Difficoltà
nel programmare COME
eseguire i movimenti
Si osserva in pazienti con
lesioni parietali e frontali
dell’emisfero sinistro.
8. Esame neuropsicologicoEsame neuropsicologico
delle abilità prassichedelle abilità prassiche
I disturbi della programmazione deiI disturbi della programmazione dei
movimenti si associano spesso amovimenti si associano spesso a
disturbi del linguaggio; l’esame devedisturbi del linguaggio; l’esame deve
ridurre al minimo le consegne verbaliridurre al minimo le consegne verbali
Per verificare in maniera separata laPer verificare in maniera separata la
capacità di programmare e di eseguirecapacità di programmare e di eseguire
gesti, i cui deficit sono da classificaregesti, i cui deficit sono da classificare
rispettivamente come AI e AIM, sirispettivamente come AI e AIM, si
adottano due test diversi.adottano due test diversi.
9. Test dell’ AITest dell’ AI
Come si usa …?
Martello
Spazzolino
Lucchetto
Fiammifero
Sigaretta
Come si usa questo
oggetto?
Forbici
Gomma
Temperino
Penna
Telefono
L’AI viene testata
secondo due modalità:
1) l’esecuzione di un
gesto su ordine verbale
(Mi faccia come si usa
lo spazzolino da denti)
2)l’esecuzione del
gesto con l’oggetto
reale presentato (si
mostrano le forbici e si
chiede : mi faccia
vedere come userebbe
10. Il test per l’AI viene compiuto primaIl test per l’AI viene compiuto prima
con la mano dominante e poi con lacon la mano dominante e poi con la
mano non dominante.mano non dominante.
Si assegna 1 punto se la risposta èSi assegna 1 punto se la risposta è
corretta, 0 punti se errata. Ilcorretta, 0 punti se errata. Il
punteggio totale è dato dalla sommapunteggio totale è dato dalla somma
dei punteggi delle 2 sotto-prove.dei punteggi delle 2 sotto-prove.
Non esiste una taratura delle proveNon esiste una taratura delle prove
per l’AI. I soggetti normaliper l’AI. I soggetti normali
ottengono il punteggio massimo diottengono il punteggio massimo di
Test dell’ AITest dell’ AI
11. Spinnler e Tognoni, 1987
Consegne: “ora dovrà fare quello
che faccio io”
il segno della croce
il saluto militare
Ciao con la mano
Minacciare con la mano
aver fame
marameo
un buffetto
corna
Segno di essere matto
la lettera O con le dita
Test dell’ AIMTest dell’ AIM
L’AIM viene testata
in condizioni di
imitazione con
l’obiettivo di testare
l’idea di un gesto
nella sua corretta
esecuzione.
L’esaminatore farà
un gesto e il
soggetto deve
imitare il gesto
compiuto
dall’esaminatore
12. Il test per l’AIM viene compiuto con
la mano dominante e con la mano
non dominante.
Si assegnano 2 punti per
l’esecuzione corretta al primo
tentativo, 1 al secondo tentativo, 0
punti se errata. Il punteggio totale è
dato dalla somma dei punteggi delle
prove. Un punteggio inferiore a 17 è
patologico.
Test dell’ AIMTest dell’ AIM
13. In base ai test somministrati è statoIn base ai test somministrati è stato
possibile identificare una serie di erroripossibile identificare una serie di errori
possibili:possibili:
Errori nell’esecuzione dei singoli gesti:
- perseverazioni: il paziente ripete del tutto o in
parte il gesto appena eseguito. Ad es. gli chiedo di
fare il saluto militare e lo esegue; poi chiedo di
mimare le forbici e lui ripete il saluto militare.
-introduzioni: intrusione nel gesto di elementi
estranei.
- Ad es. chiedo al paziente di fare le corna e lui fa
prima un pugno o altri gesti e solo infine le corna.
- uso erroneo: movimento non corretto per
quell’oggetto
- sostituzioni: scambio del gesto con un altro
comprensibile, ma incongruo per la richiesta
14. Errori nella produzione di azioni complesse:
- perplessità: incapacità a decidere cosa fare con gli
oggetti che si hanno in mano
- maldestrezza: gesti goffi soprattutto per le difficoltà
nel controllo dei movimenti fini delle dita.
- omissioni: trascuratezza di uno dei passaggi ,
- ad es. versare l’acqua in un bicchiere senza togliere il
tappo dalla bottiglia.
- errori di localizzazione: il paziente esegue
correttamente il movimento ma lo completa nel
punto sbagliato
- errori di sequenza: la successione temporale non è
attuata correttamente anche se le singole azioni
sono compiute correttamente.
15. Inquadramento diagnosticoInquadramento diagnostico
dell’APRASSIAdell’APRASSIA
Quando un paziente mostra o riferisce
difficoltà nel programmare od eseguire
gesti, è importante accertarsi che:
Abbia riconosciuto l’oggetto chiedendone la
denominazione oppure facendoglielo
toccare
Non abbia disturbi percettivi elementari
Non abbia disturbi motori di natura
neurologica
16. AA
PP
RR
AA
SS
SS
II
AA
II
DD
EE
AA
TT
II
VV
AA
DE RENZI EDE RENZI E
LUCCHELLI(1988)LUCCHELLI(1988)
una sorta di amnesie per l’uso di oggettiuna sorta di amnesie per l’uso di oggetti
-Lesione lobo parietale sx
-Lesione lobo frontale sx
--nel corso della Malattia di Alzheimer
Associazione schema motorio-
oggetto
17. LIEPMANN (1900)LIEPMANN (1900)
Conseguenza delle lesioni dell’emisfero sxConseguenza delle lesioni dell’emisfero sx
AA
PP
RR
AA
SS
SS
II
AA
II
DD
EE
OO
MM
OO
TT
OO
RR
II
AA
Lobulo parietale sx Centro per la
programmazione
dei gesti
Lobulo frontale sx
Centro per
l’esecuzione
dell’arto superiore
Lobulo frontale dx
Centro per
l’esecuzione
dell’arto superiore
dx
Fibre del
Corpo
callos
o
Disconnessione tra i centri che governano l’elaborazione dei
programmi motori e quelli responsabili dell’esecuzione dei
movimenti
18. Aprassia callosaleAprassia callosale
Lesioni selettive del corpo callosoLesioni selettive del corpo calloso
inducono disturbi aprassici unilaterali ainducono disturbi aprassici unilaterali a
carico della sola mano sxcarico della sola mano sx
Le aree dell’emisfero sx non comunicano con le aree motorie di
dx, e queste ultime non sono in grado di assicurare una corretta
esecuzione di una sequenza coordinata di atti motori
19. Lesioni corpo callosoLesioni corpo calloso
++
lesioni frontali medialilesioni frontali mediali
(area supplemetare motoria)(area supplemetare motoria)
SINDROME DELLA MANOSINDROME DELLA MANO
ALIENAALIENA
O ANARCHICAO ANARCHICA
La mano agisce in maniera assolutamenteLa mano agisce in maniera assolutamente
incontrollabile, esegue gesti indipendentiincontrollabile, esegue gesti indipendenti
dalla volontà del pazientedalla volontà del paziente
20. Aprassie per categorieAprassie per categorie
specifichespecifiche
Aprassia dell’abbigliamentoAprassia dell’abbigliamento
Aprassia della marciaAprassia della marcia
Aprassia bucco-faccialeAprassia bucco-facciale
21. AprassiaAprassia
dell’abbigliamentodell’abbigliamento
Incapacità nel vestirsi,Incapacità nel vestirsi,
nell’utilizzare indumentinell’utilizzare indumenti
Può essere legataPuò essere legata
a disturbi della capacità dia disturbi della capacità di
programmare le sequenze di gestiprogrammare le sequenze di gesti
a disturbi della consapevolezza dellaa disturbi della consapevolezza della
posizione dei segmenti del proprioposizione dei segmenti del proprio
corpocorpo
22. AprassiaAprassia
dell’abbigliamentodell’abbigliamento
I pazienti sbagliano la scelta degli indumentiI pazienti sbagliano la scelta degli indumenti
Invertono la normale sequenzaInvertono la normale sequenza
Hanno difficoltà nell’indossare correttamente unHanno difficoltà nell’indossare correttamente un
indumentoindumento
Tale disturbo è associato a:Tale disturbo è associato a:
Lesioni del lobo parietale di dxLesioni del lobo parietale di dx
Durante il corso della demenza di AlzheimerDurante il corso della demenza di Alzheimer
Questo disturbo viene riconosciuto dalla manifestazioneQuesto disturbo viene riconosciuto dalla manifestazione
clinicaclinica
23. Aprassia della marciaAprassia della marcia
Specifico disturbo dei movimenti degliSpecifico disturbo dei movimenti degli
arti inferioriarti inferiori
In assenza di debolezza degli arti inferioriIn assenza di debolezza degli arti inferiori
I pazienti tendono ad inciampare in sèI pazienti tendono ad inciampare in sè
stessi, non sono in grado di posizionarestessi, non sono in grado di posizionare
correttamente i vari segmenti del corpocorrettamente i vari segmenti del corpo
(gambe, piedi, tronco)(gambe, piedi, tronco)
24. Aprassia della marciaAprassia della marcia
E’ associato a lesioni bilateraliE’ associato a lesioni bilaterali
dei lobi frontalidei lobi frontali
Questo disturbo viene riconosciutoQuesto disturbo viene riconosciuto
osservando la deambulazione del pazienteosservando la deambulazione del paziente
25. Aprassia bucco-Aprassia bucco-
faccialefacciale
Disturbo della programmazione
motoria che coinvolge
specificamente i muscoli della
bocca e del volto, in assenza di
paresi dei singoli movimenti
I pz riescono a mangiare, leccarsi le labbraI pz riescono a mangiare, leccarsi le labbra
spontaneamente, hanno difficoltà suspontaneamente, hanno difficoltà su
comando o su imitazionecomando o su imitazione
Dissociazione automatico/volontariaDissociazione automatico/volontaria
26. Aprassia bucco-Aprassia bucco-
faccialefacciale
L’esaminatore si pone di fronte al paziente, compie ilL’esaminatore si pone di fronte al paziente, compie il
movimento e gli chiede di imitarlo.movimento e gli chiede di imitarlo.
Se l’esecuzione non è appropriata, il movimento èSe l’esecuzione non è appropriata, il movimento è
eseguito una seconda ed, eventualmente, una terzaeseguito una seconda ed, eventualmente, una terza
volta.volta.
Se l’esecuzione è corretta alla prima prova, riceve 3 punti,Se l’esecuzione è corretta alla prima prova, riceve 3 punti,
se alla seconda 2 punti,se alla seconda 2 punti,
se alla terza 1 punto,se alla terza 1 punto,
se anche la terza è fallita, 0 punti.se anche la terza è fallita, 0 punti.
Il punteggio massimo è 24. Il punteggio discriminante unIl punteggio massimo è 24. Il punteggio discriminante un
rendimento normale da uno patologico è di 20.rendimento normale da uno patologico è di 20.
27. Aprassia bucco-Aprassia bucco-
faccialefacciale
Le prove sono in tutto otto:Le prove sono in tutto otto:
1.1. soffiare,soffiare,
2.2. fischiare,fischiare,
3.3. fare una pernacchia,fare una pernacchia,
4.4. dare un bacio,dare un bacio,
5.5. aprire a schiocco le labbra,aprire a schiocco le labbra,
6.6. muovere ripetutamente la lingua contro i denti,muovere ripetutamente la lingua contro i denti,
7.7. schioccare la lingua contro il palato imitando ilschioccare la lingua contro il palato imitando il
trotto del cavallo,trotto del cavallo,
8.8. raschiarsi la gola.raschiarsi la gola.
28. Aprassia bucco-Aprassia bucco-
faccialefacciale
Tale disturbo è associato a lesioni delTale disturbo è associato a lesioni del
lobo frontale di sxlobo frontale di sx
Spesso sono associati ad afasia, inSpesso sono associati ad afasia, in
particolare alla difficoltàparticolare alla difficoltà
dell’articolazione linguisticadell’articolazione linguistica
29. Riabilitazione sì o no?Riabilitazione sì o no?
Potenzialmente l’aprassia può avere impatto negativo su:Potenzialmente l’aprassia può avere impatto negativo su:
– autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL)autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL)
– scelta e corretto uso di oggetti/utensiliscelta e corretto uso di oggetti/utensili
Il trattamento dell’Aprassia dovrebbe far parteIl trattamento dell’Aprassia dovrebbe far parte
del piano di trattamento di riabilitazionedel piano di trattamento di riabilitazione
30. APRASSIA: RiabilitazioneAPRASSIA: Riabilitazione
Non esiste una metodica universalmente accettata, neNon esiste una metodica universalmente accettata, ne
esistono diverseesistono diverse
Tipicamente 2 gli approcci:Tipicamente 2 gli approcci:
1.1. SOSTITUTIVOSOSTITUTIVO : le funzioni risparmiate: le funzioni risparmiate
possono vicariare la funzione compromessapossono vicariare la funzione compromessa
mediante strategie alternative di compensomediante strategie alternative di compenso
2.2. RESTITUTIVO:RESTITUTIVO: la funzione perduta vienela funzione perduta viene
allenata per riportarla il più possibile a efficienzaallenata per riportarla il più possibile a efficienza
pre-morbosapre-morbosa
31. Sebbene i risultati siano incoraggianti, iSebbene i risultati siano incoraggianti, i
miglioramenti ottenuti tendono a limitarsimiglioramenti ottenuti tendono a limitarsi
alla specifica attività riabilitata, c’è infatti unalla specifica attività riabilitata, c’è infatti un
miglioramento della prestazione motoria permiglioramento della prestazione motoria per
gli items trattati.gli items trattati.
Non si riscontra una generalizzazione deiNon si riscontra una generalizzazione dei
benefici ad altre attivitàbenefici ad altre attività
APRASSIA: RiabilitazioneAPRASSIA: Riabilitazione
32. Allora:Allora:
non c’è recupero spontaneo senza riabilitazionenon c’è recupero spontaneo senza riabilitazione
specificaspecifica
I deficit aprassici sono suscettibili di trattamentoI deficit aprassici sono suscettibili di trattamento
Il trattamento dovrebbe essere ritagliato suiIl trattamento dovrebbe essere ritagliato sui
bisogni e desideri dei pazienti e loro familiari, ebisogni e desideri dei pazienti e loro familiari, e
dovrebbe essere il più possibile vicino alladovrebbe essere il più possibile vicino alla
routine della vita del pazienteroutine della vita del paziente
APRASSIA: RiabilitazioneAPRASSIA: Riabilitazione
33. Prospettive FutureProspettive Future
Come in altri settori della riabilitazione
cognitiva, anche per quanto riguarda
le aprassie sarebbe importante
sviluppare strumenti adeguati di
valutazione e metodi efficaci
34. Prospettive FutureProspettive Future
La riabilitazione purtroppo non segue i
progressi della neuropsicologia
cognitiva
Molti neuropsicologi sono interessati
alla ricerca della diagnosi, pochi
considerano la riabilitazione un campo
d’indagine attraente.
35. Sarebbe importanteSarebbe importante
e utilee utile
se noi giovanise noi giovani
intraprendessimointraprendessimo
ricerche nel settorericerche nel settore
riabilitativoriabilitativo
