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141011当日2改善・岩手医大fd
- 1. 岩手医科大学臨床研修指導医研修＠appi 臨床研修 明るい未来をデザインする 池上敬一 獨協医科大学越谷病院 141011
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- 3. 2年後のパフォーマンスゴール（Generic） ❖ 医師に期待される態度・習慣・コミュケーション能力を身につける ❖ 一般的な初診・救急患者の初期診療ができる ❖ 医療全体のプランニングができる ❖ 医療チームのリーダーができる ❖ 入院患者のマネジメントができる ❖ 一人当直ができる・患者急変に対応できる ❖ 医科学で社会貢献できる基礎を作る
- 4. 発達レベル ❖ レベル１ ❖ 通常の業務（繰り返し、ルーチン）を遂行できる ❖ 定義・ルールが応用できる ❖ レベル２ ❖ よくあるノン・ルーチンに対応できる ❖ 基本的な問題解決ができる ❖ レベル３ ❖ あらゆる状況に対応できる ❖ 危機的な状況に対応できる
- 5. レベル３ ❖ レベル１→レベル２→レベル３、はメタ認知能力・究 極の鍛錬が必要 ❖ とても長い時間がかかってしまう ❖ 効果的・効率的にレベル３を達成するには学習デザイン が必要 ❖ エキスパートのスクリプトを利用する ❖ 医学部・看護学部１年次から
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- 7. 臨床研修の評価と方法 研修医の行動変容により得られた組織貢献 度・地域医療への貢献度を評価 研修医は学習内容を業務で活用できている か・パフォーマンスは向上しているか レベル4 Result レベル3 Behavior 学習内容 ❖ 卒前教育 ❖ 自己学習 ❖ 勉強会 ❖ カンファレンス 研修方法 ❖ 業務が方略 ❖ 評価法を共有 ❖ 自己評価 ❖ 振返り
- 8. 「初診・かかりつけ患者の救急診療ができる」 ❖ 状況：救急外来・時間外診療 ❖ 対象：救急患者・ウォークイン患者（初診患者、かかりつけ 患者、紹介患者） ❖ チーム：研修医2名、看護師2名、放射線、薬剤師、指導医 ❖ 責任範囲：一次評価、救急処置、二次評価、治療・ケア、 disposition決定（帰宅、経過観察、入院、コンサルト、外科 的処置、救命処置の判断）、指導医の最終チェックを受ける ❖ 評価：チェックリスト、ルーブリック、振返り
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- 10. 「初診・かかりつけ患者の救急診療ができる」 ❖ 状況：救急外来・時間外診療 ❖ 対象：救急患者・ウォークイン患者（初診患者、かかりつけ 患者、紹介患者） ❖ チーム：研修医2名、看護師2名、放射線、薬剤師、指導医 ❖ 責任範囲：一次評価、救急処置、二次評価、治療・ケア、 disposition決定（帰宅、経過観察、入院、コンサルト、外科 的処置、救命処置の判断）、指導医の最終チェックを受ける ❖ 評価：チェックリスト、ルーブリック、振返り
- 12. 医療実践能力 ❖ アセスメントができる ❖ 感覚・数値・テキストとして得た情報を統合し、時間軸の変 化として解釈し、将来を予測できる ❖ 状況のアセスメント・患者のアセスメントからリスクを理解 ❖ 達成しうるベストなアウトカム・急変を予測できる ❖ 自己ブリーフィング（業務の段取りを確認する）ができる ❖ 業務を安全・確実な実践できる ❖ 評価→判断→決定→実行→結果の評価→（サイクル）
- 13. 業務遂行能力 ❖ 知的技能の最上位にある問題解決プランの立案 ❖ 識別・定義・ルール、患者ごとに問題解決を生成できる ❖ 手技ができる ❖ 自分をコントロールできる（自分を整える） ❖ 感情・思考・言動のコントロール ❖ 他者をコントロールできる（他者を整える） ❖ 交渉、影響、チームワーク
- 14. 「初診・かかりつけ患者の救急診療ができる」の評価 ❖ 事前情報からどのような状況・予測を行ったか？ ❖ チームのブリーフィングと準備 ❖ 初期観察：見て・聴いて・触って・臭って行うアセスメント（識別） ❖ 救命処置：スキーマ ❖ 一次評価：経験則、スキーマ、ルール ❖ 二次評価：情報の統合と事例ライブラリを使って問題解決を生成 ❖ 鑑別診断の精度を高めるプロセスの説明：ロジカルシンキング ❖ 診断、処置・治療・ケア、disposition、コンサルトのタイミング・・・
- 15. アウトカム基盤型のプログラム ❖ 「慢性腎疾患患者の食事指導ができる」 ❖ 「できるようになった」ことを評価する方法を記載する。 ❖ 例：慢性腎疾患患者3例に対し、食事指導プランが策定でき る、プランの妥当性を指導医に説明できる、説明内容が合格 基準に達する、実際に食事指導ができる。 ❖ 「できるようになる」ための学習プロセスを記載する。 ❖ 例：事前学習で食事指導の知識を獲得し指導医に説明できる →指導医の実践を見て学ぶ→自分でやってみてできた点・で きない点について指導医とディスカッションする→準備がで きたら合格テストを受ける。 ❖ できるようになったら認定証を発行する（ポートフォリオ）。
- 16. 研修医への３つの説明 ❖ Wheream I going? ❖ どこへ行くのか ❖ How do I know when I get there? ❖ たどりついたことをどうやって知るのか ❖ How do I get there? ❖ どうやってそこへ行くのか
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- 18. 記述的理論・学校教育 方略 入口状態 出口状態 方略を先に決める 方略は定数 出口状態が変数 ↓ 学習者の特性により 出口状態はバラつく
- 19. 処方的理論・臨床研修 方略 入口状態 出口状態 出口状態を先に決める 出口状態が定数 方略は変数 ↓ 方略を学習者ごとに 修正し、一定の結果を 達成する
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- 21. 処方的であるためには ❖ 職場がゴール、評価、学習方法を共有している ❖ 入口の状態が整っている
- 22. 「初診・かかりつけ患者の救急診療ができる」 ❖ 状況：救急外来・時間外診療 ❖ 対象：救急患者・ウォークイン患者（初診患者、かかりつけ 患者、紹介患者） ❖ チーム：研修医2名、看護師2名、放射線、薬剤師、指導医 ❖ 責任範囲：一次評価、救急処置、二次評価、治療・ケア、 disposition決定（帰宅、経過観察、入院、コンサルト、外科 的処置、救命処置の判断）、指導医の最終チェックを受ける ❖ 評価：チェックリスト、ルーブリック、振返り
- 23. 事前学習（前提条件） ❖ パフォーマンスゴールを達成するために必要な前提を整える ❖ インストラクショナルゴールを達成する ❖ 二次救命講習：ACLS ❖ コースのチェックリストを臨床でジョブ・エイドとして使う ❖ 内科救急臨床講習：AMLS ❖ 講習のチェックリストをジョブ・エイドとして使う ❖ 外傷初期診療講習 ❖ PHTLS/ITLS（救急/外傷医でなくても指導が可能）
- 24. 心停止の初動 ❖ 突然の卒倒・・・感覚（視覚による識別） ❖ 心停止の認識・・・知的技能 ❖ 心停止の定義：反応がない、呼吸がない、脈が触 れない（思い出して説明できる：理解） ❖ 心停止と宣言したら・・・知的技能 ❖ 心停止の初動を開始する（応用）・・・ルール
- 25. 定義・ルールの学習 ❖ ペーパー、eラーニング、サイボウズライブなどを活用 した独習で習得可能 ❖ 事前学習に最適 ❖ 業務で使えるかどうかを診断 ❖ 使えるように処方的に指導 ❖ 使えたら「できるようになった」と明確に伝える
- 26. 心停止の初動ができる ❖ 態度（Ican ＆ I will, I can BUT I will notを分ける） ❖ 知的技能（ルールを組み合わせて問題解決ができる） ❖ 手技（運動技能） ❖ 自己制御（自分の感情をコントロールできる） ❖ 他者制御（対人スキル）
- 27. 心停止の初動の評価 ❖ 態度：しようとしたか ❖ 知的技能 ❖ なぜそうするのか：理解、記憶 ❖ どうすればよいのか：応用 ❖ What If（ルールを組み合わせて問題解決ができる）：応用 ❖ 評価させる：分析 ❖ 手技（運動技能）：AEDの使い方、質の高いCPR ❖ 自己制御：かっとなる、手が出せない、頭が真っ白になる ❖ 他者制御：影響力、交渉力、チームワーク
- 28. 臨床研修 ❖ インストラクショナルゴールを達成したからといって、 パフォーマンスゴールが達成できるわけではない ❖ 英文が読めることと、英会話ができることは違う ❖ 英文読解能力を、英会話ができる能力に転換する ❖ コーチング ❖ 足場掛け
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- 32. GIO/SBOの発展型 ❖ GIO/SBO：網羅的で煩雑 ❖ コンピテンシー/目標行動：同定に手間がかかる ❖ 組織/部署のコンピテンシー：簡単 ❖ 組織/部署のスタッフのアビリティー：もっと簡単 ❖ できてもらわないと困る業務
- 33. 楽々、臨床研修の秘訣 ❖ 研修医を医療チームの正式メンバーに任命する ❖ ミッションを与える ❖ ゴールを示す=評価基準を示す、マップを示す ❖ 教授方略を処方的に応用する ❖ ゴールを達成する＝ポートフォリオ
- 34. 楽々、臨床研修の秘訣 ❖ 業務を教材化する＝業務に意味を見いだせる ❖ 深いレベルで業務の手順を標準化する ❖ 状況と患者のアセスメント ❖ 段取り（セルフ・ブリーフィング） ❖ 評価→判断→決定→実行→結果の評価 ❖ 実行：知識、手技、自己制御、他者制御
- 35. まとめ ❖ 教育テクノロジーは進化している ❖ 1980年代・・・第一世代 学校教育 ❖ 1990年代・・・第二世代 構成主義・高等教育 ❖ 2000年移行・・第三世代 パフォーマンス向上 ❖ テクノロジーは指導医を楽にする・生活の質をあげる ❖ 使わない手はない
- 37. 臨床研修の評価と方法 研修医の行動変容により得られた組織貢献 度・地域医療への貢献度を評価 研修医は学習内容を業務で活用できている か・パフォーマンスは向上しているか レベル4 Result レベル3 Behavior 評価 ❖ レベル４：応需率、クレーム・感謝レター ❖ レベル３：仕事への自信、一皮むけたか
- 38. 卒前教育・卒後研修の評価 研修医の行動変容により得られた組織貢献 度・地域医療への貢献度を評価 研修医は学習内容を業務で活用できている か・パフォーマンスは向上しているか 研修医は勉強会で知識やスキルを習得でき ているか 研修医は勉強会・カンファレンスで寝てい ないか・満足しているか レベル4 Result レベル3 Behavior レベル2 Learning レベル1 Reaction
- 39. 足場掛けを要する場合 研修医の行動変容により得られた組織貢献 度・地域医療への貢献度を評価 研修医は学習内容を業務で活用できている か・パフォーマンスは向上しているか 研修医は勉強会で知識やスキルを習得でき ているか 研修医は勉強会・カンファレンスで寝てい ないか・満足しているか レベル4 Result レベル3 Behavior レベル2 Learning レベル1 Reaction