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140601臨急シンポ・mc体制のデザイン
- 2. 日本臨床救急医学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名：池上敬一 演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある 企業などはありません。
- 3. 埼玉県東部地域メディカルコントロール協議会 グランドデザイン ８消防本部 人口150万人 当MC協議会のミッション ● 病院前救急医療の質向上 ● 救命率・予後改善 運営の仕組み ● 救急救命士主体 ● MC医師は助言・支援 ● ワーキンググループ
- 4. メディカルコントロール活動 ワーキンググループ ● MC医師 ○ 獨協越谷救命救急センター ○ 春日部市立病院 ○ 越谷市立病院 ○ 二次救急病院 ● WG1：全体 ● WG2：心肺蘇生・プロトコール ● WG3：外傷 MC協議会での紛争と解決 ● 医療職（救命士・医師）と行政の価 値観の違い ● 紛争を避けない ● 相互の違いを理解 ● 改めてミッションを共有 ● 救急専門者会を設置 ● PDCAサイクル
- 5. 埼玉県東部地域MC協議会 仕組みと役割 ワーキンググループ ● リーダー、サブリーダー ● 医師 ● メンバー 救急専門者会 ● 消防本部 ● MC医師 MC協議会 ワーキンググループ ● テーマを決め調査・分析 ○ 全体、心肺蘇生、外傷、プロト コール ○ 調査、結果、学会発表 救急専門者会 ● WGの報告を議論・方針決定 MC協議会 ● 報告・承認が中心
- 6. 面談型事後検証 対象 ● 薬剤投与、気管挿管 ● 重度外傷 ● 消防本部選択 方法 ● 指令、救急隊、支援隊 ● 1症例/30分 初期 ● できていない、指摘 ● プロトコールの解説 現在 ● 知識・経験の確認 ● 考え方 ● 署内での指導法
- 7. 外傷患者を対象とた事後検証のレビュー（WG3) ● 2006年 ○ 外傷患者活動記録票作成 ● 検証対象 ○ 高エネルギー外傷、重症 ● 事後検証 ○ 2008年・2009年 121例 ○ 優：事例発表 ○ 良：問題なし ○ 可：問題あり ○ 不可：予後に影響を与える ● 結果 ○ 優：5％ ○ 良：41％ ○ 可：47％ ○ 不可：7％ ➢ 重篤な病態の見逃し ➢ 現場滞在時間＞20分 ● JPTEC受講者の増加 ● 外傷救急活動の質向上
- 8. 指令係員を対象とした口頭指導講習会 経緯 ● WGで口頭指導の実施率調査 ↓ ● 実施率が低い！ ● WGで講習プログラム策定 ● MC協議会で事業化 救急指令係員講習会 ● 2010年から計8回（308名受講） ● 講義、シナリオ、デモ（2時間） 市民にわかる言葉 ● 声をかけて返事がありますか？ ● 普通の呼吸をしていますか？ 事後検証 ● ないのに「呼吸はある」 ● 119番通報内容と指令内容の解離 現在 ● 呼吸はどうですか？ ● 「分からない」→呼吸なし
- 10. 心肺停止傷病者の現場活動時間 平均 18.4分 16.9分 15.5分 15.4分 特定行為実施例 （3点セットのいずれか） 特定行為非実施例 平均 12.7分 11.4分 9.9分 9.1分
- 11. 平成26年度事業 ● ワーキンググループ ○ WG1,2,3それぞれ1回/月 ● 面談型事後検証 ● 指令係員口頭指導講習会 ● 外傷セミナー ● 研修事業（指導救命士） ○ 統括・救急技術指導者 ○ 救急コーディネーター ● 病院実習・研修 ● 気管挿管再教育 ● 事例 ○ 推奨事例：発表会 ○ 教訓事例：検討会 ● シミュレーション研修 ● 「救急活動とプロトコール」 署内研修 ● 救急医療研究会 ○ 搬送困難事例対応
- 12. シミュレーション研修 ステーション ● プロトコールのピットフォール ● 臨床推論 ● 通信指令 ● 標準課程隊長 ● ノンテクニカルスキル ○ 予測、決定、タスク管理、対話、チー ム 目的 ● 学習デザイン、教授技術の移転
- 13. 指導的救急救命士養成 目的 ● 教育・研修のデザイン・実施を内製 化（医師は質担保） 救急技術指導者研修 ● 統括指導者：2ヶ月間 ● 指導者：1ヶ月 研修先：救命救急センター ● MCプロジェクトを事業化 ● 面談型事後検証などMC事業開催 実績 ● 平成22年9月から開始 ● 統括救急技術指導者 19名 ● 救急技術指導者 15名 修了者共同事業 ● シミュレーション研修 ● 「救急活動とプロトコール」研修プロ グラム ● MC教科書編纂
- 14. 気管挿管のパフォーマンスとアウトカム ● プロトコール ○ 適応 ➢ 上気道異物による窒息 ➢ 喘息 ➢ アナフィラキシーショック ➢ 溺水・肺水腫 ○ 接触から5分以内に挿管 チューブの固定終了 ● 改善を要する能力 ○ 予測→評価→判断→決定 ○ 段取り傷病者接触から気管挿管の指示 要請に要した時間（分） 挿管実施に要した時間（分）
- 15. 気管挿管のパフォーマンスとアウトカム ● 傷病者接触から気管挿管の指示 要請に要した時間（分） 挿管実施に要した時間（分） ● 指令 ○ 39歳男性、喘息 ○ 単体出場 ● 現場到着まで ○ 心停止なら気管挿管と決定 ○ 役割・手順ブリーフィング ● 接触 ○ 気管挿管手順を即座に開始 ● 活動 ○ 患者移動しつつ指示要請 ● 車内でROSC、ERで意識清明
- 16. プロトコールの捉え方 インタビュー調査 普通の救急救命士 ● 従うべき ● 逸脱すべきでない 認知レベル ● 暗記しはめ込む ● ガイドラインで考えること はない ハイ・パフォーマー ● 標準的な手順 ● すべてを網羅しない 認知レベル ● スキーマの一つ ● 傷病者に合わせて問題解 決を行う（ルール）
- 17. まとめ・これからのMC体制 ゴール ● 救急救命士による救急救命士養成 とその職能発達 ● 10年後、パラメディクス 救急救命士の能力 ● 臨床推論による現場診断 ● 個々の傷病者の問題解決能力 ● 患者安全能力 ● 学習デザイン・インストラクション・ 評価（PDCA） MC協議会と医師の役割 ● 責任と権限委譲 ● エンパワーメント ● 学習環境（learning by doing） ● 学習デザイン・インストラクション 患者安全推進委員会 ● 救急活動とプロトコール ● AMLS
- 19. 教育・研修のローカライズ化 患者安全推進委員会の病院前救急医療対応 AMLS ● 内科救急、中毒、災害 ● 救急救命士、ER看護師、研修医、 医学生、専門科医師 ● 病院単位（研修群）、地域MC単位 で自主開催 ● インストラクター 61名 ● ニーズに応じて移転