Хроническая венозная недостаточность у женщин

1. Актуальные аспекты здоровья
женщины
Лахно И. В.
Харьковская медицинская академия
последипломного образования
2018

2. С ОДНОЙ СТОРОНЫ:
• развитие методов диагностики и
фармацевтической индустрии!
• углубление специализации
медицинской помощи !
С ДРУГОЙ СТОРОНЫ:
● постоянное омоложение и рост
удельного веса хронических
инфекционных и
неинфекционных заболеваний
Парадоксы в современной медицине

3. «Болезни цивилизации» волнуют мир
• Одна из задач – переориентировать систему
здравоохранения на:
профилактику заболеваний;
улучшение качества работы медработников,
занимающихся хроническими неинфекционными
заболеваниями;
интеграцию диагностики и профилактики с
оказанием медицинской помощи.

4. Симптомы ХВН присутствуют у каждой 4-ой женщины
От 0,1% у женщин, живущих в сельской местности Новой
Гвинеи до 68,0% среди женщин, работниц химической
промышленности в Базеле (Швейцария) имеют признаки ХВН

5. ...гормоноиндуцированная флебопатия –
новая проблема современной
флебологии
•По данным ВОЗ 70%
пар используют
гормональные
контрацептивы,
провоцирующие
развитие ХВН
Факторы риска развития варикозной болезни

6. Беременность и роды
Базельское и
Фермингемское
исследования показали,
что риск развития ХВН на
20-30% выше у женщин,
имевших две и более
беременности по
сравнению с
нерожавшими или
имевшими одну
беременность женщинами.
Факторы риска развития ХВН

7. Кто страдает варикозной
болезнью?
 Распространенность – 15-21% популяции.
 1/4 имеет необратимые изменения, приводящие к утрате
трудоспособности и инвалидности.
 В возрасте до 20 лет варикозное расширение вен одинаково
часто встречается и у мужчин, и у женщин.
 Основная причина заболевания – врожденная
предрасположенность и дефекты развития венозной системы.
 После 20 лет частота возникновения варикозной болезни
начинает преобладать у женщин (4 : 1), причем у рожавших она
встречается в 4 раза чаще.
 Первые проявления варикозного расширения вен примерно у
60% больных наблюдаются в возрасте до 30 лет.
 В развитии варикозной болезни признается роль телосложения,
расовой и половой принадлежности. Чаще заболевают люди
высокого роста и с повышенной массой тела.

8. Патогенез ХВН

9. Трансэндотелиальная
миграция и
высвобождение
содержимого гранул
Роллинг
лейкоцитов
Адгезия
Интерстициальное
пространство
Агрега-
ция
лейко-
цитов и
тромбо-
цитов
Эндотелий
Базальная
мембрана
Р-
селектин
Е-
селектин
L-селектин
Активированный
интегрин
ICAM/VCAM
Схема роллинг-эффекта, приводящего к выходу нейтрофилов в
межклеточное пространство из просвета сосуда при ХВН

10. У пациенток с ХВН, особенно имевших в
анамнезе тромбозы, повышен уровень С-РБ
и ИЛ-6.
Marchena Yglesias P. J., Nieto Rodriges J. A., Serrano
Martinez S. Acute-phase reactants and markers of
inflammation in venous thromboembolic disease: correlation
with clinical and evolution parameters An. Med. Interna.
2006.Vol.23(3):105-10.
Увеличенная провоспалительная активность у
женщин с ХВН — причина ССВО при
беременности

11. Комплексным ...
Патогенетическим…
Эффективным…
Безопасным… Экономичным…
Каким должно быть идеальное
лечение?

12. Задачи лечения хронической
венозной недостаточности
 Устранение факторов риска.
 Улучшение флебодинамики.
 Нормализация функции венозной стенки.
 Коррекция нарушений микроциркуляции,
гемореологии (состояние показателей
крови) и лимфооттока.
 Купирование воспалительных реакций.

13. Повышение ИЛ-6 в сыворотке крови беременной играет
ключевую роль в изменении эмбрионального развития мозга
и может послужить причиной нарушений социального
поведения у ребенка в виде аутизма и шизофрении (Gunter
Schumann, Michael Huell, Uwe Machein, Gertrud Hocke, and
Bernd L. Fiebich ,1999). Механизм действия ИЛ-6 на
нейроциты головного мозга плода связан с активацией STAT3
(преобразователя сигнала и активатора транскрипции)
фосфорилирования. Помимо этого установлено, что
повышение концентрации ИЛ-6 у матери сопровождается
снижением уровня IGF в нервной ткани плода. В
эксперименте на животных доказано, что использование
диосмина в дозе 10 мг/кг массы в день у беременных самок
с повышенным уровнем ИЛ-6 позволяет тормозить
патологическое STAT3 фосфорилирование и проводить
профилактику девиантного поведения потомства в будущем.
Рекомендованная доза для человека составляет 8,1 мг/кг
массы тела в день, что для беременной массой 60 кг
составляет около 50 мг/сутки.
От венотоника к нейропротектору
Альберт Сент Дьерди

14. ВЕНОТОНИЧЕСКОЕ
ДЕЙСТВИЕ
3 часа 30 мин. после приема диосмина:
уменьшение диаметра вены на 50%
(Флебосцинтиграфия)
До приема диосмина После приема диосмина
MARIANI G et al. Флебосцинтиграфия. Центр радиационной медицины. Университет, Пиза.

15. Доказанные эффекты диосмина
Улучшение микроциркуляции и противоотечный эффект
(Cochrane Database Syst Rev, 2009)
Противовоспалительное действие благодаря снижению выработки
простагландинов, лейкотриенов и антикомплементарной
активности (Milchev N., 2008)
Венотонический эффект, связанный с норадреналином и α-актином
(Carpentier P., 1998)
Коронаропротекторный эффект (Michiels C., 2000)
Гепатопротекторный эффект (Ali FEM, 2018)
Эндотелиопротекторный, антиоксидантный, дезагрегантный эффекты
(Zielinska-Przyjemska M., 2009; Feldo M., 2018)

16. Гормоноиндуцированная флебопатия
У женщин, использующих для предохранения от нежелательной
беременности КОК, формируется ГИФ, симптомы которой наиболее
выражены в случае наличия родов в анамнезе. Патогенетическими
механизмами ГИФ являются снижение тонуса вен, нарушение
микроциркуляции и лимфодренажа, тканевая гипоксия и хроническое
воспаление. Назначение диосмин-содержащих препаратов в течение
месяца полностью устраняет у нерожавших пациенток и значительно
уменьшает проявления ГИФ у рожавших женщин, принимающих
КОК.

17. Варикозное расширение вен малого таза – причина хронической
тазовой боли

18. Использование диосмин-содержащего препарата
дополнительно к НПВС значительно уменьшало уровень
боли по ВАШ, реактивную и личностную тревожность в
тесте Спилбергера-Ханина и качество жизни по
опроснику SF 36.
Лечение ХВН у женщин -
междисциплинарная проблема
Пациент
Сосудистый
хирург
гинеколог
+ еще один
специалист

19. Хроническая
тазовая боль
Боль
Тазовые
нервы
Нейропельвиологический подход

20. Plexus Lumbalis

21. Plexus Sacralis

22. Plexus Sacralis

23. Дополнительные возможности использования препаратов диосмина у
пациенток с ВЗОТ
У пациенток с острым сальпингоофоритом отмечается снижение антиокислительного
потенциала и возрастание мембранодеструктивных процессов, приводящих к
изменениям иммунной реактивности, возрастанием аутоагрессии к овариальной ткани
на фоне ухудшения яичниковой гемодинамики.
Введение в комплекс традиционного лечения острого сальпингоофорита диосмин-
содержащего препарата, применяемого для системной терапии варикозной болезни,
способствует торможению процессов перекисного окисления липидов, улучшению
функции иммунной защиты, связанное с возрастанием супрессорной активности,
улучшает микроциркуляцию в яичниках.
Применение венотонического препарата системного действия Нормовен оптимизирует
течение острого сальпингоофорита, сопровождающееся укорочением длительности
заболевания и обеспечивающее сохранность репродуктивной функции.

24. Геморрой – форма варикоза тазовых вен, которая часто
встречается у беременных и родильниц

25. Для родильниц с геморроем в послеродовом периоде характерными
являются изменения обмена структурных веществ соединительной ткани,
присущие соединительно-тканной дисплазии.
Лечение пациенток с геморроем в послеродовом периоде требует
назначения венотонических препаратов системного действия.
Применение диосмин-содержащих препаратов в течение 10 дней у
родильниц с геморроем полностью ликвидировало клиническую
симптоматику заболевания.
Приоритетными эффектами использования препаратов диосмина
является выраженное противовоспалительное, противоотечное действие,
улушение микроциркуляции и репаративных поцессов, восстановление
рецептивности прямокишечных вен к норадреналину.

26. ПРИЧИНЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ У БЕРЕМЕННЫХ
•УВЕЛИЧЕНИЕ ОЦК
ПОВЫШЕНИЕ ВЕНОЗНОГО
ДАВЛЕНИЯ
•ЗАМЕДЛЕНИЕ СКОРОСТИ
КРОВОТОКА В НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЯХ
•ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

27. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
НА ФОНЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
ВЫСОКИЙ РИСК
• СЗВУР ПЛОДА И ПРЕЭКЛАМПСИИ
• КРОВОТЕЧЕНИЙ В III ПЕРИОДЕ РОДОВ
• АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
• ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
• ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

28. У беременных с преэклампсией наблюдается значительное повышение внутрибрюшного
давления – абдоминальная компартментализация.
Абдоминальный компартмент способствует венозному застою, гипоперфузии органов
брюшной полости, оксидативному стрессу и ССВО. Гиперсимпатикотония является
реакцией на необходимость поддержания венозного возврата к сердцу беременной.

29. Роль магния
Как показал анализ аннотированных генов человеческого генома, в организме
человека существует не менее 500 магний-зависимых белков. Магний необходим для
функционирования более 300 ферментных систем, в том числе ферментов
энергетического метаболизма, включающего процессы синтеза АТФ. Магний-
содержащие ферменты и свободные ионы Mg2+ регулируют метаболизм ряда
нейропептидов головного мозга, синтез и деградацию катехоламинов и
ацетилхолина, являющихся важнейшими медиаторами физиологической реакции
на стресс. Стресс и метаболизм магния являются взаимосвязанными процессами.
Достаточное обеспечение клеток магнием снижает отрицательные эффекты
катехоламинов, в результате чего повышается резистентность к стрессу. Беременность
повышает нагрузку на организм пациентки, что позволяет рассматривать этот процесс
как своеобразный стресс. Гипомагниемия на 2 недели предшествует клинической
манифестации преэклампсии. Поэтому лекарственные средства, содержащие магний,
следует считать препаратами первой линии для фармакологической опеки
беременной. В акушерской практике за последние десятилетия накоплен
значительный опыт применения препаратов магния. Ежедневная потребность в
магнии беременной составляет 450-470 мг.

30. ХВН – звено патогенеза ПЭ
Преэклампсия (ПЭ) – заболевание, которое возникает во время
беременности только у человека и характеризуется развитием
полиорганной недостаточности. В основе ПЭ лежит недостаточная
трансформация спиральных сосудов матки, что приводит к ишемии
плаценты и повышенной выработке провоспалительных цитокинов.
Появлению инфрактов и «немых зон» в плаценте способствуют
микротромбозы. Это сопровождается развитием эндотелиальной
дисфункции, оксидативного стресса и нарушением системной
гемодинамики с ухудшением перфузии во внутренних органах.
Повышение внутрибрюшного давления приводит к прогрессированию
явлений хронической венозной недостаточности, что усугубляет
тканевую гипоксию. Поэтому вызывают интерес возможности
профилактического использования дезагрегантных,
эндотелиопротекторных и венотонических препаратов.

31. Роль магния (продолжение)
Известно, что донация магния, являющегося регулятором клеточного роста, с
ранних сроков беременности оптимизирует синтез белковых молекул с
ростовыми, иммунорегуляторными и прочими свойствами, которые
обеспечивают адекватный баланс на этапе формирования системы «мать-
плацента-плод». Антитромботический эффект магния реализуется за счет
активации синтеза простациклина, подавления эффектов тромбоксана А2,
стабилизации фибринолиза, а также угнетения выброса катехоламинов из
депо. Как следствие описанных влияний улучшается перфузия
формирующейся плаценты. Препараты магния уменьшают активность
прововоспалительных механизмов и обладают антиоксидантными
свойствами. Установлен эндотелиопротекторный эффект лекарственных
средств, содержащих магний и витамин В6, который связан с оптимизацией
синтеза оксида азота. Многочисленные исследования позволилидоказать, что
использование препаратов магния в комбинации с витамином В6 повышает
эффективность терапии невынашивания, проводит профилактику синдрома
задержки внутриутробного роста плода, преэклампсии и аномалий родовой
деятельности.

32. Сущность процесса успешной плацентации
Доказано, что PAPP-A играет значительную роль в обеспечении
дисморфоза маточно-плацентарных сосудов посредством стимуляции
синтеза. Этот полипептид принимает участие в адгезии и пролиферации
клеток трофобласта
( Wang J., Liu Sh., Qin H. et al. Pregnancy-associated plasma protein A up-regulated by progesterone promotes
adhesion and proliferation of trophoblastic cells // Int J Clin Exp Pathol. – 2014. – Vol. 7, No 4. – P. 1427-1437).

33. Атерогенная
дислипидемия
Синдром плацентарной
ишемии
Нарушение состояния
клеточных мембран
Ангиоспазм
Синдром системного
воспалительного
ответа
АФС, наследственные
тромбофилии
Дисфункция
эндотелия
Полиорганная
недостаточность

34. Целью работы было изучение возможностей
прогнозирования и медикаментозной профилактики
ПЭ
В проспективном исследовании приняли участие 66 пациенток с положительными традиционными биофизическими
и биохимическими маркерами ПЭ во II триместре беременности: ПИ в маточных артериях > 2,25; РАРР-А <0,69
МоМ; β-ХГЧ > 3,0 МоМ; АФП > 2,5 МоМ. Этот перечень показателей считали базовым. В I А подгруппе 36 пациенткам
не назначали никаких фармакологических средств, а в І В подгруппе 30 беременных получали КМП ПЭ. Последний
включал в себя малые дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг) по 1 табл. 1 раз в сутки, Нормовен по 1 табл. 2 раз в
сутки и Магникум по 1 табл. 2 раза в сутки. Для контроля использовали 26 женщин I В подгруппы.
Изучение ВСР матери проводили с помощью компьютерно-диагностической системы «Кардиолаб Бэби-Кард» (НТЦ
«ХАИ Медика», Украина). Ультразвуковую допплерометрию кровотока в маточных артериях осуществляли с
помощью аппарата "Voluson" (GE Healhcare, США). Изучение биохимических показателей было проведено на
анализаторе Human (Германия). Исследовали агрегационные свойства тромбоцитов с использованием
компьютеризированного агрегометра АР2110 «Солар» (Беларусь).

35. Таблица. Показатели статистически значимой (p<0,05) кореляции Спирмена
между биофизическими, бихимическими маркерами и основными
диагностическими критериями преэклампсии.
Показатель Систолическое АД Диастолическое АД Протеинурия
Симпатовагальный баланс в положении
лежа
R=0,41 R=0,52 R=0,16
Симпатовагальный баланс в активной
ортостатической пробе
R=0,44 R=0,58 R=0,12
ПИ в маточных артериях R=0,56 R=0,61 R=0,30
РАРР-А R=-0,38 R=-0,50 R=-0,26
β-ХГЧ R=0,30 R=0,28 R=0,12
АФП R=0,42 R=0,55 R=0,41
С-РБ R=0,48 R=0,54 R=0,40
Агрегация з коллагеном R=0,30 R= 0,26 R=0,12
Коэффициент атерогенности R=0,51 R=0,62 R=0,45
МДА сыворотки R=0,46 R=0,55 R=0,38
Мочевая кислота R=0,60 R=0,62 R=0,56
Магний R=-0,52 R=-0,54 R=-0,40
Медь R=0,36 R=0,32 R=0,16

36. Таблица. Показатели частоты возникновения ПЭ у обследованных женщин и их характеристики.
Показатель І А подгруппа І В подгруппа
Общее количество случаев ПЭ 27 (75,0 %) 8 (26,6 %)
ПЭ легкой степени 4 (11,1 %) 4 (13,3) %)
ПЕ средней степени 10 (27,8 %) 3 (10,0 %)
ПЕ тяжелой степени 13 (36,1 %) 1 (3,3 %)
Срок манифестации ПЭ (недели)
29,6±2,5 35,8±4,8
ПЭ с ранним началом 20 (55,5%) -
ПЭ с поздним началом 7 (19,5 %) 8 (26,6 %)

37. Шанс найти пациентку с ПЭ среди женщин I В подгруппы был 2,0,
а в контроле – 1,0. ОШ составило 2,0. Доверительный интервал –
95,0%. По сравнению с установленным ранее ОШ во I А
подгруппе, которое было равным 16,5, отмечено снижение этого
показателя в 8,3 раза. Таким образом, проведение КМП снижало
риск манифестации ПЭ в 8,3 раза. Эти данные подтверждали
предположение о положительном вазотропном, дезагрегантном и
метаболическом эффектах использованного метода КМП.
Предложенный вариант КМП ПЭ у контингента группы высокого
риска имеет значительную клинически доказанную
эффективность и может быть внедрен в практику учреждений
акушерско-гинекологического профиля.
Предложенный метод КМП преэклампсии продемонстрировал значительную
эффективность

38. Проведенная работа позволила разработать
патогенетически обоснованный протокол скрининга с
использованием биохимических и биофизических тестов, а
также действенный метод профилактики ПЭ.
Вывод

39. Благодарю за внимание !