Els pacients crònics complexos (PCC) generen molts contactes amb recursos sanitaris i socials. En les transicions entre nivells hi ha més risc d’esdeveniments adversos. A l’hospital l‘impacte major en ingressos i reingressos es deu a desestabilització d’ IC i MPOC.

1. Un any de Pla de salut, un esforç col·lectiu
30 de novembre – 1 de desembre 2012
PROJECTE DE COOPERACIÓ PER UNA MILLOR ATENCIÓ AL
PACIENT CRÒNIC COMPLEX.
Estrada V, Soteras R, Salvatierra S, Comissió del malalt fràgil de l’Anoia.
Introducció: Els pacients crònics complexos (PCC) generen molts contactes amb recursos
sanitaris i socials. En les transicions entre nivells hi ha més risc d’esdeveniments adversos.
A l’hospital l‘impacte major en ingressos i reingressos es deu a desestabilització d’ IC i MPOC.
Objectius: Garantir el continuum assistencial en els PCC per augmentar la seguretat. Millorar
la resolució en tots els nivells assistencials i evitar desplaçaments inadequats de pacients.
Material i mètodes:
Es prioritza treballar aquestes dues patologies en PCC:
Elaborar Rutes Assistencials per MPOC i IC. 2011
Implementar Programa Pacient Expert en MPOC i IC. 2012
Fixació d’objectius específics a tots els professionals d’AP. 2011 -2012
Elaboració i implementació de les RA:
Definició criteris d’inclusió a RA.
Circuits de coordinació primària–hospital- sociosanitari- PADES-treball social. Creació figura
del referent d’IC i d’MPOC (consultor hospitalari). Foment autonomia del pacient. Promoció
DVA. Estandardització i intensificació del seguiment post-alta (evolució clínica, control
medicació, reforç educació sanitària).
Resultats:
Resultats 1r semestre de 2012
Indicador Monitorització indicadors de procés
(variació respecte 2011)
1 PCC amb IC i/o MPOC inclosos en RA 169 (increment >100%)
2 PCC altats amb Prealt MPOC i/o IC 361 (increment 68%)
3 % contactes en 72h post-alta 100%
7 Altes hospitalàries per IC i/o MPOC 47% 2012 respecte 36% 2011
8 % altes de IC i/o MPOC inclosos en Prealt 120
Resultats 2n semestre de 2012 (variació respecte 1r semestre 2011)
4 % visites en 10 dies reforç educació sanitària
5 % PCC en ruta amb enquesta de qualitat de vida
6 % PCC amb medicació revisada en 72h post-alta
9 Nº DVA realitzats.
Discussió:
Dificultat per la difusió- formació a tots els professionals. Sistemes d’informació diferents i
manca de base de dades compartida. Manca codificació comú del PCC. Dificultats 7x24
Conclusions impacte en els objectius del Pla de salut:
Els resultats d’indicadors de procés constaten que la implementació de les RA han suposat
una major implicació dels professionals en l’atenció a PCC amb IC i/o MPOC, augmentant la
proactivitat, millorant la coordinació i garantint una millor atenció.
Cal un període més llarg per poder valorar l’eficiència amb indicadors de resultats.
Organitza:
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
Anoia