Model d’atenció a pacients crònics en AP, prioritzant la IC i MPOC per la prevalença i consum de recursos, i proposant intervencions amb evidència d’efecte positiu, basades en la proactivitat de l’atenció i el suport a l’autocura. L’objectiu és avaluar l’efectivitat d’un programa pilot al CAP Besòs de seguiment de pacients crònics amb exacerbació d’IC i/o MPOC a l’alta hospitalària durant l’any 2012

1. Un any de Pla de salut, un esforç col·lectiu
30 de novembre – 1 de desembre 2012
Impacte d’un programa de seguiment en Atenció Primària (AP) de
pacients crònics amb exacerbació d’IC i/o MPOC als sis mesos de
l’alta hospitalària
Zamora JJ, Martí ML, Boixadera M, Gil E, Ruiz R, Enfedaque B-jjzamora.bcn.ics@gencat.cat
Introducció
Es presenta un model d’atenció a pacients crònics en AP, prioritzant la IC i MPOC
per la prevalença i consum de recursos, i proposant intervencions amb evidència
d’efecte positiu, basades en la proactivitat de l’atenció i el suport a l’autocura
Objectius
Avaluar l’efectivitat d’un programa pilot al CAP Besòs de seguiment de pacients
crònics amb exacerbació d’IC i/o MPOC a l’alta hospitalària durant l’any 2012
Material i mètodes
Revisió setmanal d’altes i visites ANÀLISI PRE POST
a UCIES IC/MPOC
NIVELL D’AUTOCURA
Revisió PREALTS +
reunió setmanal unitat IC hospital Escala Europea d’Autocura a IC
VISITA PRECOÇ DOMICILI Gestor de casos Escala d’autocura a MPOC
Valoració integral + vigilància + autocura ADHERÈNCIA TERAPÈUTICA
Conciliació i adherència terapèutica
QUALITAT DE VIDA (EuroQol-5D)
Seguiment per l’equip de referència NOMBRE D’HOSPITALITZACIONS
Visita gestor casos
Reavaluació i reforç als 6 mesos NOMBRE VISITES A URGÈNCIES
Resultats Gen-Set 2012 Valoració Pre: 82 pacients Post n = 30 pac
Edat i sexe Autocura IC Visites a urgències
62,2% 10,3% 38,8%
Autocura MPOC Ingressos hospitalaris
79,2 9 anys 37,8%
10,7% 59,4%
Conclusions de l’mpacte en els objectius del Pla de salut
• Impacte positiu del programa en totes les variables de resultat
• Rol proactiu i dinamitzador del gestor de casos
• Efecte positiu de la visita domiciliària precoç en la detecció de riscos
• Pilotatge com a detecció d’oportunitats de millora
Organitza: