1. Y T CÔNG C NG : ð NH NGHĨA VÀ VAI TRÒ
ð Văn Dũng
Tóm t t
Y t công c ng quan tâm ñ n nâng cao s c kh e và d phòng quy mô qu n th .
Hi u qu cao c a can thi p y t công c ng ñã ñư c ch ng minh trong ki m soát
các b nh truy n nhi m và ti p t c ñư c th hi n trong cu c chi n ch ng l i các
b nh m n tính không truy n nhi m. Hi u qu có ñư c c a y t công c ng là do y
t công c ng không t gi i h n vào nh ng gi i pháp y h c mà còn s d ng các
gi i pháp xã h i và có ph m vi tác ñ ng r ng l n.
Y t công c ng là gì?
M t ñ nh nghĩa thư ng ñư c trích d n v y t công c ng là ñ nh nghĩa c a
Charles-Edward A. Winslow. Năm 1920, Winslow xác ñ nh Y t công c ng “là
m t khoa h c và ngh thu t c a phòng ng a b nh t t, kéo dài cu c s ng và nâng
cao s c kh e và hi u qu th ch t thông qua các n l c c ng ñ ng v v sinh môi
trư ng, ki m soát b nh truy n nhi m, giáo d c ngư i dân v các nguyên lí c a v
sinh cá nhân, t ch c các d ch v y h c và ñi u dư ng ñ ch n ñoán s m và phòng
ng a b nh t t, và phát tri n các cơ ch xã h i ñ ñ m b o m i ngư i trong c ng
ñ ng m t ch t lư ng s ng ñ y ñ ñ duy trì s c kh e” 1. ð nh nghĩa này ñã nêu
ñư c 2 ñ c trưng chính c a y t công c ng so v i y h c. Trong khi ñi m m nh c a
y h c n m lãnh v c ñi u tr cho t ng cá nhân riêng l , y t công c ng quan tâm
nhi u ñ n phòng b nh ch ñ ng hơn là ch a b nh và quan tâm nhi u ñ n các v n
ñ s c kh e c a c ng ñ ng hơn và v n ñ s c kh e c a cá nhân.
Vai trò c a y t công c ng
Dù r ng ñ i v i ngư i dân bình thư ng nh ng can thi p y t công c ng không có
nhi u s c h p d n so v i nh ng can thi p y h c c u kì, nh ng nhà khoa h c và cán
b y t luôn luôn ñánh giá cao vai trò c a các can thiêp y t c ng c ng. Năm 2007,
T p chí Y h c Anh qu c (BMJ) ñã t ch c cu c bình ch n ti n b y h c vĩ ñ i
nh t trong vòng 150 năm qua. Cu c bình ch n ñã thu hút trên 11 ngàn ñ c gi c a
t p chí BMJ trên toàn th gi i tham gia. K t qu bình ch n cho th y v sinh môi
trư ng (cung c p nư c s ch và x lí t t nư c th i) ñư c xem là ti n b y h c vĩ
ñ i nh t, hơn các phát minh y h c khác như kháng sinh, gây mê và v cxin2. Henry
Sigerist, m t nhà vi t s y h c n i ti ng, sau nh ng nh n ñ nh v nh ng thăng
tr m c a s c kh e con ngư i trong l ch s ñã nêu lên nh ng thành ph n cơ b n
c a chương trình y t qu c gia. Trong ñó 3 thành ph n ñ u tiên là giáo d c mi n
phí (trong ñó bao g m c giáo d c s c kh e) cho m c ngư i; ñi u ki n s ng và
làm vi c t t nh t và phương ti n ngh ngơi và gi i trí t t nh t có th có ñư c3. Ông

2. cho r ng vai trò c a chăm sóc y t là có kh năng ra l i khuyên và giúp ñ ngư i
dân duy trì s c kh e sau khi “vi c d phòng b th t b i”.
Nh ng cu c cách m ng trong y t công c ng
Cho ñ n t n th i kì l ch s hi n ñ i, b nh t t truy n nhi m là lo i b nh gây nhi u
t n th t v s c kh e và t vong nh t. B nh d ch h ch ñư c ghi nh n t th i c ñ i
và ñã nhi u l n gieo r c n i kinh hoàng cho ngư i dân châu Âu và th gi i . D ch
t là m t b nh lưu hành khu v c lưu v c sông H ng nhưng ñã 7 l n gây ñ i d ch.
ð i d ch d ch t l n th nh t x y ra t năm 1816 ñ n 1826 ñã nh hư ng nghiêm
tr ng nhi u nư c châu Á trong ñó có Vi t Nam. Riêng Vi t nam, hàng v n
ngư i ch t b ch t trong ñ t ñ i d ch này và ñ i văn hào Nguy n Du cũng b m t
năm 1920 do b nh d ch t . ð i d ch d ch t l n th 3 cũng ñã lan tràn và gây t n
th t trên 1 tri u ngư i trên toàn th gi i nhưng m t hành ñ ng nh m ch n ñ ng
b nh d ch t thành ph Luân ñôn, Anh Qu c trong ñ i d ch này ñã ñư c ghi
nh n (có ph n thiên v ) là bi u tư ng cho can thi p y t công c ng. Trong v d ch
d ch t Luân ñôn, Bác sĩ John Snow ñã ti n hành nghiên c u và qua ñó nghi ng
m t gi ng nư c ph Broad là ngu n lây lan c a b nh d ch t . Dù là bác sĩ
nhưng ông ñã có hành ñ ng quy t ñoán t mình ñ n gi ng nư c này và tháo g
chi c tay bơm ñ ngư i dân không th ti p t c l y nư c ñây. Nh ng ngư i làm
công tác y t công c ng ñã xem can thi p c a bác sĩ Snow là bi u trưng cho y t
công c ng vì can thi p này không nh m ñ ñi u tr b nh mà ñ phòng ng a b nh
t t mà trong ñó vi c phòng ng a không ch hư ng ñ n m t cá nhân mà hư ng ñ n
m t qu n th r ng l n.
T nh ng hi u bi t v nguyên nhân các b nh nhi m khu n (như vi khu n và virut)
và các y u t nguy cơ (như ñói nghèo, dinh dư ng kém, nư c và th c ph m b
nhi m b n) nh ng bi n pháp y t công c ng (như cung c p nư c máy, xây d ng h
th ng c ng rãnh, kh khu n s a tưoi) ñã ñư c ti n hành và gi m xu t ñ các b nh
truy n nhi m m t cách ngo n m c4. Nh ng thành công này ñư c g i là cu c cách
m ng d ch t l n th nh t5. ðó là lí do t i sao các nhà y h c cho r ng v sinh là
m t ti n b y h c vĩ ñ i nh t và vào kho ng th k 19 và ñ u th k 20, t v sinh
ñư c s d ng ñ ám ch y t công c ng (chúng ta còn nh m t ti n thân c a T
ch c Y t Th gi i là Office International d'Hygiène Publique)
Sau cu c cách m ng d ch t l n th nh t, các qu c gia ñang phát tri n các b nh
t t truy n nhi m có khuynh hư ng gi m d n ( Hoa kì vào năm 1940 b nh truy n
chi m chi m ñ n 40% t ng s các nguyên nhân t vong nhưng ch chi m dư i
10% t vong vào năm 1980) trong khi ñó các b nh lí mãn tính l i có chi u hư ng
gia tăng (thí d các b nh tim m ch, ung thư và ñ t qu ch chi m 16% t ng s t
vong vào năm 1900 nhưng lên ñ n 64% vào năm 1980).6 Tuy nhiên cách ñây vào
kho ng 50 năm, các bác sĩ và các nhà d ch t không bi t ñư c nguyên nhân c a
các b nh lí mãn kính không lây ch y u. Vì v y nh ng can thi p y t công c ng
ch y u hư ng vào phòng ng a b c 2 (phát hi n s m và ñi u tr s m). Vì vi c
phòng ng a b c hai ñòi h i nh ng hi u bi t và kĩ năng y khoa ñ ng th i v i vi c
s d ng v cxin trong phòng ng a các b nh truy n nhi m (như ñ u mùa, b i li t,

3. u n ván, v.v.) ñ i ngũ cán b y t công c ng không th thi u ngư i bác sĩ. Ngư i
bác sĩ ñư c ñào t o ñ làm công tác y t công c ng ñư c g i là bác sĩ chuyên khoa
y h c d phòng và trong th i kì này có m t vài ngư i g i y t công c ng ch ñơn
gi n là y h c d phòng.
Tuy nhiên vi c s d ng nhi u nh ng bi n pháp y khoa không ñem lo i nh ng l i
ích to l n như mong mu n. ð i v i b nh truy n nhi m nói chung, các bi n pháp y
h c có l ch góp ph n ít hơn 5% c a m c gi m t vong chung6. K t qu c a
nh ng bi n pháp sàng l c cho b nh m n tính không lây là ñáng th t v ng: chi tiêu
nhi u nhưng l i ích l i không ñáng k (ngo i tr ung thư c t cung và ung thư
vú). Ch vào nh ng năm 1950 nh nh ng nghiên c u như Framingham7 các nhà
khoa h c m i bi t rõ ñư c căn nguyên c a các b nh m n tính không lây và ñi u
ñáng ng c nhiên là ch có m t s ít y u t nguy cơ là nguyên nhân ch y u c a
nh ng b nh lí này. M t bài báo trong t p chí JAMA ư c lư ng m i năm ch riêng
Hoa kì thu c lá gây t vong cho kho ng 435.000 ngư i, ch ñ ăn gây t vong
cho 400.000 ngư i và rư u bia gây t vong cho 85.000 ngư i.8 Cu c cách m ng
d ch t l n th hai ñã ñư c hình thành v i s phát hi n và giáo d c ngư i dân v
các y u t nguy cơ như thu c lá, rư u bia, ch ñ ăn, kém v n ñ ng và ñã ñem l i
thành công to l n. Trong vòng 30 năm k t năm 1968 b nh lí m ch vành ñã gi m
63% Hoa kì. Và cũng tương t như ñ i v i b nh truy n nhi m s gi m t vong
này ñi li n v i nh ng can thi p y t công c ng nhi u hơn nh ng ti n b y h c như
ñơn v chăm sóc m ch vành hay tim m ch h c can thi p.
T i sao y t c ng l i thành công hơn?
M c dù trong y h c cũng quan tâm ñ n d phòng, y t công c ng có m t ñ c
trưng quan tr ng tính ch t ch ñ ng (proactive) ch không ch là ph n ng
(reactive) ñ i v i m t bi n c ñã x y ra.
M c dù các bác sĩ bi t r t rõ hút thu c là nguyên nhân c a các b nh lí như b nh
m ch vành, b nh ph i t c ngh n m n tính, ung thư nhưng h u như các bác sĩ ít khi
khuyên ngư i không hút thu c lá không hút thu c lá mà ch khuyên b nh nhân các
b nh nhân ñã hút thu c lá b hút thu c lá ñ phòng ng a các b nh lí m n tính. Và
ñ h tr cho b nh nhân b hút thu c lá, các bác sĩ s d ng các gi i pháp y khoa
như mi ng dán nicotine, thu c ch ng tr m c m như bupropion nhưng các can
thi p như v y thư ng ít có hi u qu , t n kém và nh hư ng x u lên ch t lư ng
cu c s ng. Nh ng nhà làm y t công c ng quan tâm cũng quan tâm ñ n vi c d
phòng v i tính ch t ch ñ ng cao hơn: không ph i là b hút thu c lá ñ phòng
ng a b nh mà phòng ng a vi c hút thu c lá. Các bi n pháp can thi p ñ phòng
ng a hút thu c lá là: giáo d c ngư i dân, tăng thu ñ i v i thu c lá va c m hút
thu c lá nơi công c ng9. Nh ng bi n pháp phòng ng a ch ñ ng này có hi u qu
cao: Hoa kì, ch riêng vi c ñánh thu 2 ñô-la M cho m i bao thu c lá ñã gi m
chi phí ñi u tr cho các b nh liên quan ñ n thu c lá m i năm 50 t ñô-la (không k
vi c nhà nư c thu thêm hàng ch c t ñô-la m i năm t ti n thu )10. Tương t như
v y, vi c ñi u tr r i lo n lipid máu v i statin ch có giá tr trong phòng ng a b c

4. hai cho b nh nhân có nguy cơ cao11. Vì v y nh ng bi n pháp y khoa thư ng ch là
nh ng gi i pháp gi m nh sau khi phòng ng a b c 1 ñã th t b i.
Ngay c v i nh ng bi n pháp can thi p có hi u qu cao hơn, các gi i pháp phòng
ng a b ng y khoa cũng có hi u qu xã h i kém hơn do m c ñ bao ph kém.
Brown ñã ch rõ nhi u ngư i v i có nguy cơ m c b nh nh s t o ra nhi u ca b nh
hơn ít ngư i v i nguy cơ m c b nh cao: Gi m 10% cholesterol c a toàn b dân s
s gi m s b nh nhân b b nh tim m ch nhi u hơn gi m 30% cholesterol c a
nh ng ngư i có cholesterol cao hơn 300mg/L.12
M c dù có nh ng bư c thăng tr m, vai trò c a y t công c ng ngày càng ñư c
ñánh giá cao b i các nhà quy t ñ nh chính sách y t và các nhà khoa h c. Nh n
th c nhi m v quan tr ng trong s nghi p y t c a nư c nhà, ch ng ki n s ti n
b m nh m c a khoa h c y t công c ng, các gi ng viên y t công c ng và cán b
y t công c ng t hào và càng c m th y có nhi u trách nhi m ñ chuy n t i nh ng
ki n th c, ti n b c a ngành thành nh ng hành ñ ng th c ti n trong phòng ng a
b nh t t, kéo dài tu i th và nâng cao s c kh e c a ngư i dân Vi t nam.
Tài li u tham kh o
1. History of Public Health. In: Breslow L, editor. Encyclopedia of Public Health:
Gale Cengage, 2002. eNotes.com, 2006
27/08/2009.<http://www.enotes.com/public-health-encyclopedia/history-
public-health>
2. Ferriman A. BMJ readers choose the "sanitary revolution" as greatest medical
advance since 1840. BMJ 2007;334(7585):111-a-.
3. Sigerist H. Medical and Human Welfare. New Haven, CT: Yale University
Press, 1941.
4. Bodenheimer T, Grumbach K. Prevention of Illness. Understanding Health
Policy. 4th ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2005:102-
113.
5. Terrist M. The changing relationships of epidemilogy and society: The Robert
Cruikshank Lecture. Journal of Public Health Policy 1985:6-15.
6. McKinlay JB, McKinlay SM, Beaglehole R. A review of the evidence
concerning the impact of medical measures on recent mortality and
morbidity in the United States. Int J Health Serv 1989;19(2):181-208.
7. Dawber TR, Moore FEJ, Mann GV. Coronary Heart Disease in the Framingham
Study. American Journal of Public Health 1957;47:4-24.
8. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Actual causes of death in
the United States, 2000. Jama 2004;291(10):1238-45.

5. 9. Fichtenberg CM, Glantz SA. Association of the California Tobacco Control
Program with declines in cigarette consumption and mortality from heart
disease. N Engl J Med 2000;343(24):1772-7.
10. Hwang SJ, Beaty TH, Liang KY, Coresh J, Khoury MJ. Minimum sample size
estimation to detect gene-environment interaction in case-control designs.
American Journal of Epidemiology 1994;140:1029 - 1037.
11. Lloyd-Jones DM, O'Donnell CJ, D'Agostino RB, Massaro J, Silbershatz H,
Wilson PW. Applicability of cholesterol-lowering primary prevention trials
to a general population: the framingham heart study. Arch Intern Med
2001;161(7):949-54.
12. Brown EY, Viscoli CM, Horwitz RI. Preventive health strategies and the
policy makers' paradox. Ann Intern Med 1992;116(7):593-7.