Chấn thương ruột và mạc treo trong chấn thương bụng kín, chấn thương ống tiêu hóa, các dấu hiệu trên cắt lớp vi tính

1. H Ì N H Ả N H C L V T
C H Ấ N T H Ư Ơ N G R U Ộ T V À
M Ạ C T R E O T R O N G C T B K
B S Đ Ậ U L Ệ T H Ủ Y

2. I.TỔNG QUAN
• CT ruột và mạc treo chiếm 1-5% trong
chấn thương bụng kín
• Nguyên nhân: Tai nạn giao thông
quá tốc độ (XM  Ôtô)
• Tại Việt Nam : TNGT  TNLĐ  TNSH
• Chẩn đoán: Bị che lấp bởi bệnh cảnh
ĐCT  nguy cơ viêm phúc mạc và
nhiễm trùng huyết

3. GIẢI PHẪU

4. GIẢI PHẪU CLVT

5. • CT ruột non (70%) CT đại tràng (20%) CT tá tràng (10%)
• Thường gặp vị trí chuyển tiếp giữa phần cố định và phần
di động của OTH, như đầu gần của hỗng tràng sát góc
Treitz và đoạn xa của hồi tràng gần van hồi manh tràng
 CT đại tràng thường gặp ở ĐT lên và ĐT xuống, đi kèm
các CT nặng ở nơi khác
 CT tá tràng ít gặp, thường trong bệnh cảnh CT nặng,
kèm tổn thương tụy
 CT ruột thừa, dạ dày và trực tràng rất hiếm. CT trực
tràng liên quan đến gãy phức tạp xương vùng chậu hông.

6. LÂM SÀNG
• Triệu chứng cơ năng:
- Buồn nôn, nôn : dịch tiêu hóa, máu, thức
- Đau bụng : đau khu trú, lan ra toàn ổ bụng
• Triệu chứng thực thể:
- Xây xát da, bầm tím, đụng dập cơ thành bụng
- Chướng bụng
- Phản ứng thành bụng
- Co cứng thành bụng
- Cảm ứng phúc mạc
- Vỡ sau PM : lâm sàng không rõ, dễ sót
• Các hình thái lâm sàng:
Huyết động ổn định
Sốc, HCNT, nhiễm độc
Vỡ OTH thì hai

7. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
3 cơ chế:
- Nén ép : lực tác động trực tiếp
nên thành ruột, gây ra sự nén
ép giữa cột sống – thành
- Cắt : giảm tốc độ đột ngột gây
ra lực cắt giữa phần cố định
phần di động của ruột
- Kéo giãn: sự gia tăng đột ngột
của áp lực trong lòng ruột gây
vỡ. Vỡ ruột xảy ra khi áp lực
trong lòng ruột vượt quá độ
giãn thành ruột
Crush Shear Burst

8. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
• Crushing (Đè ép) : rách thành ruột và mạc treo tại chỗ, tụ máu trong
thành ruột và mạc treo, giảm tưới máu tại chỗ, đụng dập toàn bộ thành
ruột
Thường gặp ở tá tràng và đại tràng ngang
Nguyên nhân: dây đai an toàn, vô lăng, tay cầm xe đạp (TE)
• Shearing (Giằng xé) : rách thành ruột, rách mạc treo, đứt mạch mạc
treo
• Burst (Vỡ) : áp lực trong lòng ruột đạt tới 120-140mmHg có thể gây ra
thủng 1 hoặc nhiều vị trí thành ruột, thường ở phía bờ tự do
• Burst thường gặp trong bệnh cảnh chỉ có CT ruột/mạc treo
• Crushing và shearing gặp trong bệnh cảnh ĐCT

9. CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG
1. Tụ máu trong thành ruột
2. Đụng dập thành ruột
3. Rách thành ruột không hoàn toàn: rách từ 1-4 lớp trừ lớp niêm
mạc, không có sự thông thương giữa lòng ruột với ổ phúc mạc
4. Rách thành ruột hoàn toàn : rách tất cả các lớp của ruột, có sự
thông thương lòng ruột với ổ phúc mạc
5. Thiếu máu ruột do rách rộng mạc treo hoặc tổn thương mạch
6. Dày thành ruột
7. Tổn thương mạch: rách mạch, giả phình mạch, đụng dập –
huyết khối …

10. MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG
RUỘT MẠC TREO RUỘT
Tổn thương lớn
Rách hoàn toàn thành ruột Ổ chảy máu hoạt động
Thiếu máu ruột Rách mạc treo
CT mạc treo kèm thiếu máu ruột
Tổn thương nhỏ
Rách thanh mạc của thành ruột Tụ máu mạc treo (không chảy máu)
Tụ máu trong thành ruột Thâm nhiễm mỡ mạc treo

11. I. CHẤN THƯƠNG RUỘT
Dấu hiệu tại thành ruột Dấu hiệu gợi ý
Mất liên tục thành ruột Khí ngoài thành ruột
Khí trong thành ruột
Dày thành ruột
Dịch khoang trong
mạc/ sau phúc mạc
Thành ruột ngấm thuốc bất
thường

12. 1. THÀNH RUỘT MẤT LIÊN TỤC
• Độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 5-10%
Phụ thuộc :
1. Kích cỡ lỗ thủng
2. Loại tổn thương : thủng khó thấy hơn rách
3. Vị trí: bờ tự do dễ thấy hơn mặt trên hoặc dưới
• Nên đánh giá trên thì tĩnh mạch
• Phân bố của khí tự do/ dịch máu/ thâm nhiễm mạc treo gợi
ý vị trí vỡ ruột

13. 1. THÀNH RUỘT MẤT LIÊN TỤC
Đại tràng lên Tá tràng đoạn D2

14. 1. THÀNH RUỘT MẤT LIÊN TỤC
a. Mất liên tục thành ruột ở thành trước - phía bờ tự do.
Tụ máu trong phúc mạc.
b. Hình ảnh trong mổ

15. 1. THÀNH RUỘT MẤT LIÊN TỤC
1. Dày thành một quai hỗng tràng
2. Thoát thuốc cản quang đường uống ra ngoài đoạn giữa
của hỗng tràng

16. 2. KHÍ TRONG THÀNH RUỘT
• Bên cạnh khí ngoài ống tiêu hóa, hiện
diện khí trong thành ruột tăng khả
năng có tổn thương toàn bộ chiều
dày thành ruột
 Chấn thương lớn  có chỉ định mổ
cắt đoạn ruột
CĐPB bóng khí kẹt giữa nếp niêm
mạc ruột

17. 3. DÀY THÀNH RUỘT
• Dấu hiệu thường gặp
• Độ đặc hiệu 90%, độ nhạy 55-75%
• Giảm chủ quan : Dày không đều quanh

18. 3. DÀY THÀNH RUỘT
Sốc giảm thể tích Thủng hỗng tràng

19. 4. THÀNH RUỘT NGẤM THUỐC BẤT THƯỜNG
• Độ đặc hiệu 90-96%. Độ nhạy 10-30%
• Tăng hoặc giảm ngấm thuốc đều gợi ý chấn thương ruột

20. A. Dày thành + tăng ngấm thuốc các quai
đầu hỗng tràng. ĐM MTTT bờ không đều,
ngấm thuốc kém. Tụ máu cạnh quai ruột
non và rễ mạc treo ruột non
B. Trong mổ: chảy máu hoạt động do nhổ rễ
mạc treo ruột non
A. Dày thành + tăng ngấm thuốc các quai
đầu hỗng tràng. Các quai ruột non bên
phải không ngấm thuốc. Tụ máu và thâm
nhiễm mỡ cạnh ĐT phải
B. Trong mổ: thủng ruột non được mạc nối
lớn bọc lại. Rách rộng mạc treo ruột non.
Đụng dập nặng + rách thanh mạc manh
tràng.

21. THÀNH RUỘT NGẤM THUỐC BẤT THƯỜNG
Đụng dập thành hỗng tràng Rách thành hỗng tràng

22. 4. THÀNH RUỘT NGẤM THUỐC BẤT THƯỜNG
Janus sign
• Tổn thương tăng ngấm thuốc và
giảm ngấm thuốc trên cùng 1 quai
ruột

23. JANUS SIGN

24. 5. KHÍ TỰ DO
• Khí ngoài ống tiêu hóa
• Độ đặc hiệu 95%, độ nhạy 30-60%
• Các trường hợp khác : TKMP
, đặt dẫn
lưu màng phổi, CT cơ hoành, CT
quang trong phúc mạc có đặt sonde
Foley...
• Cần phối hợp các dấu hiệu khác

25. 5. KHÍ TỰ DO
1. Dịch + khí tự do KSPM cạnh tá tràng
2. Ổ khuyết thuốc tá tràng đoạn D2 = Tụ máu trong thành tá tràng

26. 5. KHÍ TỰ DO

27. 6. DỊCH TỰ DO
• Độ đặc hiệu 15-25% Độ nhạy : 90-100%
• Gặp trong 91% CTBK
• Đánh giá: Lượng dịch và tỷ trọng
• Tỷ trọng cao gợi ý dịch máu
• Dịch giữa các quai ruột, hình đa giác :
dịch kẹt giữa các lá của mạc treo
• Dịch KSPM : CT tá tràng, ĐT lên và

28. II. CHẤN THƯƠNG MẠC TREO
Dấu hiệu trực tiếp Dấu hiệu gián tiếp
Ổ chảy máu hoạt động Thâm nhiễm mạc treo
Mạch mạc treo hình tràng
hạt/đứt mạch
Dịch trong khoang phúc mạc
(tụ dịch trong mạc treo)
Tụ máu mạc treo

29. 1. Ổ CHẢY MÁU HOẠT ĐỘNG
• Ổ giả phình hoặc thoát thuốc
• Độ đặc hiệu 100%, độ nhạy 23%

30. 1. Ổ CHẢY MÁU HOẠT ĐỘNG

31. 2. BẤT THƯỜNG MẠCH MẠC TREO
• ĐM mạc treo hình tràng hạt hoặc đứt đột ngột
• Độ đặc hiệu 97% Độ nhạy 32%
SMA beading

32. 3. TỤ MÁU MẠC TREO
• Ổ máu tụ (> 50HU) ranh giới rõ,
gợi ý tổn thương mạc treo
• Thường gần vùng chảy máu =
bằng chứng tìm nguồn chảy máu
• Không phải luôn cần phẫu thuật!

33. 4. THÂM NHIỄM MỠ MẠC TREO
• Thường gặp : 68-86% ca CT OTH
• Độ nhạy 70-77% Độ đặc hiệu 40-90%
trong CT mạc treo
• Độ nhạy 34% Độ đặc hiệu 92%
trong CT OTH
• Gợi ý đụng dập hoặc tụ máu mạc treo
• Gợi ý CT OTH nếu kèm dày thành ruột

34. 5. TỤ DỊCH MẠC TREO
A. Ổ tụ dịch hình tam giác trong mạc treo và dịch giữa các quai ruột
B. Hình ảnh rách mạc treo ruột non trong mổ

35. III. TỔN THƯƠNG TẠNG KHÁC

36. ĐIỀU TRỊ
Phẫu thuật
• Thủng ruột
• Rách thanh cơ ruột
• Thiếu máu ruột
• Rách rộng mạc treo kèm
thiếu máu ruột
• Ổ chảy máu hoạt động
Bảo tồn
• Rách thanh mạc thành
OTH
• Tụ máu trong thành
• Tụ máu mạc treo không
có ổ chảy máu hoạt động
(Huyết động ổn định)

37. CÂU HỎI TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
Dịch hoặc khí tự do ? Vùng phân bố?
1. Thâm nhiễm mỡ mạc treo?
2. Tụ máu trong mạc treo?
3. Tụ dịch trong mạc treo?
4. Ổ chảy máu hoạt động (MIP) ?
5. Mạch máu bất thường?
1. Dày thành ruột?
2. Thành ruột ngấm thuốc bất thường?
3. Mất liên tục thành ruột?
4. Khí trong thành ruột?
Chấn thương các tạng đặc, bàng quang, túi mật, cơ hoành?

38. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bates D.D.B., Wasserman M., Malek A. et al (2017). Multidetector CT
of Surgically Proven Blunt Bowel and Mesenteric Injury. Radiogr Rev
Publ Radiol Soc N Am Inc, 37(2), 613–625.
2. Firetto MC, Sala F, Petrini M, Lemos AA et al (2018). Blunt bowel and
mesenteric trauma: role of clinical signs along with CT findings in
patients' management. . Emerg Radiol, 25(5):461-467.
3. Brofman, N., Atri, M., Hanson et al (2006). Evaluation of Bowel and
Mesenteric Blunt Trauma with Multidetector CT. RadioGraphics,
26(4), 1119–1131.
4. Valentini, V., Buquicchio, G. L., Danti, G., Galluzzo, M., Ianniello, S.,
Trinci, M., & Miele, V. (2017). Bowel and Mesenteric Injury. Diagnostic
Imaging in Polytrauma Patients, 373–388.