cgh

1. Một số dấu hiệu CLVT trong
đau bụng cấp
BSCKI HOÀNG THẾ XUÂN
BS HOÀNG TRỌNG HIẾU

2. GIỚI THIỆU
• Bụng cấp: đột ngột dấu hiệu trầm trọng vài giờ, không do
chấn thương.
• Cần ∆ nhanh, chính xác, điều trị kịp thời.
• CT là phương tiện phổ biến, nhanh, hiệu quả
• Cần có kỹ thuật chụp CT phù hợp.

3. KỸ THUẬT
• Cắt, tái tạo mỏng ≤ 5mm: mạch máu, sỏi, ruột thừa
• Không tiêm cản quang:
• Sỏi, vôi, xuất huyết.
• Đánh giá mỡ trong u.
• Suy thận, dị ứng nặng, mất nước nặng.
• Tiêm thuốc cản quang TM: hầu hết các trường hợp
• Liều 1.5-2 ml/kg hoặc theo nồng độ iod
• Tốc độ tiêm:
• ≤3 ml/s, kim 20G: khi chỉ quan tâm thì TM.
• 4-5 ml/s, kim 18G : khi có thì ĐM, bệnh lý mạch máu.

4. KỸ THUẬT
• Thì ĐM
• Sớm:15-20s, chất tương phản trong ĐM, chưa vào mô
CĐ: bệnh lý ĐM, XH, thiếu máu ruột, u tụy nội tiét
• Trễ: 35-40s, cấu trúc ĐM cấp máu tăng quang, tăng quang nhẹ TM
cửa.
CĐ: xác định bản chất u gan, tụy…
• TM cửa: 60-70s, thì nhu mô gan, tăng quang nhẹ TM gan. CĐ
trong đa số trường hợp
• Thận đồ: 80-100s, tăng quang vỏ và tủy thận.
Đánh giá tổn tương thận
• Muộn:
• 3ph: thì cân bằng trong đánh giá u gan
• 10ph: k/s hemangioma không điển hình và ung thư đường mật
• 15ph: k/s bài tiết hệ niệu, chỉ số “washout” u thượng thận

5. TIẾP CẬN ĐỌC CT BỤNG CẤP
• Các dấu hiệu tổng quát:
• Thâm nhiễm mỡ.
• Dày thành ruột.
• Giãn ruột.
• Dịch.
• Khí.
• Xác định, loại trừ các bệnh lý thường gặp

6. Các dấu hiệu tổng quát
• Khí tự do
• Đa số là thủng ruột.
• Thâm nhiễm mỡ:
• Chỉ ra vị trí và bản chất tổn thương.
• Ng. nhân ở trung tâm hay gần vùng thâm nhiễm mỡ nhất.
• Dịch ổ bụng
• Không đặc hiệu
• Đánh giá đậm độ dịch, ± phối hợp siêu âm

7. Các dấu hiệu tổng quát
• Giãn ruột
• Do tắc hay liệt ruột.
• Tìm quai ruột xẹp: tắc ruột hay VPM.
• Dày thành ruột.
• Thâm nhiễm mỡ nhiều- gợi ý viêm.
• Khu trú, không đều- gợi ý ác tính.
• Đều, đồng tâm, đồng nhất: Thường lành tính
trừ car. biệt hóa, lymphoma.
• Lan tỏa >5cm: thường do thiếu máu, viêm, nhiễm.

8. CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP
• Viêm ruột thừa
• Viêm túi thừa, bờm mỡ, nhồi máu mạc nối
• Viêm hạch mạc treo, viêm hồi manh tràng
• Car. RT, manh, đại tràng thủng
• Bệnh Crohn
• Tắc ruột
• Thiếu máu mạc treo
• Xuất huyết tiêu hóa
• Thủng ruột
• Viêm túi mật
• Viêm tụy cấp
• Vỡ phình ĐMC
• Bệnh mạch máu gan lách

9. VIÊM RUỘT THỪA
• Các phương tiện hình ảnh ∆ RT? CT có vai trò ntn?
• CT ∆ VRT phải sử dụng chất cản quang?
• Tiêu chuẩn ∆ VRT trên CT? giống SA?
• CT có thể trả lời có hay không có VRT ?
• Các ∆ ≠ của VRT trên CT?

10. VIÊM RUỘT THỪA
• Kỹ thuật:
• Thông thường: vùng bụng, chậu
• Có cần dùng chất cản quang?
• Không: 90% sens
• Có: 98% sens
• Các dấu hiệu VRT
• Tại RT.
• Ngoài RT.

11. Dấu hiệu tại ruột thừa
• Đường kính ngoài - ngoài
• ≥ 6 mm
• Thành
• Dày ≥ 2-3 mm, ngấm thuốc cản quang mạnh, có
thể mất tính liên tục lớp niêm mạc, hơi trong thành
ruột thừa.
• Sỏi phân:
• Có ở 1/3 BN.
• Độ đặc hiệu thấp.
• Tăng khả năng thủng

12. Dấu hiệu ngoài ruột thừa
• Ở manh tràng.
• Dày thành đỉnh manh tràng.
• ± dày lan tỏa, ít đặc hiệu hơn.
• Ở HCP.
• Thâm nhiễm mỡ quanh RT.
• Dịch, áp xe.
• Hạch.
• Viêm dày cấu trúc lân cận: hồi, đại tràng, bàng quang

13. So sánh các dấu hiệu VRT
4 dấu hiệu quan trọng nhất :
• Ruột thừa tăng kích thước.
• Dày thành.
• Ngấm thuốc cản quang thành
ruột thừa mạnh
• Thâm nhiễm mỡ xung quanh

14. Mucocele RT
• Khối dịch giới hạn rõ vùng manh tràng
• Điển hình không viêm quanh RT
• ± tăng quang, đóng vôi thành
• Nốt dày thành khu trú gợi ý mucinous cystadenocarcinoma

15. Biến chứng VRT
• Hoại tử.
• Thủng.
• Áp – xe quanh ruột thừa.
• Viêm phúc mạc.
• Tắc hồi tràng do viêm quanh ruột thừa.
• Nhiễm trùng theo hệ TM cửa- mạc treo.

16. VIÊM TÚI THỪA
• Xảy ra ở 10–25% bn có túi thừa
• Thường ở đại tràng chậu hông
ở đại tràng (P) thường tự giới hạn
• CCĐ NS đại tràng
• Kỹ thuật chụp
• Giống VRT
• Có thể thấy trên CT không tiêm cản quang

17. VIÊM TÚI THỪA
• ∆:
• Thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng: 98%.
• Dày đồng tâm thành ruột #70%
• Thấy được túi thừa > 80%
• Tụ dịch ít
• Bóng khí ngoài ruột
• Khối viêm, áp xe.
• Biến chứng:
• VRT thứ phát
• Tắc ruột
• Rò, thủng

18. Viêm túi thừa
• Dày thành đại tràng với nhiều túi thừa,
túi thừa viêm, thâm nhiễm mỡ
• Thấy được RT bình thường

19. VIÊM BỜM MỠ
• Là mô mỡ nhỏ nhô ra khỏi thanh mạc đại tràng,
có thể xoắn, viêm
• Bệnh tự giới hạn∆ (+) quan trọng
• ∆:
• Khối tỷ trọng mỡ, viền tỷ trọng cao trên thanh mạc.
• Đường, nốt tỷ trọng cao trung tâm do huyết khối.
• Dày thành ruột, phúc mạc lân cận, thâm nhiễm mỡ mạc treo.
• Ruột thừa bình thường.

20. NHỒI MÁU MẠC NỐI
• Do xoắn một phần mạc nối hoặc do huyết khối
• ∆:
• Vùng mỡ viêm, giới hạn rõ, thâm nhiễm chung quanh
• Ruột và ruột thừa bình thường

21. VIÊM HẠCH MẠC TREO
VIÊM HỒI MANH TRÀNG
• ∆(+): hạch to, dày thành hồi manh tràng RT
và mỡ mạc treo bình thường

22. BỆNH CROHN
• Hay gặp ở hồi tràng cuối, đại tràng (P)
• Có thể liên quan ruột thừa chronic granulomatous
appendicitis

23. CAR. RT, MANH, ĐẠI TRÀNG THỦNG
• ∆≠ chính của VRT, viêm túi thừa
• Dấu hiệu CT:
• Dày thành manh tràng hay đáy RT
• Vùng chuyển tiếp đột ngột
• Hạch lớn
• Gây tắc  VRT thứ phát
• Có thể thủng giả VRT

24. TẮC RUỘT
• 4%- 20% trường hợp đau bụng cấp
• CT trả lời các câu hỏi:
• Có tắc ruột?
• Vị trí tắc?
• Mức độ nặng?
• Nguyên nhân?
• Có TR quai kín, TR thắt, thiếu máu ruột?

25. TẮC RUỘT
1. ∆ (+) = quai ruột giãn (>3cm ) có hình ảnh mức
nước mức hơi trong quai ruột+ xẹp đoạn xa.
2. Vị trí tắc= chuyển tiếp:
• Kỹ thuật MPR.
• Tìm khối bã thức ăn trong ruột non, dày thành
khu trú hoặc đột ngột chuyển từ giãn sang xẹp.
• Đi từ dạ dày xuống hay trực tràng lên.

26. TẮC RUỘT
3. Độ nặng:
• Hoàn toàn: đoạn xa xẹp hoàn toàn, chất cản quang
trong lòng ruột không qua được chỗ tắc sau 3-24g
• Không hoàn toàn: đoạn xa không xẹp hoàn toàn, chất
cản quang qua chỗ tắc chậm, ít

27. TẮC RUỘT
4. Nguyên nhân
• Tại thành ruột: u, viêm, hematoma…
• Ngoài ruột: dính, thoát vị, hematoma.
• Trong lòng ruột: sỏi mật, bã thức ăn, dị vật
*Tắc do dính # 60-80%:
• Vùng chuyển tiếp đột ngột, không thấy nguyên nhân
• Điển hình có dấu mỏ chim.

28. TẮC RUỘT
5. TR quai kín, TR thắt
• TR đơn giản: một hay nhiều điểm dọc quai ruột
• TR quai kín: 2 điểm kề nhau
• TR thắt: ảnh hưởng mạch máu. Đa số TR quai kín

29. TR quai kín, TR thắt
∆ TR quai kín:
• Quai ruột ứ dịch hình U, C, gây giãn đoạn gần.
• Hai đoạn xẹp (đến và đi) kề nhau.
• Dấu mỏ chim.
• Mạch máu mạc treo hình nan hoa.
• Bất thường đường đi mạch máu mạc treo.
TR thắt: Dấu thiếu máu ruột

31. NHỒI MÁU MẠC TREO
• Nguyên nhân:
• Tắc ĐM, TM cấp, mạn.
tắc ruột, u, viêm, chấn thương, do θ…
• Hậu quả: thiếu máu nhồi máu ruột
• Kỹ thuật CT:
• Không thuốc: XH, xơ vữa, cục máu đông
• Thì ĐM, TM.
• Tái tạo MPR, 3D (MIP, VR)

32. NHỒI MÁU ĐM
• MDCT: sens 96%
hạn chế: nhánh ngoại vi
• Dấu hiệu đặc hiệu:
• Thành ruột kém ngấm thuốc cản quang, ngấm
thuốc chậm, không đều
• Huyết khối ĐM.
• Dấu hiệu không đặc hiệu:
• Thành ruột: Dày,tách lớp, tăng đậm độ
• Giãn, tắc ruột.
• Dịch ổ bụng, phù, XH mạc treo..
• Khí trong thành ruột, TM cửa

33. NHỒI MÁU ĐỘNG
MẠCH
• MIP tắc nhánh hồi tràng
• Hẹp nhiều đoạn SMA.
Quai hổng tràng nhồi máu (*) không tăng quang, khí trong
thành, mờ quanh ruột và các mạch thẳng

34. NHỒI MÁU TM
• Huyết khối TM cấp:
• Ít gặp, tử vong cao.
• Triệu chứng không đặc hiệu, thường ∆ muộn
• CT:
• Dày thành ruột nặng
• Phù mạc treo nặng
• Nhiều mm bàng hệ

35. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
• CT thuận lợi:
• Xâm lấn tối thiểu
• Khảo sát ruột và các cấu trúc khác: mật, tụy
• XHTH dưới: CT dần được chọn là ph.tiện đầu tiên
• XHTH trên: CT hữu ích trong một số trường hợp
(NS (-) 14% XHTH trên và 20% XHTH dưới)
Rút ngắn thời gian chẩn đoán
Hạn chế các thủ thuật xâm lấn, tốn kém hơn

36. Xuất huyết tiêu hoá
• Kỹ thuật nhiều thì
• Trước tiêm: Phát hiện tăng đậm độ có sẵn
• Thì ĐM, TM quan sát thành ruột), +/- thì
muộn
• Tái tạo mỏng, MPR
• Các dấu hiệu XHTH cấp
• XH hoạt động
• XH mới
• Nguyên nhân XH

37. Các dấu hiệu XHTH
1. XH hoạt động
• Tích tụ dần chất cản quang trong lòng ruột
• Tía máu (có chất tương phản) thì ĐM
• Ổ tăng đậm độ thay đổi hình dạng
• Điển hình phát hiện XH hoạt động > 0.3–0.5 ml/ph
• > chụp mạch (0.5 ml/ph)

38. • XH hoạt động

39. Các dấu hiệu XHTH
2. XH mới: cục máu đông
• ổ tang tỷ trọng trong lòng ruột >60HU
• “Máu đông chỉ điểm” (Sentinel clot):
máu đậm độ cao nhất # gần vị trí XH nhất
* Lưu ý để cửa sổ hẹp

40. Các dấu hiệu XHTH
3. Nguyên nhân Trên (1–5), dưới (6–12)
• 1, viêm thực quản
• 2, giãn TM
• 3, ung thư dd
• 4, loét dd
• 5, viêm dd, tá tràng
• 6, viêm đại tràng
• 7, loạn sản mạch
• 8, bệnh lý mạch máu
• 9, túi thừa
• 10, u đại tràng
• 11, loét trực tràng
• 12, trĩ

41. • Angiodysplasia và XH miệng nối

42. Loét tá tràng và
u đại tràng chậu hông

43. THỦNG TẠNG RỖNG
CT:
• Viêm phúc mạc
• Khí trong ổ bụng.
• Xác định vị trí thủng:
• Tụ dịch, khí, thâm nhiễm mỡ, dày thành OTH, tăng
quang phúc mạc khu trú
• Vị trí khí tự do:
• Quanh gan, dạ dày: thường do thủng DD-TT
• Vùng chậu: gợi ý thủng đại tràng, RT
• MPR, uống cản quang (+)

44. Thủng tá tràng

45. VIÊM TÚI MẬT
• Túi mật căng, D ngang>4cm.
• Thành dày >3mm, ngấm thuốc
mạnh.
• Dịch, thâm nhiễm mỡ quanh TM.
• Tăng tỷ trọng dịch mật.
• Rối loạn tưới máu gan khu trú.

46. VIÊM TÚI MẬT
Biến chứng
• Hoại tử, thủng:
không tăng quang.
• Túi mật khí: khí thành, long.
• Áp xe gan:
PT IV. V, do thủng TM

47. Sỏi TM và OMC.
Không tiêm thuốc cản
quang MPR.

48. VIÊM TỤY CẤP
• ∆= LS, XN
• Vai trò CT:
• Xác định VTC, loại trừ các bệnh lý bụng cấp khác
• Độ nặng: tốt nhất 48-72g sau khi có triệu chứng
• Phát hiện sớm tắc mật
• Phát hiện biến chứng
• ± BT đến 28% (nhẹ)
• Kỹ thuật
• Không thuốc: sỏi, xuất huyết
• TM, ± ĐM

49. VIÊM TỤY CẤP
• CT mô tả :
• Hình dạng, kích thước tụy.
• Thâm nhiễm mỡ.
• Hoại tử nhu mô tụy.
• Tụ dịch cấp.
• Dịch ổ bụng: do phản ứng, ∆≠ tụ dịch
• Ng. nhân:
• Quan trọng nhất sỏi OMC NS lấy sỏi hoặc
tán sỏi qua da
• Do rượu: gan nhiễm m ỡ …
• Chấn tương, sau điều trị
• U

50. VIÊM TỤY CẤP
Biến chứng:
• Huyết khối TM
• Giả phình ĐM
• Hoại tử, nhồi máu, XH gan, túi mật, lách, ruột…
• Thủng đại tràng
• Hoại tử nhiễm trùng: có khí
• Đứt ống tụy:  NS, MRI ∆
• Hoại tử >2cm
• Vùng tụy có tưới máu phía trên dòng
• Nang giả tụy chèn ép, vỡ, viêm, XH

51. VTC nhẹ: Phù nề, mất đường bờ; thâm nhiễm mỡ
VTC hoại tử

52. • Biến chứng VTC

53. VỠ PHÌNH ĐMC
• Tam chứng: đau, khối đập theo mạch, giảm HA.
• Đa số vỡ vào sau phúc mạc (T) trong phúc mạc
• Kỹ thuật CT:
• Nhiều thì:
• BN huyết động ổn định
• Bơm vận tốc nhanh, lát cắt mỏng, MPR
• BN nặng, CT không cản quang đủ ∆

54. VỠ PHÌNH ĐMC
Không cản quang:
• Thâm nhiễm mỡ quanh ĐMC
• Máu quanh ĐMC
• Dấu “hình liềm”: XH trong huyết khối, trong thành
• Mất liên tục đóng vôi nội mạc
Có cản quang
• Vùng hoại tử thành không tăng quang, đậm độ thấp
• Thoát mạch chất cản quang

56. BỆNH MẠCH MÁU GAN-
LÁCH
• Tắc ĐM, TM gan, lách, cửa ± gây đau bụng cấp
• Nhồi máu ĐM:
• Vùng giảm đậm độ, không tăng quang hình chêm
• Nhồi máu gan hiếm do 2 nguồn cấp máu
• Nhồi máu lách có thể toàn bộ

57. • Huyết khối TM cửa
•Huyết khối TM gan (tăng
quang dạng khảm)

58. PROTOCOL CT BỤNG CẤP
Không tiêm ĐM TM muộn
Sỏi niệu quản +
Viêm túi mật, sỏi OMC +
qua gan, tụy
+
VRT, túi thừa… +
Tắc ruột, thủng ruột * +
Thiếu máu ruột + + +
Xuất huyết tiêu hóa + + + +/-
Viêm tụy cấp +
qua tụy
+/- +
Vỡ phình ĐMC bụng * + + +
Thường qui
(không khu trú)
+
*Trong cc có thể chỉ chụp không thuốc

59. Bất lợi của CT!
• Chất cản quang:
• Độc thận: lưu ý chức năng thận
• Dị ứng: lưu ý tiền sử dị ứng
• Tia xạ:
• Gây ung thư, biến đổi gen (chịu trách nhiệm 2% K?)
• BN càng trẻ, tác hại càng cao
• Một lần quét bụng chậu = 10mSv = 100 Xq ngực
= liều xạ 3 năm trong dân chúng
>> Nỗ lực giảm tia xạ từ CT