20230818失智共照中心課程.pdf
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112 年 08 月 18 日(星期五) 08：30 - 17：00 地點：童綜合醫院沙鹿院區 B1 會議室
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- 2. 盧敬文 醫師 Ching-Wen Lu, MD, MA 長期照顧Level I II III結業 預立醫療照護諮商人員資格 社會學研究所碩士 台灣在宅醫療學會會員 在宅醫療專業認證醫師 嘉義市社區醫療發展協會理事 經歷： 台中市龍井區衛生所醫師 嘉義基督教醫院家庭醫學科總住院醫師 家庭醫學、安寧緩和醫學專科醫師
- 6. Professor Liz Sampson, 2022,失智症安寧緩和醫療實務論壇 Dementia Palliative Care in Practice and Research Goals, Challenges, Lessons Learnt and the Future
- 7. 阿茲海默失智症 - 典型病程 主觀及臨床可見認知障礙 臨床可見認知障礙 失智症 重度失智症 診斷 正常 主觀 認知障礙 MCI Mild AD Mod. AD Mod. severe AD Severe AD CDR分期 0 0.5 1 2 3 GDS/FAST分期 1 2 3 4 5 6 7 FAST substage a b c d e a b c d e f 病程/年 ~ 30-50 ~ 15 0 7 9 10.5 13 MMSE 29 29 25 19 14 5 0 AD=Alzheimer's disease, CDR=Clinical dementia rating, GDS=Global deterioration scale, FAST=Functional assessment staging, MCI=Mild cognitive impairment, MMSE=Mini-mental state examination Adapted from: Reisberg et. al. Alzheimer's Disease and Related Disorders. 1994; 8(suppl.): S1184-205
- 8. 喪失行為能力，不應該因此而喪失人格尊嚴 「作為一個人」的尊嚴不應該仰賴於一個人 是否具有哪些能力 1. 常同時具有多重疾病與身心失能 2. 時常在長期慢性的病程中反覆急性惡化 3. 對於疾病治療較差，治療與藥物的副作用發生機率較高 4. 健康照護的成效常與社會因素息息相關
- 9. 失智症晚期病人 VS. 其他生命末期病人 疼痛控制比較不足 接受較多負擔沈重的治療 較少接受安寧緩和醫療 較少預立醫療決定 需趁早進行預立醫療照護諮商討論 病程起伏、漸進失能衰退至死 症狀負擔沈重 常送住院，末期徵象不容易發現 常規治療不保證更好結果，但帶來 病人負擔、家屬壓力 緩和醫療精神 – 自診斷開始，直到善終 JAMA 2007;298:2527-36
- 10. Global Deterioration Scale (GDS) • 描述失智症的臨床進程，1-7期 • GDS 第7期 – 失智症晚期 嚴重記憶障礙（無法辨識家人） 說話少於每天5個字 功能完全依賴（吃、穿、拉、洗、刷） 失禁（禁） 無法移位行動（移） Reisberg, 1982
- 11. FAST 分期(Functional Assessment Staging) • 共 16 個ordinal phases, 1–7f, (* occasionally or more frequently over the past weeks) 6a. Improperly putting on clothes without assistance/cueing * 穿 6b. Unable to bathe properly * 洗 6c. Inability to handle the mechanics of using the toilet * 拉 6d. Urinary incontinence * 小禁 6e. Bowel incontinence * 大禁 7a. Speech limited to 1–5 words 說不出 7b. All intelligible vocabulary lost 沒話講 7d. Unable to sit independently 坐不住 7e. Unable to smile 笑不出來 7f. Unable to hold head up 抬不起頭 7c. Non-ambulatory 走不動 • All stages must be passed through sequentially J Am Med Assoc 2004; 291: 2734–2740
- 13. FAST stage 7c characteristics limited or more extensive assistance needed for dressing and toileting supervision or more assistance needed for bathing urinary and fecal incontinence at least twice a week rarely or never able to make themselves understood • inability to ambulate without extensive assistance J Am Med Assoc 2004; 291: 2734–2740
- 15. 衛福部 失智症安寧緩和醫療照護指引 建議安寧收案條件： • FAST≥ stage 7c 或 • CDR≥3 + ECOG≥3 及 • 一年內發生下列任何一種臨床狀況
- 16. 臨床狀況 • 營養不良：（下列任一情境） • 吞嚥困難、進食喝水減少、但選擇不接受管灌餵食 • 明顯的體重減輕（3個月≥5%，或6個月≥10%） • BMI小於16、或白蛋白小於 < 2.5 g/dL • 兩次以上跌倒、或大腿骨骨折 • 吸入性肺炎 /腎盂腎炎或其他上泌尿道感染/ 敗血症 /反覆發燒，即使已使用抗生素 • 多發性壓瘡（第3-4期） • 過去6個月中，兩次以上非預期性住院，或有一次加護病房的住院 • 一般性的安寧緩和療護已無法順利解決病人問題，需要轉介時
- 17. 生命末期的辨識不容易 根治性/恢復性醫療 安 寧 療 護 致命疾病／症狀出現 生命末期 死亡 悲 傷 期 生命後期 緩和需求增加 照 護 需 求 瀕 死 時 間 緩和醫療
- 24. 失智症晚期病人在護理之家死亡的研究 Arch Intern Med 2004;164:321-6 • 入住一年內死亡：1609 失智症晚期（883 癌症末期） • 入住後，6個月死亡率：失智症晚期 71%（癌症 92%） • 失智症晚期病人，死亡前：55.1% 簽署DNR， 1.4% 不住院 • 被認定活不過6個月的比例： • 入住時：1.1% (20/1784) • 死亡前最後一次評估：4.1% (66/1609) [平均於死前32天+/-10天，中位數23天，95%在3個月內]
- 25. 失智症晚期 vs 癌症末期 死前120天比較 較少 預立醫療 疼痛、呼吸困難、便秘 幻覺及焦慮治療 較多 灌食管、檢驗、約束 壓瘡、肺炎、發燒 精神安定藥物使用 Arch Intern Med 2004;164:321-6
- 26. The Choices, Attitudes, and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-Life (CASCADE) study
- 27. 失智症晚期 臨床病程研究 323護理之家住民失智症晚期 + 醫療委任代理人 22間護理之家，前瞻性，追蹤18 個月 Outcomes：存活率、 併發症、症狀、治療方式 代理人的認知：住民的存活預後、預期併發症 N Engl J Med 2009;361:1529-38
- 28. 18個月內 54.8% 死亡 （存活中位數：478天(1.3年)） 41.1% 肺炎 6個月死亡率* 46.7% 52.6% 發燒 6個月死亡率* 44.5% 85.8% 進食問題 6個月死亡率* 38.6% (*mortality adjusted for age, sex, and disease duration) N Engl J Med 2009;361:1529-38
- 29. 發生第一次肺炎後的存活情形 N Engl J Med 2009;361:1529-38
- 30. 發生第一次發燒後的存活情形 N Engl J Med 2009;361:1529-38
- 31. 發生進食問題後的存活情形 N Engl J Med 2009;361:1529-38
- 32. 困擾症狀 非常普遍 呼吸困難 (≥ 5 d/mo) 46.0% 疼痛 (≥ 5 d/mo) 39.1% 壓瘡 (≥ stage II) 38.7% 躁動 53.6% 嗆咳(吸入) 40.6% N Engl J Med 2009;361:1529-38
- 33. 越接近死亡， 困擾的症狀越普遍 N Engl J Med 2009;361:1529-38
- 34. 醫療委任代理人 的 觀察 96.0% 相信 舒適 是 主要照護目標 81.4% 了解 預期的併發症 只有 32.5% 表示曾有 醫師跟他們討論這些併發症 只有 18.0% 表示曾有 醫師告知預後資訊 在最後一次評估中， 20.0% 相信 住民活不到6個月 （每季一次評估） N Engl J Med 2009;361:1529-38
- 35. 生命最後3個月的治療負擔 治療：急診、住院、針劑治療、管灌餵食 40.7%至少一項 當代理人了解「預後不良」及「預期的併發症」時， 治療大幅減少 (adjusted OR, 0.12; 95% CI, 0.04-0.37) N Engl J Med 2009;361:1529-38
- 36. 60% of hospitalised patients with community-acquired pneumonia (CAP) should be diagnosed as aspiration pneumonia silent aspiration during night is a most important risk and/or cause of AP “pneumonia is a friend of the aged”
- 37. van der Steen, J. T., Albers, G., Licht-Strunk, E., Muller, M. T., & Ribbe, M. W. (2011). A validated risk score to estimate mortality risk in patients with dementia and pneumonia: barriers to clinical impact. International psychogeriatrics, 23(1), 31–43.
- 38. 失智症晚期 的 進食問題 失智症末期的標誌、 死前最後一項喪失的ADL 即使進食很少，仍可能存 活相當時間 可能解釋理論： 恆定改變 代謝速率下降 熱量需求降低 JAMA 2007;298:2527-36
- 39. 失智症晚期 進食問題 的原因 1. 口腔吞嚥困難 – 沒有咀嚼、持續咀嚼、含著不吞、吐出 食物 2. 咽部吞嚥困難 – 吞嚥延遲啟動、多次吞嚥、嗆咳吸入 3. 無法理解飢餓的感覺、無法執行進食動作 4. 拒絕進食 5. 憂鬱 – 喪失對食物的興趣 JAMA 2007;298:2527-36
- 40. 北市聯醫「失智症者進食照護指引」
- 41. Treatment for oral frailty Teeth and denture Treatment of xerostomia high quality protein： 1.0-1.5 g/k/day Resistance training Upright positioning in bed early activity J Nutr Health Aging. 2020;24(7):683-684
- 42. 進食問題 的 處置 排除 急性醫療問題（如：感染、中風、藥物副作用等） 處理可逆原因（假牙、便秘、改變食物稠度） 細心餵食的標準程序 提供手指食物、小塊小份、喜愛的食物、營養補充品 選擇容易吞嚥的食物性質、維持減少嗆入風險的姿勢 增加食物的味覺刺激、增加照護者的互動與碰觸 JAMA 2007;298:2527-36
- 44. 繼續經口餵食 主要目標- 讓病人享受食物和飲料 重點在 舒適 而不是延長生命 耗費人力與時間 – 細心餵食及服藥 進食量 不穩定、持續減少 細心用手餵食的好處 • 維持品嚐食物的愉悅 • 讓家屬有機會照顧病人、 讓主要照顧者與病人互動 JAMA 2007;298:2527-36
- 46. (2022). 在宅居家醫療實務-跨專業守護在宅新生活.合記圖書出版社. 「攝食嚥下復健的營養管理」，侯孟伶營養師，2020國家衛生研究院指導／ 台灣在宅醫療學會主辦之「鼻咽內視鏡在宅醫療教學工作坊」
- 48. 北市聯醫「失智症者進食照護指引」
- 52. 管灌餵食 的 風險 高達1/3管灌老人有 腸胃道副作用（如：嘔吐、腹瀉） 嚴重併發症（如腸道穿孔）的風險很低（< 1%） 電解質 異常 管路滑脫、堵塞、滲漏 （4%-11%），常須回診處理 較多需要 物理性或化學性 約束 來預防管路滑脫 家屬對善終品質滿意度較低 JAMA 2007;298:2527-36
- 54. Professor Liz Sampson, 2022,失智症安寧緩和醫療實務論壇 Dementia Palliative Care in Practice and Research Goals, Challenges, Lessons Learnt and the Future
- 55. 無法防止嗆入 （口腔分泌物、逆流胃中食物） 非隨機試驗發現 – 用於有嗆咳的病人無法防止繼續嗆咳 JAMA 2007;298:2527-36 Dr. Kanthee Anantapong, 2022,失智症安寧緩和醫療實務論壇, Providing nutrition and hydration to people with dementia – clinical practice and challenges in decision-making
- 56. 護理之家失智病人 接受安寧療護的好處 生命最後30天住院機會較低 (hospice, 19%; nonhospice, 39%) 疼痛獲得常規控制的機會較高 (hospice, 44%; nonhospice, 27%) 73% 喪親家屬 (N = 8686) 認為安寧服務很棒 (cancer 78%, other chronic terminal conditions, 76%) 估計 1/10 死於失智的病人接受安寧療護 只佔全國所有安寧病人 10% （ 2005 ）(癌症佔46%) JAMA 2007;298:2527-36
- 57. 接受安寧緩和醫療 的 障礙 無法準確評估預後 無法認出失智症的末期病情 護理之家沒有良好的緩和醫療服務 JAMA 2007;298:2527-36
- 58. 失智症晚期 的 藥物治療 Cholinesterase inhibitors (eg, donepezil, rivastigmine) 短暫減輕症狀、延緩功能退化 輕-中度 AD NMDA-R antagonist (memantine) 中-重度 AD （GDS stage≤6） 沒有針對晚期病人測試 (GDS stage 7)，不應用於末期病人 副作用：噁心、食慾不振 治療目標 – 促進舒適、減少疼痛、呼吸困難等 JAMA 2007;298:2527-36
- 59. 失智症晚期病人的疼痛控制
- 60. 無法表達病人－疼痛評估步驟 1. 「能表達痛嗎？」－嘗試詢問病人 • 無法表達原因？可逆？ 2. 「可能會痛嗎？」－尋找疼痛來源 • 手術、傷口照護、復健活動、翻身擺位、管路處置 • 大小便滯留、感染、骨折、腫瘤等 • 過去疼痛病史（背痛、關節炎、頭痛、神經痛等） • 仔細的理學檢查、足夠基本照顧 3. 「有痛的反應嗎？」－疼痛行為指標 • 疼痛行為評估量表 4. 「照顧者覺得呢？」－照顧者觀察 5. 「對止痛藥有效嗎？」止痛藥測試
- 61. 認知障礙病人的疼痛反應 臉部表情： 痛苦表情、皺眉、頻頻眨眼、憂傷、驚嚇、扭曲 聲音： 哭泣、呻吟、唉哼、碎念、吼叫、吵雜的呼吸、求助 身體動作： 繃緊、僵硬、坐立不安、來回踱步、搖擺、一拐一拐、拒絕移動 人際互動改變： 敵對、暴力、破壞、抗拒照顧、社交活動減少、退縮 日常活動改變： 拒絕食物、胃口改變、遊蕩增加、睡眠習慣改變 精神狀態改變： 混亂、易怒、躁動 AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons (2002). The management of persistent pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society, 50(6 Suppl), S205–S224.
- 63. 再評估 與 病歷記錄 • 處置後定期再評估 • 確實記錄病歷： • 評估結果 • 疼痛行為指標 • 治療反應－效果、副作用 • 對可能的鑑別診斷提高警覺 (McCaffery & Pasero, 1999；AGS, 2002)
- 64. 預立醫療照顧計畫 1969年，生前預囑（living will）、 預立醫囑（advance directives） 1976年，加州《自然死法案》 （Natural Death Act） 1990年，聯邦《病人自主權利法》 （Patient Self-Determination Act） 《二十一世紀生死課》 （p.261）
- 67. 只有要不要心肺復甦術。 單選！不是多選題。 電擊 藥物 壓胸 插管 DNR 誰可以簽？ 那NG feeding呢？
- 68. 只有要不要心肺復甦術。 單選！不是多選題。 電擊 藥物 壓胸 插管 DNR 那NG feeding呢？ 人工營養及流體餵養ANH 誰可以簽？ 任何成年且具完全行為能力之人
- 71. • 第5條 • 病人就診時，醫療機構或醫師應以其所判斷之適當時機及方式， 將病人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良 反應等相關事項告知本人。 • 病人未明示反對時，亦得告知其關係人。 • 病人為無行為能力人、限制行為能力人、受輔助宣告之人或不能為意思表示或受意思表示 時，醫療機構或醫師應以適當方式告知本人及其關係人。 71
- 72. • 病程綜覽、症狀、併發症、預後、生活品質 • 治療 與 症狀緩解方法 • 心理靈性挑戰 • 困難的治療決定 72
- 74. 預立醫療照護諮商 Advance Care Planning, ACP （價值偏好、治療選項、親屬溝通） 74 2
- 77. • 意願人、二親等親屬至少一人、（醫療委任代理人） • （見證人）、（其他親屬） • 醫師一人、護理師一人、社工/心理師一人（完成ACP訓練課程） 77
- 79. 79
- 80. 1. 末期病人 • 依安寧緩和醫療條例（第三條第二款）末期病人定義 • 指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據， 近期內病程進行至死亡已不可避免者。 • 應由二位與該疾病診斷或治療相關之專科醫師確診。 80
- 81. 生命末期病人特點 • 治療沒有反應、病情不斷惡化 • 身體功能惡化、疲倦乏力 • 食慾不振、體重減輕 • 不適症狀增加、控制困難 • 反覆急診、住院（非預期） 81
- 82. 2. 不可逆轉的昏迷 • 因腦部病變，造成持續性重度昏迷： •一、因外傷所致，意識超過六個月無恢復跡象。 •二、非因外傷所致，意識超過三個月無恢復跡象。 •三、確診腦部受嚴重傷害，極難恢復意識。 • 應由二位神經醫學相關之專科醫師診察及確診。 82
- 83. 3. 永久植物人 • 因腦部病變，造成植物人狀態： •一、因外傷所致，超過六個月無改善跡象。 •二、非因外傷所致，超過三個月無改善跡象。 • 應由二位神經醫學相關之專科醫師確診。 83
- 84. 4. 極重度失智 • 失智嚴重，持續有意識障礙，導致無法生活自理、學習或工作，並符合 下列之一： •一、臨床失智評估量表（CDR）達三分以上。 •二、功能性評估量表（FAST）達七分以上。 • 應由二位神經或精神醫學相關之專科醫師確診。 • 臨床表現：記憶片斷、時間地點定向困難、經常大小便失禁、不能判斷、 生活無法自理 84
- 85. 5. 其他經政府公告之重症 • 需符合以下條件 • 疾病狀況或痛苦難以忍受 • 疾病無法治癒 • 依當時醫療水準無其他合適解決方法 • 由中央主管機關召開會議後公告 • 病人、關係人、病友團體、醫療機構、醫學專業團體，向中央主管機關提出建議 85
- 86. 預立醫療決定 Advance Decision, AD 86 4 特定臨床條件 接受/拒絕何種醫療 醫療委任代理人
- 87. 維持生命治療 ≠ 維生醫療 Life-sustaining treatments ≠ Life-sustaining treatments （病主法） （安寧緩和醫療條例） 87
- 90. 「人工營養及流體餵養」定義 Artificial Nutrition and Hydration, ANH 指透過導管或其他侵入性措施餵養食物與水分 。 不包括：細心經手餵食 90
- 91. LST / ANH 選項 1. □我不希望接受LST/ANH。 2. □我希望在（一段時間) 內，接受LST/ANH的嘗試， 之後請停止；但本人或醫療委任代理人得於該期間內，隨時表 達停止的意願。 3. □如果我已經意識昏迷或無法清楚表達意願，由我的醫療委任代理人代 為決定。 4. □我希望接受LST/ANH。 91 不接受 限時嘗試 代理人決定 接受、直到無效
- 92. 預立醫療決定 92 特定臨床條件 維持生命治療 人工營養及流體餵養 末期病人 1、2、3、4 1、2、3、4 不可逆轉的昏迷 1、2、3、4 1、2、3、4 永久植物人 1、2、3、4 1、2、3、4 極重度失智 1、2、3、4 1、2、3、4 其他公告重症 1、2、3、4 1、2、3、4
- 93. 醫療委任代理人 （Health Care Agent, HCA) 聽取告知、簽同意書、依AD表達病人意願 93 5
- 94. • 意願人指定 • 成年（滿18歲） + 具完全行為能力之人 + 書面同意 • 權限：聽取告知、簽同意書、依病人AD，代理病人表達醫療意願 • 當HCA不代理表達意願，或無法聯繫時，AD不予執行。 • HCA有二人以上者，均得單獨代理意願人 • 得指定順位；先順位者不為意思表示或無法聯繫時，由後順位者行使之。 • 後順位者已為意思表示後，先順位者不得提出不同意思表示。 •（本法第10條、施行細則第7條） 94
- 96. • 意願人得隨時以書面撤回或變更AD（第8條） • 經註記之AD，與意願人臨床醫療過程中書面明示之意思表示不 一致時，應完成變更（第12條） • 更新註記： （第13條） • 撤回或變更「預立醫療決定」 • 指定、終止委任或變更「醫療委任代理人」 96
- 100. • 醫療機構或醫師依其專業或意願，無法執行AD時，得不施行之 （第14條） • 應告知病人或關係人 • 建議轉診、提供協助（施行細則第16條） • 緩和醫療義務（第16條） • 終止、撤除或不施行LST/ANH，應提供緩和醫療及其他適當處置 • 醫療機構依其人員、設備及專長能力無法提供時， 應建議轉診，提供協助 100
- 102. 緩和醫療服務內容 • 確認「預立醫療決定」之執行 • 緩和醫療家庭會議、確認治療目標、計畫 • 緩解不適症狀、提升生活品質 • 心理、社會、靈性照護 • 家屬支持、悲傷輔導 • 瀕死善終照護 102
- 103. 「預立醫療決定」VS「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」 103 預立醫療決定 預立安寧意願書 保障對象 末期 + 非末期病人。 限末期病人 病人得拒絕的 醫療範圍 一切有可能延長病人生命的必要醫療措施， 甚至人工營養及流體餵養。 限心肺復甦術、及 延長瀕死過程的無效維生醫療。 醫學專業諮商 須經指定醫療機構團隊參與的 「預立醫療照護諮商」、且由該機構核章。 無此項規定，可自主填寫。 健保憑證註記 須完成健保卡註記後方可成立。 可自由選擇是否註記。 醫療委任代理人的 法律地位 能於病人意識昏迷或無法清楚表達意願時， 代理病人啟動預立醫療決定。 權限較窄，臨床實務上亦難 發揮功能。 共同點 明文規定當病人拒絕維持生命治療時， 醫院「應」提供充分之緩和醫療， 以幫助病人達到善終。 末期病人「得」選擇所需之 安寧緩和醫療。
- 104. 病主法7重點 1. 知情、選擇、決定權（病人優先、溝通技巧） 2. 預立醫療照護諮商（價值偏好、治療選項、親屬溝通） 3. 五種臨床條件（末期、昏迷、植物人、失智、其他重症） 4. 預立醫療決定（拒絕延命治療、醫療委任代理人） 5. 醫療委任代理人（聽取告知、簽同意書、依AD表達病人意願） 6. 核章、見證、註記、變更 7. 會診緩和團隊（確認AD、評估需求、善終照護） 104
- 107. Professor Liz Sampson, 2022,失智症安寧緩和醫療實務論壇 Dementia Palliative Care in Practice and Research Goals, Challenges, Lessons Learnt and the Future
- 113. Professor Liz Sampson, 2022,失智症安寧緩和醫療實務論壇 Dementia Palliative Care in Practice and Research Goals, Challenges, Lessons Learnt and the Future
- 134. 遺囑方式 5. 口授遺囑 遺囑人因生命危急或其他特殊情形，不能依其他方式為遺囑者，得 依下列方式之一為口授遺囑： 一、 由遺囑人指定二人以上之見證人，並口授遺囑意旨，由見證 人中之一人，將該遺囑意旨，據實作成筆記，並記明年、月、日， 與其他見證人同行簽名。 二、 由遺囑人指定二人以上之見證人，並口述遺囑意旨、遺囑人 姓名及年、月、日，由見證人全體口述遺囑之為真正及見證人姓名， 全部予以錄音，將錄音帶當場密封，並記明年、月、日，由見證人 全體在封縫處同行簽名。 民法§1195