余尚儒醫師在在宅醫療這個領域長期投入，也將在宅醫療這個概念引進台灣並且持續耕耘，並將自己的經驗寫成了這本書。 . 書中雖然是採經驗分享的方式書寫，但也提到了許多台灣目前長照體制的不足，以及現行的社會在宅醫療的重要性、特色以及優點等。另外也分享了參訪日本各種居家醫療機構的經驗談，以及對照之下台灣目前居家醫療的各種限制。 . 書中的最後也提供了一些關於居家醫療服務相關的Q and A，如果要更了解居家醫療相關資源，可以到衛生福利部中央健康保險署網站：健保服務→健保醫療計畫→其他居家相關醫療服務來查詢，或是到台灣在宅醫療學會的台灣在宅醫療資源地圖，或FB粉專：在宅醫療情報站。

2. 台灣健保體制的侷限
台灣醫療照顧沒有整合。然而許多病人需要的不僅
是醫療，還有照顧
醫療缺乏功能性評估，無法回應照顧機構需求
社區照顧能量不足
政府法令不切實際

3. 台灣現行居家照護制度
居家醫療照護整合試辦計畫 (2015-)
小規模多機能服務中心 (2015-)
長照2.0 (2017-)

4. 台灣現行居家照護制度
缺陷
居家照護缺乏整合，連續性照護能力不足
居家護理重視「疾病」、「失能」，未考慮「地理」、
「社會」因素
長照管理中心被動等待申請，但民眾不知有哪些資源
長照的社區和居家服務模式缺乏彈性，也缺乏24小時的
服務
長照與醫療互動片面，但責任常歸屬給醫療單位

5. 在宅醫療的特色及需求
一年365天，一天24小時都可服務
強調敘事性醫學，著重病人的生活方式及生命軌跡
從治癒轉變為陪伴、支援照顧
跨專業居家服務體系。居家醫療、居家護理、基層
診所、照管中心、居服中心水平合作
有基層與醫院垂直聯繫的管道

6. 在宅醫療的優點與重要性 - 1
高齡社會大部分是無法治癒的慢性病或退化失能，
強求治癒會使整個醫療系統更加疲累
越接近生命終點，照顧的重要性便遠超過醫療。若
沒有足夠在宅照顧與醫療，被送到醫院幾乎無可避
免。
良好的在宅醫療可提供連續性的照顧服務
翻轉醫療照護二分法，以及高度專科的片段化，提
供全面性的照顧（包含長照、醫療）

7. 在宅醫療的優點與重要性 - 2
翻轉病房空間、病人與醫療的權力關係、以及生命
軌跡斷裂的困境。以家和生活方式為中心，病人可
維持原本習慣的生活方式
翻轉醫療資源集中大型機構的現象
對提供單位來說，跨專業團隊合作成本相對高，但
對社會整體來說，在宅醫療可減少許多無謂醫療支
出，成本反而更低

8. 台灣在宅醫療的限制 - 1
醫師出診方面
 出診會影響診所運作
 缺乏相關經驗，不清楚有那些資源
 事前報備制度造成未報備的訪視反而受罰
 需要在個案家刷健保卡，常遇到連線、讀卡等刷卡障礙
 計畫中沒有鼓勵24小時往診的誘因
 居家醫療必須先上網申請，通過後才算正式服務，有可
能無法收案但浪費時間

9. 台灣在宅醫療的限制 - 2
照顧服務方面
 照服員採時薪制，收入不穩定，長期缺工
 照管中心尚未有能力強化居家照顧的頻率、強度或是協
調整合護理、安寧、輔具等資源

10. 台灣在宅醫療的限制 - 3
橫向溝通方面
 長照單位和基層醫療少往來
 第一線人員、組織內外、醫療及保險間沒有好的聯繫工
具
 英文文件有時會造成聯繫阻礙

11. 台灣在宅醫療的限制 - 4
垂直整合方面
 大醫院出院後會約回大醫院專科，沒有規劃回社區的配
套措施
 缺少包含各人員的完整出院前會議（包含醫院主治醫師、
居家醫師、護理師、照管專員、社工、治療師、輔具廠
商等）以確保所有人員彼此認識並同步資訊
公部門試辦計畫缺少實驗精神，有績效、目標數壓
力

12. 台灣在宅醫療的限制 – 解決辦法
要有積極個案管理員協助個案管理與聯繫醫療單位
應該要零核刪、零報備、零刷卡
應該要支付「聯絡費用」，包含中文化書信、轉診
單等
財源部分，可在收案前由長照2.0支付居家醫療費用，
或是從醫療保險、長照保險、政府或民間財團籌措，
避免政府只追求績效，無法嘗試及創新

13. 日本的在宅醫療
2012開始連攜據點試辦計畫
 有宗旨、無績效、給經費開發適合當地的做法
 包含醫療、福祉、保健等支援措施
 定期舉辦在地醫療與照顧工作者會議
 掌握在地醫療與照顧資源，與社區支援中心聯絡
 365天，24小時照顧支援系統
 對居民進行在宅醫療普及推廣教育活動
 促進跨專業合作人才養成

14. 日本的在宅醫療
2016正式承認不看門診，只做居家醫療的在宅醫療
專門診所，並給予高額給付
平時居家醫療流程：醫師診察 → 開立處方 → 照服
員領藥或藥師送藥、居家護理師執行醫囑（不用在
病患家刷健保卡）
有些重要財源來自於民間企業，避免政府給予限制

15. 日本的在宅醫療 - 實例
猪原牙科復健科診所：有夢幻廚房的牙科診所
位於廣島縣福山市的猪原牙科，是福山市當地三代牙科診
所，院長和兒子副院長夫妻，都是牙科博士……如果有需
要吞嚥復健的人，猪原牙科會派出語言治療師前往復健訓
練，早日讓病友恢復經口飲食功能……透過口腔衛生、語
言復健、牙科處置「三位一體」來預防吸入性肺炎。最重
要的是如何協助失能者脫離管路餵食改由經口進食。

16. 日本的在宅醫療 - 實例
鞆之浦櫻花之家：以照顧為中心的社區營造
櫻花之家在鞆之浦社區內創造照護啦啦隊，由社區居民組
成，散布在聚落裡的各個角落，在徒步可達生活圈內，可
以發現這些被稱為「照顧守望相助點」……這些照顧守望
的據點，成為追蹤失智症長輩遊走，最佳的觀察站。櫻花
之家的居家服務，每天訪視一百次，也提供夜間訪視，這
些守望據點會主動提供失智症長輩「遊走情報」給櫻花之
家的工作人員。

17. 日本的在宅醫療 - 實例
鞆之浦櫻花之家：以照顧為中心的社區營造
有位漁夫的太太，因為失智被送進櫻花之家，即使身邊有
人照顧，仍常情緒不穩。原來過去幾十年，這位漁夫太太
每天都去市場賣先生出海捕回的鮮魚。於是櫻花之家的工
作人員與居民討論改變照顧方式。每天上午四點漁夫出海
捕魚時，就把他的太太送進櫻花之家。等他工作回來時，
再送太太到魚市場讓她賣魚，請其他魚販幫忙看顧，漁夫
在家裡休息。社區居民也會主動跟漁夫太太買魚，即使因
為失智而價錢混亂，居民也會配合著多退少補。讓她保持
個人生活節奏，心情就平靜了。

18. 日本的在宅醫療 - 實例
蒲公英之家：在宅醫療的延長線
2016年，蒲公英診所升級為「有病床的在宅療養支援診
所」，但外表完全看不出來，因為永井醫師希望以「家」
的概念來詮釋病床，也就是蒲公英之家。
蒲公英之家入院病人大致有四種狀況，第一，希望在家療
養，但是各方面準備不足的訓練所；第二，希望在家療養，
但出現明確醫療問題的需求；第三，生命末期安寧照顧；
第四；日間安寧喘息照顧（day hospice）。簡單來說，
就是本人希望在家療養，卻因為醫療因素而導致照顧困難
的時候。

19. 日本的在宅醫療 - 實例
蒲公英之家：在宅醫療的延長線
永井醫師跟我說，他對蒲公英之家的定位，它就是在自宅
的「延長線」上。像家一樣的病房，是介於自宅和醫院
（機構）之間的空間。
蒲公英之家與在宅醫療團隊的運作關係，就像小規模多機
能照護的醫療版，平時在家接受在宅醫療，偶爾入院歇息
（蒲公英之家），最後回自家臨終。

20. 台灣居家醫療資源查詢
衛生福利部中央健康保險署網站
 健保服務→健保醫療計畫→其他居家相關醫療服務
台灣在宅醫療學會 → 台灣在宅醫療資源地圖
FB粉專：在宅醫療情報站