La mappatura dei bisogni - seconda parte (Giorgio Visentin)
Uno sguardo nella borsa della guardia medica (David Fasoletti, Gianluca Marini)
1. UNO SGUARDO NELLA BORSA DELLA
GUARDIA MEDICA
Idee, progetti e proposte per la continuità assistenziale
David Fasoletti
Gianluca Marini
2. TIMELINE
1° ACCORDO COLLETTIVO
NAZIONALE PER LE
GUARDIE MEDICHE
CON L’ACN 25-1-96 PER LA
MEDICINA GENERALE LA
GUARDIA MEDICA DIVENTA
MEDICO DI CONTINUITÀ
2011 ?? INIZIO DELLA FASE
MUTUALISTICA
REPUBBLICANA
DELLA MEDICINA
GENERALE
1981
ASSISTENZIALE
ISTITUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO
NAZIONALE ED ESTENSIONE DEL
SERVIZIO DI GUARDIA MEDICA AI
L’INAM ISTITUISCE IL SERVIZIO
DI GUARDIA MEDICA FESTIVA
SU TUTTO IL TERRITORIO
NAZIONALE
NOTTURNI FERIALI.
1945 1969 1978
1991
1996
ISTITUZIONE DEL SERVIZIO
DI EMERGENZA SANITARIA
TERRITORIALE - 118
3. LA GUARDIA MEDICA NEL 2011
alcune domande aperte
CONTINUITA’ O DISCONTINUITA’ ASSISTENZIALE?
L’ATTIVITA’ DELLA GUARDIA MEDICA E’ PARTE DELLA
MEDICINA GENERALE?
IL RUOLO DELLA GUARDIA MEDICA E’ SPECIFICO E
AUTONOMO O, PIUTTOSTO, E’ DEFINITO DALLE ESIGENZE
DEGLI ALTRI (MMG, 118, PS)?
ESISTE UNA SOLA FIGURA DI GUARDIA MEDICA O TANTE
QUANTE SONO LE AZIENDE SANITARIE LOCALI?
E POSSIBILE UNA MAGGIORE INTEGRAZIONE CON LA
MEDICINA GENERALE?
QUAL’E’ IL FUTURO DELLA GUARDIA MEDICA IN ITALIA?
4. LA GUARDIA MEDICA NEL 2011
le nostre ipotesi
Non esiste continuità con la Medicina Generale: nonostante il nuovo nome
(MCA) le funzioni della guardia medica sono rimaste indefinite.
La guardia medica si dovrebbe occupare di urgenze in Medicina Generale
ma è generalmente limitata dalla mancata conoscenza del paziente.
Il ruolo della guardia medica non è mai stato definito da manuali o linee
guida specifici ma solo dagli ACN. Perlopiù lavora in base alle regole di 118,
PS e MMG.
In tutto il territorio nazionale esiste una notevole eterogeneità tra i vari
servizi di guardia medica, nell’ambito della stessa regione.
Una maggiore integrazione con la Medicina Generale è auspicabile in
quanto si potrebbe realizzare una reale continuità assistenziale. Il futuro del
servizio di guardia medica è ipotizzabile solo in base a questo presupposto,
e potrebbe costituire un reale accesso alla professione per i giovani MMG.
5. MODELLO PROPOSTO - ASL DI BRESCIA*
FARMACI
• Atropina, Scopolamina Butilbromuro fl
• Anti-H2 fl - Metoclopramide fl
• ATC B: Acido tranexanico fl
• ATC C: ACE inibitori cpr Adrenalina fl
• Nitroglicerina sl Furosemide fl e cpr
• Clonidina fl Nifedipina cpr
• ATC H: Corticosteroidi (prednisone,
metilprednisolone, betametasone) cpr e fl
• ATC M: FANS (diclofenac, fl urbiprofene,
ibuprofene, ketorolac) cpr e fl
• ATC N:Aloperidolo gtt e fl
• Acido acetilsalicilico cpr 100mg
• Diazepam gtt e fl Paracetamolo cpr
• Promazina fl Morfi na cloridrato fl
• ATC R: Beta 2 stimolanti sol
• Clorfenamina maleato fl Aminofi llina fl
• ATC V: Naloxone fl
• Glucosio 33%
• Soluzione Fisiologica
MODULISTICA
• Ricettari (SSR, stupefacenti e
personale)
• Timbri : personale e “Servizio di
Continuità Assistenziale”
• Modulario informativo per MMG
(allegato M)
• Modulo PIPP
• Informatore farmaceutico
• Schede per TSO e ASO
• Numeri telefonici di riferimento
• Numeri Centro Antiveleni
STRUMENTI
• Guanti
• Fonendoscopio
• Sfi gmomanometro
• Termometro
• Abbassalingua
• Glucometro
• Stick urinari
• Otoscopio
• Saturimetro
• Misuratore di picco di fl usso
• Laccio emostatico
• Siringhe
* www.aslbrescia.it/media/pdf/pubblicazioni/continuita_assistenziale_07.pdf
6. PRESTAZIONI DI PARTICOLARE IMPEGNO PROFESSIONALE
Art. 67, commi 12 e 13: “Il Medico in Servizio di Continuità
Assistenziale può eseguire, nell’espletamento dell’intervento richiesto, anche
le prestazioni aggiuntive di cui al nomenclatore tariffario..., finalizzate a
garantire una più immediata adeguatezza dell’assistenza e un minore ricorso
all’intervento specialistico e/o ospedaliero. “Le prestazioni di cui al comma 12
sono retribuite aggiuntivamente rispetto al compenso orario spettante”.
PRIMA MEDICAZIONE TAMPONAMENTO NASALE
ANTERIORE
SUTURA DI FERITA SUPERFICIALE FLEBOCLISI
SUCCESSIVE MEDICAZIONI LAVANDA GASTRICA
RIMOZIONE DI PUNTI DI SUTURA E
MEDICAZIONE
INIEZIONE DI
GAMMAGLOBULINA/
ANTITETANICA
CATETERISMO URETRALE
NELL’UOMO
INIEZIONE SOTTOCUTANEA
DESENSIBILIZZANTE
CATETERISMO URETRALE NELLA
DONNA
7. PERCHE’ QUESTO STUDIO
MANCANZA DATI REALI E CONDIVISI SUL
CONTENUTO DELLA BORSA
IL CONTENUTO RIFLETTE L’ATTEGGIAMENTO
DEL MEDICO VERSO IL PROPRIO LAVORO IN C.A.
LA BORSA RAPPRESENTA UN INDICATORE DELLA
QUALITA’ DEL SERVIZIO
CAPIRE QUANTO LE ASL PUNTANO SULLA
QUALITA’ IN CA ATTRAVERSO UNA ADEGUATA O
MENO FORNITURA DEI PRESIDI
VALUTAZIONI ED EVENTUALI PROPOSTE SULLA
BASE DEI RISULTATI
8. RECLUTAMENTO TRAMITE
LA RETE GIOTTO
ASL PIEMONTE 19
ASL TOSCANA 19
ASL TRENTINO 17
ASL VENETO 11
ASL MARCHE 5
ASL LAZIO 1
ASL E.ROMAGNA 2
TOTALE 74
11. LIMITI DELLO STUDIO
STUDIO PILOTA NON OMOGENEAMENTE RAPPRESENTATIVO
DELLA C.A. NAZIONALE .
IL MEDICO PUO’ AVERE A DISPOSIZIONE IL PRESIDIO
RIFORNITO DALLA ASL, MA NON LO TIENE IN BORSA (NON
INVESTIGA DIRETTAMENTE COSA LE ASL FORNISCONO)
DIFFICOLTA’ DI VERIFICARE LA FEDELTA’ DELLE
INFORMAZIONI
12. PRESIDI CONDIVISI DA TUTTI E 74
• FONENDOSCOPIO
• OTOSCOPIO
• SFIGMOMANOMETRO
• GUANTI IN LATTICE
Approvvigionamento disomogeneo (personale o da ASL) ma presente e
condiviso nella borsa di tutti
RICETTARIO SSN- TIMBRO
• FANS
• FUROSEMIDE
• CORTISONE
• METOCLOPRAMIDE (72 / 74)
• SCOPOLAMINA
• BENZODIAZEPINE (71 / 74) E IL RESTO?
13. PRESIDI ESSENZIALI
TOT RIF ASL SEDE LONT
H
SEDE
VICINA H
FONENDOSCOPI
O
74 14
(18%)
3 /7
(42%)
11/67
(16%)
SFIGMOMANOM 74 16
(21%)
2 /7
(28%)
14/67
(20%)
OTOSCOPIO 74 12
(16%)
3/7
(42%)
9/67
(13%)
TERMOMETRO* 74 13 (17%) 1/7
(14%)
12/67
(17%)
GUANTI IN LATT 74 70
(94%)
7/7
(100%)
67
(100%)
FARMACI DI
BASE
74 74
(100%)
7/7
(100%)
67
(100%)
MEDIA 100% 44% 54% 44%
*5 a mercurio
14. PRESIDI DI PARTICOLARE IMPEGNO
TOT RIFORNITI
ASL
SEDE LONTANA H SEDE VICINA H
CATETERE
VESCICALE
40 (54%) 38 (95%) 3/7 (42%) 37/67 (55%)
GLICOSTICK 57 (77%) 22 (38%) 6/7 (85%) 50/67 (74%)
GEL/T.NASAL
E*
2 /(2%) 2 (2%) 0/7 (0%) 2/67 (3%)
SET SUTURA 17 (25%) 14 (82%) 4/7 (57%) 13/67 (19%)
SET FLEBO 53 (71%) 50 (94%) 5/7 (71%) 48/67 (75%)
UROSTICK 29 (39%) 14 (48%) 4/7 (57%) 25/67 (37%)
SATURIMETR
O
27 (36%) 8 (29%) 2/7 (28%) 25/67 (37%)
MORFINA 17 (22%) 2 (11%) 1/7 (14%) 16/67 (23%)
NITROD 57 (77%) 55 (74%) 7/7 (100%) 50/67 (74%)
ANTIB I.M. 14 (18%) 4(28%) 1/ 7 (14%) 13/ 67 (21%)
MEDIA 43% 59% 46% 43%
15. PRESIDI PER LE EMERGENZE
TOT RIFORN
ITI ASL
SEDE
LONTAN
A H
SEDE
VICINA H
ADRENALI
NA
48
(64%)
44
(59%)
5/7 (71%) 43/ 67
(64%)
NARCAN 35
(47%)
35
(47%)
4/7 (57%) 31/ 67
(46%)
ANEXATE 24
(32%)
24
(32%)
2/7 (29%) 22/67
(32%)
POCKET
MASK
35
(47%)
30
(40%)
5/7
(71%)
30/67
(44%)
MEDIA 47% 45% 57% 46%
16. CARTACEO
TOT RIFORNI
TI ASL
RIF S.
LONTAN
A
RIF SEDE
VICINA H
RICETTARIO
STUPEFACENT
I
60
(81%)
58
(96%)
4/7
(57%)
56/67
(83%)
MORFINA
IN BORSA
18 /74 1/ 7 17/67
17. TIRANDO LE SOMME
• DISOMOGENEITA’DI CONTENUTO (ASL-ASL, DISTRETTO-DISTRETTO,
SEDE- SEDE,MEDICO-MEDICO)
• FRAMMENTAZIONE NELL’OPERATIVITA’ DEL CORPO DI C.A.
(AUMENTA IL GAP CON MMG ,SERVIZI DEL TERRITORIO ED H)
• IMPREVEDIBILITA’ NELL’EROGAZIONE DEL SERVIZIO
(LASCIATO ALLA LIBERA INIZIATIVA DEL MEDICO)
• CARENZA DI ISTRUZIONE SUL CONTENUTO,QUINDI DEFICIT
IN FORMAZIONE E VALORIZZAZZIONE DELLA C.A.
• DIVERSO ATTEGGIAMENTO DEL SINGOLO MEDICO NEI
CONFRONTI DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
21. Realtà olandese
borsa personale + borsa condivisa di
servizio in auto medica con DAE ed O2
*LINEE GUIDA C.A.:
IL 30% DELLE LINEE GUIDA
DELLA MG UTILIZZATO COME COMPETENZA DELLA
C.A. OLANDESE
IL MMG OLANDESE E’ TENUTO A SVOLGERE TURNI IN G.M. 2 VOLTE AL MESE
22. Borsa A-B e supplementare
standard a livello dipartimentale
24. PROPOSTE
• PORTFOLIO MINIMO DI COMPETENZE (SAI METTERE
CATETERE,SAI FARE UNA E.V ? ) CONDIVISO ALMENO COL
DISTRETTO
• SVEGLIAMOCI ! E’ PER PRIMO COMPITO DEL
MEDICO SEGNALARE CRITICITA’ E NON PENSARE
CHE ALTRI LE RISOLVANO (SE NON ARRIVANO GLI
STRUMENTI, SI RICHIEDONO)progetto condiviso stessa sede almeno
• VERO FOLLOW UP DELL’AZIENDA SULLA QUALITA’
DEL SERVIZIO (FORMAZIONE ,STRUMENTI CONDIVISI E
CONDIZIONI LOGISTICHE DI LAVORO).QUANTO CREDE
CHE INCIDIAMO NELLA QUALITA’ DELLE CURE
PRIMARIE?
25. ..BORSA CONDIVISA PER SEDE
- CONDIVISIONE NELL’OPERATIVITA’
- AGGIORNAMENTO AD OGNI CAMBIO TURNO
- CONOSCENZA PRECISA DEI MEZZI
(anche da parte degli altri servizi)
26. ALLA BASE DI TUTTO
medico ed ASL devono recuperare:
DIALOGO (NON SOLO DA CONDIVIDERE SULLA CARTA, IL
DIRETTORE DEL DISTRETTO E’ IL NOSTRO PRIMARIO)
ATTEGGIAMENTO DI VALORIZZAZIONE
DELLA C.A. (PREGIUDIZIO anche TRA COLLEGHI)
27. COSA STA CAMBIANDO
• Le richieste stanno diventando sempre
piu’ complesse
• Consapevolezza di una vera professione
per molti MCA (non piu’ parcheggio)
.. OCCORRONO RISPOSTE PER ADEGUARSI AL
CONTESTO ATTUALE!!
28. CAMBIO DI ATTEGGIAMENTO
• NON UNA BORSA A
• MODO PROPRIO
•
• MA UNA BORSA CON
• STRUMENTI CONDIVISI
29. IPOTESI DI RICERCA
INCHIESTA SULLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
ETEROGENEITA’ DEL SERVIZIO DI CA:
QUANTE SONO LE GUARDIE MEDICHE IN ITALIA ?
1^FASE
INDIVIDUAZIONE DI ALCUNE SEDI-CAMPIONE PER OGNI
REGIONE IN GRADO DI RAPPRESENTARE LA REALTA’
ITALIANA
2^FASE
INCHIESTA CON QUESTIONARIO DETTAGLIATO SUI
VARI ASPETTI DEL SERVIZIO DI CA (ORGANIZZAZIONE,
CONDIZIONI DI LAVORO, STRUTTURE)
30. IPOTESI PER LINEE GUIDA SPECIFICHE
QUALI SONO LE SPECIFICITA’ E I CONFINI DELL’ATTIVITA’
DELLA GUARDIA MEDICA?
•FINORA IL LAVORO DELLA GUARDIA MEDICA E’ SEMPRE STATO
DEFINITO DALLE STRUTTURE CON LE QUALI DEVE INTERAGIRE:
PRONTO SOCCORSO, 118, MEDICO DI MEDICINA GENERALE
•LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE ITALIANA DEVE INVECE CAPIRE
QUALI SONO I PROPRI CONFINI, STABILENDO RUOLI E CONTENUTI
SPECIFICI
•A PARTIRE DAI RISULTATI DELL’INCHIESTA, E QUINDI DALLA
REALTA’ LAVORATIVA E DALLE ESIGENZE DEI MEDICI DI CA
CERCHEREMO DI PRODURRE DELLE LINEE GUIDA OPERATIVE E
CLINICHE AL FINE DI UNIRE E RENDERE PIU’ OMOGENEO IL
LAVORO DELLA GUARDIA MEDICA IN ITALIA
31. Un ringraziamento a chi ci ha
aiutato a distribuire i questionari
• D. ssa Ornella Di Carlo
• D. ssa Ilaria Mantellassi
• Dr.Iacopo Periti
• Dr.Alberto Vaona
• Dr.Carlo Spezia
Questo studio nasce dall’ intenzione di ottenere uno spaccato della realtà della c.a. attraverso l’indagine sul contenuto della borsa medica.
Essa è un indicatore pratico/diretto della qualità del lavoro.
La storia della G.M per così come la conosciamo noi (con turni feriali e festivi) ha un inizio relativamente recente con l’ istituzione del SSN (1978)
Gli ACN hanno poi cercato di definire la figura della guardia medica fino all’adattamento del termine di continuità assistenziale in rapporto alla Medicina Generale.
2011: chi ci forma?
LEGGI solo le prime frasi
Da una ricerca condotta su internet l’ ASL di Brescia definisce in maniera chiara il ruolo della c.a. e propone un modello standard sul contenuto della borsa, in un’ottica di riqualificazione del lavoro di c.a.Questo conforta.
.
Una descrizione dei presidi per la GM (l’unica) anche se non specificatamente indicati da tenere in borsa, la abbiamo trovata nei PIPP.Questo ci ha aiutato a fare l’inventario dei presidi suggeriti nel questionario.
Tramite un questionario abbiamo indagato il contenuto della borsa dei medici di continuità assistenziale operanti nelle diverse aziende ASL italiane, per un totale di 74 compilatori
Il questionario inizia ponendo domande su sesso età inizio attività in ca.e distanza della sede di lavoro dall’ospedale
Prosegue con un elenco degli strumenti e presidi farmacologici.
Non utimo il materiale cartaceo.Oltre che a barrare il presidio contenuto nella borsa, viene chiesto se questo è fornito dall ASL.
Abbiamo raccolto 74 questionari nel periodo febbraio-marzo 2011
Il questionario inizia ponendo domande su sesso età inizio attività in ca.e distanza della sede di lavoro dall’ospedale
Prosegue con un elenco degli strumenti e presidi farmacologici.
Non utimo il materiale cartaceo.Oltre che a barrare il presidio contenuto nella borsa, viene chiesto se questo è fornito dall ASL.
Abbiamo raccolto 68 questionari nel periodo febbraio-marzo 2011
Per definire un minimo di condivisibilità da cui partire abbiamo cosiderato cio’ che tutti i MCA hanno in comune dentro la borsa, indipendentemente se questi appartengono alla ASL o no.Ho classificato i suddetti farmaci come farmaci base.
LEGGI
1 ci crede il medico (asl da per scontato, ma se così fosse varrbbe anche per gli altri presidi).paura a fare punture (con consenso).
2 ci crede l’asl e il medico
Ho ritenuto utile ,per motivi puramente organizzativi, suddividere i presidi in essenziali per un minimo di clinica , di particolare impegno e per le emergenze.
Vediamo i presidi essenziali:in totale poco meno della metà circa vengono riforniti dalle ASL e questi riforniti sono contenuti nella borsa del medico di c.a.
Quanti di questi strumenti essenziali sono considerati tali dalle ASL? E’ giustificato dare per scontato che i mezzi essenziali se li porta da casa il medico? (non succede così in H)
Certo si puo’ dire che questi presidi sono personali e fanno parte del bagaglio personale (che è quindi implicitamente scontato averli) del medico. Ma allora quale è il confine di rifornimento a partire dal quale deve provvedere l’Asl
Una discriminante che poteva essere importante nel verificare la differenza in contenuto di certi presidi ,ho ritenuto essere la distanza dall’ospedale.
Lo si vede ad es per il nitroderivato. Motivo di sorpresa la poco predisposizione a tenere l’antibiotico i.m. in borsa (sia quelli con sede lontana che vicini all’ ospedale).
Il questionario non prevedeva la voce gel e tampone nasale (ma poteva essere aggiunto).Si è visto che quasi nessuno ha specificato questi due presidi che però possono essere discriminanti nell’invio in ospedale del pz.
Parlando con i colleghi trentini , è emerso che usino i propri strumenti non tenendo conto che possono essere erogati se semplicemente richiesti (quasi ci fosse una sorta di passività nel ricevere i presidi), come ASL e medico si parlassero due linguaggi diversi ( quanto impegno cè a richiederli da parte del medico?).
In media il 43% di questi presidi sono contenuti nella borsa .Di questi 43% dei presidi piu’ della metà sono riforniti dalle ASL .
Con i limiti della casistica non vi sono grandi differenze nel contenuto di questi presidi nell’ambito vicino e lontano dall’ospedale (a parte l’esempio nitroderivato citati prima).
Anche se considerati presidi non di nostra competenza potremmo essere nelle circostanze di utilizzarli. Possono fare differenza in primis nell’ operato e (non da poco) nell’immagine.
Non tutti i medici tengono l’adrenalina.
È DENUNCIABILE PER OMISSIONE SOCCORSO.ALCUNI (8) NON HANNO NELLA BORSA NE’ RICETTARIO NE’ MORFINA, NON CONOSCENZA DEL RUOLO C.A. 2 HANNO RICETTARIO NON RIF ASL?
Colgo l’occasione per ringraziare Victoria e Nicolle per averci fornito informazioni preziose per questo lavoro.
direi borsa unica, fornita dalla ASL, almeno per quanto riguarda i presidi fondamentali, poi ognuno può adeguarsi come vuole, se vuole avere in tasca due lacci emostatici di riserva o se vuole usare l’oftalmoscopio può farlo (questo per salvaguardare anche una certa indipendenza sul come svolgere il lavoro).
EROGAZIONE OMOGENEA DI SERVIZIO.
LA BORSA DELLA GM RAPPRESENTA LO STRUMENTO DI INTERFACCIA TRA UN PROPRIO MODELLO PERSONALE DI ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO (COME ANCORA SEMBRA) ED UN MODELLO DI EROGAZIONE DI SERVIZIO SEMPRE PIU’ COMPLESSO ,QUINDI CHE HA BISOGNO DI VEDUTE COMUNI DI MEZZI DI INTERVENTO.
SI RENDE NECESSARIO PER QUESTO UN COMPROMESSO IN TERMINI DI CONSENSO SUI MEZZI DA UTILIZZARE
aggiungo queste due slide sui progetti per la continuità assistenziale che sperimao di portare a termine.