Dokumen tersebut membahas berbagai penyakit yang dapat menyebabkan limping pada anak usia 4-9 tahun seperti Legg-Calvé-Perthes disease dan Juvenile Rheumatoid Arthritis. Legg-Calvé-Perthes disease disebabkan oleh gangguan suplai darah ke epifisis femoral yang mengakibatkan osteonekrosis, sedangkan Juvenile Rheumatoid Arthritis merupakan kondisi inflamasi kronis pada sendi yang disebabkan oleh respon imunologis abnormal."

1. Limping Child
4-9 YO

2. • Cara berjalan anak pada kelompok usia ini lebih mudah untuk di
evaluasi dibandingkan dengan kelompok usia balita, hal ini
dikarenakan anak yang lebih besar dapat berkomunikasi lebih baik
dan lebih kooperatif.
• Cara berjalan yang sering muncul adalah antalgic gait.
• Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan limping child pada
kelompok usia 4-9 tahun adalah : Transient synovitis, Septic arthritis,
Legg-Calvé-Perthes disease, Discoid meniscus, Limb length
discrepancy, Juvenile Rheumatoid Arthritis,

3. Legg-Calvé-Perthes Disease
• Perthes disease merupakan sebuah kondisis dimana terganggunya
suplai darah dari head femoral epiphysis yang mengakibatkan
osteonekrosis epifisis dan kondronekrosis, serta pada tahap awal
penyakit akan terjadi penghentian pertumbuhan tulang epifisis lalu.
• Self-limiting disease

4. Epidemiologi
• Dilaporkan bahwasannya insidensi terendah terjadi di asia timur, dengan
insidensi tertinggi terjadi di bagian pesisir barat dari india selatan
(14.4/100,000).
• Sedangkan insidensi tertinggi terjadi pada di negara Liverpool
(21.1/100,000)
• Di negara Eropa, seperti Norway terjadi sebanyak 9.2/100,000 anak, dan
sebanyak 9.3/100,000 terjadi di negara Sweden.
• Daerah perkotaan memiliki insidensi yang tinggi yaitu 25 kejadian/ 100.000
dibandingkan dengan rata-rata nasional yaitu 7 kejadian/100.000
• Penyakit ini bersifat unilateral dan hanya 15 % yang bersifat bilateral.

5. Etiologi & Faktor Resiko
• Etiologi : avaskular kaput
femur, idopatik, 5% penyakit
transient sinovitis akan
berakhir sebagai perthes
disease.
• Faktor risiko : usia 4-8 tahun,
laki-laki, sosial ekonomi yang
terbatas, anak-anak yang
menjadi perokok passive,
anak-anak dengan gangguan
pertumbuhan dan
perkembangan

6. Patogenesis
• Belum diketahui secara pasti, namun patogenesis utama terjadi
iskemia pada kaput femur.
• Perkembangan patologis penyakit akan mempengaruhi tulang rawan
artikular, epifisis, fisis, dan metafisis.
• Sampai umur 4 tahun kaput femur mendapatkan suplai darah dari :
 Pembuluh darah metafisis yang menembus lempeng epifisis
 Pembuluh darah epifisis lateral yang masuk di dalam retinakulum
 Vaskularisasi yang kecil di dalam ligamentum teres

7. Patogenesis

8. Stadium Perthes Disease

9. Patogenesis
• Kejadian terjadi secara berangsur-angsur selama 2-4 tahun sampai
terjadi reabsorbsi lengkap berupa :
1. Iskemia dan Kematian tulang  Pada pemeriksaan radiologis kaput masih
terlihat normal, tetapi tidak bertambah besar
2. Revaskularisasi dan perbaikan  Dalam beberapa minggu terjadinya infark
dan kemudian bagian dari tulang yang nekrosis akan diganti oleh jaringan
granulasi yang terkadang disertai kalsifikasi. Kemudia akan terjadi
revaskularisasi tulang dengan lamela yang baru pada trabekula tulang yang
mati. Pada gambaran radiologi akan terlihat peningkatan densitas tulang.
3. Distorsi dan remodeling  Bilamana proses penyembuhan berjalan dengan
cepat dan lengkap maka arsitektur tulang dapat kembali dengan dengan
baik, sebelum kaput femur kehilangan bentuknya

10. Diagnosis dan Manifestasi Klinis
• Biasanya ditemukan pada anak laki-laki umur 4-8 tahun
• Keluhan utama : nyeri dan berjalan pincang
• Nyeri terutama pada daerah panggul tetapi dapat juga pada daerah
lutut
• Berkurang nya ROM pada daerah panggul berupa adduksi dan rotasi
eksterna sendi panggul
• Gejala yang timbul sesuai tingkat kerusakan yang terjadi
• Diagnosis penyakit Legg-Calve-Perthes di tegakkan melalui
pemeriksaan klinis dan radiologis.

11. Signs and Symptoms
Signs
• Limp yang diperburuk dengan
aktivitas dan membaik pada saat
istirahat
• Terasa tidak nyaman pada bagian
hip
• Nyeri pada daerah selangkangan,
paha bagian proksimal, lutut, atau
bagian lateral di sekitar trochanter
mayor
• Dapat disertai dengan riwayat
trauma sebelumnya
Symptoms
• Abductor limp
• Antalgik gait
• Penurunan ROM panggul, terutama
pada abduksi dan rotasi internal
(Penurunan ROM di awal terjadi
sementara, dan akan menetap di
kemudian hari)
• Gerakan fleksi dan ekstensi tidak
terlalu terpengaruh

12. Pemeriksaan Fisik
• Pada active stage  Gaya berjalan anak pincang yang biasanya
merupakan kombinasi antara antalgic gait and Trendelenburg gait
• Stance stage  Anak sering mencondongkan tubuh di atas pinggul
yang terlibat untuk mengurangi kekuatan otot abduktor dan tekanan
di dalam sendi panggul.
• Trendelenburg test (+)

14. Pemeriksaan Penunjang
Klasifikasi perthes disease berdasarkan gambaran
radiologi :
• Catterall I  Epifisis tetap dalam tingginya dan
sklerotik pada pusat osifikasi kurang dari setengah
• Catterall II  Skleretik pusat osifikasi menjadi
setengah dan sebagaian kaput femur kolaps pada
bagian sentral
• Catterall III  Semua pusat osifikasi sudah
menjadi sklerotik, fragmen dan kolaps dari kaput.
Dapat juga terjadi resorpsi metafisis
• Catterall IV  Seluruh kaput terkena, pusat
osifikasi berbentuk rata dan peningkatan densitas
serta resorpsi metafisis yang hebat

18. Diagnosis Banding
• Transient Sinovitis yang sebagian kecil akan menjadi perthes disease
• Epifisis displasia Multipel
• Tuberkulosis sendi panggul
• Juvenil idopatik arthritis
• Osteomielitis

19. Tatalaksana
• Tujuan pengobatan  mencegah terjadinya deformitas kaput femur
agar tidak terjadi degenerasi kaput femur
• Metode pengobatan 
Mengurangi tekanan akibat beban tubuh dan mempertahankan sendi
panggul di dalam ruang panggul melalui penggunaan penyangga (brace)
selama beberapa tahun
Weight-bearing abduction plaster yang dapat mencegah sublukasi dan
memungkinkan asetabulum untuk mendapatkan penyembuhan secara alami
dari kaput femur
Osteotomi femur

22. Komplikasi dan Prognosis
• Komplikasi  Koksa Magna, penyakit degeneratif sendi yang berat
• Prognosis penyakit ini baik apabila onset terjadi dibawah 5 tahun,
sedang pada umur 5-7 tahun dan prognosisnya jelek apabila terjadi
setelah umur 7 tahun.
• Selain itu prognosis juga tergantung dari kerusakan yang terjadi pada
kaput femur dan ada atau tidak nya subluksasi pada sendi panggul

23. Juvenile Rheumatoid Arthritis
• Merupakan kondisi inflamasi kronik pada anak, terjadi pada usia < 16
tahun pada setidaknya 1 sendi selama kurang lebih 6 bulan tanpa
penyebab lain.
• Istilah Juvenile Chronic Arthritis dan Juvenile Rheumatoid Arthritis
sudah tidak dipergunakan lagi.

24. Etiologi
• Idopatik
• Respon imunologik yang abnormal pada anak-anak dengan predisposisi
genetik. Namun biasanya tidak ditemukan faktor reumatoid.
• JIA di perkirakan akibat interaksi yang cukup rumit antara genetika non-
Mendelian dan faktor lingkunagn yang mengakibatkan inflamasi kronik
sendi dan jaringan lain

25. Epidemiologi
• Insidens dan prevalensi JIA pada populasi Eropa dan Amerika Utara
berkisar 2-20 dan 16- 150 per 100.000. Data literatur menunjukkan
insidens JIA 1-22 per 100.000 dan prevalensi JIA 7-150 per 100.000.
• JIA merupakan penyakit autoimun
• Di Indonesia belum ada data morbiditas JIA

26. Klasifikasi

27. Patogenesis
• Kelainan diawali dengan inflamasi
jaringan sinovial, kemudian terjadi
fibrosis dan ankilosis.
• Paparan lingkungan yang belum diketahui
akan mengembangkan respon imun
individu yang rentan secara genetik
sehingga terjadi respon imun yang tidak
terkendali terhadap antigen
• Respon ini menyebabkan lingkaran
aktivasi kekebalan bawaan dan adaptif
yang menyebabkan kerusakan jaringan

29. Diagnosis
• Diagnosis JIA tidak memiliki pemeriksaan penunjang yang spesifik dan
manifestasi klinis yang bervariasi serta gejala yang serupa dengan penyakit
lainnya
• Manifestasi Klinis  nyeri dan kaku sendi pada pagi hari selama 15 menit,
nyeri/kaku sendi bertambah setiap hari dan dengan aktivitas, kekakuan
sendi setelah inaktivitas lama, penurunan ROM akibat bengkak pada sendi.
• Gejala sistemik  High spiking fever (suhu hingga 39 derajat atau lebih),
setiap hari/2x sehari diikuti dengan penurunan cepat ke suhu basal.
• Demam biasanya pada sore menjelang malam dan pada pagi hari menjadi
subnormal dan disertai dengan muncul nya ruam.

30. Diagnosis
• Karateristik Ruam  Ruam
biasanya muncul dan hilang
seiring dengan fever spike
dan disebut evanescent
berupa makula bewarna
salmon-pink (2mm-10mm),
dapat dikelilingi lingkaran
lebih pucat atau adanya
central clearing, diskret, dan
sirkumskrip.

31. Diagnosis
• Gejala sistemik dapat juga berupa perikarditis dan efusi perkardial,
pembesaran nodus limfe dan/atau splenomegali, iridocyclitis, uveitis
terjadi tiba-tiba dan sering asimtomatik, beberapa orang mengalami
gejala nyeri, kemerahan, nyeri kepala, fotofobia, perubahan
penglihatan seiring perjalanan penyakit.

32. Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mengesklusi diagnosis banding serta mengetahui
adanya komplikasi dari suatu penyakit atau terapi.
• Radiologi  dilakukan pada keluhann nyeri muskuloskeletal untuk mengetahui penyebab pasti
serta adanya komplikasi seperti penyempitan sendi, erosi tulang, subluksasi, ankilosisi
• USG dan MRI  untuk mengidentifikasi sinovitis aktif terutama pada panggul, bahu,
temporomandibular joint

33. Tatalaksana
• Tujuan terapi  Mengurangi nyeri dan disabilitas, meminimalkan efek samping,
mencegah perkembangan penyakit serta mencapai remisi klinis
• 6 variabel untuk memantau respon terapi
Pemeriksaan global oleh dokter menggunakan 10 poin visual analog scale (VAS)
Pemeriksaan kondisi penyakit oleh pasien/orangtua (menyerupai 10 poin VAS namun
dilengkapi pasien/orangtua)
Penilaian fungsi
Jumlah sendi yang aktif
Jumlah sendi yang mengalami keterbatasan ROM
Adanya tanda acute phase reactants seperti pemeriksaan ESR dan CRP

34. Terapi Farmakologi
• NSAID  Ibuprofen, naproxen, dan indometasin. Pasien dengan keluhan gastrointestinal berat seperti
pasien JIA dengan IBD dapat menggunakan NSAID Cox- 2 inhibitors (celecoxib)
• Glukortikoid  Diindikasikan untuk keluhan sistemik yang dapat membahayakan nyawa, uveitis kronik, dan
injeksi intra-artikular. Kortikosteroid sistemik digunakan pada manifestasi ekstra- artikular (artritis sistemik),
khususnya demam, anemia, perikarditis atau miokarditis, dan Macrophage Activation Syndrome.
• Injeksi kortikosteroid intra-artikular  efektif pada pasien artritis terbatas seperti pada oligoarthritis.
• Triamcinolone hexacetonide  sering digunakan dan memiliki efek resolusi inflamasi yang cepat, dapat
bertahan lama, serta dapat mengganti kebutuhan terapi oral

35. Terapi Farmakologi
• DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)  agen digunakan untuk memperlambat progresi
radiologi penyakit, diantaranya sulfasalazine, azathioprine, hydroxychloroquine, leflunomide, cyclosporin,
dan methotrexate.
• Methotrexate  antagonis folat yang diberikan seminggu sekali (oral ataupun subkutan) dan efeknya dapat
dilihat selama 6-12 minggu. Efek samping berupa keluhan gastrointestinal dan disfungsi hepar (peningkatan
enzim hati).
• Risiko imunosupresi meningkat sehingga anak yang mendapat methotrexate tidak mendapat live vaccine
• Leflunomide memiliki efikasi dan keamanan sebanding methotrexate, dapat sebagai pilihan jika pasien
refrakter atau intoleran dengan methotrexate

36. Terapi
Farmakologi
• Biologic DMARD  obat dari organisme hidup/produknya seperti
antibodi monoklonal, reseptor sitokin terlarut, dan reseptor
antagonis dengan target protein spesifik pada kaskade inflamsi.
Diberikan melalui intravena/ subkutan.
• Efek samping : Imunosupresi dan Sitopenia
• Pasien dengan pengobatan biologic tidak boleh mendapat live
vaccine dan jika sakit akut disarankan tidak diberi agen biologic

37. Non-Farmakologi
• Terapi fisik dan okupasi
• Terapi psikologis dan berbasis latihan tampak menunjukkan manfaat pada
anak dengan nyeri kronik yang luas tanpa adanya pediatric rheumatic
disease (PDR)
• latihan ROM stretching dan isometrik, isotonik, dan aerobik
• Sedikit latihan kontraksi isometrik per hari (pada sendi terinflamasi) dapat
membantu anak dengan penurunan kekuatan otot sekitar sendi
terinflamasi (khususnya lutut)
• Program weight-bearing conditioning delapan minggu meningkatkan
kapasitas aerobik pasien polyarticular arthritis.
• Alat bantu (wheelchairs, walkers), aerobic conditioning, dan splinting
membantu mempertahankan fungsi dan mencegah disabilitas

38. Komplikasi dan Prognosis
• Komplikasi  komplikasi yang tibul disebabkan oleh hilangnya fungsi
sendi yang terlibat dan hilangnya ruang sendi. Komplikasi dari uveitis
yang timbul dapat berupa kebutaan
• Prognosis  JIA kronik pada masa kanak-kanak mengalami gangguan
fungsional dalam 10 tahun kemudian.

39. Referensi
• Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: PT.Yarsif Watampone; 2009.
• Sastri,NLPP. Diagnosis dan Tatalaksana Juvenile Idiopathic Arthritis.
CDK Journal. 2021
• Herring, JA. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics. Ed: VI. Elsevier.
2020
• Rodríguez-Olivas, Armando & Hernández-Zamora, Edgar &
Maldonado, Elba. (2022). Legg–Calvé–Perthes disease overview.
Orphanet Journal of Rare Diseases.