ในการรักษาโรควัณโรคมีความจำเป็นต้องให้ยาหลายชนิดในการรักษาเป็นระยะเวลานานซึ่งยาในสูตรการรักษาโรควัณโรคนั้นยาบางชนิดอาจก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ต่างๆซึ่งทำให้ยากต่อการวินิจฉัยหรือตัดสินใจได้อย่างชัดเจนว่ายาตัวใดเป็นสาเหตุจึงจำเป็นต้องมีวิธีการการจัดการอาการไม่พึงประสงค์ของยาต้านวัณโรค ซึ่งอาการไม่พึงประสงค์ที่มักพบและมีภาวะรุนแรงจากการใช้ยาคือ ภาวะผื่นแพ้ยาและDrug Induced hepattis

1. ชื่อนิสิต นายเตชิน ผาอินทร์ รหัสนิสิต 52010720009
แบบบันทึกข้อมูลการให้บริการข้อมูลยา
เกี่ยวกับผู้ถาม
โรงพยาบาล มหาสารคาม รหัส ร.พ. วันที่เก็บเข้าฐานข้อมูล 10/11/55
ผู้ถาม อาจารย์.ดร.พีรยา สมสะอาด
ที่อยู่ -
โทรศัพท์ - Fax:: - e-mail: -
ประเภท 01 แพทย์ทั่วไป 02 แพทย์เฉพาะทาง 03 ทันตแพทย์ 04 เภสัชกร 05 พยาบาล
06 นักวิทย์ 07 นักสาธารณสุข 08 นักศึกษา 09 ประชาชน 10 อื่นๆ
วิธีถาม 01 วาจา 02 แบบขอรับบริการ 03 โทรศัพท์/โทรสาร 04 e-mail 05 ไปรษณีย์
06 อื่นๆ
จุดประสงค์ของการถาม 01 เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วย 02 เพื่อประโยชน์ในการ
ปฏิบัติงาน
03 เพื่อเพิ่มเติมความรู้
04 เพื่อการศึกษา/วิจัย 05 อื่นๆ
วันที่/เวลาที่ถาม ความรีบด่วน 01 ทันที 02 ภายใน 1 วัน 03 อื่นๆ
เกี่ยวกับคาถาม
คาถาม
(ที่ปรับแล้ว):
ในการเกิดอาการไม่พึงประสงค์(Drug Induced hepatitis และภาวะผื่นแพ้ยา)จากการใช้ยาต้านวันโรคมีวิธีการจัดการกับ
อาการไม่พึงประสงค์อย่างไร และมีวิธีการ Challenge ยา อย่างไร
ชื่อสามัญทางยา pyridoxine กลุ่มยา Vitamin ชื่อการค้า Vitamin B6
®
หัวข้อสืบค้น (keywords):
ประเภท
คาถาม
01 Identification 02 Availability 03 Pharmacokinetics 04 Pregnancy/nursing
05 Interactions 06 Formulation 07 ADR/side effect 08 Toxicity/poisoning
09 Dosage/
Administration
10 Therapeutic
use/efficacy
11 Compatibility/stability 12 Herbal/conventional
medicine
ข้อมูลผู้ป่วย เพศชาย อายุ 53 ปี นาหนัก 57 กก. LBW 65.94 กก. สูง 170 ซม.
ข้อมูลอื่นๆ

2. ชื่อนิสิต นายเตชิน ผาอินทร์ รหัสนิสิต 52010720009
การสืบค้น
วิธีสืบค้น 01 เอกสาร 02 คอมพิวเตอร์ 03 แหล่งอื่น 04 อื่นๆ
รูปแบบของแหล่งข้อมูล 01 เอกสาร 1º 02 เอกสาร 2 º 03 เอกสาร 3 º 04 DIS database
01 CD-ROM 02 Online 03 Drug file 04 อื่นๆ
คาตอบ: ในการรักษาโรควัณโรคมีความจาเป็นต้องให้ยาหลายชนิดในการรักษาเป็นระยะเวลานานซึ่งยาในสูตรการรักษาโรควัณโรคนันยาบาง
ชนิดอาจก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ต่างๆซึ่งทาให้ยากต่อการวินิจฉัยหรือตัดสินใจได้อย่างชัดเจนว่ายาตัวใดเป็นสาเหตุจึงจาเป็นต้องมีวิธีการ
การจัดการอาการไม่พึงประสงค์ของยาต้านวัณโรค ซึ่งอาการไม่พึงประสงค์ที่มักพบและมีภาวะรุนแรงจากการใช้ยาคือ ภาวะผื่นแพ้ยาและDrug
Induced hepattis
1) การจัดการอาการผื่นแพ้ยาและการ Challenge จากยาต้านวัณโรค
1.1. ) การจัดการอาการผื่นแพ้ยาจากยาต้านวัณโรค
ยาทุกชนิดเป็นสาเหตุที่ทาให้เกิดปฏิกิริยาทางผิวหนังได้ แบ่งความรุนแรงของอาการออกเป็น 3 ระดับ ได้แก่
อาการคันที่ไม่มีผื่น ผื่นผิวหนังที่อาจมีอาการตามระบบเช่น ไข้ ร่วมด้วย และ ผื่นผิวหนังรุนแรงมากที่มีรอยโรคในเยื่อบุ
ต่างๆ ร่วมด้วยซึ่งถ้าหากพบว่าผู้ป่วยมีอาการคันแต่ไม่พบผื่นแนะนาให้ลองรักษาตามอาการร่วมกับให้ยา antihistamines และ
skin moisturizing และรักษาด้วยยาต้านวัณโรคต่อไปและติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดถ้าพบว่าเกิดผื่นให้ผู้ป่วยหยุดยาต้านวัณโรค
ทังหมดทันทีและอาจพิจารณาให้ Steroid ชนิดทาร่วมด้วยเมื่อทาการรักษาจนผื่นหายแล้วอาจพิจาณราใช้ Prenisolone 2-3
สัปดาห์1,2
1.2. ) การ Challenge จากยาต้านวัณโรค
จากการศึกษาข้อมูลจากแนวทางของ Treatment of tuberculosis: guidelines 2010 แนะนาในการเกิดปฏิกิริยาควร
ตัดสินใจให้ยาต้านวัณโรค และเริ่มให้ทียาทีละตัวโดยเริ่มจากยาที่จะมีการตอบสนองต่ออาการเกิดการแพ้น้อยที่สุดก่อน
(rifampicin or isoniazid) โดยให้ในขนาดน้อย เช่น 50 mg ของ isoniazid แล้วจึงค่อยๆเพิ่มขาดทีละน้อยภายใน 3 วัน แล้วจึง
ต่อยๆให้ยาตัวอื่นๆถัดไป1,3
ตารางที่ 1:แสดงขนาดยาและการ Challenge ยาต้านวัณโรคแต่ละตัวของ TB/HIV a clinical manual. 2th ed , WHO

3. ชื่อนิสิต นายเตชิน ผาอินทร์ รหัสนิสิต 52010720009
และการศึกษาในประเทศไทยพบว่าแนวทางการดาเนินงานวบคุมวัณโรคแห่งชาติ 2551 ได้แนะนา Challenge ยาต้านวัณ
โรคโดยพิจารณาเริ่มให้ Ethambutol ตามด้วย Rifampicin,Isoniazid และ Pyrazinamide ตามลาดับโดยมีขนาดการให้ดังนี2
ตารางที่ 2 : แสดงขนาดยาและการ Challenge ยาต้านวัณโรคแต่ละตัวของแนวทางการดาเนินงานวบคุมวัณโรคแห่งชาติ 2551
อาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึน วิธีแก้ไข
2) การจัดการอาการ Drug Induced hepatitis และการ Challenge จากยาต้านวัณโรค
2.1) การจัดการ Drug Induced hepatitis จากยาต้านวัณโรค
ยาในกลุ่ม first-line anti-TB drugs ได้แก่ isoniazid, pyrazinamide and rifampicin ยาทุกชนิดที่กล่าวมาข้างต้นนันเป็น
สาเหตุของการเกิดการทาลาย (drug-induced hepatitis) โดย rifampicin นันสามารถเกิดดีซ่านแบบไร้อาการโดยไม่มีหลักฐาน
แสดงอาการของตับอักเสบ ซึ่งสิ่งนีเป็นสิ่งสาคัญในการวินิฉัยสาเหตุอื่นๆที่มีความเป็นไปได้ออกจากการเกิดคับอักเสบจากการใช้
ยาต้านวัณโรค โดยในการจัดการกับภาวะการเกิดตับอักเสบจากยาต้านวัณโรคนันขึนกับปัจจัยดังนี
- ระยะเวลาช่วงการรักษาวัณโรค (ช่วงระยะเข้มข้น หรือ ระยะต่อเนื่อง)
- ความรุนแรงของโรคตับ
- ความรุนแรงของโรควัณโรค
- ความจุของหน่วยบริการสาธารณสุขในการจัดการอาการไม่พึงประสงค์จากการรักษาวัณโรค
ซึ่งหากคิดว่าการเกิดโรคตับเกี่ยวข้องกับการใช้ยาต้านวัณโรค ควรหยุดยาต้านวัณโรคทังหมด และหากผู้ป่วยมีอาการไข้จาก
วัณโรคที่รุนแรงควรพิจารณาถึงความไม่ปลอดภัยในการหยุดการรักษาวัณโรค โดยมีสูตรยาที่แนะนาในการไม่ทาให้เกิดพิษต่อตับ
โดยประกอบด้วยยา streptomycin, ethambutol และ fluoroquinolone โดยควรเริ่มให้ในผู้ป่วยที่มีภาวะไข้จากวัณโรคที่
รุนแรง
ถ้าหากการรักษาวัณโรคถูกหยุดลงเนื่องจากอาการตับอักเสบจากยาต้านวัณโรค การรอผลทางห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับค่าการ
ทางานของตับนันมีความจาเป็นในการดูการฟื้นตัวของตับให้กลับสู่ภาวะปกติร่วมกับการสังเกตอาการทางคลินิค (อาการคลื่นไส้
,ปวดท้อง) ซึ่งถ้าผลทางห้องปฏิบัติการยังไม่ดีขึนแนะนาให้รอต่ออีก 2 สัปดาห์ หลังจากอาการดีซ่านและการกดบริเวณท้อง
ส่วนบนเจ็บนันหายไปแล้ว จากนันจึงค่อยเริ่มการรักษาวัณโรคอีกครัง แต่หากยังมีอาการแสดงไม่มีดีขึนและอาการโรคตับยัง
รุนแรงอยู่ควรเริ่มให้การรักษาวัณโรคโดยใช้สูตรที่ไม่เกิดพิษต่อตับซึ่งประกอบด้วยยา streptomycin, ethambutol and
fluoroquinolone และให้ต่อเนื่องไปเป็นระยะเวลารวม 18-24 เดือน

4. ชื่อนิสิต นายเตชิน ผาอินทร์ รหัสนิสิต 52010720009
2.1) การ Challenge จากยาต้านวัณโรค
แนะนาให้ใช้ยาที่คาดว่าเป็นสาเหตุในการเหนี่ยวนาให้เกิดตับอักเสบโดยให้ยาทีละชนิด ถ้าหากพบอาการแสดงหรือค่าทาง
ห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับการทางานของตับผิดปกติในยาที่เพิ่มเป้นตัวสุดท้านแสดงว่าควรหยุดยาตัวนัน ซึ่งในบางคาแนะนาให้เริ่ม
ยา rifampicin เป็นตัวแรกเนื่องจากมีผลข้างเคียงที่เป็นสาเหตุของการเกิดตับอักเสบน้อยกว่า isoniazid หรือ pyrazinamide
อีกทัง rifampicin ถือว่ามีประสิทธิภาพสูงที่สุด หลังจาก 3-7 วัน จึงค่อยให้ isoniazid อีกครัง และจึงให้ pyrazinamide เป็น
ตัวสุดท้าย โดยอาจแสดงเป็นตารางการ Challenge ดังนี1,3
ตารางที่ 3 :แสดงขนาดยาและการ Challenge ยาต้านวัณโรคแต่ละตัวตามแนวทางของ WHO 1,3
Rifampicin(mg) Isoniazid (mg) Pyrazinamide(mg)
Day 1 150
Day 2 300
Day 3 450
Day 4 600
ประเมินอาการและการตรวจ Liver function test ถ้าไม่เพิ่มหรือเพิ่มเล็กน้อย เริ่ม Challenge
Isoniazid แต่ถ้าหาก Liver function test เพิ่มขึ้นสูง off Rifampicin
Day 5 600 50
Day 6 600 100
Day 7 600 200
Day 8 600 300
ประเมินอาการและการตรวจ Liver function test ถ้าไม่เพิ่มหรือเพิ่มเล็กน้อย เริ่ม Challenge
Pyrazinamide แต่ถ้าหาก Liver function test เพิ่มขึ้นสูง off Isoniazid
Day 9 600 300 250
Day 10 600 300 500
Day 11 600 300 1000
Day 12 600 300 1500
Liver function test ปกติ เริ่มการรักษาใหม่ เมื่อที Ethambutol ครบ หรือพิจารณาสตรที่เหมาะสม
ตามที่ Challenge ได้

5. ชื่อนิสิต นายเตชิน ผาอินทร์ รหัสนิสิต 52010720009
และในประเทศไทยพบว่ามีวิธีการและขนาดการเริ่ม Challenge ยาต้านวัณโรคตามแนวทางการดาเนินงานวบคุมวัณโรค
แห่งชาติ 2551 ได้แนะนาให้เริ่ม Challenge ยา Isoniazid ก่อนและตามด้วย Ripampicin และ Pyrazinamide ตามลาดับไว้
ดังนี2
ตารางที่ 2 : แสดงขนาดยาและการ Challenge ยาต้านวัณโรคแต่ละตัวของแนวทางการดาเนินงานวบคุมวัณโรคแห่งชาติ 2551
อาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึน วิธีแก้ไข
ข้อบ่งชีที่แสดงว่าเกิด Drug induced hepatitis ได้แก่
1. AST > 3 เท่า ของค่าปกติพิกัดบน (3 times of
the upper limit of normal) และมีอาการทาง
คลินิค เช่น คลื่นไส้,อาเจียน,ตัวเหลือง ตาเหลือง
2. AST > 5 เท่าของค่าปกติพิกัดบน(5 times of
the upper limit of normal)โดยไม่ต้องมี
อาการทางคลินิคร่วมด้วย
Isoniazid (mg) Rifampicin(mg) Pyrazinamide(mg)
Day 1 50
Day 2 100
Day 3 150
Day 4 200
Day 5 300
ประเมินอาการและการตรวจ AST ถ้าไม่เพิ่มหรือเพิ่มเล็กน้อย Challenge ต่อไป
Day 6 300 150
Day 7 300 300
Day 8 300 300
Day 9 300 450
Day 10 300 450
โดยในการประเมินการทางานของตับหากอาการแสดงและการตรวจ AST ไม่เพิ่มหรือเพิ่มขึนเล็กน้อย ไม่ต้อง Challenge ยา
Pyrazinamide แสดงว่ายาที่ก่อปัญหาน่าจะเป็นน่าจะเป็น Pyrazinamide ดังนันจึงไม่ควรใช้ยาสูตรที่มี Pyrazinamine ต่อไป
ในกรณีที่ระหว่าง Challenge ยาตัวใดตัวหนึ่งแล้วเกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียนมาก ตรวจ AST ถ้าเพิ่มขึนชัดเจน ควรหยุด
Challenge ทันที รออาการดีขึน(ประมาณ 7-10 วัน) จึงเริ่ม Challenge ยาตัวถัดไป (ไม่ควร Challenge ยาที่ทาให้ผู้ป่วยมี
อาการตับอักเสบและมีค่า AST เพิ่มขึน) และเมื่อทราบว่ายาตัวใดเป็นสาเหตุของตับอักเสบ อาจเลือกสูตรยาที่เหมาะสม2
เอกสารอ้างอิง
1. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guidelines. 4th ed., 2010.
2.สานักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข.แนวทางการดาเนินงานวบคุมวัณโรคแห่งชาติ 2551.ครังที่ 2.กรุงเทพฯ:โรงพิมพ์ชุมนุม
สหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย;2551
3. World Health Organization. TB/HIV a clinical manual. 2th ed., 2004
วิธีส่งคาตอบ 01 วาจา 02 ลายลักษณ์อักษร 03 โทรศัพท์/โทรสาร 04 e-mail
05 ไปรษณีย์ 06 อื่นๆ
วันที่/เวลาตอบกลับ ระยะเวลาที่สืบค้น
ผู้สืบค้น นายเตชิน ผาอินทร์ 52010720009 วันที่ หัวหน้างานวิชาการ