Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Myofascialpain fibromyalgia

  • Login to see the comments

Myofascialpain fibromyalgia

  1. 1. แนวทางเวชปฏิบัติกลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ Myofascial Pain Syndrome Fibromyalgia จัดทำโดย สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย ฉบับที่ 1 พ.ศ. 2552 ISBN 978-974-300-906-8
  2. 2. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ ชื่อหนังสือ แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ Myofascial Pain Syndrome Fibromyalgia จัดทำโดย สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย พิมพ์ครั้งที่ 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2552 จำนวนพิมพ์ 5,000 เล่ม ISBN 978-974-300-906-8 พิมพ์ที่ บริษัท อมรินทร์พริ้นติ้งแอนด์พับลิชชิ่ง จำกัด (มหาชน) 65/16 ถนนชัยพฤกษ์ เขตตลิ่งชัน กรุงเทพฯ 10170
  3. 3. แนวทางการรักษานี้ เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการด้านสุขภาพที่เหมาะสมกับทรัพยากร และเงื่อนไขของสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริม และแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อแนะนำต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำนี้ได้ ขึ้นอยู่กับกรณีหรือสถานการณ์ที่แตกต่างออกไป หรือมีเหตุผลที่สมควร โดยใช้วิจารณญาณ และการตัดสินใจที่เป็นที่ยอมรับในสังคม
  4. 4. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ คำนำ ปวดเรือรังเป็นปัญหาสุขภาพทีพบบ่อย อุบตการณ์ในอเมริกาและยุโรปพบว่าอยูระหว่าง 15 - 20% ้ ่ ัิ ่ของประชากรและกลุ่มที่พบบ่อยคือ กลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดมัยโอฟาสเชี่ยล (myofascialpain syndrome) และกลุมอาการปวดกล้ามเนือและเยือพังผืดไฟโบรมัยอัลเจีย (fibromyalgia) ซึงเป็นปัญหาใหญ่ ่ ้ ่ ่ของวงการแพทย์ โดยนิยามของ “อาการปวดเรื้อรัง” หมายถึงอาการปวดที่ดำเนินอย่างต่อเนื่องหรือเกิดซ้ำอย่างสม่ำเสมอเป็นเวลามากกว่า 3 เดือน เนื่องจากความชุกและความยากของการวินิจฉัยและผลการรักษาที่ยังจำกัดในประสิทธิผล อาการปวดเรื้อรังจึงเป็นเรื่องท้าทายและได้รับความสนใจอย่างมากในขณะนี้ การขาดแนวทางเวชปฏิบัติ (clinical practice guideline: CPG) โดยเฉพาะแนวทางเวชปฏิบัติที่สอดคล้องและเหมาะสมกับสภาพความเป็นจริงของประเทศไทยเป็นปัจจัยสำคัญที่นำมาซึ่งความขัดแย้งของผู้ให้การรักษา สิ่งที่ตามมาคือการสูญเสียผลประโยชน์ของผู้ป่วย ด้วยเหตุนี้ทางสมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย ซึงเป็นองค์กรในรูปแบบสหสาขาวิชาชีพทางการแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ่มีหน้าทีหลักในการส่งเสริมด้านวิชาการ การวิจย และให้บริการด้านความปวดจึงได้จดทำแนวทางเวชปฏิบติ ่ ั ั ัในกลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อที่พบบ่อยและยังไม่มีการจัดทำในประเทศไทยมาก่อน 2 เรื่องคือ 1. กลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดมัยโอฟาสเชี่ยล (myofascial pain syndrome: MPS) ที่มีปัญหาในเวชปฏิบัติทั่วไปจากความหลากหลายในรูปแบบการรักษา (practice variation) และ 2. กลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดไฟโบรมัยอัลเจีย (fibromyalgia: FMS) ที่มีปัญหาในเวชปฏิบัติทั่วไป จากความหลากหลายในอาการ (clinical variation) และปัญหาด้านทัศนคติ (attitude) ของสังคมต่อผู้ป่วยและผู้ป่วยต่อโรค การจั ด ทำแนวทางเวชปฏิ บ ั ต ิ โ ดยสมาคมการศึ ก ษาเรื ่ อ งความปวดแห่ ง ประเทศไทยครั ้ ง นี ้ มุ่งประเด็นของ “อาการปวดเรื้อรัง” ซึ่งมักจะมีความแตกต่างกันในแต่ละพื้นที่ไม่ว่าจะเป็นอุบัติการณ์และความแตกต่างในเรื่อง ความเหมาะสมของการรักษา เนื่องจากปัจจัยความแตกต่างทางวัฒนธรรมและสังคมตลอดจนสภาวะเศรษฐกิจของแต่ละพื้นที่ โดยมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อเป็นแนวทางเบื้องต้นสำหรับผู้ที่มีความสำคัญเป็นอันดับแรกคือ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (general practitioner) ในการดูแลผู้ป่วยเหล่านี้โดยเน้นความเป็นไปได้จริงตามศักยภาพโดยรวมของระบบสาธารณสุขของประเทศไทย อันจะนำประโยชน์สูงสุดมาสู่ผู้ป่วย (รศ. นพ. ประดิษฐ์ ประทีปะวณิช) ประธานคณะผู้จัดทำแนวทางเวชปฏิบัติกลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
  5. 5. รายนามคณะผู้จัดทำ 1. รศ. นพ. ประดิษฐ์ ประทีปะวณิช นายกสมาคมการศึกษาเรื่องความปวด ประธาน แห่งประเทศไทย 2. รศ. นพ. ก้องเกียรติ กูณฑ์กนทรากร คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ั กรรมการ 3. รศ. ดร. ภญ. จุฑามณี สุทธิสีสังข์ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล กรรมการ 4. นพ. ประสิทธิ์ ลักษณสมบูรณ์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล กรรมการ 5. นพ. ธวัช บูรถาวรสม กรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและ กรรมการ การแพทย์ทางเลือก 6. รศ. พญ. พงศ์ภารดี เจาฑะเกษตริน คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล กรรมการ 7. ผศ. นพ. วิษณุ กัมทรทิพย์ ราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู กรรมการ แห่งประเทศไทย 8. รศ. นพ. สุรินทร์ ธนพิพัฒนศิริ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล กรรมการ 9. รศ. พญ. สุดสบาย จุลกทัพพะ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล กรรมการ 10. นพ. สุรจิต สุนทรธรรม ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย กรรมการ 11. พญ. เอมวลี อารมย์ดี คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล กรรมการ และเลขานุการ 12. ภก. พงศธร มีสวัสดิ์สม คณะเภสัชศาสตร์ กรรมการ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ และผู้ช่วยเลขานุการ
  6. 6. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ สารบัญ หน้าคำนำ รายนามคณะผู้จัดทำ ข้อแนะนำการใช้ CPG วิธีการสืบค้นข้อมูล บทนำ บทที่ 1 กลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดมัยโอฟาสเชี่ยล (Myofascial Pain Syndrome) 1 1.1 อุบัติการณ์ 1 1.2 ลักษณะทางคลินิก 1 1.3 พยาธิกำเนิด 1 1.4 การวินิจฉัย 2 1.5 การประเมินปัญหา 3 1.6 การวินิจฉัยแยกโรค 4 1.7 การรักษา 4 1.7.1 การรักษา primary MPS 4 1.7.2 การรักษา secondary MPS 7 1.7.3 การรักษา MPS ที่มี co-morbid 10 1.7.4 ข้อควรคำนึงในการรักษา chronic MPS 10 1.8 เกณฑ์การส่งต่อ 13บทที่ 2 อาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดไฟโบรมัยอัลเจีย (Fibromyalgia) 15 2.1 อุบัติการณ์ 15 2.2 พยาธิกำเนิด 15 2.3 การวินิจฉัย 16 2.4 การวินิจฉัยแยกโรค 18 2.5 การประเมิน FMS 19 2.6 การรักษา 20 2.6.1 การรักษาด้วยยา 21 2.6.2 การรักษาโดยไม่ใช่ยา 25 2.7 การประเมินผลการรักษา 27 2.8 การพยากรณ์โรค 27 2.9 เกณฑ์การส่งต่อ 28ภาคผนวก แบบประเมินผลกระทบของโรคไฟโบรมัยอัลเจีย ฉบับภาษาไทย (Thai-FIQ) 32
  7. 7. ข้อแนะนำการใช้ CPG CPG เปรียบเสมือนคู่มือที่มีเป้าหมายเพื่อช่วยในการวินิจฉัยและการดูแลรักษาที่ถูกต้อง การใช้CPG เหมือนกับการใช้แผนที่เมื่อหลงทางหรือติดขัด ณ จุดใดก็เปิดดูรายละเอียดและศึกษาข้อมูล ณ จุดนั้น ซึ่งอาจเป็นตารางหรือรายละเอียดในภาคผนวกท้ายเล่มน้ำหนักคำแนะนำ (Strength of Recommendation)น้ำหนัก ++ หมายถึง ความมั่นใจของคำแนะนำให้ทำอยู่ในระดับสูงเพราะมาตรการดังกล่าว มีประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost effective) “ควรทำ”น้ำหนัก + หมายถึง ความมันใจของคำแนะนำให้ทำอยูในระดับปานกลางเนืองจากมาตรการ ่ ่ ่ ดังกล่าวอาจมีประโยชน์ตอผูปวยและอาจคุมค่าในภาวะจำเพาะ “น่าทำ” ่ ้ ่ ้น้ำหนัก +/- หมายถึ ง ความมั ่ น ใจยั ง ไม่ เ พี ย งพอในการให้ ค ำแนะนำเนื ่ อ งจากมาตรการ ดังกล่าวยังมีหลักฐานไม่เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้านว่าอาจมีหรืออาจ ไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและอาจไม่คุ้มค่าแต่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตัดสินใจกระทำขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ “อาจทำหรือไม่ทำ”น้ำหนัก - หมายถึ ง ความมั ่ น ใจของคำแนะนำห้ า มทำอยู ่ ใ นระดั บ ปานกลางเนื ่ อ งจาก มาตรการดังกล่าวไม่มประโยชน์ตอผูปวยและไม่คมค่า หากไม่จำเป็น “ไม่นาทำ” ี ่ ้ ่ ุ้ ่น้ำหนัก - - หมายถึ ง ความมั ่ น ใจของคำแนะนำห้ า มทำอยู ่ ใ นระดั บ สู ง เพราะมาตรการ ดังกล่าว อาจเกิดโทษหรือก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย “ไม่ควรทำ” คุณภาพของหลักฐานทางวิชาการ (Classification of References) Level of evidence A หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก systematic review ของ randomized, controlled clinical trials หรือหลักฐานที่ได้จาก randomized, controlled clinical trials ที่ดำเนิน การอย่างเหมาะสมLevel of evidence B หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก systematic review ของ controlled clinical study หรือ หลักฐานที่ได้จาก controlled clinical study (เช่น nonrandomized, controlled trial, cohort study, case-control study, cross sectional study) ที่ดำเนินการอย่าง เหมาะสม หรือหลักฐานที่ได้จากการวิจัยทางคลินิกที่ใช้รูปแบบการวิจัยอื่น และ ผลการวิจัยพบประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติรักษาที่เด่นชัดมาก หรือเรื่อง ดังกล่าวไม่มีผลงานวิจัยประเภท randomized, controlled clinical trials แต่ได้นำเอา หลักฐานที่ได้จาก randomized, controlled clinical trials ในประชากรกลุ่มอื่นหรือ เรื่องอื่นที่คล้ายคลึงกันมาใช้เป็นหลักฐาน หรือหลักฐานที่ได้จาก systematic review ของ randomized, controlled clinical trials หรือ randomized, controlled clinical trials ที่ดำเนินการไม่เหมาะสม
  8. 8. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อLevel of evidence C หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก systematic review ของ descriptive study หรือ หลักฐานที่ได้จาก descriptive study ซึ่งหมายถึงรายงานผู้ป่วยหนึ่งรายหรือ มากกว่า หรือหลักฐานที่ได้จาก systematic review ของ controlled clinical study หรือ controlled clinical study ที่ดำเนินการไม่เหมาะสมหรือหลักฐานที่ได้จาก controlled clinical trials ในประชากรกลุ่มอื่นหรือเรื่องอื่นที่คล้ายคลึงกันLevel of evidence D หมายถึ ง หลั ก ฐานที ่ ไ ด้ จ ากความเห็ น หรื อ ฉั น ทามติ (consensus) ของคณะ ผู้เชี่ยวชาญ เนื่องจากไม่มีหลักฐานจากผลงานวิจัยทางคลินิก หรือผลงานวิจัย ทางคลินิกที่มีอยู่ ไม่สอดคล้องหรือเหมาะสมกับสถานการณ์และ สถานภาพของ การประกอบวิชาชีพ ในประเทศไทยหรือมีเพียงหลักฐานทางห้องปฏิบัติการหมายเหตุ : Level of evidence (สารราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ปีท่ี 18 ฉบับที่ 6 พ.ย. - ธ.ค. พ.ศ. 2544)
  9. 9. วิธีการสืบค้นข้อมูล คณะผู้นิพนธ์/ผู้จัดทำแนวทางการรักษาภาวะปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อได้ทำการสืบค้นข้อมูลจากฐานข้อมูล Medline, Cochrane library, EMBASE และแหล่งข้อมูลอื่นๆ เช่น งานวิจัยที่ได้รับการนำเสนอในระดับนานาชาติ ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1966 ถึงเดือนมกราคม 2009 โดยใช้คำสำคัญดังต่อไปนี้musculoskeletal pain, epidemiology, assessment, treatment, diagnosis, guideline, rehabilitation,complementary medicine, alternative medicine, acupuncture, myofascial pain syndrome, fibromyalgia ในส่วนของบรรณานุกรม จะระบุเฉพาะ key articles เท่านั้น
  10. 10. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ บทนำ “อาการปวด” ตามนิยามของ International Association for the Study of Pain (IASP 1979) หมายถึง ความรู้สึกไม่สบายทางกายหรือจิตใจอันเนื่องมาจากมีหรือแนวโน้มที่จะมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ หรือแม้เป็นเพียงความรู้สึกที่ราวกับว่ามีการบาดเจ็บ ในเวชปฏิบัติ “อาการปวด” เป็นปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยโดยทำหน้าที่เป็นสัญญาณเตือนภัยที่มีความไวสูง เพื่อบอกให้ทราบว่ามีความผิดปกติหรืออันตรายเกิดขึ้น ความสำคัญข้อนี้ทำให้อาการปวด ถูกจัดเป็นสัญญาณชีพที่ห้า (The Fifth Vital Sign) เพราะ “อาการปวด” มีความเกี่ยวข้องกับแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ทุกสาขา เพียงแต่อาจแตกต่างกันในบทบาทหน้าที่ การรวบรวมองค์ความรู้ในการรักษาความปวดได้รับความสนใจมากในขณะนี้ ดังจะเห็นได้จากการเพิ่มขึ้นของชมรมและสมาคมการศึกษาเรื่องความปวดอย่างต่อเนื่องทั้งระดับท้องถิ่น และระดับสากล หลายประเทศมีหลักสูตรเฉพาะสาขาด้านการรักษาอาการปวด (pain medicine) นำมาซึ่งองค์ความรู้ใหม่ๆ มากมาย แต่ที่ยังเป็นปัญหาหลักขณะนี้คือ “อาการปวดเรื้อรัง” เนื่องจากความยากของการวินิจฉัย และผลการรักษาที่ยังจำกัดในประสิทธิผล ดังข้อความที่ใช้ในการรณรงค์เพื่อต่อสู้กับอาการปวดว่า “มีน้อยคนที่ตายจากความปวดหลายคนตายพร้อมกับอาการปวด แต่ที่พบได้มากกว่าคือ ที่ต้องอยู่กับความปวด” ในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง (อาการปวดที่ดำเนินอย่างต่อเนื่องหรือเกิดซ้ำอย่างสม่ำเสมอเป็นเวลานานกว่า 3 เดือน) ข้อสำคัญที่สุด คือต้องปรับเปลี่ยนทัศนคติแต่เดิมที่มักเข้าใจว่าปวดเรื้อรังเป็น เพียงแค่อาการหรือปัญหาทางจิตแต่จัดเป็นโรคโดยตัวของมันเอง (A Disease in Itself) ดังกรณีของmyofascial pain syndrome และ fibromyalgia อันจะนำมาซึ่งทัศนคติใหม่ของการรักษาที่สอดคล้องกับความเป็นจริงของแต่ละสังคมโดยเน้นความเหมาะสมและกลมกลืนกับวิถีชิวิตจริง และอาจจำเป็นต้องมีการดัดแปลงจากหลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence-based) ตามความเหมาะสมโดยผู้ให้และผู้ได้รับการรักษาใช้แนวคิดในการรักษาเป็นไปในแนวทางเดียวกัน
  11. 11. กลุมอาการปวดกล้ามเนือและเยือพังผืดมัยโอฟาสเชียล ่ ้ ่ (Myofascial Pain Syndrome) ่ 1 Myofascial pain syndrome (MPS) หมายถึงกลุ่มอาการปวดร้าว (referred pain) และ/หรืออาการของระบบประสาทอิสระ (autonomic symptoms) อันเนื่องมาจาก myofascial trigger point(s) (TrP) ของกล้ามเนื้อ หรือเยื่อผังผืด(1) โดยจำกัดอยู่บริเวณหนึ่งบริเวณใด (regional pain) ของร่างกาย(2) ถ้าอาการต่างๆ ดำเนินอย่างต่อเนื่องหรือเกิดซ้ำอย่างสม่ำเสมอเป็นเวลามากกว่า 3 เดือน เรียกว่า chronic MPS(3)1.1 อุบัติการณ์ MPS เป็นสาเหตุของปัญหาปวดเรื้อรังที่พบบ่อยเป็นอันดับต้นๆ มักเกิดร่วมกับภาวะอื่นได้ อุบัติการณ์มีความแตกต่างกันในแต่ละการสำรวจ บางรายงานกล่าวว่าพบได้ถึง 21% ของผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์ทั่วไป และ 30% ในคลินิกเวชปฏิบัติทั่วไป(4)1.2 ลักษณะทางคลินิก อาการเด่นคือ 1. ปวดร้าวเฉพาะส่วนใดส่วนหนึงของร่างกาย (regional pain) ความรุนแรงมีได้ตงแต่ปวดเล็กน้อย ่ ้ัเพียงรำคาญจนถึงปวดรุนแรงทรมานอย่างมาก TrP ของกล้ามเนื้อแต่ละมัดจะมีลักษณะแบบแผนการปวดร้าวทีเ่ ฉพาะตัว(5) ซึงมีความสำคัญในการช่วยค้นหาว่าอาการปวดเกิดจาก TrP ของกล้ามเนือมัดใด ่ ้ 2. อาการของระบบประสาทอิสระซึ่งพบร่วมได้บ่อยเช่น ซ่า วูบ เย็น เหน็บ หนา หรืออาการแสดง เช่น ซีด ขนลุก เหงื่อออกตามบริเวณที่มีอาการปวดร้าว ส่วน TrP บริเวณคออาจมีอาการมึนงง หูอื้อ ตาพร่าได้(6) การตรวจร่างกายคือการสัมผัสด้วยมือ โดยการกดคลำกล้ามเนื้อต้องพบ TrP ที่ก่ออาการ อันมีคุณสมบัติเบื้องต้นที่สำคัญ 3 ประการคือ 1. เป็นจุดที่มีความไวสูง (hyperirritable spot) ไวต่ออาการปวดกว่าบริเวณใกล้เคียง 2. เป็นจุดทีสามารถกระตุนให้อาการต่างๆ แสดงออกชัดเจน (reproducible symptoms) ด้วยแรงกด ่ ้หรือการแทงด้วยปลายเข็ม 3. TrP แต่ละจุดมีขนาดเล็ก เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 2 - 3 มม. แต่มักจะเกิดร่วมกันเป็นกลุม (cluster) ในกรณีท่ี TrP อยูในกล้ามเนือทีไม่ลกเวลาคลำจะรูสกได้ถงความเป็นแถบตึง (taut band) ่ ่ ้ ่ ึ ้ึ ึหรือคล้ายก้อน (nodule)1.3 พยาธิกำเนิด กลไกที่แท้จริงยังไม่ทราบชัดเจน ที่กล่าวถึงกันอย่างกว้างขวางในกรณีของ chronic MPS คือการผสมกันระหว่างความผิดปกติของ peripheral nociception กับ central sensitization(7) เรียงลำดับเหตุการณ์ดงนี้ ั
  12. 12. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ • ภาวะที่กล้ามเนื้อทำงานเกินกำลังจาก physical และ/หรือ psychosocial overload จนถึงจุดที่มีmotor endplate dysfunction ทำให้บกพร่องของพลังงาน เป็นที่มาของการอธิบายภาวะอาการล้าง่ายของกล้ามเนื้อมัดที่มี TrP ทำให้เกิด • Muscle contraction knot เป็น self-sustained contraction ที่ตรงตำแหน่งของ TrP จึงสามารถคลำได้เป็นลำหรือก้อน และทำให้พิสัยการเคลื่อนไหวน้อยลง นอกจากนี้ยังพบว่ามีการคั่งค้างของ wasteproducts ที่ก่ออาการปวดหลายชนิด แต่ไม่พบ inflammatory-process cell ที่ชัดเจน • Autonomic nervous disturbance จากการกระตุนของสารคังค้างดังกล่าวเป็นทีมาของ autonomic ้ ่ ่symptoms ต่างๆ ในบริเวณนั้นๆ และตามมาด้วย • Central sensitization ซึ่งจะทำให้ TrP มีความไวต่อการกระตุ้นมากขึ้น1.4 การวินิจฉัย ตั้งอยู่บนพื้นฐานการวินิจฉัยทางคลินิกจากประวัติและตรวจร่างกายเป็นสำคัญ คือ ประวัติของอาการปวดและ/หรืออาการประสาทอิสระบริเวณใดบริเวณหนึ่ง ร่วมกับตรวจร่างกายที่กล้ามเนื้อโดยการคลำหรือกดด้วยนิ้วมือ จะต้องพบ TrP ที่สามารถแสดงอาการต่างๆ ที่ผู้ป่วยให้ประวัติได้ชัดเจน (8) ถ้าอาการต่างๆ ดำเนินอย่างต่อเนื่องหรือเกิดซ้ำอย่างสม่ำเสมอเป็นเวลามากกว่า 3 เดือน เรียกว่า chronicMPS MPS พบได้ทั้ง acute และ chronic forms ทั้ง primary และ secondary forms โดย 1. Acute MPS มักจะมีประวัตินำมาของ sudden overload เช่น sprain, strain, หรือ injury ส่วนใหญ่อาการจะค่อยๆ ดีขึ้นเองตามลำดับจนหาย หรือถ้าไม่หายการรักษาเฉพาะที่ที่ตำแหน่งของ TrP(TrP eradication) ด้วยวิธีต่างๆ มักจะได้ผลดีต่างกับกรณีของ 2. Chronic MPS ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเรื่องที่มีปัจจัยเกื้อหนุนให้เรื้อรัง (perpetuating factors: PF) ปัจจัยต่างๆ ในที่นี้หมายถึงภาวะไม่ใช่โรค ในกรณีนี้เรียกว่า secondary MPS PF แบ่งได้เป็น 3 กลุ่มใหญ่(9) ที่แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปควรทราบคือ 1. Physical PF ที่พบบ่อย ได้แก่ poor physical conditions, poor posture, repetitive microtraumaที่คาบเกี่ยวกับพฤติกรรมการใช้กล้ามเนื้อมัดหรือกลุ่มนั้นอย่างซ้ำๆ จนเกิดภาวะ overload บ่อยครั้งคือกิจวัตรหรืองานที่ทำประจำซึ่งผู้ป่วยและแพทย์มักจะนึกไม่ถึง หลายรายจึงให้ประวัติว่าอาการเกิดขึ้นเองโดยไม่ได้ไปทำอะไรผิดปกติ ด้วยเหตุนี้การกลับมาของ TrP หลังจากการทำ TrP eradication จึงเป็นเรื่องที่ไม่ได้เกินความคาดหมาย 2. Psychological PF ที่พบบ่อย ได้แก่ ภาวะวิตกกังวล/เครียด (anxiety/stress), ท้อแท้/ซึมเศร้า(despair/depress) 3. Systemic PF ที่พบบ่อยได้แก่ • ภาวะ low normal vitamin B 1, 6, 12, folic acid และ vitamin C อาการที่พบบ่อยคือเพลีย ชาปลายมือปลายเท้าเป็นครั้งคราว • ภาวะ borderline hypothyroid อาการที่พบบ่อยคือ อ่อนล้า เฉื่อยชา หนาวง่าย ท้องผูก
  13. 13. Chronic MPS อาจเกิดร่วมกับโรคอื่น (co-morbid) ที่พบบ่อย ได้แก่ osteoarthritis และfibromyalgia การตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการ(9) เพื่อวินิจฉัย MPS การตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการไม่มีความจำเป็นเพราะที่ตำแหน่ง TrP จะไม่พบความผิดปกติที่ชัดเจนใดๆ จากการตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการ ส่วนใหญ่ทราบได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย การตรวจค้นอาจมีความจำเป็นในกรณีที่สงสัยโรคอื่นหรือโรคร่วม (co-morbid) ต่างๆ ที่การตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการช่วยในการวินิจฉัย เช่น รังสีวินิจฉัยในกรณี osteoarthritisตารางที่ 1.1 สรุปน้ำหนักคำแนะนำในการวินิจฉัย chronic MPS น้ำหนักคำแนะนำ ประวัติ • อาการปวดและ/หรืออาการประสาทอิสระบริเวณใดบริเวณหนึ่งนานกว่า 3 เดือน ++ • ประวัติอาการปวดของโรคหรือภาวะอื่นๆ ที่ให้อาการปวดบริเวณเดียวกันนี้ได้ ++ การตรวจร่างกาย • ตรวจร่างกายที่กล้ามเนื้อโดยการคลำหรือกดด้วยนิ้วมือต้องพบ TrP ที่สามารถแสดง ++ อาการต่างๆ ที่ผู้ป่วยให้ประวัติได้ชัดเจน การตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการ • ทำเมื่อมีข้อบ่งชี้เพื่อแยกโรคหรือยืนยัน co-morbid +1.5 การประเมินปัญหา การประเมินที่เหมาะสมทำให้ทราบถึงภาพรวมขนาดของปัญหา แนวทางการรักษา ตลอดจนแนวโน้มของการพยากรณ์โรค การประเมินปัญหา MPS จึงเป็นขั้นตอนที่มีความสำคัญมาก โดยพื้นฐานควรประกอบด้วย 3 สิ่งคือ 1. อาการปวด (pain severity) โดยประเมินเชิงปริมาณ (quantitative) มาตรวัดที่แนะนำคือnumerical rating (NRS) โดยใช้ 11 - point Likert scale (0 = ไม่ปวดเลย, 10 = ปวดมากที่สุด) ไม่ปวดเลย ปวดเล็กน้อย ปวดปานกลาง ปวดมาก 0 1 - 3 4 - 6 7 - 10 2. PF ประเมินจากประวัตอาการและการตรวจร่างกายทัง physical, psychological, และ systemic PF ิ ้ 3. ในกรณีเรื้อรังควรมองหา co-morbid ที่อาจเกิดร่วมโดยเฉพาะที่มีอาการใกล้เคียงกับ MPSเช่น inflammatory joint disease (เช่น osteoarthritis), radiculopathy, fibromyalgia
  14. 14. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ1.6 การวินิจฉัยแยกโรค(10, 11) MPS เป็นกลุ่มอาการที่นอกจากเลียบแบบโรคอื่นได้และยังอาจเกิดร่วมกับโรคอื่นๆ ได้ หลักการที่นำมาพิจารณาวินิจฉัยแยกโรคจึงต้องคำนึงถึงสี่ประเด็นหลักที่สำคัญเสมอ คือ 1. MPS เป็นกลุ่มอาการปวดที่สามารถเกิดได้ทุกบริเวณของร่างกาย การวินิจฉัยแยกโรคจึงต้องแยกจากโรคต่างๆ ที่สามารถก่อให้เกิดอาการปวดในบริเวณนั้นๆ เช่น TrP ที่กล้ามเนื้อบ่า คอ และศีรษะก่อให้เกิดอาการปวดหัวจึงต้องวินิจฉัยแยกโรคกับ tension headache หรือ migraine ส่วน TrP ที่กล้ามเนื้อหน้าอกด้านซ้ายทำให้เจ็บหน้าอกจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคกับภาวะ angina pectoris 2. บริเวณที่มีอาการปวดอาจแคบหรือกว้างขึ้นอยู่กับ TrP ของกล้ามเนื้อแต่ละมัด ถ้าเป็นบริเวณแคบและใกล้ ตำแหน่งของข้อต่อต้องแยกโรคกับภาวะ osteoarthritis, bursitis หรือ tendinitis ถ้ามีอาการเป็นบริเวณกว้าง ต้องแยกกับภาวะ neuralgia หรือ peripheral neuropathy 3. ในกรณีที่ TrP กระจายหลายบริเวณต้องแยกกับ widespread pain เช่น fibromyalgia 4. Chronic MPS อาจเกิดร่วมกับ co-morbid ที่มีอาการคล้ายคลึงกันได้บ่อย เช่น osteoarthritis ตารางที่ 1.2 สรุปน้ำหนักคำแนะนำในการประเมินปัญหา chronic MPS น้ำหนักคำแนะนำPain Severity ปวดมาก ปวดปานกลาง ปวดเล็กน้อย ไม่ปวดเลย +Perpetuating Factor • Physical (poor physical conditions, poor posture) ++ • Psychological (stress, depressed, coper) ++ • Systemic (เพลีย เย็นๆ ชาๆ ปลายมือปลายเท้า เฉื่อยชา หนาวง่าย ท้องผูก) ++Co-morbid +1.7 การรักษา ในการรักษาผู้ป่วย chronic MPS ควรใช้แนวทางตามแผนภูมิที่ 1 (หน้า 9) ร่วมกับข้อมูลจากตารางที่ 1.2 - 1.5 ประกอบ Chronic MPS เป็นภาวะที่มีการรักษาหลากหลายรูปแบบที่สุดภาวะหนึ่งจากการขาดความเข้าใจในลักษณะของโรคและความสับสนในการวินิจฉัยแยกโรค เพื่อความชัดเจนจึงมีความจำเป็นเบื้องต้นที่จะต้องจำแนกให้ได้ว่าเป็น primary MPS, secondary MPS (TrP เกิดขึ้นจากการชักนำของ PF) หรือ chronicMPS ที่มี co-morbid (อาจมีมากกว่าหนึ่ง primary diseases) เพื่อเป็นแนวทางในการเลือกกรรมวิธีรักษาที่เหมาะสมกล่าวคือ 1.7.1 การรักษา primary MPS หมายถึง MPS ที่เป็นสาเหตุอาการปวดของผู้ป่วยโดยไม่มี PF ซึ่งพบได้น้อย ส่วนใหญ่สาเหตุที่ทำให้เกิดอาการเรื้อรังมาจากการมองข้ามในการวินิจฉัย ถ้าวินิจฉัยถูกต้อง การรักษาที่ TrP หรือ TrP
  15. 15. eradication ทุกวิธี ได้ผลดีและไม่มีความแตกต่างกันอย่างชัดเจนในด้าน evidence-based ของแต่ละวิธี(4)การรักษาที่เหมาะสมควรจะพิจารณากรรมวิธีที่ผู้ป่วยพึงพอใจและไม่มีข้อห้ามเป็นอันดับแรกๆ ส่วนการรักษาระยะยาวเพือป้องกันการเกิดซ้ำจะต้องคำนึงถึงความปลอดภัยสามารถนำไปปฏิบตได้เอง เข้าถึงได้งาย ่ ั ิ ่สอดคล้องกับวิถีชีวิตและคุ้มค่า เทคนิคการทำ TrP eradication ที่ได้รับความนิยมได้แก่ (ตารางที่ 1.3 ประกอบ) • การยืดกล้ามเนื้อที่มี TrP (stretching) ยืดกล้ามเนื้อช้าๆ จนถึงจุดที่ตึงหรือเริ่มมีอาการปวดเล็กน้อย และค้างไว้ระยะเวลาหนึ่ง (prolongstretching) ข้อดีคือปลอดภัย สะดวก และสามารถทำได้เอง ถือเป็นมาตรฐานการรักษาพื้นฐานที่จะต้องทำในทุกราย(4) โดยทั่วไปควรยืดกล้ามเนื้อค้างไว้นาน 20 - 30 วินาที ขณะยืดควรอยู่ในภาวะผ่อนคลายและจัดท่าทางให้มั่นคง ทำชุดละ 5 - 10 ครั้ง และแนะนำให้ทำอย่างน้อยวันละ 2 ชุด (เป็นเวลา 2 สัปดาห์นับเป็น 1 course) • การนวด (massage)(4) นิยมนวดแบบกดจุด (acupressure) ส่วนการนวดแผนไทยจะครอบคลุมพื้นที่ได้เป็นอย่างดีผลพลอยได้ ที่เป็นจุดเด่นคือ deep relaxation นวดไทยมีสองแบบคือ นวดไทยอายุรเวทซึ่งเน้นการกดจุดอย่างเดียว และนวดไทยแผนวัดโพธิ์ที่มีการยืดดัดร่วมด้วย ซึ่งสามารถเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา TrP ได้เป็นอย่างดี แต่ต้องระวังหรือหลีกเลี่ยงในรายที่มีภาวะ mechanical instability การนวดควรทำติดต่อกัน 6 - 12 ครั้ง (ถือเป็น 1 course) • การทำกายภาพบำบัด (physical therapy)(10) เป็นการรักษาที่มีองค์ประกอบหลายอย่างที่ช่วยรักษา TrP เช่น การประคบร้อน การนวด การยืดกล้ามเนื้อ ส่วนใหญ่จะทำมากกว่าหนึ่งอย่าง (การทำกายภาพบำบัด 2 สัปดาห์ถือเป็น 1 course) • การฝังเข็ม (acupuncture)(12) ปลายเข็มจะทำให้ TrP คลายตัวด้วยกลไก mechanical disruption และพบว่าจุดฝังเข็มมีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับตำแหน่งของ TrP ที่พบบ่อยถึง 71% (ฝังเข็ม 10 ครั้ง คือ 1 course) • การแทงเข็มที่ TrP (dry needling)(4) เป็นอีกทางเลือกที่ใช้แทนการฝังเข็มได้ • การฉีดยาที่ TrP (trigger point injection)(4, 10) เชื่อว่าผลของการรักษา TrP ที่สำคัญมาจากการแทงเข็ม โดยที่สารหรือยาที่ใช้เป็นเพียงตัวเสริมสารที่นิยมใช้คือ ยาชาเฉพาะที่ ควรเลือกใช้ชนิดที่มีผล myotoxic น้อยและความเข้มข้นอยู่ในระดับที่ระงับการทำงานของ sensory fiber โดยไม่ยับยั้งการทำงานของ motor fiber เช่น 0.5% bupivacaine หรือ1% lidocaine ยาชาที่ใช้ต้องไม่มีส่วนผสมของ adrenaline ที่จะทำให้มีการหดตัวของเส้นเลือดบริเวณTrP ปริมาณยาที่ใช้เฉลี่ย 0.5 - 2 มล. ต่อจุด ขึ้นอยู่กับขนาดของกล้ามเนื้อ แต่ต้องคำนึงถึงปริมาณสูงสุดในแต่ละครั้งที่ทำการรักษาหลายจุดเพื่อความปลอดภัย
  16. 16. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ • Botulinum Toxin injection(4) มีข้อบ่งชี้ในกรณีของ refractory TrP หรือ TrP ที่ตอบสนองต่อการทำ TrP eradication แต่ผลที่ได้อยู่เพียงเวลาอันสั้น ด้วยค่าใช้จ่ายที่สูงเพราะยาราคาแพงจึงสมควรอยู่ในดุลยพินิจของผู้เชี่ยวชาญ • ยา (drugs)(10) จนถึงปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานว่ายาตัวใดสามารถทำให้ TrP คลายตัวจนหายไปได้ แต่ยาก็มีความจำเป็นในกรณีต่างๆ ดังนี้ 1. ลดอาการปวดซึ่งเป็นการรักษาตามอาการ ในกรณีที่ปวดน้อยถึงปานกลางนิยมใช้ยาแก้ปวดธรรมดา เช่น acetaminophen ส่วนใหญ่ใช้ในช่วงแรกของการทำ TrP eradication ซึ่งบางวิธีอาจมีอาการปวดหลังทำการรักษาได้ เช่น trigger pointinjection การฝังเข็ม และควรหลีกเลี่ยง aspirin เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะ bleeding ของการทำ TrPeradication หลายวิธี ในกรณีที่ปวดปานกลางถึงรุนแรงอาจพิจารณาให้ยากลุ่ม tramadol และควรหลีกเลี่ยงการใช้ติดต่อเป็นเวลานาน ยาคลายกล้ามเนื้อ (muscle relaxants) ที่พบว่าแพทย์นิยมสั่งให้ผู้ป่วยยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าสามารถทำให้ TrP สลายหรือคลายตัวได้ อีกทั้งอาจทำให้ภาวะ overload ที่ TrP มากขึ้นจากการที่ยาไปมีผลที่กล้ามเนื้อปกติ (normal muscle) รอบๆ ให้คลายตัว ผู้ป่วยบางรายจะรู้สึกถึงอาการที่มากขึ้นได้สำหรับรายที่ใช้แล้วอาการดีขึ้นมักจะเป็นในกรณีของ TrP ที่กล้ามเนื้อรอบๆ หรือใกล้เคียงมีการเกร็ง(muscle spasm) หรือความตึงตัว (muscle tension) ร่วมอยู่ด้วย ซึ่งเป็นเหตุการณ์ที่พบได้ไม่น้อย ยาจะมีผลในการคลายและลดอาการของกล้ามเนื้อรอบๆ TrP แต่จะไม่สามารถทำให้ TrP คลายหรือหายไปได้ NSAIDs ก็เป็นอีกกลุ่มของยาที่ถูกใช้บ่อยในกรณี MPS แต่ผลที่ได้มักจะน้อยกว่าที่คาดหวัง เนื่องมาจากที่ตำแหน่งของ TrP นั้นไม่พบ inflammatory-mediated cells ที่ชัดเจน แต่ยากลุ่มนี้อาจ มีประโยชน์ในกรณีที่มี inflammatory joint diseases เป็น co-morbid Steroids เป็นอีกกลุ่มยาที่นิยมนำมาใช้ในการฉีดที่ตำแหน่ง TrP โดยเชื่อว่าได้ผลดีกว่าการใช้ยาชาเฉพาะที่ในการลดอาการปวดและแก้ไขภาวะ fibrosis ที่ตำแหน่ง TrP แต่ไม่มีหลักฐานสนับสนุนจึงไม่แนะนำเนื่องจากผลที่ได้ไม่คุ้มค่าต่อการเสี่ยงกับ local และ systemic side effects ของ steroid 2. ใช้รักษา PF บางอย่างเช่น vitamin, antidepressants และอาจใช้ anxiolytics เช่น clonazepamในระยะสั้นตามความจำเป็น 3. ใช้รักษา co-morbid ตัวอย่างที่พบบ่อยคือ osteoarthritis และ neuropathic pain การรักษาแต่ละวิธจะมีจดเด่นและจุดด้อยรวมทังข้อควรระวังและข้อห้ามทีอาจมีความแตกต่างกัน ี ุ ้ ่การรักษาในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการมากและซับซ้อนอาจจำเป็นต้องมีการผสมผสาน (mix and match)ของการรักษามากกว่าหนึ่งอย่างเพื่อความเหมาะสม
  17. 17. ถ้าผลการรักษาด้วย TrP eradication 2 - 3 ชุด (courses) แล้วไม่ได้ผลดี มักจะเป็น secondary MPS ที่มีภาวะหรือปัจจัยชักนำ (PF) ซ่อนเร้นอยู่ ควรทำการค้นหาและถ้าพบก็ให้รักษาแบบ secondary MPSหรือถ้ามี co-morbid เป็นตัวกระตุ้น ต้องรักษา co-morbid ร่วมกัน 1.7.2 การรักษา secondary MPS Secondary MPS หมายถึง MPS อันเนื่องมาจากการชักนำของ PF การรักษาที่ TrP หรือ TrPeradication เป็นเพียงการรักษาตามอาการและมักจะได้ผลชั่วคราวเป็นเหมือนเกมรับ การรักษาเพื่อหวังผลระยะยาวที่เป็นเหมือนเกมรุกจะต้องมุ่งประเด็นที่การค้นหาและทำการแก้ไข PF ซึ่งแบ่งเป็น 3 กลุ่มและอาจพบได้มากกว่าหนึ่งอย่างในผู้ป่วยบางราย การแก้ไข PF 1. Physical PF(4) ปัจจัยทางร่างกายของผู้ป่วยที่ทำให้ TrP อยู่ในสภาพที่ overload จนเกิดอาการได้บ่อย มักจะมีความคล้ายหรือใกล้เคียงกันในเกือบทุกรายคือ • ท่าทางที่ไม่อยู่ในสมดุล (poor posture) แก้ไขโดยจัดสมดุลให้ร่างกายอยู่ในลักษณะที่เสียเปรียบเชิงกลน้อยสุดโดยใบหู หัวไหล่ ปมกระดูก Trochanter อยู่ในแนวเส้นดิ่งเดียวกันในท่านั่ง และอยู่ในแนวเส้นเดียวกับจุดกลางด้านข้างข้อเข่าในท่ายืน (good posture) ในทางปฏิบัติมีได้หลายวิธีเช่น การปรับท่าทาง การดัดแปลง อุปกรณ์เครื่องใช้ที่มีผลต่อท่าทางให้เหมาะสม ปรับสมดุลร่างกายด้วยโยคะส่วนที่เหมาะสมและนิยมในรายสูงอายุ อาจเป็นรำไม้พลองหรือรำมวยจีน การแก้ไขท่าทางนอกจากมีผลในการรักษายังเป็นการเสริมบุคลิกภาพไปในตัว • สมรรถภาพร่างกายไม่สมบูรณ์เพียงพอ (poor physical conditions) แก้ไขโดยการออกกำลังสม่ำเสมอ นอกจากเป็นการรักษาแล้วยังเสริมภาพลักษณ์ได้อย่างดี ข้อควรระวังคือ อาการปวดอาจกำเริบขึ้นซึ่งมักเกิดจากออกกำลังมากเกินความสามารถของร่างกาย ดังนั้นจึงจำเป็นต้องออกกำลังอย่างค่อยเป็นค่อยไปและคำนึงถึงสมรรถภาพของตนเองให้ดี ภาพที่ 1.1 : ท่านั่งที่ได้สมดุลร่างกาย จากการ ภาพที่ 1.2 : ท่ายืนที่เหมาะสม (รูปขวามือสุด) จากการฝึกตนเอง ปรับอุปกรณ์
  18. 18. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ 2. Psychological PF ที่สำคัญคือความวิตกกังวลจนอาจถึงท้อแท้ซึมเศร้าจากความเรื้อรังของอาการที่ไม่ได้รับคำตอบที่ชัดเจน(13) บ่อยครั้งที่หลายรายถูกเข้าใจว่าแกล้งหรือไม่ได้ปวดจริง อีกทั้งถูกคิดว่าอาการทางจิตใจเป็นสาเหตุหลักเนื่องจากอาการมักจะกำเริบหรือรุนแรง ช่วงที่งานมากงานเร่งซึ่งเป็นช่วงที่ปัจจัยกระตุ้นทางกายมาคู่กัน การวินิจฉัยที่เหมาะสมก็เพียงพอให้ผู้ป่วยสบายใจขึ้นมาก การอธิบายให้ข้อมูลที่ถูกต้องชัดเจน ให้ความเข้าใจตลอดจนแนะนำแนวทางรักษา ให้กำลังใจและให้ ความมั่นใจมีประโยชน์อย่ างมาก สำหรับ รายที่มีอาการรุนแรงอาจพิจารณาให้ anxiolytic หรือantidepressant(14) ในช่วงเริ่มการรักษาหรือช่วงที่มีปัจจัยเหล่านี้เข้ามาเกื้อหนุนอาการเป็นครั้งคราว 3. Systemic PF(10) เป็นเรื่องที่ต้องนึกถึง โดยสอบถามหรือสังเกตจากอาการที่ผู้ป่วยบอกเล่า ที่พบบ่อยคือ • อาการอ่อนเพลียชาปลายมือปลายเท้าเป็นครั้งคราวให้นึกถึงภาวะ low normal level watersoluble vitamins ให้ทำการเสริม vitamin B1, 6, 12 และ folic acid ตลอดจน vitamin C ขนาดที่แนะนำคือขนาดน้อย เช่น B1 10 mg, B6 10 mg, B12 500 µg, folic acid 1 mg, และ C 500 mg ซึ่งทั้งหมดสามารถพบได้ในวิตามินรวมบางขนาน การให้เกินขนาดดังกล่าวที่ไม่มากจนเกินไปจะไม่ก่อปัญหาเนื่องจากเป็นwater soluble vitamins ปริมาณที่เกินความต้องการร่างกายสามารถขับออกได้ หลังการเสริมอาการมักจะดีขึ้นภายใน 1 - 2 เดือน • สำหรับรายทีมอาการอ่อนล้า เฉือยชา หนาวง่าย ท้องผูก ให้นกถึงภาวะ borderline hypothyroid ่ ี ่ ึควรทำการยืนยันโดยส่งตรวจระดับฮอร์โมนก่อนถ้าจะมีการเสริม และควรให้ในปริมาณเล็กน้อย
  19. 19. Dx. Chronic MPS เริ่มต้น Hx: Regional pain and/or ANS 3 months ▲ PE: TrP identification ▲ ไม่มี PF ประเมินปัญหา มี comorbid Chronic MPS MPS + Co-morbid ▲ ▲ (ตารางที่ 1.2) ▲ Primary MPS Co-treatment ▲ มี PF Secondary ▲ MPS ▲ ▲ TrP Eradication แก้ไข PF (ตารางที่ 1.3, 1.4) ▲ (ตารางที่ 1.5) ▲ • Stretching • Massage แก้ไข PF ไม่ได้ แก้ไข PF ได้ ▲ • Dry needling • Acupuncture • TrP injection ▲ ▲ • Physical therapy ดีขึ้นบางส่วน หรือไม่ดีขึ้น อาการดีขึ้นมาก • Drugs (ไม่ประเมินผลก่อน 3 เดือน) (ไม่ประเมินผลก่อน 3 เดือน) ▲ ▲ จบสิ้นการรักษา ประเมินผลอาการดีขึ้นมาก หลังจากให้การรักษา ▲ ไปแล้ว 2 - 3 coursesจบสิ้นการรักษา หรือทำ TrP อาการไม่ดีขึ้น eradication ▲ หรือแย่ลง เป็นครั้งคราว ประเมินหา PF อีกครั้งเพราะอาจเป็น พบ PF secondary MPS ไม่พบ PF ▲ ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ ▲ ▲ แผนภูมิที่ 1 : ขั้นตอนวิธีการวินิจฉัย การรักษา การประเมินผล และการติดตามผู้ป่วย MPS
  20. 20. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ 1.7.3 การรักษา MPS ที่มี co-morbid ถ้าเป็นกรณี MPS ที่มี co-morbid จะต้องทำการรักษาร่วมกัน สำหรับวิธีรักษา TrP ที่เลือกใช้ควรมีผลดีต่อ co-morbidities และหลีกเลี่ยงวิธีที่มีผลเสียต่อ co-morbidities Co-morbid ที่พบบ่อย(4) ได้แก่ • Joint disorders: osteoarthritis • Localized soft tissue disorders: bursitis, tendinitis, epicondylitis • Neurologic disorders: radiculopathy, entrapment neuropathy • Inflammatory disorders: polymyositis, rheumatoid arthritis • Discogenic disorders • Visceral referred pain: gastrointestinal, cardiac, pulmonary, renal • Fibromyalgia 1.7.4 ข้อควรคำนึงในการรักษา chronic MPS ในภาคทฤษฎีหัวใจของการรักษา chronic MPS คือการค้นหาและทำการแก้ไข PF ซึ่งเป็นการรักษาที่ได้ผลระยะยาว แต่ทางภาคปฏิบัติอาจจำเป็นต้องตั้งอยู่บนพื้นฐานของการรักษาแบบคู่ขนานกล่าวคือ ร่วมกับการทำ TrP eradication ที่ในกรณีนี้มักจะได้ผลชั่วคราว แต่ก็มีความจำเป็นในบางรายเพื่อเป็นการลดอาการต่างๆ ก่อนที่การแก้ไข PF จะเห็นผล ซึ่งบางครั้งอาจต้องใช้เวลาเป็นเดือนๆ หรือถ้าแก้ไขPF ไม่สำเร็จ การทำ TrP eradication เป็นครั้งคราวอย่างต่อเนื่องก็ต้องนำมาพิจารณาโดยดูผลรวมจากการเข้าถึงการรักษา ความพึงพอใจ ความปลอดภัย และความคุ้มค่าตารางที่ 1.3 สรุปน้ำหนักคำแนะนำของการรักษา MPS ที่ Trigger Point (TrP eradication) ด้วยกรรมวิธี ต่างๆ วิธีการ จุดเด่น ข้อควรระวัง คุณภาพของ น้ำหนัก หลักฐาน คำแนะนำTrP eradication (modern way)Stretching มีความสะดวกสามารถปฏิบัติเอง ยืดช้าๆ จนถึงจุดที่ตึงหรือ B ++ ได้ เป็นการรักษาพื้นฐานที่ต้องทำ เจ็บเล็กน้อยค้างไว้ 20 - 30 วินาที ในทุกรายMassage ผ่อนคลายลดเครียด เหมือนข้อควรระวังการนวดทั่วไป C +TrP Injection with เห็นผลเร็ว แพ้ยาชาเฉพาะที่ C +local anesthetic ผลที่ได้ยืนยันสาเหตุของอาการว่า บางตำแหน่งที่ทำการฉีดอาจเกิดagent มาจากตำแหน่งที่ฉีดยา ผลแทรกซ้อนจากการแทงเข็ม (therapeutic block effect)Dry Needling กรรมวิธีเรียบง่าย บางตำแหน่งที่อาจเกิดผล C + แทรกซ้อนจากการแทงเข็มPhysical Therapy เข้าถึงง่าย ขึ้นอยู่กับอุปกรณ์หรือวิธีการที่ใช้ C +10
  21. 21. ตารางที่ 1.3 สรุปน้ำหนักคำแนะนำของการรักษา MPS ที่ Trigger Point (TrP eradication) ด้วยกรรมวิธี ต่างๆ (ต่อ) วิธีการ จุดเด่น ข้อควรระวัง คุณภาพของ น้ำหนัก หลักฐาน คำแนะนำTrP eradication (alternative way)Thai Traditional ครอบคลุมพื้นที่กว้าง เช่นเดียวกับการนวดทั่วไป C +Massage ผ่อนคลายลดเครียด เข้าถึงง่ายสำหรับประเทศไทยAcupuncture โอกาสที่จะรักษาถูกจุดมีถึง 71% บางตำแหน่งที่อาจเกิดผล C + แทรกซ้อน จากการแทงเข็มYoga, QiGong, นำมาปฏิบัติเองได้ เช่นเดียวกับข้อห้ามในการ C +TeiChi ช่วยปรับสมดุลของร่างกาย ออกกำลังทั่วไป เพิ่มความแข็งแรง ในกรณีโยคะควรหลีกเลี่ยงถ้ามี ลดความเครียด ปัญหาของ unstable jointตารางที่ 1.4 สรุปน้ำหนักคำแนะนำของการรักษาอาการปวดของ MPS ด้วยยา ชนิด/กลุ่มยา ขนาดยา ผลข้างเคียงและข้อควรระวัง คุณภาพของ น้ำหนัก หลักฐาน คำแนะนำAcetaminophen ไม่เกิน 4,000 มก./วัน ผู้ป่วยที่มีโรคตับ D +/- ใช้ลด การใช้ร่วมกับยาสูตรผสมแก้ปวด หรือยาชนิด อาการปวด อื่นที่มี paracetamol เป็นส่วนผสม ที่ไม่รุนแรงMuscle relaxants ไม่เกินขนาดยาสูงสุด ง่วงนอน D +,- ที่แนะนำของยา ระวังอาการข้างเคียง anticholinergic เช่น (+ ถ้ามี muscle แต่ละตัว ปากแห้ง คอแห้ง ตาพร่า ท้องผูก spasm หรือ ปัสสาวะลำบาก ง่วงซึม หัวใจเต้นเร็ว muscle tension ระวังการใช้ในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยสมองเสื่อม ร่วมด้วย) ผู้ป่วยโรคหัวใจ และผู้ป่วยที่ต้องระวังอาการ ข้างเคียงNSAIDs ไม่เกินขนาดยาสูงสุด GI ulcer บวมน้ำ ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น D +,- ที่แนะนำของยา ระมัดระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคไต หรือใช้ยา (++ ถ้ามี แต่ละตัว ต้านการแข็งตัวของเลือด inflammatory joint disease เป็น co-morbid)Tramadol 50 - 400 มก./วัน คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก วิงเวียน ใจสั่น D +/- ง่วงซึม ทำให้ชักได้ง่ายขึ้น (+ใช้ลดอาการ ลดขนาดยาในผู้ป่วยโรคไต ช่วงที่ปวด ไม่ควรใช้เป็นระยะเวลานาน รุนแรง)Antidepressants ดูในบทที่ 2 ตารางที่ น้ำหนักตัวเพิ่ม อาการข้างเคียง D +/-เช่น TCAs, SSRIs, 2.5 anticholinergic เช่น ปากแห้ง คอแห้ง ตาพร่า (++ ถ้ามีSNRIs ท้องผูก ปัสสาวะลำบาก ง่วงซึม หัวใจเต้นเร็ว depress ระวังการใช้ในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยสมองเสื่อม เป็น PF) ผู้ป่วยโรคหัวใจ และผู้ป่วยที่ต้องระวังอาการ ข้างเคียง anticholinergic 11
  22. 22. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อตารางที่ 1.4 สรุปน้ำหนักคำแนะนำของการรักษาอาการปวดของ MPS ด้วยยา (ต่อ) ชนิด/กลุ่มยา ขนาดยา ผลข้างเคียงและข้อควรระวัง คุณภาพของ น้ำหนัก หลักฐาน คำแนะนำAnxiolytic drugs ง่วงนอน ควรให้ขนาดต่ำ ระวังการติดยา D -เช่น clonazepam และ การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม (++ ถ้ามี stress เป็น PF)Anticonvulsants ง่วงนอน และบวมน้ำ (เมื่อใช้ในขนาดสูง) D -เช่น gabapentin, ต้องลดขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตpregabalin บกพร่อง เพราะยาขับออกทางไตในรูปเดิมSteroids - D -ตารางที่ 1.5 สรุปน้ำหนักคำแนะนำของการรักษาหรือแก้ไข PF PF อาการที่เป็นข้อสังเกต การแก้ไข คุณภาพของ น้ำหนัก หลักฐาน คำแนะนำMechanical PF Poor posture ตำแหน่งที่พบบ่อยคือปวดบริเวณ ปรับสมดุลท่าทาง C ++ (ถ้ามี) คอ ศีรษะ และ/หรือหลัง (postural muscle)Poor physical สมรรถภาพร่างกายไม่สมบูรณ์ ออกกำลังสม่ำเสมอแบบ Aerobic C ++ (ถ้ามี)condition เพียงพอ อ่อนเพลีย เมื่อยล้าง่าย exercisePsychological PF Stress วิตก กังวล นอนไม่หลับ Psychological support D ++ (ถ้ามี) ส่งเสริมกิจกรรมที่มีผลลด ความเครียด เช่น ฝึกสมาธิ, Traditional Massage, Yoga Anxiolytic drug ขนาดต่ำจะช่วยลด อาการวิตก กังวล นอนไม่หลับDepression เบื่อ ท้อแท้ ซึม เศร้า หดหู่ Psychological Support D ++ (ถ้ามี) นอนไม่หลับ ตื่นกลางดึก Antidepressant ในขนาดต่ำSystemic PF Nutritional (low อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย เสริมวิตามิน B1, 6, 12, D ++ (ถ้ามี)normal level water ชาๆ ตามมือเท้า folic acid, Csoluble vitamin)Hormonal เชื่องช้า อ่อนเพลีย หนาวง่าย เสริม thyroid hormone หลังจาก D ++ (ถ้ามี)(borderline ท้องผูก ตรวจระดับ thyroid hormonehypothyroid)12
  23. 23. 1.8 เกณฑ์การส่งต่อ ด้วยศักยภาพของโรงพยาบาลชุมชนแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปสามารถรักษา chronic MPS ได้ ถ้ามีการรักษาแบบคู่ขนานคือการแก้ไข PF และทำ TrP eradication เป็นครั้งคราว มีส่วนน้อยที่ต้องพิจารณาส่งต่อเมื่อ 1. แพทย์ไม่สามารถบอกสาเหตุของอาการปวดหรือให้การวินิจฉัยได้ 2. เมื่อแพทย์ปฏิบัติตามแนวทางที่แนะนำแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือน แล้วพบว่า 2.1 ผู้ป่วยยังมีอาการปวดอย่างรุนแรงจนมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต และการดำเนินกิจวัตร ประจำวัน 2.2 ไม่สามารถปรับตัวให้เข้ากับภาวะปวดเรื้อรังได้ 2.3 มีปญหาทางจิตเวช มีอาการซึมเศร้า วิตกกังวล มีบคลิกภาพเปลียนไป เฉือยชา ตกใจง่าย ั ุ ่ ่ 2.4 มีประวัติการรักษาอาการปวดที่แผนกฉุกเฉิน หรือแผนกผู้ป่วยในบ่อยครั้ง 2.5 มีพฤติกรรมการใช้ยาแก้ปวดมากกว่าปกติ หรือมีประวัติติดสารเสพติด ดื่มสุราเรื้อรัง สูบบุหรี่จัด 2.6 ผู้ป่วยเปลี่ยนสถานพยาบาลหรือแพทย์ผู้ให้การรักษาบ่อย 2.7 ผู้ป่วยไม่ร่วมมือหรือไม่มีแรงจูงใจในการรักษา 13

×