ndlkashfoaihfrkzsnboywoakrijogw

1. SYARAT – SYARAT PENGAJUAN BEASISWA GNOTA KELAS
X SMAN 1 MOJO
1. Berdomisili di Wilayah Kabupaten Kediri
2. Dalam 1 (satu) keluarga hanya boleh mengajukan 1 (satu) anak - Pendataan
berlaku untuk siswa baru Kelas X
3. Fotocopy KTP kedua orangtua 2 Lembar
4. Foto copy Kartu Keluarga (KK) 2 Lembar
5. Surat ketarangan Tidak Mampu dari Desa (ASLI) dari desa
6. Fotocopy rekening listrik tiga (3) bulan terakhir apabila masih menyalur atau tidak
mempunyai listrik atau yang memakai pulsa bisa menggunakan tanda terima
pembayaran atau pembelian pulsa.
a. Bila struk pembayaran listrik tidak ada atau hilang, minta surat keterangan
dari RT yang Menerangkan jumlah habis pembayaran listrik per bulan.
b. Minta scrinshoot tanda bukti ke PLN / Tempat biasa membayar listrik
7. Foto copy SKL (legalisir) 1 Lembar
8. Print out Foto Rumah tampak depan, Kamar, Ruang tengah, Dapur ( 1 lembar
terdiri dari Rumah tampak depan dan kamar. 1 lembar terdiri dari Ruang tengah
dan Dapur)
9. Menulis lembar data diri siswa diketik Terdiri dari ; Nama, NISN, Tempat/tgl lahir,
Alamat rumah RT/RW,Pekerjaan orangtua (Ayah & Ibu) disebutkan secara
spesifik dan Nomer aktif yang bisa dihubungi
10. Disusun sesuai urutan Poin 3-9
Semua Berkas Dimasukan Di Map Warna Merah.
halaman depan ditulis NAMA, KELAS,NO HP Dikumpulkan Di Ruang BK,
PALING LAMBAT HARI SENIN TANGGAL 25 JULI 2022

2. Contoh Surat Permohonan Bantuan Beasiswa :
SURAT PERMOHONAN BEASISWA GNOTA
Kediri,19 Juli 2022
Kepada
Yth. BUPATI Kediri
di tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AHMAD MU’IZAL HAKIM
Tempat, tanggal Lahir : KEDIRI, 10 – 06 – 2004
Alamat : Dsn. Mojo Ds. Mojo RT 003/ RW 002 Kec. Mojo
Asal Sekolah : SMPN 1 MOJO
No HP : 082232005889
Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa GNOTA. dengan syarat-
syarat yang sesuai edaran yang sudah kami terima antara lain meliputi :
1. Surat Permohonan Bantuan Beasiswa yang ditujukan pada BUPATI KEDIRI
2. Surat Pernyataan Tangungjawab Permohonan Bantuan Sosial
3. Fc. KTP kedua orang Tua
4. Foto copy SKL
5. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa
6. Fc.Kartu Keluarga (KK)
7. Rekening Listrik / Surat keterangan pemakain listrik
8. Foto Rumah
Demikian permohonan ini kami buat. Besar harapan kami agar peromohan bantuan biaya
pendidikan ini dapat diterima. Atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.
Kediri, 20 Juli 2022
Hormat saya
AHMAD MU’IZAL HAKIM

3. Contoh SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB:
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : AHMAD MU’IZAL HAKIM
Jabatan : PELAJAR
Bertindak untuk atas nama : AHMAD MU’IZAL HAKIM
Alamat : Ds. Mojo – Dsn. Mojo RT 03 /RW 02 – Kec. Mojo
Nomor NIK : 3506021006040004
Telepon : 082232005889
Denganini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tranparasi danakun
tabilitas penggunaan dan bantuansosial :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan bantuan sosialyang
diterima,
2. Akan menggunakan bantuan sosial sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah
disetujui,
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadarandan rasa tanggungjawab serta tidakada
unsur paksaan dari pihak manapun
Kediri, 20 Juli 2022
Penerima Bantuan Sosial
AHMAD MU’IZAL HAKIM