Dokumen ini berisi maklumat pribadi pelajar bernama Siti Izatti Nazfa binti Syaruzad yang akan mengikuti program matrikulasi di Kolej Matrikulasi Negeri Sembilan. Terdapat informasi tentang identitas diri pelajar, data keluarga, dan butir-butir kontak darurat.

1. MAKLUMAT
PERIBADI PELAJAR
KOLEJ MATRIKULASI NEGERI SEMBILAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
SESI 2022/2023
Lekatkan Gambar Anda
Di Sini
PRAKTIKUM KOLEJ KEDIAMAN TUTORAN
Nama Pelajar : SITI IZATTI NAZFA BINTI SYARUZAD
No. Kad Pengenalan : 040301050084
Nombor Matrik : MS2212102777
Jurusan : SAINS
No. Telefon Bimbit : 0199008823
BMKPM/02 – Pin 4

2. PROGRAM MATRIKULASI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN
1. MAKLUMAT DIRI PELAJAR
a. No. Kad Pengenalan 040301050084
b. Tarikh Lahir 01/03/2004
c. Tempat Lahir
d. No. Sijil Kelahiran
e. Bilangan adik beradik
i. Lelaki
ii. Perempuan
iii. Anak ke berapa dalam
keluarga
2
f. Alamat rumah NO 10 JALAN 2 TAMAN BERLIAN 71600 71600
JELEBU NEGERI SEMBILAN
g. Alamat surat menyurat
(jika berlainan daripada di atas)
NO 10 JALAN 2 TAMAN BERLIAN 71600 71600
JELEBU NEGERI SEMBILAN
h. Penyakit kronik/OKU (sekiranya
berkaitan)
i. Nombor pendaftaran OKU
(sekiranya berkaitan)
j.Tarikh pendaftaran OKU
(sekiranya berkaitan)
2. MAKLUMAT KELUARGA
2.1 MAKLUMAT IBUBAPA Bapa Kandung Ibu Kandung
a. Nama SYARUZAD BIN
KAMARUZAMAN
SITI MASTURA BINTI
GHANI
b. No K/Pengenalan 780707055401 790502035836
c. Pekerjaan PENYELIA PENYELIA
d. Nombor Telefon 0199532598 0196992579
d. Status Ibu Bapa Masih hidup
Meninggal dunia
Masih hidup
Meninggal dunia
BMKPM/02 – Pin 4

3. e.Hubungan Ibu Bapa Masih bersamam
Bercerai hidup
Bercerai mati
Masih bersamam
Bercerai hidup
Bercerai mati
f. Pelajar sekarang tinggal
dengan
Ibu bapa / bapa / ibu / penjaga
2.2 PENJAGA / WARIS (jika berlainan daripada 2.1)
a. Nama
b. No Kad Pengenalan
c. Hubungan dengan pelajar i) Saudara Mara / Penjaga :
ii) Keluarga Angkat
BMKPM/02 – Pin 4

4. 2.3 WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN
Nama Nombor Telefon Hubungan dengan pelajar
a.
b.
3.0 MAKLUMAT BANK (rujuk Panduan pendaftaran pelajar)
a. Nama Bank
b.
Nombor Akaun Bank
BMKPM/02 – Pin 4

5. Lampiran
a. Salinan sijil lahir pelajar
Lekatkan sijil lahir pelajar
BMKPM/02 – Pin 4

6. b. Salinan kad pengenalan pelajar, ibu bapa/penjaga
Sila lekatkan salinan kad pengenalan dalam petak yang disediakan.
Salinan kad pengenalan pelajar
Depan (Pelajar) Belakang (Pelajar)
Salinan kad pengenalan ibu/penjaga
Depan (Ibu) Belakang (Ibu)
Salinan kad pengenalan bapa/penjaga
Depan (bapa) Belakang (bapa)
Jika ibu/bapa kandung telah meninggal dunia, sila kepilkan sijil kematian
BMKPM/02 – Pin 4

7. c. Salinan sijil kematian ibu/bapa kandung (Jika berkaitan)
Lekatkan sijil kematian ibu/ bapa kandung
BMKPM/02 – Pin 4