1. Yayasan T erengganu
Bangunan Yayasan, Jalan Sultan Ismail, 20200 Kuala Terengganu, Terengganu Darul Iman
Tel: 09 6221733 Fax: 09-6232944 http://www.yt.gov.my
BORANG PERMOHONAN - PERSEDIAAN IPT A
A. MAKLUMAT PERMOHONAN
No Rujukan : 002108
Jenis Permohonan : PERSEDIAAN IPT A
Tahun Pengajian : 2019
Nama Sekolah / Pusat Pengajian : UNIVERSIT I ISLAM ANT ARABANGSA KAMPUS GAMBANG
Peringkat Pengajian : ASASI
Nama Kursus Diambil : ASASI KEJURURAWAT AN
Tarikh Mendaftar : 16-06-2019
Tempoh Pengajian : 3 SEMEST ER
B. MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pelajar : NIK NUR IZYAT IE BINT I ZULKHAIREE Alamat Rumah: NO 25 RAKR PENGKALAN
NYIREH, 22200 BESUT
T ERENGGANU 22200
Warganegara : MALAYSIA Bandar: KG RAJA
No MyKad : 010919110176 Negeri: T ERENGGANU
Umur : 17 Daerah (TERENGGANU): BESUT
No Sijil Lahir (S/B) : AW25507 Kawasan DUN: KOT A PUT ERA
Tempat Lahir : T ERENGGANU No Akaun : BANK SIMPANAN NASIONAL /
1111029000374362
Jantina : PEREMPUAN Sekolah Menengah: SEKOLAH MENENGAH SAINS
SULT AN MAHMUD
Bangsa/Agama : MELAYU / ISLAM Sekolah Rendah: SEKOLAH KEBANGSAAN
PERMAISURI NUR ZAHIRAH
Tel Bimbit : 0103350844 Peperiksaan: SPM/SPMV
Tel Rumah : Tahun: 2018
Email : izyatienik@gmail.com Gred: 4A+ 1A- 1B+ 2B 1C+
C. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA D. MAKLUMAT IBU
Nama : T ENGKU HASMAH BINT I T ENGKU MUSA Nama :
No MyKad : 650307115166 No MyKad :
Tempat Lahir : T ERENGGANU Tempat Lahir :
Pekerjaan : T IDAK BEKERJA Pekerjaan :
Gaji (RM) : 0 Gaji (RM) :
Majikan : 0 Majikan :
Alamat Pejabat : 0 Alamat Pejabat :
Tel Pejabat : Tel Pejabat :
Tel Rumah : Tel Rumah :
Tel Bimbit : 0197105507 Tel Bimbit :
Email : Izyatienik@gmail.com Email :
Muka surat 1 dari 3
2. E. MAKLUMAT KELUARGA
Bil Nama Penuh Sekolah / IPT / Pekerjaan T ahun Lahir
1 NIK MOHD IZWARIE BIN ZULKHAIREE TIDAK BEKERJA 1988
2 NIK NUR IZYANIE BINTI ZULKHAIREE TIDAK BEKERJA /BERKAHWIN 1989
3 NIK NUR IZLIEANA BINTI ZULKHAIREE EXECUTIVE ADMIN 1991
4 NIK MOHD IZZUL FATHIE BIN ZULKHAIREE PRODUCTION SUPERVISOR 1995
5 NIK NUR IZYATIE BINTI ZULKHAIREE UIAM GAMBANG 2001
F. MAKLUMAT T AMBAHAN
Adakah Bapa/Penjaga merupakan pengundi berdaftar di
negeri Terengganu ?
KOT A PUT ERA
Adakah Ibu merupakan pengundi berdaftar di negeri
Terengganu ?
BUKAN PENGUNDI T ERENGGANU
G. PERAKUAN PEMOHON
Saya pernah/tidak pernah* menerima bantuan persediaan sebanyak RM ___________ Tahun __________
Pusat Pengajian ______________________________ Peringkat Pengajian ____________________
*Saya mengakui keterangan di atas adalah betul dan benar. Sekiranya Yayasan Terengganu mendapati maklumat yang saya kemukakan
adalah palsu, tuntutan bayaran balik yang telah diterima dan tindakan undang-undang boleh diambil ke atas saya
Tarikh :____________________ Tandatangan :_______________________
H. PENGESAHAN PENDAFT ARAN / RESIT BAYARAN (UNT UK PERMOHONAN IPT S SAHAJA)
Saya sahkan bahawa pemohon ini telah mendaftar di institusi ini.
Tandatangan : ___________________________ Cop Institusi :
Nama : ___________________________
Jawatan : ___________________________ Tarikh :
Muka surat 2 dari 3
3. SENARAI SEMAK DOKUMEN
Bil Semak Keterangan
1 Borang permohonan yang lengkap.
2 Salinan No. Kad Pengenalan yang telah disahkan
3 Salinan surat beranak pemohon yang telah disahkan.
4 Salinan surat tawaran yang disahkan / serta dibawa salinan ASAL
5 Salinan Kad Pengenalan Bapa/Penjaga yang telah disahkan
6 Salinan Kad Pengenalan ibu yang telah disahkan
7 Salinan slip keputusan peperiksaan UPSR/PT3 (bagi asrama penuh) dan SPM/Transkrip peperiksaan terakhir (bagi pemohon
IPT) yang telah disahkan.
8 Salinan sijil berhenti sekolah rendah yang disahkan.
9 Salinan sijil berhenti sekolah menengah yang disahkan.
10 Surat mastautin ibu-bapa kepada yang berkenaan (Jika ibu dan bapa/penjaga buka kerakyatan Terengganu).
11 Ibu/Bapa/Penjaga dan adik-beradik kandung sahaja yang dibenarkan mewakili pemohon. Sila sertakan satu SALINAN MyKad
wakil.
12 Sila sertakan salinan resit bayaran RM200.00 atau cop pengesahan pendaftaran semasa mendaftar (bagi pemohon IPTS).
13 Bagi tawaran luar negara, sila lampirkan salinan surat penajaan atau salinan tiket kapal terbang.
14 Sila sertakan salinan muka depan akaun BSN pelajar dan pastikan akaun tersebut AKTIF
Catatan
Sila hantar borang dan dokumen SEMINGGU sebelum daftar atau dalam tempoh SEBULAN selepas daftar.
Terima kasih
UNT UK KEGUNAAN PEJABAT
Permohonan Lengkap Permohonan Tidak Lengkap.
Diuruskan oleh : __________________________
Tarikh : _________________________ Tandatangan : _________________________
Muka surat 3 dari 3
