1. SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 94
MỤC LỤC SỐ ĐẶC BIỆT TẠP CHÍ PHỤ SẢN
SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH − 9
SẢN KHOA
13 Dự phòng sinh non trên các thai phụ song thai có cổ tử cung ngắn:
Progesterone âm đạo, khâu vòng cổ tử cung hay vòng nâng cổ tử cung
Đặng Quang Vinh
22 Sàng lọc sớm bất thường nhiễm sắc thể ở tuổi thai 11 – 14 tuần
Nguyễn Cảnh Chương
33 Y học chứng cứ trong quản lý thai kỳ tăng huyết áp mạn tính
Bùi Quang Trung
51 Buồn nôn và nôn trong thai kỳ
Đinh Thanh Nhân
67 Thoát vị hoành bẩm sinh: tiên lượng và xử trí trước sinh
Trần Thị Ngọc Tâm, Ngô Thanh Hà
PHỤ KHOA
81 Thay đổi dự trữ buồng trứng sau mổ nội soi bóc nang lạc nội mạc tử cung buồng trứng:
Từ bằng chứng đến thực hành
Nguyễn Thị Thu Hà
92 Xuất huyết tử cung bất thường quanh tuổi mãn kinh
Hê Thanh Nhã Yến, Lê Hồng Cẩm
105 Cập nhật sẩy thai liên tiếp
Hồ Ngọc Anh Vũ, Lê Long Hồ, Lê Khắc Tiến
119 Các vấn đề sức khỏe dài hạn liên quan đến hội chứng buồng trứng đa nang
Hồ Ngọc Anh Vũ
127 Ai cần xét nghiệm di truyền ung thư vú
Lê Thị Thu Hà
133 Vai trò của estrogen thay thế đối với chứng sa sút trí tuệ ở phụ nữ tuổi mãn kinh
Châu Ngọc Minh
2. SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 9 5
VÔ SINH
147 Vai trò của stress oxy hóa với phân mảnh của DNA tinh trùng
và cập nhật các giải pháp can thiệp
Lê Minh Tâm, Nguyễn Đắc Nguyên
163 Khuyến cáo lâm sàng dựa trên bằng chứng trong đánh giá và quản lý hội chứng buồng
trứng đa nang 2018
Nhóm biên dịch: Lê Long Hồ, Lê Khắc Tiến, Hà Nhật Anh, Lê Tiểu My, Hồ Ngọc Anh Vũ,
Nguyễn Mai An, Châu Ngọc Minh, Lê Thị Ngân Tâm
187 Vai trò của Inositol trong hội chứng buồng trứng đa nang
Hồ Mạnh Tường
193 Ứng dụng của chất ức chế men thơm hóa trong hỗ trợ sinh sản
Nguyễn Hà Ngọc Thiên Thanh, Thân Trọng Thạch
205 Trữ lạnh noãn
Nguyễn Khánh Linh
214 Sử dụng estrogen qua da trong chuẩn bị nội mạc tử cung cho chuyển phôi trữ
Đỗ Thùy Hương, Nguyễn Mạnh Hà, Hồ Sỹ Hùng
225 Cập nhật mới trong quản lý bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng
Lê Long Hồ
MỤC LỤC SỐ ĐẶC BIỆT TẠP CHÍ PHỤ SẢN
SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH − 9
3. SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 9 9
CÁC TÁC GIẢ SỐ ĐẶC BIỆT TẠP CHÍ PHỤ SẢN
SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH − 9
NGUYỄN MAI AN
Phó phòng Nghiên cứu khoa học và Đào tạo, Bệnh
viện Mỹ Đức
Thạc sĩ Y khoa, Đại học Y Dược TPHCM
HÀ NHẬT ANH
Bác sĩ chuyên khoa I Sản phụ khoa, Đại học Y
Dược TP.HCM
Bác sĩ Sản phụ khoa, Bệnh viện Mỹ Đức
LÊ HỒNG CẨM
Phó Giáo sư - Giảng viên cao cấp, Đại học Y Dược
TPHCM
Nguyên Trưởng Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược
TPHCM
Ủy viên Ban chấp hành, Hội Phụ Sản Việt Nam
(VAGO)
Ủy viên Ban chấp hành, Hội Nội tiết sinh sản và Vô
sinh TPHCM (HOSREM)
NGUYỄN CẢNH CHƯƠNG
Thạc sĩ Bác sĩ Nội trú
Giám đốc Trung tâm Đào tạo Chỉ đạo Tuyến, Bệnh
viện Phụ Sản Hà Nội
Phó Giám đốc, Trung tâm Sàng lọc Chẩn đoán
trước sinh và Sơ sinh, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Hà Nội
Thực tập sinh khoa học, Trường Đại học Francoise
Rabelais (Cộng hòa Pháp)
NGUYỄN MẠNH HÀ
Phó Giáo sư, Giảng viên cao cấp Đại học Y Hà Nội
Trưởng Bộ môn Mô-Phôi, Đại học Y Hà Nội
Phó giám đốc Trung tâm Hỗ trợ sinh sản và Công
nghệ mô ghép, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
NGÔ THANH HÀ
Bác sĩ chuyên khoa I, Đại học Y Dược TPHCM
Bác sĩ khoa Sản bệnh, Bệnh viện Hùng Vương
TPHCM
LÊ THỊ THU HÀ
Trưởng khoa Hậu sản M, Bệnh viện Từ Dũ
Tiến sĩ Bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa
Giảng viên nâng cao lĩnh vực Sức khỏe sinh sản
NGUYỄN THỊ THU HÀ
Tiến sĩ Sản Phụ khoa, Đại học Y Hà Nội
Bác sĩ nội trú Sản Phụ khoa, Đại học Y Hà Nội
Phó Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
LÊ LONG HỒ
Bác sĩ đa khoa, Khoa Y Đại học Quốc Gia TPHCM
Bác sĩ Sản Phụ khoa, Bệnh viện Mỹ Đức
HỒ SỸ HÙNG
Phó Giáo sư, Giảng viên cao cấp Đại học Y Hà Nội
Phó Giám đốc, Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc
Gia
ĐỖ THÙY HƯƠNG
Bác sĩ nội trú, giảng viên Bộ môn Mô - Phôi, Đại
học Y Hà Nội
Bác sĩ Sản phụ khoa, Trung tâm Hỗ trợ sinh sản và
Công nghệ mô ghép, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
NGUYỄN KHÁNH LINH
Thạc sĩ Sản Phụ khoa, Đại học Y Dược TPHCM
Bác sĩ, IVFMD, Bệnh viện Mỹ Đức
4. SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 910
CHÂU NGỌC MINH
Bác sĩ chuyên khoa I Sản phụ khoa, Đại học Y
Dược TPHCM
Bác sĩ Sản phụ khoa, Bệnh viện Mỹ Đức
LÊ TIỂU MY
Bác sĩ chuyên khoa I Chẩn đoán hình ảnh, Đại học
Y Dược TPHCM
Bác sĩ Sản phụ khoa, Bệnh viện Mỹ Đức
Tu nghiệp hỗ trợ sinh sản (NUS)
ĐINH THANH NHÂN
Bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Dược Huế
LÊ MINH TÂM
Phó Giáo sư Y Khoa, chuyên ngành Phụ Sản -
Vô sinh
Tiến sĩ Sản Phụ khoa, Cộng hòa liên bang Đức
Giảng viên cao cấp Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại
học Y Dược Huế
Phó Chủ nhiệm, Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học
Y Dược Huế
Phó Giám đốc, Trung tâm Nội tiết sinh sản và Vô
sinh, Bệnh viện Đại học Y Dược Huế
Biên tập viên, Tạp chí Phụ Sản, Hội Phụ Sản Việt
Nam
TRẦN THỊ NGỌC TÂM
Bác sĩ chuyên khoa I, Đại học Y Dược TPHCM
Bác sĩ khoa Sản bệnh, Bệnh viện Hùng Vương
TPHCM
THÂN TRỌNG THẠCH
Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược
TPHCM
NGUYỄN HÀ NGỌC THIÊN THANH
Bác sĩ chuyên khoa I, Đại học Y Dược TPHCM
LÊ THỊ NGÂN TÂM
Bác sĩ điều trị, Đơn vị Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện
Mỹ Đức Phú Nhuận
Thạc sĩ Sản phụ khoa, Đại học Y Dược TPHCM
LÊ KHẮC TIẾN
Bác sĩ Sản Phụ khoa, Bệnh viện Mỹ Đức
BÙI QUANG TRUNG
Bác sĩ chuyên khoa I Sản phụ khoa, Đại học Y khoa
Phạm Ngọc Thạch
Bác sĩ Sản Phụ khoa, Bệnh viện Mỹ Đức
HỒ MẠNH TƯỜNG
Phó Tổng biên tập, Tạp chí Phụ Sản, VAGO
Tổng Thư ký, Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh
TPHCM (HOSREM)
Phó Chủ tịch, Hội sinh sản Châu Á Thái Bình
Dương (ASPIRE)
ĐẶNG QUANG VINH
Phó Giám đốc, Bệnh viện Mỹ Đức
Ủy viên Ban Chấp hành, Hội Nội tiết sinh sản và
Vô sinh TPHCM (HOSREM)
Ủy viên Ban Chấp hành, Hội Tế bào gốc TPHCM
Thạc sĩ Y khoa, Đại học Quốc gia Singapore
HỒ NGỌC ANH VŨ
Bác sĩ đa khoa, Học viện Quân Y
Bác sĩ Sản phụ khoa, Đơn vị Hỗ trợ sinh sản, Bệnh
viện Mỹ Đức
HÊ THANH NHÃ YẾN
Thạc sĩ Sản phụ khoa, Đại học Y Dược TPHCM
Bác sĩ Sản phụ khoa, Bệnh viện Mỹ Đức
5. SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 9 119
PHỤKHOA
CÁC VẤN ĐỀ SỨC KHỎE DÀI HẠN LIÊN QUAN
ĐẾN HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG
Hồ Ngọc Anh Vũ
Cách ghi trích dẫn: Hồ Ngọc Anh Vũ. "Các vấn đề sức khỏe dài hạn liên quan đến hội chứng buồng
trứng đa nang". Số đặc biệt của Tạp chí Phụ Sản “Sản Phụ khoa từ bằng chứng đến thực hành – 9”.
2018;119-126.
MỞ ĐẦU
Hội chứng buồng trứng đa nang (polycystic ovarian syndrome – PCOS) là rối loạn nội
tiết phức tạp, phổ biến nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Ước tính 4 – 21% phụ nữ
trong độ tuổi sinh sản bị ảnh hưởng bởi tình trạng này[1]
. Mặc dù được mô tả từ cách
đây hơn 80 năm, đến thời điểm hiện tại, chưa có thống nhất chung về định nghĩa của
PCOS. Định nghĩa mới nhất đến từ đồng thuận của Hội Nội tiết sinh sản người và phôi
học châu Âu và Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ (ESHRE/ASRM) năm 2004 bao gồm các
tiêu chí: (i) hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm, (ii) rối loạn phóng noãn (kinh
thưa, kinh không đều và/hoặc vô kinh), (iii) các biểu hiện lâm sàng và hóa sinh của
tình trạng cường androgen[2]
. Biểu hiện của PCOS là đa dạng và thay đổi ở mỗi cá thể
khác nhau. Trong một số năm trở lại đây, có nhiều bằng chứng cho thấy ảnh hưởng của
PCOS lên người phụ nữ không chỉ ở bình diện phụ khoa mà còn ở các tác động lâu dài
lên sức khỏe chung[2]
. Phụ nữ có PCOS thường có nguy cơ cao hơn với tình trạng rối
loạn chuyển hóa (cường và kháng insulin; tổn thương tế bào beta tuyến tụy, thừa cân/
béo phì[3]
, rối loạn chuyển hóa lipid[4]
, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2[5]
) và bệnh
lý tim mạch. Ngoài ra, tình trạng rối loạn phóng noãn mạn tính cũng làm tăng nguy cơ
ung thư nội mạc tử cung[6]
. Hội chứng chuyển hóa ở phụ nữ PCOS được chẩn đoán khi
có 3 trong 5 tiêu chuẩn sau: béo phì trung tâm, tăng triglyceride máu, nồng độ HDL-C
thấp, tăng huyết áp và tăng đường huyết. Mục tiêu của bài viết nhằm cập nhật các vấn
đề liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe phụ nữ có PCOS bên cạnh
khía cạnh được tập trung nhiều từ trước đến nay là hiếm muộn.
CƯỜNG INSULIN VÀ KHÁNG INSULIN
Các bất thường về chuyển hóa ở phụ nữ có PCOS có liên quan đến tình trạng kháng
insulin và đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu cho các bất thường về tim mạch và đái tháo
6. SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 9120
đường type 2. Kháng insulin là tình trạng chuyển hóa, trong đó, nồng độ sinh lý của
insulin tạo ra các tác động dưới mức bình thường lên quá trình cân bằng nội mô và
sử dụng glucose[7]
. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 90% phụ nữ bị PCOS có kháng
insulin[8-10]
và ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy ngay cả những phụ nữ gầy có
PCOS cũng có khả năng kháng insulin cao khi so sánh với nhóm chứng chỉ số khối cơ
thể tương tự[9]
. Vai trò của kháng insulin và cường insulin trong PCOS đã được nghiên
cứu kỹ lưỡng và thường được chấp nhận đóng một vai trò quan trọng trong các cơ
chế phân tử có liên quan đến sự tăng tiết androgen điển hình cho bệnh lý này. Mặc dù
kháng insulin không phải là bệnh lý nhưng nó xuất hiện ở cả phụ nữ béo phì và không
béo phì, những đối tượng có nguy cơ mắc bệnh và tử suất cao hơn do các bệnh lý tim
mạch và đái tháo đường type 2.
BẤT THƯỜNG TẾ BÀO BETA TUYẾN TỤY VÀ NGUY CƠ ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TYPE 2
Các nghiên cứu cho thấy phụ nữ PCOS có các bất thường trong hoạt động chế tiết
insulin của tế bào beta tuyến tụy bên cạnh tình trạng cường insulin và kháng insulin[11]
.
Khi tình trạng kháng insulin xảy ra, tế bào beta tuyến tụy bù đắp lại bằng cách tăng hoạt
động chế tiết insulin. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường tĩnh mạch (intravenous
glucose tolerance test – IVGTT) được thực hiện nhằm đánh giá chức năng của tế bào
beta bằng cách xác định đáp ứng tức thời của insulin với glucose (acute insulin response
to glucose – AIRG) và chỉ số sắp đặt (disposition index = độ nhạy cảm với insulin x
AIRG[12]
). AIRG giảm và/hoặc chỉ số sắp đặt so với nhóm dân số chứng sẽ gợi ý cho
tình trạng suy giảm chức năng của tế bào beta tuyến tụy. Việc đánh giá IVGTT ghi nhận
tình trạng bất thường hoạt động tế bào beta tuyến tụy có ở cả phụ nữ gầy và béo phì có
PCOS, kể cả khi đường huyết bình thường. Đây là bất thường về chuyển hóa ở giai đoạn
sớm, góp phần đưa đến sự phát triển của đái tháo đường type 2 ở các giai đoạn sau đó
của cuộc đời[13,14]
.
PCOS thường có liên quan đến bất thường chuyển hóa glucose và là một yếu tố nguy
cơ độc lập cho sự phát triển của đái tháo đường. Tình trạng rối loạn dung nạp glucose
khởi phát ở giai đoạn sớm hơn trong cuộc đời của người phụ nữ có PCOS, thường ở
giai đoạn 30 – 40 tuổi, sớm hơn so với dân số chung. Các bất thường trong chế tiết và
hoạt động của insulin, cũng như không dung nạp glucose cũng được ghi nhận ở các bé
gái vị thành niên có PCOS và các bé gái dậy thì sớm. Ngoài ra, tỷ lệ có hình thái buồng
trứng đa nang ở phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ trong thai kỳ trước đó cao hơn so với
nhóm chứng, điều này gợi ý phụ nữ có PCOS có nguy cơ bị đái tháo đường thai kỳ. Phụ
nữ có đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ cao hơn bị đái tháo đường type 2 ở giai đoạn
sau đó. Như vậy, phụ nữ PCOS có nguy cơ cao hơn với đái tháo đường type 2. Mối liên
quan tiêu cực giữa hoạt động của glucose và PCOS kết hợp trong tình trạng béo phì, đặc
biệt là trong tình trạng dư thừa androgen và phóng noãn thưa. Phân tích lại lần thứ hai
của nghiên cứu NHS (Nurse Health Study) cho thấy những phụ nữ có kỳ kinh dài hoặc
7. SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 9 121
PHỤKHOA
không đều, trong độ tuổi từ 18 đến 22, có xu hướng bị đái tháo đường cao gấp đôi so dù
đã kiểm soát tình trạng béo phì. Tương tự như vậy, nghiên cứu The Coronary Artery
Risk Development in Young Adults (CARDIA) ghi nhận rằng phụ nữ có PCOS trong
khoảng từ 20 đến 32 tuổi có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường gấp 2 – 3 lần trong 18
năm tiếp theo. Phụ nữ béo phì có PCOS có khả năng bị đái tháo đường cao gấp 3 – 4 lần
so với phụ nữ không có PCOS hoặc béo phì; bên cạnh đó, mối liên quan giữa PCOS và
đái tháo đường xảy ra ở cả phụ nữ có BMI dưới 25. Nguy cơ rối loạn dung nạp glucose
ở phụ nữ có PCOS hầu như tương đương giữa các chủng tộc khác nhau như người Mỹ,
người gốc Á; có thấp hơn ở người vùng Địa Trung Hải. Quá trình dung nạp glucose bất
thường, được xác định bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT), có
thể có ở 30 – 40% phụ nữ béo phì có PCOS[5,15]
. Diễn tiến từ tình trạng kháng insulin mà
không có tăng glucose máu tới tình trạng không dung nạp glucose và cuối cùng bệnh
đái tháo đường là khác nhau nhưng có thể xảy ra trong vòng 2-3 năm ở 1/3 phụ nữ có
PCOS và tăng lên 50% phụ nữ trong 10 năm[16]
. Nhìn chung, rất nhiều nghiên cứu cho
thấy tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường cao gấp 2-3 lần ở phụ nữ có PCOS, ngay cả khi đã
kiểm soát ảnh hưởng của BMI[17]
. Tương tự, mối liên hệ giữa yếu tố gia đình với PCOS
được ghi nhận trong các bất thường về chuyển hóa glucose, chẳng hạn như bố mẹ của
phụ nữ PCOS có tỷ lệ mắc đái tháo đường cao hơn đáng kể so với nhóm chứng[5]
.
BÉO PHÌ
Béo phì là yếu tố nguy cơ cho đái tháo đường type 2, bệnh lý tim mạch và ung thư nội
mạc tử cung[18,19]
. Hiện nay, tỷ lệ béo phì có xu hướng ngày càng tăng và là một vấn đề
sức khỏe nghiêm trọng của xã hội hiện đại. Mối liên quan giữa PCOS và béo phì đã
được ghi nhận từ lâu. Tỷ lệ béo phì ở phụ nữ có PCOS có thể lên tới 41%, dao động tùy
theo dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn được sử dụng để chẩn đoán PCOS[19,20]
.
Phụ nữ có PCOS có xu hướng bị tình trạng béo phì trung tâm[21]
. Béo phì ở phụ nữ
PCOS không chỉ có các tác động dài hạn lên sức khỏe chung mà còn có các ảnh hưởng
quan trọng lên khả năng sinh sản. Phụ nữ PCOS béo phì có tỷ lệ rối loạn phóng noãn
và hiếm muộn cao hơn, tình trạng rậm lông nặng nề hơn và nồng độ SHGB thấp hơn,
nồng độ testosterone tự do cao hơn phụ nữ gầy có PCOS. Phụ nữ béo phì có PCOS
đáp ứng kém hơn với liệu pháp gây phóng noãn, cần lượng gonadotropin cao hơn để
có phóng noãn và có thai cũng như có nguy cơ sẩy thai cao hơn. Béo phì trong dân số
chung có tỷ lệ bất thường ở thai nhi cao hơn và có nhiều biến chứng thai kỳ hơn, bao
gồm nguy cơ cao hơn với tình trạng đái tháo đường thai kỳ. Béo phì ở trẻ thanh thiếu
niên và tăng cân sau tuổi vị thành niên có liên quan đến các triệu chứng của PCOS ở
phụ nữ trong độ tuổi sinh sản[20]
.
Giảm cân có thể làm đảo ngược các bất thường về hóa sinh, bao gồm: kháng insulin,
rối loạn chuyển hóa lipid và cải thiện chức năng sinh sản, tình trạng rậm lông ở phụ
nữ béo phì có PCOS. Việc giảm cân ở nhóm phụ nữ này được khuyến cáo trước khi
8. SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 9122
tiến hành liệu pháp gây phóng noãn. Thay đổi lối sống bao gồm: lượng cồn tiêu thụ, các
căng thẳng về tâm lý và hút thuốc là các yếu tố quan trọng với sức khỏe dài hạn ở phụ
nữ PCOS[22]
.
RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID
Rối loạn chuyển hóa lipid có liên quan với các bệnh lý tim mạch[23]
. Nồng độ HDL-C,
triglyceride, LDL-C và cholesteorol toàn phần là các yếu tố tiên lượng cho bệnh lý tim
mạch cũng như tỷ lệ tử vong do các bệnh lý tim mạch[23]
.
Rối loạn chuyển hóa lipid là tình trạng rất phổ biến ở phụ nữ có PCOS, tuy nguyên nhân
gây ra còn chưa được hiểu biết một cách rõ ràng. Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ
cholesterol toàn phần, LDL-C, VLDL-C, triglyceride cao hơn và nồng độ HDL-C thấp
hơn ở phụ nữ có PCOS so với nhóm chứng, ngay cả khi đã hiệu chỉnh ảnh hưởng của
tình trạng béo phì[24,25]
. Tăng nồng độ LDL-C là tình trạng thường gặp nhất[24]
. Sự khác
biệt về đặc điểm lipid ở phụ nữ trẻ tuổi nhiều hơn ở phụ nữ lớn tuổi có PCOS và có liên
quan đến nguy cơ mắc phải tình trạng xơ vữa động mạch. Các bất thường về chuyển
hóa lipid ở phụ nữ PCOS có thể có liên quan đến tình trạng béo phì trung tâm và cường
insulin[25]
. Tuy nhiên, ảnh hưởng của nồng độ androgen lên tình trạng này lại chưa được
hiểu biết rõ[24,25]
.
Phụ nữ có tình trạng rậm lông và phóng noãn đều có tình trạng rối loạn chuyển hóa
lipid ít hơn trong khi phụ nữ có rậm lông và kinh thưa lại có nồng độ HDL-C thấp hơn,
triglyceride cao hơn cho thấy có liên quan đến tình trạng rối loạn kinh nguyệt và rối
loạn chuyển hóa lipid[21]
.
BỆNH LÝ TIM MẠCH
Tăng huyết áp
Số liệu liên quan đến tình trạng tăng huyết áp ở phụ nữ PCOS còn nhiều tranh cãi. Một
số nghiên cứu cho thấy huyết áp có xu hướng cao hơn ở phụ nữ PCOS, ngay cả khi đã
hiệu chỉnh ảnh hưởng của BMI[26]
. Phụ nữ béo phì có PCOS có huyết áp tâm thu cao
hơn phụ nữ bình thường có cùng cân nặng[27]
. Ở phụ nữ gầy, không có khác biệt về
huyết áp[24]
. Bên cạnh đó, phụ nữ rậm lông và kinh nguyệt thưa có huyết áp tâm thu và
tâm trương cao hơn khi so sánh với nhóm chứng[21]
. Tuy nhiên, các số liệu hiện có cần
được lưu tâm về mặt lâm sàng vì sự khác biệt 1,5 – 2 mmHg cũng có thể dẫn đến những
tác động lớn về sức khỏe, nhất là nguy cơ về tim mạch[28]
.
Rối loạn chức năng nội mạc, viêm mạn tính và thay đổi chức năng
thành mạch
Rối loạn chức năng nội mạc là biểu hiện sớm trong quá trình tổn thương của động
mạch và đưa đến xơ vữa động mạch. Đánh giá chức năng biểu mô thành mạch là một
phương thức hữu dụng cho việc tiên lượng bệnh lý thành mạch[29]
. Chức năng biểu mô
9. SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 9 123
PHỤKHOA
thành mạch có thể được đánh giá bằng cách đo tuần hoàn ngoại vi (dòng chảy giãn
mạch trung gian – flow mediated vasodilatation) hoặc gián tiếp, bằng cách sử dụng các
ấn chỉ của quá trình viêm.
Một nghiên cứu sơ khởi trên một số lượng nhỏ phụ nữ PCOS và phụ nữ nhóm chứng
cùng độ tuổi cho thấy không có khác biệt trong chức năng biểu mô thành mạch, mặc
dù có sự hiện diện của tình trạng kháng insulin và cường androgen ở phụ nữ PCOS[30]
.
Nhóm tác giả đưa ra giả thuyết từ kết quả nghiên cứu về tác động bảo vệ của việc tiếp
xúc với estrogen và HDL-C, vốn dĩ không khác biệt giữa hai nhóm.
Tuy nhiên, các nghiên cứu sau đó ghi nhận có sự suy giảm chức năng biểu mô ở phụ
nữ PCOS, đánh giá ở động mạch cánh tay[31]
. Tình trạng này xảy ra ở cả phụ nữ trẻ, có
huyết áp bình thường, không béo phì và không có rối loạn chuyển hóa lipid. Tác động
chống giãn mạch của insulin được ghi nhận và rối loạn chức năng nội mạc có liên quan
đến tình trạng béo phì, kháng insulin và nồng độ androgen ở phụ nữ PCOS[32]
.
Các bất thường của thành mạch bao gồm cứng thành mạch và khiếm khuyết trong tác
động của insulin lên thành mạch được ghi nhận ở phụ nữ béo phì có PCOS so với phụ
nữ có cân nặng tương đương ở nhóm chứng. Các phát hiện này là phù hợp với các thay
đổi thành mạch ở giai đoạn sớm liên quan đến tình trạng kháng insulin[31,33]
.
Endothelin-1 là một ấn chỉ cho tình trạng phản ứng thành mạch bất thường – yếu tố dẫn
đến diễn tiến của xơ vữa động mạch. Insulin có tác động kích thích lên endothelin-1.
Mối tương tác này được cho là đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của xơ vữa
động mạch trong tình trạng cường insulin. Endothelin-1 tăng ở bệnh nhân xơ vữa động
mạch, đái tháo đường và béo phì. Endothelin-1 cũng tăng ở phụ nữ PCOS, độc lập với
tình trạng béo phì, đưa đến các bất thường về thành mạch[34]
.
Quá trình viêm mạn tính dẫn đến các rối loạn chức năng nội mạc và tạo điều kiện cho
tình trạng xơ vữa động mạch diễn ra. Một vài nghiên cứu cho thấy quá trình viêm do
đáp ứng miễn dịch, được phản ánh bới sự tăng nồng độ CRP (C-reactive protein) có thể
góp phần đưa đến sự phát triển của xơ vữa động mạch[29]
. Nồng độ CRP tăng đáng kể
ở phụ nữ PCOS so với phụ nữ có cùng BMI ở nhóm chứng, có tương quan với mức độ
béo phì và tương quan nghịch với mức độ nhạy cảm với insulin, nhưng không liên quan
với nồng độ testosterone toàn phần[35]
. Trong một nghiên cứu khác, nồng độ CRP cao
hơn ở phụ nữ có kinh thưa và/hoặc rậm lông so với phụ nữ ở nhóm chứng, tuy nhiên,
sau khi phân tích phân tầng theo BMI, mối liên quan này không còn ở cả nhóm bệnh
và chứng[21]
.
Xơ vữa động mạch sớm
Độ dày trung mạc động mạch cảnh (carotid intima media thickness – IMT) tăng gợi ý
đến việc tăng nguy cơ xơ vữa động mạch. Các nghiên cứu cho thấy tình trạng béo phì
trung tâm có liên quan đến tăng IMT động mạch cảnh ở phụ nữ PCOS[36]
. Ở phụ nữ
10. SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 9124
tiền mãn kinh béo phì có PCOS (30 – 45 tuổi) được ghi nhận có tỷ lệ canxi hóa động
mạch vành (ấn chỉ cho tình trạng xơ vữa động mạch vành) cao hơn so với mức bình
thường[37]
. Tuy nhiên, tình trạng béo phì trung tâm, rối loạn chuyển hóa lipid biểu hiện
ở nhóm phụ nữ có PCOS là yếu tố đóng góp vào nguy cơ chung cho tình trạng xơ vữa
động mạch[37]
. Sự hiện diện của hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm cũng có
liên quan đến bệnh lý động mạch vành nghiêm trọng hơn trên nhóm dân số tiền và hậu
mãn kinh có chụp động mạch vành[38]
.
Các nghiên cứu quan sát này cho thấy phụ nữ PCOS có các bất thường trong chức năng
nội mạc, viêm thành mạch và tăng nguy cơ dày thành mạch. Các bất thường này có thể
đưa đến xơ vữa động mạch giai đoạn sớm và dẫn đến tình trạng xơ vữa động mạch ở
độ tuổi sớm hơn bình thường. Tuy nhiên, chúng ta vẫn chưa hiểu rõ các bất thường này
có liên quan đến hình thái buồng trứng đa nang hay do các rối loạn chuyển hóa của hội
chứng[20]
.
Các biến cố tim mạch
Nguy cơ nhồi máu cơ tim ở phụ nữ PCOS tăng so với phụ nữ bình thường. Phụ nữ
PCOS có các yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch, bao gồm: đái tháo đường, tăng huyết
áp, tăng cholesterol, tăng triglyceride và tăng tỷ lệ eo/hông; sau khi đã điều chỉnh BMI,
sự khác biệt cho các yếu trên là không thay đổi. Mặc dù các yếu tố nguy cơ cho bệnh
lý tim mạch tăng ở phụ nữ có PCOS, việc tăng các biến cố tim mạch lại chưa được xác
nhận. Tuy nhiên, việc tư vấn cho các bệnh nhân “có nguy cơ” (chẳng hạn như: béo phì,
phụ nữ PCOS có vòng kinh không phóng noãn) về các nguy cơ dài hạn khả dĩ với các
bệnh lý tim mạch cũng như việc thay đổi chế độ ăn uống, sinh hoạt là cần thiết[20]
.
Ung thư nội mạc tử cung
Mối liên quan giữa PCOS và ung thư nội mạc tử cung đã được mô tả lần đầu từ năm
1949, 14 năm sau khi hội chứng được mô tả lần đầu. Các nghiên cứu sau này đều ủng
hộ mối liên hệ này[39]
. Nguy cơ ung thư nội mạc tử cung tăng ở phụ nữ PCOS vì tình
trạng không phóng noãn mạn tính, tình trạng tiếp xúc với estrogen kéo dài không có
đối kháng trên nội mạc tử cung[40]
. Nguy cơ phát triển ung thư nội mạc tử cung được
cho là bị ảnh hưởng bởi tình trạng không đối kháng với việc tiếp xúc estrogen kéo dài,
béo phì, chưa từng mang thai hay hiếm muộn. Phụ nữ hiếm muộn không có phóng
noãn có nguy cơ cao hơn với tình trạng tăng sinh bất thường nội mạc tử cung, thậm chí
có thể tăng sinh không điển hình và tiền ác tính[42]
. Phụ nữ béo phì trong dân số chung
có nguy cơ cao hơn với tình trạng ung thư nội mạc tử cung khi so sánh với phụ nữ có
cân nặng bình thường. Tăng huyết áp và tăng đường huyết là các yếu tố nguy cơ rõ rệt
cho bệnh lý này[42]
. Một tổng quan có hệ thống của Barry và cộng sự năm 2014 cho thấy
nguy cơ ung thư nội mạc tử cung cao hơn ở phụ nữ PCOS dưới 54 tuổi (tiền mãn kinh)
[43]
. Nhằm ngăn ngừa tăng sinh nội mạc tử cung, việc làm bong nội mạc tử cung mỗi 3
tháng ở nhóm phụ nữ có kinh thưa hoặc vô kinh là rất quan trọng[20]
.
11. SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 9 125
PHỤKHOA
KẾT LUẬN
Nguy cơ đái tháo đường type 2 ở phụ nữ PCOS cao gấp 3 đến 7 lần. Phụ nữ PCOS có
các yếu tố nguy cơ đối với đái tháo đường type 2 bao gồm: báo phì (trung tâm), các bất
thường trong hoạt động và chế tiết insulin, tiền căn gia đình. Kinh nguyệt không đều
cũng là một yếu tố nguy cơ. Đối với bệnh lý tim mạch, phụ nữ PCOS cũng có nhiều yếu
tố nguy cơ như: kháng insulin, béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp và các
ấn chỉ cho chức năng mạch máu bất thường. Các bất thường này có thể đưa đến tình
trạng xơ vữa động mạch sớm. Tuy nhiên, số liệu về mối liên hệ giữa PCOS và các biến
cố tim mạch lại chưa rõ ràng. Trong cả hai nhóm bệnh lý nói trên, béo phì đều là yếu
tố nguy cơ hàng đầu. Béo phì ở phụ nữ có PCOS không chỉ đưa đến các bất thường về
chuyển hóa cũng như các vấn đề sức khỏe dài hạn, mà còn là các ảnh hưởng lên khả
năng sinh sản (không phóng noãn, hiếm muộn và sẩy thai). Chế độ ăn uống và thay
đổi lối sống có thể cải thiện khả năng sinh sản và tình trạng hiếm muộn. Phụ nữ PCOS
cũng có nguy cơ bị ung thư nội mạc tử cung cao hơn do không phóng noãn và tiếp xúc
liên tục với estrogen mà không có đối kháng bởi progesterone. Phụ nữ béo phì và không
phóng noãn là nhóm đối tượng có nguy cơ cao nhất với đái tháo đường type 2, ung thư
nội mạc tử cung và bệnh lý tim mạch. Các nghiên cứu tiếp theo cần hướng đến việc xác
định các nhóm đối tượng khác nhau trong nhóm phụ nữ PCOS cần được đánh giá các
nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe dài hạn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Yildiz BO, Bozdag G, Yapici Z, Esinler I, Yarali H. Prevalence, phenotype and cardiometabolic risk of polycystic ovary syndrome under
different diagnostic criteria. Hum Reprod. 2012; 27:3067-73.
2. Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-
term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004; 19(1):41-7.
3. Yildiz BO, Knochenhauer ES, Azziz R. Impact of Obesity on the Risk for Polycystic Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab.
2008;93:162-8.
4. Wild R, Rizzo M, Clifton S, Carmina E. Lipid levels in polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis. Fertil Steril.
2011;95:1073-9.
5. Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A. Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose
tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab. 1999;
84(1):165-9.
6. Lo JC, Feigenbaum SL, Yang J, Pressman AR, Selby JV, Go AS. Epidemiology and Adverse Cardiovascular Risk Profile of Diagnosed
Polycystic Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91:1357-63.
7. Reaven GM. Banting Lecture 1988: Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37:1595-1607.
8. Carmina E, Lobo RA. Polycystic ovary syndrome (PCOS): arguably the most common endocrinopathy is associated with significant
morbidity in women. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84:1897-99.
9. Dunaif A, Segal KR, Futterweit W, Dobrjansky A. Profound peripheral insulin resistance, independent of obesity, in polycystic ovary
syndrome. Diabetes 1989; 38:1165-74.
10. Dunaif A. Insulin action in the polycystic ovary syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28:341-59.
11. Dunaif A and Finegood DT. Beta-cell dysfunction independent of obesity and glucose intolerance in the polycystic ovary syndrome.
J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:942-7.
12. Kahn SE, Prigeon RL, McCulloch DK et al. Quantification of the relationship between insulin sensitivity and beta-cell function in
human subjects: Evidence for a hyper-bolic function. Diabetes 1993; 42:1663-72.
13. Fernandez-Castaner M, Biarnes J, Camps I et al. Beta-cell dysfunction in first-degree relatives of patients with non-insulin-dependent
diabetes mellitus. Diabet Med 1996; 13:953-9.
14. Kousta E, Lawrence NJ, Godsland IF et al. Insulin resistance and beta-cell dysfunc- tion in normoglycaemic European women with a
history of gestational diabetes. Clin Endocrinol. 2003; 59:289-97.
15. Ehrmann DA, Sturis J, Byrne MM et al. Insulin secretory defects in polycystic ovary syndrome: relationship to insulin sensitivity and
family history of non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Invest 1995; 96:520-7.
16. Norman RJ, Masters L, Milner CR, Wang JX, Davies MJ. Relative risk of conversion from normoglycaemia to impaired glucose
12. SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 9126
tolerance or non-insulin dependent diabetes mellitus in polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod. 2001; 16(9):1995-8.
17. Chang CM, Wang SS, Dave BJ, Jain S, Vasef MA, Weisenburger DD et al. Risk factors for non - Hodgkin lymphoma subtypes defined
by histology and t(14;18) in a population-based case-control study. Int J Cancer. 2011.
18. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, Flint AJ, Hannan L, MacInnis RJ et al. Body-mass index and mortality among 1.46
million white adults. N Engl J Med. 2010; 363(23):2211-9.
19. Boggs DA, Rosenberg L, Cozier YC, Wise LA, Coogan PF, Ruiz-Narvaez EA et al. General and abdominal obesity and risk of death
among black women. N Engl J Med. 2011; 365(10):901-8.
20. Kousta E, Franks S. Long-term health consequences of polycystic ovary syndrome. In G. Kovacs & R. Norman (Eds.), Polycystic Ovary
Syndrome (pp. 81-101). Cambridge: Cambridge University Press. 2007.
21. Taponen S, Martikainen H, Jarvelin MR et al. Metabolic cardiovascular disease risk factors in women with self-reported symptoms of
oligomenorrhea and/or hirsutism: Northern Finland Birth Cohort 1966 Study. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89:2114-8.
22. Norman RJ, Davies MJ, Lord J and Moran LJ. The role of lifestyle modification in polycystic ovary syndrome. Trends Endocrinol Metab.
2002; 13:251-7.
23. Bass KM, NewschaVer CJ, Klag MJ and Bush TL. Plasma lipoprotein levels as predictors of cardiovascular death in women. Arch Intern
Med. 1993; 153:2209-16.
24. Legro RS, Kunselman AR and Dunaif A. Prevalence and predictors of dyslipidemia in women with polycystic ovary syndrome. Am J
Med 2001; 111:607-13.
25. Pirwany IR, Fleming R, Greer IA, Packard CJ and Sattar N. Lipids and lipoprotein subfractions in women with PCOS: relationship to
metabolic and endocrine parameters. Clin Endocrinol. (Oxf.) 2001; 54:447-53.
26. Vrbikova J, Cifkova R, Jirkovska A, et al. Cardiovascular risk factors in young Czech females with polycystic ovary syndrome. Hum
Reprod. 2003; 18:980-4.
27. Mather KJ, Kwan F and Corenblum B. Hyperinsulinemia in polycystic ovary syndrome correlates with increased cardiovascular risk
independent of obesity. Fertil Steril. 2000; 73:150-6.
28. Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. Br Med J (Clin Res Edn) 1981; 282:1847-51.
29. Verma S, Buchanan MR and Anderson TJ. Endothelial function testing as a biomarker of vascular disease. Circulation 2003; 108:2054-
9.
30. Mather KJ, Verma S, Corenblum B and Anderson TJ. Normal endothelial function despite insulin resistance in healthy women with the
polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85:1851-6.
31. Orio JrF, Palomba S, Cascella T et al. Early impairment of endothelial structure and function in young normal-weight women with
polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:4588-93.
32. Paradisi G, Steinberg HO, Hempfling A et al. Polycystic ovary syndrome is associated with endothelial dysfunction. Circulation 2001;
103:1410-5.
33. Kelly CJG, Speirs A, Gould GW et al. Altered vascular function in young women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol
Metab 2002; 87:742-6.
34. Lerman A, Edwards BS, Hallett JW et al. Circulating and tissue endothelin immu- noreactivity in advanced atherosclerosis. N Engl J
Med 1991; 325:997-1001.
35. Tarkun I, Arslan BC, Canturk Z et al. Endothelial dysfunction in young women with polycystic ovary syndrome: relationship with insulin
resistance and low-grade chronic inflammation. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 89:5592-6.
36. Guzick DS, Talbott EO, Sutton-Tyrrell K et al. Carotid atherosclerosis in women with polycystic ovary syndrome: initial results from a
case-control study. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 174:1224-9; discussion 1229-32.
37. Christian RC, Dumesic DA, Behrenbeck T et al. Prevalence and predictors of coronary artery calcification in women with polycystic
ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2003.
38. Birdsall MA, Farquhar CM and White HD. Association between polycystic ovaries and extent of coronary artery disease in women
having cardiac catheterization. Ann Intern. 1997.
39. Hardiman P, Pillay OC and Atiomo W. Polycystic ovary syndrome and endometrial carcinoma. Lancet 2003; 361:1810-2.
40. Dahlgren E, Friberg LG, Johansson S et al. Endometrial carcinoma: ovarian dys- function – a risk factor in young women. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 1991; 41:143-50.
41. Escobedo LG, Lee NC, Peterson HB and Wingo PA. Infertility-associated endo- metrial cancer risk may be limited to specific subgroups
of infertile women. Obstet. Gynecol. 1991; 77:124-8.
42. Furberg AS and Thune I. Metabolic abnormalities (hypertension, hyperglycemia and overweight), lifestyle (high energy intake and
physical inactivity) and endometrial cancer risk in a Norwegian cohort. Int J Cancer 2003; 104:669-76.
43. Barry JA, Azizia MM, Hardiman PJ. Risk of endometrial, ovarian and breast cancer in women with polycystic ovary syndrome: a
systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2014 Sep-Oct; 20(5):748-58.
