Formulir ini diminta untuk pemeriksaan HIV di laboratorium. Klien harus menandatangani persetujuan untuk tes dan menyatakan alasan melakukan tes seperti ingin tahu statusnya, untuk bekerja, atau merasa berisiko. Klien juga harus menyatakan apakah memiliki risiko tertular HIV atau menunjukkan gejala AIDS. Setelah konseling, klien menyetujui untuk memberikan darah untuk tes HIV dengan ketentuan hasil tes akan tetap ra

1. Rekam medis:
FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI LABOLATORIUM
No Register: Tanggal:
Klien sudah menandatangani persetujuan pemeriksaan Ya Tidak
Alasan melakukan pemeriksaan HIV
Ingin tahu status
Untuk bekerja
Ada gejala tertentu
Akan Menikah
Merasa beresiko
Rujukan
Test ulang
Lain-lain
Klien memilik resiko tertular HIV Ya Tidak
Klien menunjukan gejala AIDS Ya Tidak
Komentar tambahan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang meminta pemeriksaan
_______________________________
FORMULIR PERSETUJUAN TEST HIV
Saya yang bernama di bawah ini telah menerima informasi dan konseling yang menyangkut hal-hal
sebagai berikut:
a. Informasi dasar HIV dan AIDS
b. Kegunaan dari test HIV
c. Keuntungan dan Tantangan yang saya peroleh setelah test HIV
d. Pencegahan HIV dan peningkatan kualitas hidup dengan HIV
Saya secara sukarela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa hasil
test akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya. Saya menyetujui untuk diambil darah untuk
pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan kembali hasil test dan cara-cara untuk meningkatkan
kualitas hidup.
Klien Konsel

2. ___________________________ ______________________________