С.М. Захаренко А.Л. Рудакова

1. Фармакоэкономические
аспекты терапии острых
кишечных диарейных инфекций
С.М. Захаренко
А.Л. Рудакова

2. Острые кишечные диарейные инфекции
Внебольничные Нозокомиальные
• Доминирование
• Широкий спектр определенных штаммов
возбудителей возбудителей
• «Традиционный» спектр • Высокий уровень
чувствительности к АМП резистентности к АМП и
• Определенная дезинфектантам
предсказуемость • Непредсказуемость
эффективности эффективности
эмпирической эмпирической терапии
антимикробной терапии • Необходимость
рациональной
антимикробной терапии

3. Внебольничные ОКДИ
• Шигеллезы (Sh. flexneri и Sh. sonnei)
• Сальмонеллезы (S. enteritidis и S.
typhimurium)
• Эшерихиозы (ЭПКП и ЭИКП)

4. Заболеваемость ОКДИ в России
Нозологическая форма Абс. На 100 000 Страна, год
населения
Сальмонеллезы (кроме 48 956 34,11 Россия, 2003
брюшного тифа)
Шигеллезы 237147 Россия, 1995
71 773 50,01 Россия, 2003
ОКИ, вызванные 128 887 89,8 Россия, 2003
установленным
возбудителем
ОКИ, вызванные 429 281 299,1 Россия, 2003
неустановленным
возбудителем
678 897 случаев ОКДИ в 2003 году

5. Заболеваемость ОКДИ
300 000 - 5 000 умирает
госпитализируется США, 2002
~ 76 млн случаев ОКДИ
• Campylobacter ~ 40 000 культур
• Shiga toxin-producing E. coli
(STEC) O157
37,4 млн • Listeria monocytogenes ~ 1,4-2 млн
• Salmonella случаев
• Shigella
• Vibrio
10 000 культур
• Yersinia enterocolitica Sh. sonnei
• Cryptosporidium parvum
• Cyclospora cayetanensis
• Norovirus epidemic
23 млн gastroenteritis

6. Проблема антибиотикорезистентности
• Высокая концентрация возбудителя ОКДИ в
кишечнике – предпосылка для селекции
устойчивых штаммов
• Появление штаммов с высоким уровнем
резистентности
• Активные механизмы внутри- и межвидового
обмена генетической информацией
(клеточная конъюгация)
• передача резистентности к ко-тримоксазолу от
Shigella к E.coli

7. Резистентность шигелл, %
АМП Доля резистентных Авторы
штаммов
ампициллин 42 – 51 Гаранин Б.А, 1990
Дмитраченко Т.И., 2001
ампициллин/сульбактам 41 Дмитраченко Т.И., 2001
фуразолидон 2-6 Burstein S., 1989; Battacharya M., 1994
40 Дмитраченко Т.И., 2001
доксициклин 74 - 78 Sharp T.W., 1995
Дмитраченко Т.И., 2001
ко-тримоксазол 62,8 - 67 Yuce A, 1998
Дмитраченко Т.И., 2001
хлорамфеникол 44 - 82 Lima A.A., 1995
Watson C., 2001
Дмитраченко Т.И., 2001
цефотаксим Schumacher H., 1992
Дмитраченко Т.И., 2001
цефепим 0 Дмитраченко Т.И., 2001
ципрофлоксацин 0 Armad D., 1994
Дмитраченко Т.И., 2001
Khan A.I., 2004
налидиксовая кислота 52-69 Khan A.I., 2004

8. Резистентность шигелл, %
АМП Sh. Flexneri Sh. sonnei
ампициллин 93 / 95 10 / 26
ампициллин/сульбактам 75 / 95 8 / 23
фуразолидон 70 8
доксициклин 63 / 98 84
ко-тримоксазол 43 / 97 90 / 94
хлорамфеникол 81 / 94 7 / 50
цефотаксим 3/0 0,5 / 0
цефепим 0 0
ципрофлоксацин 0/0 0/0
налидиксовая кислота 69 / 0 /0
Дмитраченко Т.И., 2001 / Страчункский Л.С., 2000

9. Резистентность сальмонелл, %
АМП S. enteritidis S. typhimurium
ампициллин 7 89
ампициллин/сульбактам 6 89
хлорамфеникол 11 85
доксициклин 10 60
ко-тримоксазол 4 48
цефотаксим 3 63
цефоперазон 98
цефепим 0 38
гентамицин 2 51
Дмитраченко Т.И., 2001

10. 1980-90-е гг. – активное внедрение в
практику лечения ОКДИ
фторхинолонов
• Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки 5 дней (Pichler H,
1986, 1987; Dryden MS, 1987)
• Ципрофлоксацин 0,75 г 2 раза в сутки 14 дней (Neill MA,
1991)
• Ципрофлоксацин 1 г однократно или 1 г 1раз в сутки 2
дня или 0,5 г 2 раза в сутки 5 дней (Bennish ML, 1992)
• Ципрофлоксацин 1 г 1 раз в сутки 2 дня (Soares JL, 1994)
• Офлоксацин 0,4 г однократно (Noguerado A, 1995)
• Офлоксацин 0,4 г один раз в сутки 5 или 10 дней
(Voltersvik P, 2000)
• Норфлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки 3 дня (Mattila L, 1993)
• Норфлоксацин 0,4 г дважды в сутки 10 дней (Pitkajarvi T,
1996)

11. 1980-90-е гг. – активное внедрение в
практику лечения ОКДИ
фторхинолонов
• Для достижения некоего предельного уровня
санации (90-95%) больного от сальмонелл и
шигелл достаточно 3 дней приема
фторхинолонов - максимум 5
• Дальнейшее увеличение продолжительности
приема фторхинолонов не приводит к
существенному изменению частоты
носительства
• Суточная доза фторхинолонов составляет
0,8-1,0 г

12. Характеристика обследованных
больных
Диагноз n %
Острый гастроэнтерит 45 100
n %
Острый 167 100
гастроэнтероколит
Острый энтероколит 123 100
Острый энтерит 49 100
Острый колит 2 100
Острая дизентерия 569 100
Сальмонеллез 209 100
Всего 1164 100
7 центров
Не указана 24 2,1
Легкая 223 19,2

13. Этиология шигеллеза и сальмонеллеза
Возбудитель Число штаммов
Shigella 471 (82,7%)
Shigella flexneri 310
Shigella sonnei 150
654
другие 11
Salmonella 183 (87,6%)
Salmonella enteritidis 143
Salmonella typhimurium 9
другие 31

14. Определение чувствительности
возбудителя к АМП
Да Нет
Диагноз
n % n %
Острая дизентерия 32 5,6 525 92,3
Сальмонеллез 14 6,7 194 92,8
Всего 46 5,91 719 92,42

15. Количество диагностических посевов
Диагноз Количество диагностических посевов, %
1 2 3 4 5 6 Нет
данных
ОГЭ 55,6 24,4 4,4 2,2 13,3
ОГЭК 26,9 53,3 4,2 0,6 1,2 13,8
ОК 100,0
ОЭ 28,6 38,8 8,2 24,5
ОЭК 23,6 48,8 13,8 0,8 13,0
Острая дизентерия 16,2 56,8 18,3 3,9 0,2 4,7
Сальмонеллез 4,8 83,7 5,3 5,7 0,5
Всего 18,6 58,2 12,5 3,1 0,2 0,2 7,3
2172 исследований 217 1354 435 144 10 12
2172 посева : 654 культуры = 3,32
1 посев = 90 рублей
~ 300 рублей 1 культура

16. Количество контрольных исследований
Заключительн Количество контрольных посевов
ый диагноз 1 2 3 >3
n % % n % n %
n
ОГЭ 1 2.2
ОГЭК 15 9.0 3 1.8 3 1.8 1 0.6
ОЭ 3 6.1 1 2.0
О 2 1.6 3.3
4
Острая 65 11.4 17.2 82 14. 105 18.5
дизентерия 98 4
Сальмонеллез 1262 посева 92 культур = 79 0.5
38 18.2 : 16 44.0 1 15 7.2
Всего 124 110.7 198 рублей 86 7.4
посев = 90 17.0 121 10.4
1262 124 396 258
7100 рублей 1 культура 484

17. Результативность
серологической диагностики
• Обследован 291 пациент из 1164 (25%)
• Выполнено 379 исследований
• На 1 больного 1,3 исследования
• Положительные результат: 63 пациента
(40 шигеллез + 23 сальмонеллез) – 21%
• Диагностическая ценность: 1,4% при острой
дизентерии и 8,1% при сальмонеллезе
1 серологическое исследование = 66 рублей
Обследование 1 больного = 66 х 1,3 = 85,3 рублей
1 положит результат = 397 рублей

18. Регидратационная терапия
Нозологическая Не Инфузионная Пероральная Пероральная
форма проводились терапия регидратация регидратация +
инфузионная терапия
ОГЭ 2.2 2.2 48.9 46.7
ОГЭК 1.2 19.2 27.5 52.1
ОК 100.0
ОЭ 8.2 6.1 51.0 34.7
ОЭК 4.1 23.6 39.0 33.3
Острая 22.5 15.8 14.2 47.5
дизентерия
Сальмонеллез 1.0 12.0 8.1 78.9
Степень тяжести ОКДИ
легкая 53.4 8.1 30.5 8.1
средней тяжести 1.8 12.4 19.7 66.1
тяжелая 1.4 74.0 24.7
не указана 29.2 20.8 20.8 29.2
Всего 12.2 15.6 20.5 51.6

19. Стоимость инфузий
Объем 3 литра в сутки х 3 дня = 9 литров
стоимость = 367 рублей
• 2583 мл дисоль
• 2250 мл трисоль
• 1431 мл натрия хлорид 0,9%
• 1080 мл глюкоза
• 720 мл ацесоль
• 225 мл хлосоль и др.
• Системы для инфузий

20. Частота применения АМП
Диагноз Получали АМП Не получали АМП
n % n %
ОГЭ 20 44,4 25 55,6
ОГЭК 139 83,2 28 16,8
ОЭ 27 55,1 22 44,9
ОЭК 103 83,7 20 16,3
ОК 2 100,0
Острая 552 97,0 17 3,0
дизентерия
Сальмонеллез 202 96,7 7 3,3
Всего 1045 89,8 119 10,2

21. Количество АМП, назначавшихся
одному пациенту
Диагноз 1 АМП, 2 АМП, 3 АМП, 4 АМП, 5 и > АМП, Всего
% % % % % абс.
ОГЭ 85 15 20
ОГЭК 63,3 28,1 7,2 0,7 0,7 139
ОЭ 77,8 18,5 3,7 27
ОЭК 65,0 18,4 11,7 1,0 3,9 103
ОК 50,0 50,0 2
Острая 51,3 29,7 14,5 2,7 1,8 552
дизентерия 19 %
Сальмонеллез 41,6 29,2 19,3 6,9 3,0
29,2% 202
Всего 53,6 27,7 13,6 3,0 2,3 1045
81,3% 18,7%

22. Количество пациентов, получавших
более 2 АМП, %
Степень тяжести Всего
легкая средняя тяжелая
2,6 21,1 41,2 18,7

23. Структура этиотропной терапии
Дизентерия Сальмонеллез ОКДИ НЭ
АМП
n % n % n %
Фторхинолоны 529 54,6 218 53,3 207 46,9
Аминогликозиды 249 25,7 137 33,5 95 23,2
Нитрофураны 83 8,6 29 7,1 94 21,3
Аминопенициллины 30 3,1 14 3,4 23 5,2
Цефалоспорины 18 1,9 3 0,7 5 1,1
Сульфаниламиды 4 0,4 5 1,1
Прочие 55 5,7 8 1,9 12 2,7
Левомицетин 40 4,1 2 0,5 6 1,4
Метронидазол 10 1,1 4 1,0
Нистатин 4 0,4 2 0,5 1 0,2
Доксициклин 1 0,1 1 0,2
Всего 968 100,0 409 100,0 441 100,0

24. Продолжительность этиотропной терапии
АМП Легкая Средняя Тяжелая
Ампициллин 2 4,0 31 4,1 17 2,8
Гентамицин 6 5,5 403 3,1 47 3,7
Канамицин 1 7,0 14 4,9 1 5,0
Левомицетин 40 6,8 5 5,2
Фталазол 4 4,3 54 4,4
Фурадонин 35 5,8 5 6,8
Фуразолидон 24 4,6 77 4,1
Цефазолин 3 6,0 9 4,9 7 4,6
Цефотаксим 2 9,0 3 5,7
Всего 235 5,5 1370 4,5 175 3,9

25. Продолжительность этиотропной терапии
АМП Легкая Средняя Тяжелая
Заноцин 2 3,5 7 3,1
Негафлокс 5 6,8
Нолицин 1 5,0 19 5,8 2 5,0
Норфлоксацин 25 5,4 10 6,1 1 6,0
Офлин 44 4,6 25 4,6
Офлоксацин 15 4,5 6 5,2
Таривид 2 5,0 1 3,0 5 4,2
Циплокс 4 5,3 444 5,3 76 4,0
Ципролет 2 5.0 152 5,2
Ципрофлоксацин 15 5,9 63 5,2
Всего 235 5,5 1370 4,5 175 3,9

26. Альтернативные варианты
терапии ОКДИ
Дети Взрослые
• Фуразолидон и ко-тримоксазол • Азитромицин (Rakita RM, 1994)
VS налидиксовая кислота (Dutta • Цефиксим (Salam MA, 1995)
P., 1995)
• Азитромицин (Khan W.A., 1997)
• Цефиксим VS ампициллин-
• Азитромицин VS офлоксацин
сульбактам (Helvaci M, 1998)
(Chinh NT, 2000)
• Цефтибутен VS норфлоксацин
(Moolasart P., 1999)
• Цефиксим (Martin JM, 2000)
• Азитромицин VS цефтиаксон • Норфлоксацин VS
(Frenck RW Jr, 2000) азитромицин (Sirinavin S, 2003)
• Ципрофлоксацин VS
цефтриаксон (Leibovitz E, 2000)
• Цефтриаксон (Moulin F., 2003) Не рассматриваются:
• Азитромицин VS цефиксим
(Basualdo, Wilma M.D., 2003) Аминогдликозиды
• Азитромицин (Miron D., 2004) Нитрофураны

27. Ципрофлоксацин vs Цефтриаксон
Параметры Ципрофло Цефтриаксо Цефтриаксо
ксацин н (Россия) н
(Роцефин)
Стоимость АБ препаратов, руб. 78 261 3321
Общая стоимость лечения, руб. 1878 2547 5607
Бактериологическая 77 51 51
эффективность, %
Эффективность затрат, руб./1 2439 4994 решения (Mouhn)
Древо 10994

28. Ципрофлоксацин vs Ампициллин
Параметры Ципрофлоксац Ампициллин
ин
Стоимость АБ препаратов первой линии, 78 28
руб.
Клиническая эффективность, % 95 76
Стоимость АБ препаратов первой и второй 78 46
линии, руб.
Общая стоимость лечения, руб. 1878 2273

29. Офлоксацин vs Налидиксовая кислота
Параметры Налидиксовая Офлоксацин
кислота
Стоимость АБ препаратов, руб. 173 84
Клиническая эффективность, % 75 90
Эффективность затрат, 231 93
руб./1 излеченного пациента
Древо решения (Vinh)

30. Ципрофлоксацин vs
азитромицин
Препарат Эф-ть, Стоимость Затраты /
% терапии, эффективность, руб. /
руб. 1 излеченного
пациента
Азитромицин 82 171 209
(107-
347)
Ципрофлоксацин 89 129 145
(78-844)

31. Качество азитромицина
В соответствии с экономической оправданностью
применения, азитромицин различных компаний-
производителей можно расположить следующим
образом:
• Хемомицин > Сумамед > Азивок > Сумацид > Зитролид
178 р. 352 р. 130 р. 173 р.
И.В. Смоленов, А.В. Красильникова
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ
АЗИТРОМИЦИНА РАЗЛИЧНЫХ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ ПРИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
Источник публикации: Фарматека № 13 – 2003, стр. 78-87 (8)

32. Стоимость лечения 1 больного ОКДИ
Диагностические
посевы
Контрольные
76% посевы
Копрограмма
Кал на я/г
4% Серодиагностика
Фторхинолон
5%
2%
7% Инфузионная
2% терапия
2% 2%
Койко-день

33. Что можно сделать уже сегодня?
• Монотерапия фторхинолонами при легком и
среднетяжелом течении ОКДИ
• Комбинации АМП только при тяжелом течении и
известной устойчивости возбудителя к АМП
• Рациональная продолжительность этиотропной
терапии
• Адекватная пероральная регидратация и
инфузионная терапия
• Изменение существующей практики контрольных
микробиологических исследований (строгое
выполнение рекомендаций по срокам забора
материала)