1. I. EXAMINAREA NEUROLOGICA
Tehnica examenului neurologic presupune mai multe etape de examinare si evaluare.
Orice examen clinic incepe cu inspectia si in acest context primul domeniu presupune :
a) Atitudinile particulare. In acest caz kinetoterapeutul poate observa pozitiile particulare
pe care le are corpul sau extremitatile pacientului in pat sau ortostatism. Interpretarea corecta a
atitudinii pacientului poate sugera de la inceput diagnosticul.
Ex.: - in Parkinson pacientul in ortostatism are aspectul unui semn de intrebare cu corpul usor
anteflectat si facies inexpresiv.
-in hemiplegia spastica pacientul tine membrele superioare cu bratul usor addus, antebratul
flectat pe brat si usoara pronatie iar degetele flectate peste police in vreme ce membrul inferior e
in extensie cu piciorul in flexie plantara si rotatie interna, degetele flectate inafara de haluce care
poate fi in extensie spontana.
-In paraplegia spastica membrele inferioare sunt in extgensie puternica
-In discopatiile vertebrale pacientul adopta atitudini antalgice care imprima coloanei o scolioza
sau flexie ventrala.
-In torticolisul spasmodic capul e inclinat lateral, fata e rotate spre partea opusa, barbia e
ridicata, lateralitatea e definite conventional dupa partea in care e orientatat occiputul.
b) Semnele meningeale (al doilea element la insepctie).
-redoarea de ceafa (Primul si cel mai improtant) Ca definitie redoarea de ceafa e rigiditatea si
spasmul musculaturii cefei insotit de durere care apare la incercarile de mobilizare pasivi.
Redoarea de ceafa se incearca in DD si membrele inferioare in extensie. Examinatorul inprima
miscarea de flexie ale capului pe torace. In cazul redorii de ceafa barbia nu poate atinge toracele
din cauza unei rezistente pe care o opune musculatura cervicala contracturata la flexia pasiva. De
obicei redoarea de ceafa apare in meningite, hemoragii cerebrale subarahnoidiene. De asemenea
redoarea poate sa apara in invazia neoplsica a meningelor sau a radacinilor nervoase sau o tumora
cerebeloasa angajata.
-semnul trepiedului (Amoss). La ridicarea din pozitia asezat pacientul isi aseaza mainile in spate
si le preseaza puternic in pat pentru a’si mentine corpul.
-Al III-lea semn e Kernig. Exista doua tipuri de Kernig: primul apare atunci cand
kinetoterapeutul incearca sa flecteze coapsa din sold ridicand membrul inferior deasupra planului
patului in timp ce gamba e in extensie. Cel de-al doilea tip Kernig apare atunci cand pacientul e
in DD cu coapsa flectata la 90° din sold si daca in aceasta pozitie incercam sa extindem gamba
din genunchi apare durere si limitare a miscarii. Semnul e pozitiv daca extensia genunchiului nu
depasteste 135°.
-Al IV-lea semn e Brudzinski. Primul tip Brudzinski presupune ca, kinetoterapeutul sa plaseze o
mana sub capul pacientului, pacientul e in DD cu membrele inferioare in extensie si ii flecteaza
capul pe piept in timp ce cealalta mana apasa pieptul pacientului pentru a preveni ridicarea
corpului. La aceasta manevra se produce flexia gambelor pe coapse si a coapselor pe abdomen. La
al doilea tip Brudzinski se face flexia pasiva a unei coapse pe abdomen mai ales daca genunchiul
e in extensie producand flexia celuluilalt membru.
c)Motilitatea
Ortostatismul. Intai se observa atitudinea pacientului in pat si elementele particulare cum ar fi
pozitia „cocos de pusca” (membru flectat) cum se intampla in meningita, sau flexia coapsei si
genunchi (sciatic). Dupa care pacientul se ridica si in ortostatism se vor nota pozitia corpului ca
intreg, pozitia unor diferite segmente unele fata de altele, prezenta cifozelor/scoliozelor/lordozelor
sau prezenta de asimetrii. Dupa care i se cere pacientului sa stea: in picioare cu picioarele
apropiate strans inti cu ochii deschisi apoi inchisi notandu-se diviatiile. Dupa care se cere
pacinetului sa stea intr-un picior, pe calcaie, pe varfuri, pe un picior in fata celuilalt. Dupa care
pacinetul e usor dezechilibrat si vedem daca se dezechilibreaza fie in lateral fie inainte-inapoi.
Semnul Romberg are mai multe variante: o varianta vestibulara, cerebeloasa si una tabetica
(tulburari majore profunde si superficiale la nivelul trenului inferior in special). Semnul Romberg
de tip vestibul presupune ca dezichilibarea apare lent dupa inchiderea ochilor, caderea de partea
1

2. leziunii, modificari pozitiei capului duc la modificarea sensului caderii, In cazul Romberg
cerebelos inchiderea ochilor nu accentueaza tulburarile de echiloibru. In cazul Romberg tabetic
caderea apare imediat dupa inchiderea ochilor.
Mersul se testeaza intai cu ochii deschisi apoi inchisi (totul se testeaza intai cu ochii deschisi apoi
cu ei inchisi). Se cere pacientului sa se plimbe inainte si inapoi, sa mearga in jurul unui scaun, sa
mearga pe varfuri/calcaie, sa mearga de’alungul unei linii, sa mearga in tandem adica punand
exact piciorul cu calcaiul in dreptul varfului piciorului din spate. Subiectul e pus sa mearga inainte
si sa se intoarca repede, sa alerge si sa urce scarile
Definirea partii dominante. Asimetria utilizarii membrelor se exprima mai puternic la nivelul
memrelor superioare. Este vorba de o asimetrie constienta iar exemplul manualitatii se bazeaza pe
opinia subiectului sau exista anumite chestionare standard. Aceste chestionare aduc informatii
despre actele curente. Pentru adulti se foloseste chestionarul Edinburgh. El presupune urmatoarele
actiuni: scris, desen, aruncarea, periajul dintiilor, taierea cu un cutit, utilizarea unei linguri,
maturatul, aprinderea uneui chibrit, taierea cu foarfeca, deschiderea unei cutii. Pentru copii se
foloseste chestionarul Auzias. Acest chestionar se refera la: aprinderea unui chibrit, introducerea
unei tije printr-un orificiu, stergerea cu radiera, pieptanatul, folosirea lingurii la mancat, lustruirea
pantofilor, turnarea apei dintr-un recipient in altul, folosirea unui picurator, introducerea siretului
la pantof, sunarea cu/dintr-un clopotel. Analiza rezultatelor obtinute prin aceste chestionare ne
permite clasificarea subiectlui in dreptaci, stangaci, ambiman=ambidextru. Pacientul mai e
intrebat sau eventual i se cere sa loveasca o minge cu piciorul sau sa priveasca printru-un ziar sub
forma de telescop. Exista o conguenta intre mana, picior, ochi dominant.
Motilitatea activa sau voluntara se exprima in mod constient, se vor cerceta urmatoarele: miscarile
pe care le face subiectul impotriva unei rezistente opuse de examinator. De asemenea se cere
pacientului sa reziste miscarii examinatorului. Subiectul e evaluat in asezat sau decubit. Se
noteaza 3 elemente: amplitudinea de miscarea, viteza de executie si forta musculara.
Coordonarea. Din punct de vedere anatomic, cerebelul poate fi divizat in lobul anterior,
lobul posterior si lobul modular. Din punct de vedere filogenetic si fiziologic cerebelul e alcatuit
din 3 parti de varsta diferita: arhicerebelul care cuprinde lobul floculonodular si care are
conexiune cu caile si nuclei vestibulari, paleocerebelul care cuprinde lobul anterior si partea
postereioara a lobului posterior si are in principal conexiuni cu maduva, neocerebelul care
cuprinde cea mai mare parte din lobul posterior si are in principal conexiuni corticale. Lezarea
arhicerebelului determina in primul rand ataxia trunchiului, adica imposibilitatea mentinerii
ortostatiunii si tendinta de a cadea in fata sau inapoi. Tot in cazul lezarii arhicerebelului apare
mersul titubant (ebrios), mai apare dizartria dar lezarea arhicerebelului nu apar tulburari de tonus,
tremor sau nistagmus, cel mult ultimul semn e putin marcat. Lezarea palocerebelului apar clinic
reflexe osteotendinoase exagerate, tulburari de coordonare, de echilibru. Lezarea neocerebelului
determina manifestari homolaterale de obicei distale: dismetria, dissinergia, hipotonia, tremorul,
reflexe osteotendinoase abolite sau pendulare, caderea spre partea leziunii, subiectul nu poate sta
cu sprijin numai pe membrul afectat; in mers deviaza de partea afectata si prezinta un nistagmus
negativ.
II. EXAMINAREA COORDONARII
Incepe prin observarea mai ales la copii, urmarim modul in care subiectul sta in pat pe scaun, in
picioare, modul in care se plimba, se imbraca sau dezbraca, isi incheie nasturii de la haine, isi
inoada sireturile, isi scrie numele, bea un pahar cu apa. Primul aspect care conteaza in coordonare
e cel al echilibrului prin ortostatiune si mers. Coordonarea echilibrului se urmareste in repaus,
ortostatism si mers.
1. Coordonarea echilibrata
a) Caracterizarea sindromului cerebelos evaluat in repaus, se cere pacientului sa se ridice
din DD cu mainile incrucisate pe piept, membrul inferior de partea afectata in loc sa se sprijine pe
planul patului pentru a sustine inceputul miscarii, patologic se ridica din planul patului. Un alt
element characteristic pentru evaluarea in repaus a tremuratura in repaus a capului.
2

3. b) Caracterizarea sindromului cerebelos in ortostatism: statiunea e imposibila. Ea devine
posibila cu baza de sustinere largita si membrul superior in abductie. Subiectul tinde sa cada
inainte sau inapoi, poate sa apara laterodeviatii iar inchiderea ochilor nu accentueaza sindromul.
Proba Garcin-Rademaker: pacientul sta cu un picior inaintea celuluilalt, picioarele fiind usor
departate. Din aceasta pozitie examinatorul il impinge usor anterior din zona lombara. In mod
normal subiectul se echilibreaza facand un pas inainte cu piciorul posterior. In sindromul
cerebelos unilateral pacientul paseste inainte cu piciorul sanatos, indiferent daca piciorul sanatos
se gaseste inaintea sau inapoia piciorului bolnav. Proba Babinski sau a aplecarii pe spate. In mod
normal la un individ sanatos la aplecarea pe spate subiectul flecteaza genunchii si nu cade.
Cerebelosul se apleaca pe spate fara sa indoaie genunchii si cade ca un butuc.
c) Caracterizarea sindromului cerebelos evaluat in mers: se constata mersul cu baza
largita cu pasul hipermetric in zig-zag- mers ebrios (titubant) si eventual cu deviatie pe partea
bolnava.
2. Coordonarea neechilibratorie.
a) .Miscarea membrelor: pentru membrele superioare probele de dismetrie: prima proba
indice-nas avand nasul intins orizontal, subiectului i se comanda sa aplice varful indexului exact
pe varful nasului si se cere sa repete miscarea de mai multe ori cu o mana apoi cu cealalta.
Manevra se face intai incet, apoi mai rapid, la inceput cu ochii deschisi apoi inchisi. Se poate
executa aducand bratul si din pozitie verticala. La pacientul cerebelos se observa tremuratura
intentionala si depasirea tintei asa numita hipermetrie. A 2-a proba e indice-indice, avand ambele
membre deparate la orizontala, subiectul nu poate intalni corect varful indexurior in fata privirii
pe linia mediana. In leziunile unilaterale, degetul de partea leziunii nu ajunge la linia mediana, iar
cel normal o depaseste. Tot in aceste leziuni bratul cade usor astfel incat indexul pe partea afectata
va fi dedesuptul celui sanatos. Proba sticlei (proba Grigorescu): pacientul tine in mana o sticla si
cauta sa introduca indexul de la o anumita departe cu o anumita viteza pe gatul sticlei. Proba
apucarii: ii cerem subiectului sa apuce un pahar, mana I se deschide exgerat.
b) Probele de disdiadockinezie:
-Proba marionetelor: se cere pacientului sa execute rapid miscari repetate de pronosupinatie ale
mainilor, antebratelor, cu mainile intinse sau cu mainile in unghi de 90° si sa faca miscarea de
pronosupinatie. La cerebelosi, succesiunea miscarilor este lenta, miscarile sunt sacadate.
-Proba moristii: se cere pacientului sa invarteasca mainile una in jurul celeilalte in fata corpului.
-Proba inchiderii/deschiderii alternative a mainii.
-Proba baterii ritmului: intotdeauna mana de partea afectata ramane in urma si gestul specific
probei e hipermetric.
-Probe pentru evidentierea intarzierii si oprirea miscarii:
se cere pacientului sa apunce o bara care se afla in fata sa cu ambele maini simultan.
Proba Holmes: examinatorul isi aseaza mainile in mainile pacientului care la comanda tre sa le
stranga cuputere simultan. Si intr-un caz si altul se constata o intarziere a miscarii de partea
afectata.
Probe de scris si desen: I se cere pacientului sa scrie ceva. Se constata ca literele sunt mai mari si
inegale.
Proba liniilor orizontale: I se cere pacientului sa uneasca prin linii orizontale 2 linii verticale.
Cerebelosul nu porneste de la line si-o depasesete pe cea de-a a II-a.
a.Miscarea membrelor inferioare se incepe cu probe de dismetrie. Cea mai cunoscuta e calcai-
genunchi, in DD cu membrele inferioare in abductie. I se cere pacientului sa apropie calcaiul de
genunchiul opus. In sindromul cerebelos calcaiul ezita sau depastete tinta. La revenire,
gamba se extinde brusc si calcaiul cade pe planul patului.
b. Proba calcai-creasta tibiala: I se cere pacientului sa plimbe calcaiul in sus/jos pe creasta tibei
de la rotula pana la haluce si invers. In sindromul cerebelos calcaiul aluneca de-o parte si de alta a
reliefului osos.
3

4. c. Probele de asinergie. Prima proba e cea de haluce-index. Indexul examinatorului se mentine la
60 cm deasupra patului si I se cere pacientului sa ridice halucele pana la nivelul indexului
examinatorului. Proba calcai-fesa. Pacinetul in decubit indoie genunchiul astfel incat calcaiul sa
atinga fesa. In sindromul cerebelos la prima proba pacientul depaseste reperul si la a 2a proba
miscarea e descompusa. Intai se produce flexia coapsei pe bazin cu ridicarea piciorului pe planul
patului apoi flexia genunchiului cu caderea piciorului pe pat.
Probele de disdiadocokinezie similar la membrul superior. Proba de flexie dorsala, plantara
executata simultan cu ambele picioare.
d) Probe de Hipotonie. Se constata miscari exagerate iar reflexele sunt pendulare mai ales
rotulian. Exista si proba de pasivitate André Thomas. Balansarea antebratului e urmata de
miscarea exagerata a mainii.
Vorbirea de regula e sacadata, lenta, uneori poate fi exploziva, alteori biartica.
III. REFLEXIVITATEA
Reflexele osteotendinoase
a) La membrul superior.---Reflexul bicipital deservit de radacininile C6-C7-C8. Bratul e
sustinut relaxat cu cotul sprijinit pe mana examinatorului, antebratul e in semiflexie si usoara
pronatie. Examinatorul loveste cu ciocanul tendonul muschiului biceps direct sau prin intermediul
propriului deget intre tendon si ciocan. Raspunsul normal e dat de contractie a muschiului biceps
cu flexia antebratului si usoara supinatie. Ramurile care sunt interesate in acest reflex e ramura
senzitiva din cervicalii mijlocii. Si componenta motorize a nervului musculocutanat de C5-C6.
---Reflexul tricipital C6-C8. Bratul e in abductie cu antebratul fie atarnand in unghi drept fata de
brat, fie cu sprijin pe cot la 90º fie sprijiunit in sold fie la jumatate intre flexie si extensie sprijinit
la mana examinatorului. Se loveste tendonul tricepsului la olecran. Raspunsul normal e extensia
antebratului. Exista un raspuns paradoxal cu inversiunea reflexului bicipital si produce flexia
antebratului, acest raspuns aparand in cauza leziunilor medulare la nivelul C7-C8. Inervatia
senzitiva si motorie o face nervul radial.
---Reflexul stiloradial C5-C6. Antebratul e in semiflexie si semipronatie cu apofiza stiloida radiala
in sus. Se loveste stiloida, raspunsul normal e de flexie antebrat cu supinatie din contractia
muschiului lung supinator si a muschiului biceps. Inervatia o asigura nervul radial
---Reflexul cubito-pronator C6-C7-C8. Antebratul e in semiflexie si semipronatie. Se percuta
apofiza stiloida cubitala. Raspunsul e pronatia antebratului. Inervatia o asigura nv. median.
b) La membrul inferior---Reflexul rotulian L2-L3-L4. Pozitia e asezat pe scaun cu picioarele
usor sprijinite pe podea in pozitie simetrica sau cel mai frecvent asezat pe scaun cu un membru
inferior asezat picior peste picior sau asezat la marginea patului cu membrul atarnat sau in pat in
DD cu genunchii usor flectati sprijinii pe antebratul examinatorului. Se percuta tendonul rotulian
sub marginea inferioara a rotulei. Se obtine contractia muschiului cvadriceps care se evidentiaza
prin palpare si se obtine extensia genunchiului. Reflexul se cerceteaza bilateral, observandu-se
viteza cu care apare dupa percutie si amplitudinea extensiei. Exista manevre de intarire: pacientul
apuca degetele celor 2 maini si exercita o traciune divergenta prin abductia bratelor atunci cand
facem manevra sau subiectul apasa cu putere calcaiul in planul patului, sau subiectul e in asezat si
apasa cu varful in piciorul examinatorului.
---Reflexul ahilian L5-S1-S2. Pacientul e in genunchi pe un scaun sau in DL in pat sau DD in pat
cu coapsele usor abduse si rotate extern, genunchii flectati si piciorul in usoara dorsiflexie sau DV
in pat cu piciorul in usoara sau DD cu piciorul testat indoit si sprijinit pe gamba opusa. De obicei
examinatorul exagereaza dorsiflexia apasand cu mana. Se percuta tendonul Ahilian deasupra
insertiei sale pe calcaneu. In mod normal apare contractia muschilor soleari, plantari si apare
flexia plantara a piciorului din glezna. Inervatia o asigura nervul tibial. Reflexul medioplantar
(Guillain Barré): pacientul e in DV cu genunchii flectati la unghi drept, se percuta regiunea
plantara in zona mijlocie. Se obtine flexia piciorului prin contractia muschiului triceps sural.
Inervatia o asigura tot nervul tibial.
2.Reflexele cutanate apar ca rasapuns la aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase.
4

5. a)Reflexele cutanate abdominale: subiectul e in DD cu peretele abdominal relaxat,
coapsele flectate pe abdomen, bratele pe langa corp, capul in sprijin pe perna. Tegumentul se
stimuleaza cu un obiect bont (bat de chibrit). Se obtine o contractie homolaterala a muschiului
abdominal cu derivarea liniei albe si a ombilicului, de partea stimulate. Exista 3 reflexe cutanate
abdominale: reflexul cutanat abdominal superior in care se excita tegumentul din regiunea
supraombilicala de jos si in afara spre varful sternului sau orizontal din exterior spre medial.
Raspunsul la acest stimul e ca ombilicul se deplaseaza in sus si inafara spre stimul. Inervatia o
asigura nervii intercostali T7-T8.
Reflexul cutanat mijlociu: se stimuleaza tegumentul in dreptul ombilicului, orizontal
dinspre inafara spre medial. Raspunsul e ca ombilicul deviaza in afara. Inervatia o asigura nervii
intercostali T9-T11 (sau T9 si T11, nush sigur).
Reflexul cutanat abdominal inferior: dependent de T12-L1. Se stimuleaza tegumentul
intraombilical diagonal sau orizontal dinspre inafara spre medial. Raspunsul e ca ombilicul
deviaza in jos si in afara. Inervatia o asigura si T12, nervul ilioinghinal si hipogastric. Observatie:
daca reflexele sunt diminuate sau absente cel inferior e primul afectat. A 2a observatie e abolirea
reflexelor cutanate abdominale evoca leziuni piramidale.
b)Reflexul cremasterian: radacini in L1-L2. Se obtine atingand cu acul de sus in jos
tegumentul regiunea interna si superioara coapsei; apare o contractie a muschiului cremaster cu
ridicarea de aceeasi parte a testicolului. Trebuie deosebita de contractia lenta vermiculara care
apare la atingerea obiectelor reci. Reflexul e absent la batrani, la cei cu hidrocel sau baricocel, la
cei care au avut orhite sau epidiminte. Acest reflex dispare in leziunile piramidale. Inervatia e
asigurata de nervul ilioinghinal si femurogenital.
c) Reflexele patologice.
Reflexul de apucare fortata: pacientul e in DL de partea opusa celei examinate. La
stimularea tegumentelor de pe fata palmara a degetelor si mainii se obtine un reflex flexor al
degetelor mainii. Exista mai multe variante ale acestui reflex:
reflexul de apucare simplu: daca examinatarul introduce degetele intre police si
indexul pacientului apare o usoara flexie a degetului pacinetului care strange
degetul examinatorului. Dar la comanda el poate relaxa.
reflexul de agatare: daca degetele flectate ale pacientului sunt extinse de catre
examinator ele se vor flecta inapoi peste degetele examinatorului
reflexul de perseverare tonica: daca reflexul de apucare simplu e exagerat incercarea
de a scoate degetele examinatorului determina o crestere a fortei de strangere fara
posibiliatatea de relaxare la comanda. Reflexul e normal in primele 2-4 luni de la
nastere si e prezent in leziunile controlaterale ale ariei premotorii.
Semnul Hoffmann: examinatorul tine mana pacientului aflata in usoara dorsiflexie din
pumn si cu degetele usor flectate. Cu cealalata mana apuca intre police si index falanga distala a
degetului mijlociu a pacientului pe care o flecteaza puternic piscand-o cu degetul. Fiecare flexie e
urmata de o relaxare brusca. Semnul Hoffmann e prezent daca apare flexia si adductia policelui si
eventual flexia indecelui. Acest semn evoca o leziune piramidala sau o hiperexcitabilitate la
pacientul cu spasticitate.
Semnul Rossolino la mana: se percuta cu degetele sau ciocanelul de reflexe partea
palmara a articulatiei MCF. In mod normal se obtine flexia degetelor si supinatia antebratului.
Daca apare acest semn el evoca o leziune piramidala.
reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radović): la stimularea regiunii tenare a manii
apare contractie de aceeasi parte a mentonierului si orbicularului buzelor cu
incretirea pielii in aceasta zona si in usoara retractie a unghiului gurii de aceeasi
parte.
Semnul Babinski reprezinta raspunsul plantar extensor la stimularea partii laterale a
plantei. Acest semn se manifesta prin dorsiflexia halucelui. La acest semn se adauga semnul
evantaiului adica degetele se departeaza, uneori se face flexia dorsala a piciorului. Daca leziunea e
mai grava se poate face flexia genunchiului si a soldului plus tensorul fasciei lata. Stimularea
incepe de la calcai si merge pe fata laterala spre MCF. Se face si pe marginea interna sau externa
a plantei. Daca stimulul nu apare, stimularea partii interne se continua de la degetul mic catre
5

6. haluce. Pacientul trebuie sa aiba degetele in extensie cu calcaiele lipide de pat. Raspunsul e
facilitate prin intoarcerea capului pacientului in partea opusa. Raspunsul poate fi abolit daca
genunchiul e in flexie. Raspunsul caracteristic consta in dorsiflexie lenta, tonica, clonica a
halucelui (uneori), reparatia degetelor fata de haluce (evantai). Lipsa de raspuns e tot patologica e
egala cu semnul Babinski echivoc.
Semnul pseudoBabinski apare la hipersensibili in cazul celor cu hiperkinezie. Sau in
cazul paraliziei, flexorii sunt ai halucelui cand apare reflexul plantar inversat. Semnul Babinski e
pozitiv la nou-nascuti, in coma, in somn profound, anestezie, dupa criza convulsiva.
Semnul Rossolino al piciorului respective percutia brusca a degetelor de la picior
determina flexia plantara a degetelor. Pacientul se afla in DD cu membrul inferior in extensie.
Semnul Mendel-Bechterew se numeste si raspunsul dorsocubital in care percutia fetei
dorsale a piciorului de obicei deasupra metatarsienelor 4-5 determina flexia planatara a degetelor
in mod deosebit a degetulor mici. Exista semnul Bechterew in care acelasi raspunde il obtine la
percutia plantei sau al calcaiului.
Reflexul medioplantar Guillain-Barre unde pacientii se afla in DV cu genunchii la 90º
flectati si se percuta zona medioplantara.
Alte reflexe patologice: reflexul orbicularului buzelor. Percutia buzei superioare
determina contractia muschilor orbiculari rezultand expresia de om suparat (botanist ). Acest
reflex este evident in sindromul pseudo-bulbar sau in lezicule supramedulare bilaterale.
d) Reflexele tonice ale gatului in conditiile intreruperii legaturii cu scoarta cerebrala asa
numitul sindrom sau stare sau corticare. Modificarea pozitiei in raport cu corpul determinand
modificarea tonusului si posturii membrelor. Astfel- cand capul e intors spre un umar se poroduce
o crestere a tonusului extensorilor de acea parte si o crestere a tonusului flexorilor de parte opusa,
respective bratul spre care priveste ramane rigit in extensie ca si membrul inferior. Bratul de
partea opusa e in flexie, membrul inferior asezandu-se de asemenea in flexie. De asemenea flexia
capului si gatului determina flexia membrul superior si extensia celui inferior. Extensia capului si
gatului determina extensia membrului inferior si flexia membrului superior. Presiunea exercitata
pe C7 determinand relaxarea celor 4 membre.
Semnul Chwostek e produs prin percutia unui punct situate la jumatatea distantei dintre
comisura bucala si arcul zigomatic, determinand contractia muschilor inervati de muschiul facial
de partea respective rezultand contracture musculaturii. Uneori contracture e mai puternica daca
se va face in fata urechii rezultand un semn de tetanie, dar poate sa apara uneori si in leziuni alte
tractului piramidal.
e)Clonusul apare in leziuni piramidale. Clonusul plantar: pacientul face active/pasiv
miscari pasive ritmice de flexie/extensie a piciorului. La un moment dat se produce o intindere
brusca a tricepsului sural. Examinatorul sprijina gamba si cu cealalta mana apuca talpa piciorului
incepe sa bata ritmic. Aceste batai pot fi stopate printr-o miscare de flexie plantara. Pentru a
diferentia clonusul de pseudoclonus: el apare in boli psihice. Pseudoclonusul nu se opreste la
manevra de flexie plantara. Exista si un un clonus patelar. Examinatorul prinde rotula intre index
si police si o deplaseaza brusc in jos. Gamba e in semiflexie si relaxata cat mai mult posibil fiind
sustinuta sub genunchi de examinator in cealalta mana face manevra. Clonusul patelar: miscarea
sacadata sus-jos a cotului.
f) Evaluarea, cercetarea sincineziilor care apar in leziunile piramidale. Flexia
combinata a coapsei si trunchiului (Babinski): cand pacientul incearca se se ridice din DD in
asezat coapsa se flecteaza pe bazin si memrul inferior bolnav se ridica deasupra patului. La
membrul inferior sanatos extensorii fixeaza coapsa pe pat.
Fenomenul tibialului anterior sau semnul Strümpell: se cere pacientului sa flecteze gamba
pe coapsa impotriva unui rezistente. Aceasta manevra determina o flexie sincinetica a piciorului
pe gamba.
Semnul Neri: pacientul in ortostatism, la aplecarea trunchiului inainte se flecteaza
sincinetic si genunchiul de partea leziunii.
S. Souques =cand pac.ridica la verticala mb.sup.de partea hemiparetica, deg. care erau in
flexie trec in extensie si abductie.
6

7. Semnul Wartenberg cand pacientul strange in mana paretica un obiect apare adductia
flexia si opozitia policelui. Semnul pronatiei Strümpell, flexia active contra rezistentei
antebratului paretic determina o pronatie si flexie a mainii. Reflexul extensor cvadrupedal Brain
atunci cand pacientul se apleaca pentru a adopta pozitia cvadupeda se produce o extensie a
membrului superior paretic.
g) Reflexele patologice.
Tripa flexie: apare oricand se exercita excitatii ale membrelor inferioare care sunt
nociceptive. Se obtine flexia piciorului pe gamba, a gambei pe coapsei si a coapsei pe bazin.
Acelasi excitant produce uneori reflexul de extensie incurcisata respective la flexia plantara a
piciorului si halucelui apare la membrului inferior opus extensia coapsei si genunchiului. De
asemenea poate sa para reflexului de tripla flexie incrucisat ca si extensie homolateral.
Observatie: miscarea superior la care se mai obtine reflexul de automatism medular reprezinta
nivelul inferor al compresiunii medulare, adica compresiunea se intinde de la C5-C7 si radacinile
au scapat, apare reflexul.
Reflexul de masa la ciupirea tegumentului la nivelul membrelor inferioare apar
concomitant tripla flexie a membrelor, mictiune, defecatie, transpiratii prohuse. Acest reflex de
masa e un reflex de maxima gravitate si apare datorita difuziunii exicatiei in centrii motori,
sfincereni si vegetative.
Reflexele idiomusculare. Prin percutia unui muschi cu ciocanul de reflexe se produce o
contractie brusca si de scurta durata a muschiului.
IV. SENSIBILITATEA
Exista doua categorii de sensibiliatate: subiectiva si obiectiva. Cea subiectiva se
evalueaza anamnestic: pacientul e intrebat daca simte: Parastezii sau scaderea pana la disparitia
sensibilitatii intr-o anumita parte a corpului ca si amorteli, arsuri, furnicaturi etc, senzatia/lipsa ei
de cald/rece, senzatie de contrictie sau distensie, presiune/greutate, toate aceste senzatii tre sa fie
precizate ca distributii, caracteristici, intensitate, durata, periodicitate, precum si factorii ce
accentueaza sau care scad aceste senzatii.
Sensibilit. obiectiva pp. pt. evaluare anumite conditii de examinare.
Se testeaza precoce in cadrul examin. neurologice pt a capta atentia subiectului si acesta sa nu fie
obosit ( daca e obosit se revine ulterior pentru detalii). Subiectul trebuie sa fie: constient,
cooperant, asezat in pat, intr-o camera linistita,calduroasa ( temperatura de confort), cu ochii
inchisi; evaluarea trebuie sa se faca simetric, incepand de obicei cu partea presupus bolnava. Se
cere raspuns la tipul stimulului si localizarea lui. Se vor cerceta cu mare atentie: zonele dureroase,
z. cu atrofii musculare localizate, parezele,sau/si tulbirari de reflexe, zonele pe care subiectul le
delimiteaza ca avand tulburari de semsibilitate.
De retinut: in caz de leziuni de nervi periferici in ariile cu sensibilitate pierduta si o piele uscataƎ
cu sudoratie diminuata sau absenta inclusiv cu tulburari trofice ale unghiilor.
S. obiectiva:
- superficiala – tactila, termica si dureroasa
- proprioceptiva – mioartrokinetica, vibratorie, barestezia, durerea profunda
1. SENSIBILITATEA SUPERFICIALA-
a) TACTILA (GENERALA)
Pt.evaluare se foloseste stimularea cu o perie din par, cu o bucata de vata sau se foloseste
atingerea f. usoara cu varful degetului.
Tehnica: stimulul este asezat direct pe piele apoi e ridicat ( stimulul nu are voie sa se miste in
plan).
Subiectul:
sa raspunda cu da/nu atnci cand simte/nu stimulul;
sa arate zona stimulata( topografia stimulata );
sa spuna natura stimulului
Discriminarea tactila- subiectul trebuie sa aprecieze distanta la care doi stimuli aplicati simultan
sunt apreciati ca atare ( ca fiind 2 stimuli si nu 1 stimul; apreciati separat). Distanta minima la care
cei 2 stimuli sunt aplicati simultan sunt apreciati, in cond.fiziologice, de regiunea stimulata:
7

8. ex.:limba- distanta minima 1 mm, pulpa degetelor- 2-3 mm, dosul degetului- 4-6 mm, dosul
mainii- 20 mm, coapsa- 35 mm.
Evaluarea propriu-zisa incepe cu 2 pct.departate apoi distanta scade gradat pana cand apar erori de
localizare separata a celor 2 pct.
Dermolexia ( graphoestezia )- recunoasterea literelor si cifrelor scrise pe piele de catre
examinator in timp ce pacientul are ochii inchisi.
Se scriu cu un pix de obicei respectand urm. inlaitime :
-pulpa degetelor-1 cm, antebrat, gamba-4 cm.
Graphanestezia- lipsa capacitatii de recunoastere a cifrelor/ literelor prin aceasta manevra.
In afara discriminarii tactile- inatentia senzitiva( extinctia) = pierderea capacit.de perceptie a
senzatiilor simultane.
I demonstrare: ca stimulul e perceput pe ambele parti ale corpului. Se stimuleaza simultan 2
regiuni identice de pe cele 2 parti (stanga- dreapta) ale corpului cu acelasi gen de stimul (atingere,
intepatura). Stimulul poate fi perceput de pacient pe o parte.
Stereognozia= capacitatea de percepere a formelor si naturii obiectelir prin pipait ( capacit.de
cunoastere si identificarea lor).
Perceperea marimii obiectelor se testeaza folosind obiecte de aceiasi forma dar de marimi diferite(
monede diferite).
Perceperea formei se testeaza folosind obiecte de forme simple (∆,□,○) taiate, decupate din hartie,
palstic; obiecte solide de diferite forme geometrice ( tridimensionale→cub, piarmida,
bila).
Testarea si recunoasterea obiectelor uzuale: pix, nasture, cheie→ se pun in mana pacientului
(ochii inchisi). Daca pacientul are pareza brahiala obiectele sunt miscate de examinator peste
degetele pacientului.
In cazul patologic→ intarzierea identificarii obiectului, neidentificarea obiectului
(astereognozia), nerecunoasterea formei (amorfognozie), nerecunosterea structurii, texturii sau
materialului din care este fabricat obiectul (ahilognozie), neputinta de a-l denumi cu toate ca
pacientul recunoaste marimea, forma si consistenta obiectului (asimbolie tactila).
Somatognozia→recunoasterea schemei corporale.
Patologic - subiectul nu-si recunoaste un membru sau chiar un hemicorp- asomatognozie.
pacientul poate avea impresia unui membru in plus alturi de corpul sau si nu-l recunoaste ca
fiind propriul membru= iluzii kinestezice.
b) SENSIB. TERMICA se examineaza cu eprubete pline cu apa intre 10-15 C si o eprubeta cu
apa clada 40-45 C. Suprafata externa tre sa fie uscata. Pacientul trebuie sa raspunda daca simte
cald/rece. In caz patologiei intalnim: termoanestezia pentru cald/rece, izotermognozia – subiectul
percepe ca si “caldut” orice stimul, inversiunea termica – recele e resimtit ca si cald si invers,
hiperestezia.
c) SENSIB. DUREROASA care se testeaza folosind un ac cu gamalie si se fac stimulari
alternative cu varful si cu gamalia. Pacientul e intruit sa raspunda daca e ascutit sau bont sis a se
refere la intensitatea stimularii in diferite zone. Se poate misca usor peste piele cu varf de ac si
pacientrul trebuie sa raspunda daca in timpul miscarii verticale a acului senzatia se modifica in
unele zone. Miscarea acului se face dinspre hipoestezie catre zona sanatoasa. Daca stimuli sunt
aplicati prea aproae sau repede, ei se sumeaza si rezultatul e eronat. Situatii patologice: analgesia
– insensibilitatea la dureer, hipoalgezia si hiperalgezia.
2. SENSIB. PROPRIOCEPTIVA:
a)Mioartrokinetica (simtul, sensibilitatea atitudinilor a miscarii si pozitiei). Se misca pasiv
degetul de la picior sau mana si I se cere pacientului avand ochii inchisi sa precizeze directia,
forta si amplitudinea miscarii si de asemenea sa precizeze degetul care i-a fost miscat. In mod
normal subiectul apreciaza cu 1-2 grade in articulatiile interfalangiene. Patologic se pierde in timp
simtul pozitiei si apoi al miscarii. Apare intai la degetele mici apoi la police sau haluce. Daca
sensibilitatea mioartrokinetica e pierduta la degete-se face la antebrat/gamba s.a.m.d. Variante de
8

9. examinare: se imprima o anumita pozitie degetului unei maini si i se cere pacientului sa execute
voluntar aceeasi miscare la mana opusa sau o mana e miscata pasiv intr-o directie oarecare si i se
cere pacientului apuce cealalta mana policele sau indexul acestei maini.
b) Vibratorie (capacitatea de a percepe vibratiile uneui diapazon aplicat pe anumite
proeminente osoase). Se aplica pe haluce maleole, creasta tibiei, spinailiaca anterosuperioara,
sacrul, apofizele spinoase, stern, clavicula, procesele stiloide ale radiusului si cubitusului.
Diapazonul se aplica in vibratie dar si neavibrand pe proieminentele osoase pentru a testa daca
pacientul percepe vibratiile. Se incepe cu proeminentele osoase distale si se continua in sens
proximal atat la membrele inferioare cat si la ele superioare pentru a stabili nivelul pana la care
vibratiile sunt percepute. Se noteaza intensitatea stimului si durata perceptiei vibratiei.
Pallanstezia reprezinta lipsa perceptiei sensibilitatii vibratoriei.
c) Barestezia (simtul aprecierii greutatilor). Barognozia e aprecierea, recunoasterea,
diferentierea greutatilor. E o functie senzoriala cerebrala. Se examineaza aparand cu degetul sau
un obioect bont pe piele sau structurile subcutanate: muschi, tendoane, nervi. Apasarea e ferma.
Se poate apuca si strange intre degete pielea, muschiul, tendonu. Pacientul e intrbat in legatura cu
intensitatea si localizarea presiunii.
d) Durerea profunda se examineaza:
-comprimand cu putere muschi si tendoane
-apasand pe nervi asezati la suprafata (n. cubital, sciatic popliteu intern)
-apasand pe globii oculari.
Semne patologice:
S. Abadie= pierderea durerii profunde la comprimarea tendonului lui Ahile
S. Tinel= aparitia de senzatiei de furnicatura in capatul distal al unei extremitati la presiunea unui
nerv sectionat(intrerupt)=evoca inceputul regenerarii nervului..
Semnul scaunului (S. Barber) se produce prin flexia gatului. Pacientul trebuie sa atinga pieptul cu
barbia rapid si sa descrie senzatiile. La unii pacienti apar furnicaturi in maini si de-a lungul
coloanei atunci cand capul e in fata. Acest fenomen e produs de afectarea cailor senzitive in
regiunea cervicala mijlocie, in suferinte ca scleroza multipla,siringomielie, spondiloza cervicala,
leziuni ale maduvei cervicale.
In cadrul semiologiei SN avem:
V. LIMBAJUL.
Prin el intelegem comunicarea ideailor si sentimentelor spre deosebire de vorbiere, care e expresia
ideilor sau sentimentelor folosind simboluri verbale.
1. Afazia1. Afazia reprezinta pierderea expresiei sau intelegerii limbajului datorita unor leziuni cerebrale.
O prima categorie o reprezinta afazia expresiva. Ca definite ea reprezinta deficitul expresiei prin
vorbire sau scris.
1). Afazia expresiva
Afazia expresiva orala ( afazie motorie Broca ) sau afazia verbala Head.Pacientul stie ce
vrea sa spuna dar e incapabil sa spuna sau spune incorect, nu poate vorbi spontan, nu poate sa
vorbeasca sau citeasca cu voce tare. E capabil sa auda si inteleaga limbajul vorbit sa citeasca in
gand si sa intealeaga limbajul scris dar nu poate reproduce ceea ce aude /citeste. E capabil sa
scrie, voriberea automata sau emotionala e pastrata. La poligloti ultima limba invatata sau cea
folosita cel mai putin e “uitata”.
Gradele de tulburare in afazia motorie:
-Disfazia reprezinta erori usoare in formarea cuvintelor, reducerea vocabularului.
-Polilalia reprezinta exprimarea recurentiala, perseverarea unor silabe/cuvinte/propozitii. De
obicei pacientul repeta partea terminala a propriul sau enunt.
-Afenia reprezinta pierderea vorbirii. Afazia Broca trebuie diferentiata de dizartrie care
semnifica exprimarea imperfecta a sunetelor si cuvinetelor datorita unor leziuni care
afecteaza paratul articulator: palatul moale, limba, buzele. Dizartria apare in miopatie in care
exprima o leziune a muschilor articulatori, miastenia Gravis in care exista jonctiuni a
9

10. musculaturii, paralizia bulbara, parkinsonism in care sunt afectate miscarile voluntare/leziunile
cerebeloase in care se intalneste pronuntia neclara a consoanelor si cadenta vorbirii e interupt.
Anartria reprezinta pierderea capacitatii de a articula cuvinte.
Disfonia reprezinta pierderea fonatiei (afonie) datorita disfunctiei laringelui, desi articulatia
muschi – nerv e pastrata. Disfonia se caracterizeaza printr-o alterare a vocii (voce ragusita) sau
pierderea volumului vocii sau ambele. Cauzele disfoniei sunt laringitele, fumatul, consumul
cronic de alcool, mixedem, unele cazuri neurologice: boli primare ale muschilort (miastenia),
lezarea structurilor nervoase, leziunile piramidale, ale nervul vag, parkinsonismul
Agrafia reprezinta inabilitatea de a scrie cuvinte cu litere de mana/tipar in absenta paraliziei
membrelor superioare. Ea trebuie diferentiata de disgrafie in care bolnavul poate copia cuvintele
scrise darn u poate scire spontan sau dupa dictare.
2). Afazia receptiva reprezinta afectarea capacitatii de a intelege limbajul verbal si/sau scris.
Exista mai multe categorii de afazii receptive.
Vizuala (senzoriala – vizuala / alexia) reprezinta incapacitatea de a intelege cuvintele tiparite
sau scrise in absenta tulburarilor de vedere. In functie de campul lezat daca e vorba de
lezarea ariei 17 avem orbirea/cecitatea, daca e lezarea ariei 18 putem avea agnozie pentru
obiecte care se mai cheama cecitate psihica/agnozia pt.culori (acromatopsie)/agnozia
pt.fizionomii-prosopagnozia. Tot aici putem avea agnozia pentru clor (antromatopsie).
Lezarea ariei 19 cu pierderea capacitatii de revizualizare, a memoriei pentru obiecte si
personae agnozia vizio-spatiala. In cadrul lezarii 19 apare alexia rezultand faptul ca
pacientul poate vorbi si intelege ce i se spune dar nu intelege sensul cuvintelor scrise.
Auditiva/afazia Wernicke reprezinta incapacitatea de a intelege semnificatia cuvintelor vorbite
in absenta asurzitatii. Bolnavul poate auzi si recunoaste vocea dar nu si cuvintele pe care
examinatorul le pronunta si nu poate repeta ceea ce aude. Poate clipi, poate vorbi dar se
comporta ca si cum nu-si aude nici propia voce, fara a fi constient de acest lucru.
Foloseste parafazii sau jargonofazii.
Amnezicafazia= anomia Reprezinta dificultatea de a evoca numele obiectelor atat in scris cat
si in vorbire, vorbirea e corecta dar ezitanta, fragmentata, bolnavul poate recunoaste
cuvintele si sa-l sesizese dintr-un numar de termeni enuntati. Aceasta amnezie e specifica
leziunilor ariilor 22 si 27.
Amuzia reprezinta pierderea capacitatii de a aprecia muzica. Amnezia cunoaste 2 forme:
receptive, expresiva. Cea receptiva poate fi surditatea muzicala( adica incapacitatea de a
recunoaste o arie muzicala auzita ulterior) sau alexia muzicala ( reprezinata imposibilitatea
de a recunoaste limbajul muzical scris). Cea expresiva e imposibilitate de a canta o
arie/transcrie. In general pentru examinarea afaziei exista 3 categorii de teste: testele
clinice care care se fac la patul bolnavului, testele standardizate si testele experimentale
utilizate in anumite domenii de lingvisti sau fonologi.
2. Receptivitatea2. Receptivitatea
Testarea clinica poate fi facuta numai in cateva minute. Se bazeaza pe conversatie cu
bolnavul, repetitia, intelegerea vorbirii, gasirea cuvintelor, scrisul/cititul.
Conversatia cu bolnavul ofera informatii despre formele clinice de afazie -care dupa Jackson-
sunt de 2 feluri: afazia nonfluenta si fluenta.
Parametru Afazia nonfluente Afazia fluenta
Debitul verbal Scazuta Crescut
Lungimea propozitiei Scurta Normala
Trasaturi melodice Disprozodie Normala
Efort Crescut Normala
Articularea Dizartrie Normala
Trasaturi sintactice Agramatismul / Stereotipie verbala Paragramatismul / Parafazia / Jargonazia
10

11. Debitul verbal in mod normal la un adult trebuie sa fie de 100-150 de cuvinte/min. in afazia
nonfluenta debitul scare sub 50 cuvinte/min. in general afazaicii au un debit de sub 10
cuvinte/minut. Datorita acesui fapt vorbirea e “telegrafica”. In afazia fluenta debitul e normal sau
crescut peste 200 cuv/min.
Lungimea propozitiei e in afazia nonfluenta scurta, uneori raspunde printr-un singur si acelasi
cuvant. In afazia fluenta e normala. Trasaturile melodice in afazia nonfluenta se caracterizeaza
prin disprosodie (vorbire disritmica si nemelodioasa), pauzele sunt frecvente dar negasind
cuvintul specific,/ afazicul fluent face o descriptie stufoasa care aduce putine informatii (empty
speech-vorbire goala). Trasaturile sintactice in afazia nonfluenta poate aparea agramatism =erori
in exprimarea pluralului si a timpurilor verbale, poate sa apara stereotipia verbala= pacientul
exprima acelasi cuvant/silaba dar cu intelesuri diferite sustinute de grimase faciale si miscari ale
coprului/ in afazia fluenta poate sa apara paragramatismul (folosirea unor timpuri incoerente),
parafazia (substituirea unei litere – parafazia literala, unei silabe – parafazia fonetica, unui cuvant
– prafazie verbala), jargonafazia unde pacinetul foloseste cuvinte fara sens,neologisme create prin
substituiri parafazice.
Repetitia reprezinta capacitatea de a repeat exact cuvintele de examintor. In mod normal se pot
repeta 7 cuvinte. Se utilizeaza cuvinte uzuale care cresc progersiv in complexitate pana la
propozitii cu relatii sintactice complicate. Aspecte patologice:
Ecolalia adica repetarea cuvintelor examinatorului poate fi uneori singura comuncare posibila.
Ecolalii pot completa o propozitie cu cuvantul potrivit dar care nu a fost exprimat de examinator
sau pot continua un vers inceput de examinator.
Intelegerea vorbirii se testeaza dand comenzi vorbela si de a testa capacitatea subiectului de a
efectua diferite miscari/actiuni: du mana dreapta la urechea stanga spre exemplu. Testul poate fi
facut gresit de apraxici. Se poate cere pacientului sa arate obiectele numite de examinator: masa,
ceas etc.
Gasirea cuvintelor, dificultatea aparand si in cazul dementei sau confuzia.
Anomia e incapacitatea de a-si spune numele. Pacientului i se poate cere sa numeasca obiectele
pipaite, sunetele auzite, obiecte, obiecte dupa descrierea folosirii lor, sa exprime cuvinte dintr-o
categorie data.
Cititul si scrisul: I se da subiectului sa citeasca un articol dintr-un ziar si i se cere sa spuna
intelesul a ceea ce a citit. Dislexia reprezinta pierderea capacitatii de a citi. Alexia reprezinta
incapacitaeta intelegerii semnificatiei a ceea ce a citit. I se cere pacientulului sa recunoasca
cuvintele pe care examinatorul le orografiaza litera cu litera.
Disgrafia se testeaza cerand pacientului sa scrie propriul nume, propozitii, dupa dictare, sa
comenteze in scris activitatea sa profesionala.
3. Agnozia3. Agnozia semnifica imposibilitatea de a recunoaste obiectele din jur in absenta unor
tulburari ale functiilor elementare senzitivosenzioriale si in absenta unor tulburari ale functiilor
intelectuale in general.
a)Agnozia auditiva cuprinde: agnozia pentru sunetele nelingvistice (surditate pentru sunete). Se
cere pacientului sa stea cu ochii inchisi sa recunoasca zgomote produse de: caderea unei monede,
o legatura de chei, aprinderea unui chibrit, tic-tacul ceasului, mototolirea unei hartii, cocos, cal,
broasca etc. In acest context pacientul percepe vorbirea, dar vorbirea are si elemente nonverbale.
Unii pacienti nu diferentiaza vocea de barbat de cea de femeie, copil – batran, intonatiile. In
cursul textelor pacientul da raspunsuri nonverbale, aratand spre portrete prezentate sau spre
semnele de punctuatie prezentate.
b) Agnozia verbala (Surditatea verbala): i se cere pacientului sa recunoasca vocile diferitelor
persoane. Tulburarea de localizare a sunetelor: se cere pacientului sa localizeze in spatiu sursa
zgomotelor. Apare de obicei in leziunile de lobi laterali.
c)Agnozia vizuala
-Agnozia vizuala pentru obiecte in care bolnavul nu recunoaste obiesctele pe care le vede. Ca
teste, se arata subiectului diverse obiecte si sa le numeasca sau I se cere sa citeasca pniste obiecte
apoi sa le numeasca sau sa scrie obiectele sau sa scrie cum se manuieste obiectul. Recunoasterea
este fie ingreunata daca obiectul e asezat intr-o multime de alte obiecte, fie usurata daca se arata
diferite forme ale aceluias obiect sau se arata modul in care se foloseste obiectul sau se urmareste
11

12. contului obiectului in aer sau cu privirea. Uneori pacientul recunoaste obiectul pe alte canale:
tactil, auditiv. Observatie: in afara situatiei de testare subiectul se comporta relativ normal. De
exemplu la masa gaseste lingura/cutitul si se foloseste de el.
-Agnozia vizuala pentru imagini. Ca teste- i se cere pacientului sa identifice imagini simple de
obiecte sau finite: pisica, caine, gasca etc, sa identifice figuri geometrice, sa recunoasca imagini
complexe: peisaje sa descrie din memorie obiecte (casa), fiinte, animale, sa completeze imagini
(Schita de casa). Rezultatele: subiectul nu recunoaste imaginile obiectului desi obietul ca atare il
recunoaste; recunoaste sensul general al imaginii dar nu si semnificatia ei particulara. Se
constata alterarea recunoasterii optice a unei imagini (a unui desen, cifra descompusa in puncte).
Agnoz. viz. pt. imagini are 2 forme clinice:
Agnoz. Viz. Aperceptiva= e tulburata capacit. de recunoastere dar e pastrata cea de discriminare.
Subiectul prezinta o dificultate in a identifica sau copia dupa prezentarea vizuala obiecte simple
sau desene liniare (ex.: nu distinge o linie dr. de una curba, dificultate in a alege obiecte la cerere).
Aceasta forma de agnozie viz. Aperceptiva evoca faptul ca leziunea este occipitoparietala
bilaterala.
Agnozia Viz. Asociata= este afectata capacit.de discriminare/ capacitatea de recunoastere e
pastrata.
-nu poate numi,nu poate descrie si nu poate inidica , intrebuinta un obiect perceput vizual
-pastrarea capacit. de a desena obiecte si posibilitatea de a recunoaste , de a identifica prin alte
canale.
-perceptia formei si a conformatiei =normale (Ex.: palaria= patrat asezat pe o struct. Rotunda)
-nu poate alege obiectul numit dintr-un grup de obiecte
-Agnozia vizuala pentru culori. Ca teste, subiectul trebuie sa numeasca culorile vazute, sa arate
culorile cerute de examinator, sa sorteze un lot de culori alegand separate esantioanele rosii,
albastre etc. Rezultate: pacientul nu poate denumi culorile obiectelor, confunda culorile intre ele;
sortarea culorilor nu e posibila. Ea trebuie diferentiata de acromatopsie=pierderea vederii colorate.
Evaluatorul cere pacientului sa examineze critic o imagine ce are o coloratie necorespunzatoare .
Trebuie diferentiata de amnezia verbala de ordin afazic (afazicul- sorteaza corect culorile /
agnozicul nu poate arata culoarea ceruta). Trebuie diferentiata de cecitatea verticala pentru culori.
Toate culorile le pecepe ca fiind cenusii.
Agnozia de simultaneitate- bolnavul recunoaste amanunte dintr-un desen sau amanunte ale anum.
Imagini dar nu poate prinde ideea generala. In acest caz e afectat procesul de generalizare , de
recunoastere globala a configuratiei. Pacientul nu prinde relatia dintre imaginile elementare
Ex.: la imaginea unui cal- denumeste coada,2 urechi, 4 picioare dar nu sintetizeaza cele vazute.
Agnozia vizuala pentru simbolul grafice (alexia), exista alexia agnozica/cecitatea verbala pura=
pacientul nu poate citi un text, scrisul spontan si la dictare e normal dar nu poate citi ce a scris.
Deosebeste literele de alte imagini. Stie ca e vorba de litere dar nu le recunoaste. Cifrele sunt
recunoscute mai usor decat literele. Pacientul citeste mai usor literele izolate decat siruri de litere,
litere decat cuvinte, litere utilizate mai frecvent decat litere rare, cuvinte scurte, dar pacientul
confunda forme asemanatoare (h cu n) sau face erori in oglinda (b cu d), face inversiuni (m cu w).
Pacientul recunoaste mai usor litera daca este scrisa in fata lui, misca hartia in fata ochilor,
urmareste conturul literei. Nu deosebeste semnele de punctuatie de litere. Scrisul spontan si la
dictare e normal, dar literele mari si distante, punctuatie e dificitara, unde literele sunt omise sau
duplicate. Scrisul copiat e deficitar.
Alexia (agnozia) agrafica unde literele nu pot fi citite deloc, cuvintele pot fi citite numai cand fac
parte dintr-o propozitie, cititul tinde sa devina global, scrisul e tulburat, nu poate silabisi.
d) Agnozia tactila
Astereognozia: pactientul nu poate identifica cu ochii inchisi un obiect pe care-l tine in mana.
Agnozia tactila poate fi simulate de tulburarile de sensibilitate periferica. Poate fi simulate de
pareza, ataxi, apraxia mainii, tulburari afazice. Testarea se face intotdeauna pentru ambele main.
Se examineaza separate recunoasterea obiectului si numirea lui. I se da pacientului sa pipaie
obiecte uzuale: chibrituri, nasturi, stofe, monede, apoi obiecte nefamiliale din metal sau lemn de
forme bi si tridimensionale geometrice (cub, con etc), I se cere apoi apcientului arate pe un sir de
imagini obiectul pe care l-a pipait. I se cere apoi sa-l primeasca si sa-l denumeasca. Se noteaza si
12

13. timpul de latenta, tendinta de a-l pipai cu ambele maini, scaparea obiectului din mana. Dupa
Delay & Kreindler exista 3 forme de astereognozie: amorfognozia, ahilognozia, asimbolia
tactila.
Amorfognozia e diferita de a recunoaste marimea si forma. E o agnozie de extensie.
Ahilognozia e capacitatea de a recunoaste caracteristicile materialului din care e facut obiectul.
Asimbolia tactila reprezinta capacitatea de recunoastere a semnificatiei simbolice a obiectului desi
morfologia si hilognozia sunt intacte. E o agnozie semantica. Localizarea leziunii se afla la nivelul
ariei senzitive controlaterale a mainii si circumvolutiunea postcentrala.
e) Agnoziile spatiale reprezinta incapacitatea subiectului de a recunoaste relatiile spatiale. In
aceasta categorie intra:
Tulburarea perceptiei spatiale, adica incapacitatea localizarii obiectelor in spatiu. Bolnavul nu
poate compara marimea si dimensiunea a 2 obiecte, nu poate numara un sir de obiecte.
Tulburarea manuirii datelor spatiale (apractoagnozia): pacientul prezinta si apraie contructiva,
prezinta o agnozie spatiala unilaterala si o inatentie vizuala unilaterala. De obicei pentru
hemispatiul opus emisferei nedominante pe care il neglijeaza. Daca I se cere sa deseneze un
model reprezinta numai partea dreapta, scrie doar pe partea dreapta a colii de hartie, citeste doar
partea dreapta a unui text, daca i se cere sa deseze un ceas va desena doar partea dreapta.
Tulburarile topografice: subiectul nu se orienteaza in spatiu. Nu se orienteaza pe o harta, nu poate
sa arate correct un intinerar pe o harta sau nu localizeaza corect orasele principale.
Tulburari de orientare in spatiul exracorporal: bolnavul prezinta tulburari in exavularea
distantelor pana la un obiect intre 2 obiecte, pacientul prezinta tulburari in evaluarea directiilor
(ex.: nu poate fixa indicatorul unui ceas la ora ceruta desi pe propriul ceas citeste corect).
Tulburarile de orientare dreapta –stanga:desi subiectul stie care e dreapta si stanga proprie si a
examinatorului el nu poate enumera obiectele din dreapta sau stanga lui, nu poate executa stanga
imprejur, nu stie sa localizeze stimuli tactili/optici veniti dintr-o parte. Orientarea sus/jos,
inainte/inapoi e pastrata. Leziunea care determina agnozia spatiala se afla in lobul parietal
posterior sau parieto-occipital al emisferelului nedominant.
f) Agnozia imaginii sau schemei corporale (somatognozia sau schema corporala) reprezinta
imaginea spatial ape care o are omul despre el insusi. Reprezinta propria imagine 3D. Examenul
somatognoziei cuprinde discriminarea dreapta – stanga, identificarea partilor corpului prin
numire, miscare, indicare pe propriul corp, corpul examinatorului sau pe o imagine de corp
omenesc; recunoasterea degetelor, recompunerea unei imagini a corpului omenesc din fragemente
isolate, desemnarea unei parti.
Tulburarile somatognoziei: anozognozia pentru hemiplegie. Exista anozognozie verbala adica
negarea verbala a hemiplegiei. Se manifesta atunci cand examinatorul pune o intrebare specifica
hemiplegiei. De regula pacientul nu-si neaga spontan hemiplegia pentru ca ea se insoteste cu
halucinatii kinestezice.
Tulburarea anozognozica de comportament se manifesta printr-o tulburare a atentiei pacientului
hemiplegic fata de jumatatea paralizata, sustin ca pareza apartine altei persoane, exprima
sentimente de ura fata de membrul bolnav, unii pacienti personifica membrul bolnav asa numita
somatoparafrenie. Altii neglijeaza membrele bolnave, fac abstractie de existenta lor. Anozognozia
apare pentru hemiplegici in stadiul acut al unei hemiplegii (primele zile), dispare in cateva zile si
caracterizeaza o leziune aflata in emisferul nedominant, girusul supramarginal angular. Cel mai
adesea e pentru hemiplegia stanga.
Negarea cecitatii (orbirea)-insoteste frecvent cecitatea corticala (descriu impresii vizuale
confabulatorii)-circula ca si cum ar vedea dar nu vad si se lovesc de mobila.
4.Apraxia4.Apraxia. Praxia reprezinta totalitatea gesturilor si miscarilor necesare pentru efectuarea
unor actiuni voluntare, complexe in vederea indeplinirii unui scop. Apraxia reprezinta tulburarea
activitatilor gestice in absenta oricarei tulburari paralitice ataxice involuntare si cu pastrarea
cunoasterii actului care trebuie indeplinit. Examinarea pacientului apraxic urmareste punerea lui
intr-o situatie particulara, situatie test pe care nu o intalneste in fiecare zi. Trebuie sa verificam
daca intelege ce-i cerem, daca nu ii cerem sa-l imite pe examinator, daca intelege partial ii cerem
sa repete comanda si sa descrie actiunea pe care nu o poate face. Exista 3 categ.de miscari:
intranzitive (fara obiect), tranzitive, de imitatie.
13

14. Miscarile intranzitive (fara obiect) sunt de 4 feluri:
Elementare adica miscarile isolate ale segmentelor in speta ale degetelor (I se cere sa faca un inel
din police si medius/inelar, sa faca un V din index si medius, sa faca miscarea de pianotare,
flexie/extensie, abd/add de degete),
Expresive de ordin emotional mimico-gestic (I se cere sa imite surasul sa imite surasul, plansul, sa
implore, sa faca adio),
Descriptive se fac fara obiect (sa sune un clopotel, sa prinda o musca, sa se scarpine),
Simbolice conventionale (sa aplaude, ameninte cu pumnul, sa faca salutul militar, sa faca gestul
juramantului, sa faca gestul de rugaciune). Miscarile tranzitive se realizeaza cu o mana: sa ia un
obiect de pe masa, sa se pieptene sa deschida usa cu cheia; sa realizeze miscari cu 2 maini: sa
bage ata in ac, sa aprinda o tigara, sa puna o harie in plic, adica sa imite examinatorul.
Forme clinice: Apraxia melocinetica (apraxia inervatorie) afecteaza in principal muschii
mainilor, degetelor, fetei, cu incetinirea miscarilor de rigiditatea muschilor interesati. Se observa
pierderea miscarile fine, pierderea armoniei segventialegenerale a miscarii. E in primul rand o
apraxie digitala, intereseaza miscarile automate si cele voluntare. Se intalneste la bolnavii cu
leziuni premotorii. Pacientul nu reuseste sa faca gestul izolat elementar care e grosolan, imprecise,
dar reuseste sa execute gesture complicate. Pacientul face impresia ca tatoneaza, ca nu a invetat
inca bine miscarea pe care trebuie sa o faca, nu are siguranta sau finetea miscarii.
Teste: sa faca un V cu 2 degete, sa apese la comanda pe un buton, sa dactilografieze, sa manuiasca
un instrument musical, sa impinge un obiect cu piciorul, sa descrie cu piciorul in aer sau pe sol o
figura geometrica, sa miste glezna la comanda.
Apraxia mersului se caracterizeaza prin pierderea initiativei si neindemanarea la mers precum si
tulburarea controlului voluntar. Bolnavul bate pasul pe loc, merge cu pasi mici cu varful
picioarelor, desprinde greu piciorul de pe sol, membrul inferior se incruciseaza, tahibazie,
trunchiul ramane in urma. Acest aspect apare in tumori frontale care invadeaza partea anterioara a
corpului. E defapt o defectiune a mecanismului de declansare a unor reflexe cu sediul subcortical
prin afectarea cailor frotopontocerebeloase.
Apraxia ideomotorie-datorata unei intreruperi a cailor dintre centrii formularii unui act si centrul
executiei lui.Pacientul nu e capabil sa execute cand doreste sau la comanda o actiune, cu toate ca
el are in minte planul actiunii si poate descrie acest plan, isi poate pieptana parul, sterge nasul
.s.a.m.d. atunci cand miscarea este automata dar nu si la comanda. Aprax. ideomot. e adesea
bilaterala, in varianta unilat. e de regula, stanga. Leziunea cea mai frecventa si mai importanta
este leziunea girusului supramarginal, respectiv aria 40. Girusul supramarginal stg.(lezarea
lui)→apraxie ideomotorie, iar lezarea girusului supramarginal drept determina o apraxie
ideomotorie stanga.
Principalele teste sunt: sa execute gesturi fara finalitate, intranzitive (opt cu degetul); gesticulatii
simbolice conventionale (sau cu valoare emotionala)-mimat.
Apraxia ideatorie- se datoreaza programarii incorecte a unei secvente complexe de gesturi.
Pacientul nu poate elabora planul actiunii, Miscarile simple sau izolate le executa corect dar nu le
poate asocia intr-o actiune complexa cu scop, nu poate imita o miscare, recunosaterea obiectelor
e pastrata dar manuirea nu mai este corecta. Este o apraxie de intrebuintare , se evidentiaza la
manuirea obiectelor si e intotdeauna bilaterala. Este o suferinta generala a corpului (in boala
Alzheimer) sau stari toxice. Testarea acestei apraxii se face asezand in fata pacientului un ciocan ,
o periuta de dinti, foarfeca, lacat cu cheia , o lumanare cu chibrit.I se cere subiectului sa ia pe rand
obiectele in mana si sa arate cum se folosesc .
Aparxia constructiva- se caracterizeaza prin dificultatile pacientului de a aprecia si realiza relatiile
spatiale si de a executa constructii simple sau complicate.
Exista 2 categorii de probe: de desen si constructie. Desenul spontan (figuri geometrice, figuri in
perspective), desenul copiat, desenul schematic la cerere (schita unui ciocan, roti), desenul din
memorie (o bila, casa). Probele de constructie: sa faca din chibrituri figuri geometrice, din cuburi
un turn, sa recompuna din bucati de carton taiate figura unui om. Erorile pe care le pot face
pacientii: conturul desenului e neregulat, partile desenului sunt inalte, copia desenata e mai mica
sau mai mare decat desenul. Poate sa apara fenomenul de frica/spatial gol (closing in). E vorba de
14

15. tendinta de a suprapune copia peste model. In cazul apraxiei constructive leziunea se afla in
jumatatea posterioara a emisferelor cerebrale, adica in jumatatea posterioara a emisferelor
dominante si apar modificari de constructie, pacientul simplifica desenul; daca e in jumatatea
posterioara a emisferelor nedominante desenul copiat e posibil, apare in modificarile desenului in
persepctiva, se insoteste de neglijarea spatiului stang.
Apraxia de imbracare: tulburarea gesturilor care necesita actul de imbracare in absenta unei
apraxii ideomotorii sau ideatorii. Pacientul nu se poate imbraca, nu-si poate lega sireturile nici
spontan nici la comanda. E constient de infirmitate si se plange de ea. Apraxia de identificare
evoca leziunea in emisferul minor.
VI. PSIHICUL.
Aprecierea lui e importanta in orice realizare neurologica, neputand fi luata in detaliu,
insa.
Starea de constienta. Pacientul poate fi vigil, alert, cu posibilitatea de a fi informat cu elemente
din lumea inconjuratoare. Pacientul poate avea tulburari de constienta. Sunt adevaratele tulburari
psihice in cazul tulburarilor motorii = psihoorganice. Acestea pot fi in leziunile situate in partea
superioara a trunchiului cerebral: mutismul akinetic, starea vegetativa persistenta dupa leziunile
cerebrale. In leziunile situate in nucleii bazali: stupoarea, confuzia si obnubilarea. In lexiunea
situate in cortex: rigiditatea de decorticare, surdo-mutitatea, agitatia, amnezia posttraumatica. In
leziunile la etaje variate: rigiditatea de decerebrare, logopedia, subiectul in coma care poate fi
constient sau inconstient.
Aprecierea starii de constienta se face dupa Glasgow Coma Scale.
PUNCTAJ ADULTI COPII
RASPUNS OCULAR -DESCHIDEREA OCHILOR
4 spontana spontana
3 zgomot zgomot
2 la durere la durere
1 Fara raspuns la raspuns
RASPUNS VERBAL
5 Orientat corect zambeste
4 Confuz,dezorientat Plange, tipa (consoloabil)
3 Cuvinte neclare Mormaie neclar
2 Sunete neclare Agiat ( neconsolabil)
1 Fara raspuns Fara raspuns
RASPUNS MOTOR
6 Spontan (la comanda) Spontan (la comanda)
5 Localizarea durerii Localizarea durerii
4 Directionare gresita la durere Directionare gresita la durere
3 Raspuns in flexie Raspuns in flexie
2 Raspuns in flexie Raspuns in flexie
1 Fara raspuns Fara raspuns
TOTAL 15 15
Teoretic, insumarea trebuie sa fie 15 pentru un om normal. Un scor de cel putin 8 indica un
traumatism sever la pacientul traumatizat craniocerebral. Pacientul e in coma cand scorul e egal
15

16. sau mai mic decat 8. La bolnavul comatos raspunsurile ocular, verbal si motor sunt de regula de
nota 3.
Comportamentul general si modul de prezentare. Pacientul se prezinta puternic sau slab,
cooperant/indiferent, calm/iritabil, curat/neingrijit. Se prezinta introvertit/ extrovertit,
negativist/optimist. Atitudinea fata de cadrul medical este increzatoare, devine confident sau
invers.
Mobilitatea activitatii mentale. Poate fi logica sau coerenta, volubil cu fuga de idei (maniaci),
ezitant, retardant, negativist, mutism (depresii), poate fi incoerent, repetitiv, circumstantial
(deteriorari organice). Uneori poate aparea vorbirea sarcastica (psihopati, paranoici), apare
vorbirea incoerenta ezitanta (schizofrenie). In paralel se observa activitatea motorie generala:
hiperkinezie/neliniste (maniac), lipsa de initiativa/spontaneitate asa cum apare in sindroamele
emotionale.
VII. STATUSUL EMOTIONAL.
Statusul emotional e evaluat pe baza unor
criterii obiective: lacrimi, paloare, inrosirea obrajilor, eventual aparitia tahicardiei,
transpiratii, tremor, midriaza.
criterii subiective: subiectul e calm, linistit sau vessel, euforic, exaltat, excitabil (status
maniacal) sau subiectul e descurajat, fara speranta (derpresiv) sau subiectul e rece,
distant, suspicios, indiferent, apatic (schizofrenic). De asemeni se noteaza si tendintele
emotionale, mai ales cele predominante. Exemplu: subiectul e sociabil, prietenos sau
izolat, retras, sau e impulsiv, iritabil, excentric. In unele boli organice subiectul poate fi
euforic cum se intampla in scleroza multipla (label indifferent) sau pot avea schimbari
bruste de comportament (sindrom pseudobulbar).
continutul gandirii (Un alt aspect in evaluare il constituie), capacitatea subiectului de a
cugeta. Se noteaza preocuparile dominante. Evaluatorul trebuie sa se intereseze de
povestea vietii a pacientului, daca au existat necazuri, decese, probleme financiare.
Motivul pentru care a venit la consut, atitudinea lui fata de boala si personalul medical,
relatiile subiectului cu cei din jur, atentia subiectului fata de legi (daca are tentative de a
face acte antisociale), planuri de viitor, idealuri si scopul vietii sale, atitudine filosofica
generala. Se vor remarca tendintele obsesive, fobiile, iluziile, halucinatiile, senzatia de
deja-vu, senzatiile de depersonalizare, senzatiile si sentimentele de autodepreciere,
sentimentele ca gandeurile ii sunt manevrate, ideile de sucid.
Senzoriul si intelectul. Acest capitol reprezinta cea mai importanta parte din examinarea
starii mentale a subiectului. Cuprinde mai multe aspecte:
-orientarea care e temporala (subiectul va fi intrebat in legatura cu ora, data, ziua, luna, sezonul,
anul si orientarea spatiala cum ar fi numele orasului, strada, orientarea dreapta/stanga, sus/jos,
precum si identiatea persoanelor din jur, personalul medical, alti pacienti, rude), -identitatea
proprie (e intrebat cum se numeste, varsta, domiciliul, locul si data nasterii, daca e casatorit si cu
copii, ce si unde lucreaza),
-atentia (I se cere subiectului sa sublinieze anumite litere pe o pagina tiparita si se noteaza viteza
si corectitudinea; sa repete o poveste citita de un examinator – se paote remarca faptul ca
subiectul e distrat, are fluctuatii de atentie sau a pierdut puterea de contreare; i se cere sa repete o
serie de numere, in aceeasi ordine in care i-au fost prezentate cu un ritm de 1/secunda, i se
prezinta serii de 4-7 numere). Un adult sub 55 de ani cu un nivel mediu de inteligenta e capabil sa
repete 7 nr iar peste 55 de ani doar 6 nr. Repetarea corecta a 7 nr consecutive corespunde unei
performante la nivel de varta de 14 ani. 6 pentru 10, 5 pentru 7, 4 pt 4 ani.
-intuitia si flexibilitatea gandirii. I se cere subiectului sa i se denumeasca cu un singur cuvant:
caciula, camasa, dulap; gaina, rata, gasca; cutit, furculita;lingura. Sa indice contrariul cuvinte:
mare, gras, bun, vesel, silitor. Sa arate care din cuvintele dintr-o insiruire nu seaman in grupele
respective. Sa explice sensul figurat al unor proverbe. Se va determina daca subiectul realizeaza
ca sufera de o boala fizica/psihica, daca e constient de prezenta unor tulburari de memorie si
judecata, daca apreciaza daca are nevoie de tratament, daca e indiferent la simptomele pe care le
prezinta sau daca considera ca schimbarea e in el sau in afara lui.
16

17. e) Memoria depinde de o serie de procese fiziologice si psihologice desfasurate intre perceptia
unui stimul si reproducerea lui. E un proces ale carui componente sunt inregistrarea, stocarea si
regasirea informatiilor. Se testeaza 3 aspecte:
Memoria de lunga durata: I se cere o reproducere dupa ore/ani, dupa niste evenimente,
intreband data si locul nasterii, varsta prezenta, varsta cand a inceput si terminat scoala,
data casatoriei si varsta avuta atunci, date despre copii, domiciliu, alfabetul, sa reproduca
cantece din copilariei, date de evenimente istorice importante
Memoria de scurta durata: I se cere reprezentarea dupa minute, maxim 1 ora, fiind intrebat de
cat timp e in spital, ce a mancat in ultima masa, cum a venit la cabinet, numele celor care
il ingrijesc, evenimente din ziua respectiva
Memoria imediata: I se cere reprezentarea dupa secunde pana la cateva minute, i se spune
pacientului un nume/adresa si e intrebat asupra datelor pana la 3 minute/1 ora, i se cere sa
memoreze 3 cuvinte la inceputul examinarii apoi sa le spuna mai tarziu (mar rosu
delicios), I se prezinta o serie de cifre in ritmul de 1 pe secunda si i se cere sa le reproduca
inainte/inapoi. Normal se retin 7-8 cifre.
f) Judecata si gandirea abstracata. Subiectul e intrebat cum se va comporta in anumite situatii
sociale: ce faci daca gasesti pe strada o scrisoare pierduta care adresa destinatarului si timbre
neobisnuite; ce faci daca te afli intr-o sala de spectacol si simti miros de fum sa explice diferenta
dinter minciuna si greseala, mizerie si saracie, sa interpreteze unele proverbe.
–testarea cunostintelor generale- I se vor pune intrebari simple din domeniul istoriei si geografiei:
numele presedintelui tarii, datele celor 2 razboaie mondiale, semnificatia sarbatorii nationale, sa
numeasca oceanele/continentele, capitalele unor state.
Capacitatea intelectuala. De regula capacitatea intelectuala poate fi evaluate pana in prezent. De
asemenea e intrebat despre performantele scolare si/sau evenimente, esecuri.
Evaluarea cantitativa (inteligenta) se poate face prin teste psihologice, astfel exista posibilitatea
de a calcula indicele de inteligenta IQ care la un om normal se afla intre 90-110.
140 sau peste =capacitatea intelectuala aproape geniala
110-140 =inteligenta superioara
90-110 =inteligenta medie
70-80 =limita inferioara
50-70 =debilitate mintala
25-50 =imbecil
sub 20 =idiot
Ca definitie inteligenta reprezinta facultatea de a cunoaste si a intelege.
Din punct de vedere al varstei intelectuale debilul e situat inte 7-10 ani, imbecilul intre 2-7 ani,
idiotul sub 2 ani. In unele universitati americane determinarea IQului reprezinta un criteriu
fundamental pentru admiterea la facultate; pentru studiul in conditii normale IQul trebuie sa fie
mai mare sau egal cu 120. In cursul vietii IQul atinge maximul in jurul varstei de 15-18 ani. Dupa
aceasta varsta IQul scade lent si se prabuseste la varsta senile. Performantele intelectuale
performeaza pana la adolescenta atunci cand ating un plafon maxim apoi scad imperceptibil.
Aceasta degradare fiziologica e minima de-a lungul vietii. Adultul poate achizitiona noi
cunostinte dar in general el isi foloseste experienta castigate de-a lungul vietii. In timp omul poate
fi mai intelept dar nu mai inteligent. IQul normal poate scadea la dementa datorita atrofierii
cerebrale.
STUDIUL SUFERINTELOR SN PERIFERIC
MONOPATIILE SIMPLEX
PATOLOGIA PLEXULUI CERVICAL
Neuropatia suprascapularului care contine fibre din C5-C6. Suferinta n. scapular e
de cele mai multe ori datorata unor leziuni traumatice. Principalele cauze care determina suferinta
sunt fracturile clolului scapulei care genereaza o pareza tardiva, sindromul dureros amiotrofic al
umarului, sindromul de incercare la nivelul incizurii scapulei pentru persoanele care fac miscare
17

18. repetate de abductie si adductia a bratului. Observatie: toate miscarile ample ale umarului
supraintind nervul si in plus exista gesturi profesionale sau sportive care adauga acestei intinderi a
nervului microtraumatisme (in cazul aruncarii sulitei, greutatii etc).
O alta cauza: capsulitele retractile ale articulatiei glenohumerale care solicita in exces si
tensioneaza nervul. Uneori paote apare o leziune de suprascapular in cazul tratamentului cu
sulfameide sau dupa hepatita virala. Clinic apar dureri pe partea lateroposterioara a umarului cu
iradiere larga pe brat in teritoriile C5-C6 accentuate noaptea si in DL. Uneori apar dureri la
manevrele de adductie orizontala a membrului superior sau la presiunea la marginea superioara a
scapulei. Deficitul motor se manifesta prin greutate la abductie membrului superior mai ales in
primele 15° datorita afectarii muschiului supraspinos deficit care e bine compensate de rotundul
mic.
Nevralgia circumflexului (axilarului) cu fibre din C5-C6. Nervul circumflex provine
din trunchiul secundar posterior al plexului brahial. Are un raport strans cu colul chirurgical al
humerusului. Teritoriul senzitiv al nervului e reprezentat de umar si fata externa a bratului.
Teritoriul motor e reprezentat de deltoid si micul rotund. Miscarile interesate: abductia orizontala
a bratului, ante/retropulsie si ca accesor rotatia externa a umarului. Cauza care afecteaza nervul
axilar pot fi traumatice, cel mai adesea luxatia anterioara a capului humeral si mai ales manevrele
de reductie a acestuia, sindromul ALGO amiotrofic al umarului, intoxicatiile cu metale grele (Pb,
Cb), in cursul unor boli infectioase (malaria, lifterie, dizenterie), in unele cazuri prin narcoza sau
in cursul somnului. Aspectul clinic: hipoextensie in zona umarului sip e fata externa a bratului.
Din punct de vedere motor: deficit mare de abductie a bratului mai ales abductia orizontala,
suplierea prin supraspinos e mica, afectarea la verticala a menrului superior. Paralizia micului
rotator e supliat complet de supra si subspinos ambii de nervul circumflex.
Nervul musculocutan cu ramuri din C5-C7. Anatomic nervul provine din plex secundar
anteroextern al plexului brachial. Ca traiect trece inapoia muschiului pectoral, perforeaza
muschiul coracobrahial, trece intre biceps brachial si brahialul anterior si ajunge subcutanat la cot
unde trece de cele 2 ramuri terminale anterioara si posterioara care deservesc teritoriul senzitiv al
nervului. Functia senzitiva a nervului deserveste senzatia segmentului antero/postero externa a
antebratului. Functia motorie deserveste 3 muschi: biceps brahial (supinatie, flexie antebrat,
adductie prin tendon scurt, abductie prin tendon lung), coracobrahialul (adductor si proiector
inainte al bratului), brahialul anterior (flexor al antebratului). Paralizia nervului asociata frecvent
paraliziei plexului poate fi inlocuita prin sectiune/compresiune iatrogena sau rar criptogenetica.
Clinic: neuropatia nervului se manifesta prin slabirea fortei antebratului pe brat deoarece din 3
muschi 2 sunt compromisi si se realizeaza prin coracobrahial si hipoanestezia regiunii externe a
antebratului.
Nervul radial contine fibre din radacinile de la C5-C8 + radacina T1; ia nastere din
trunchiul secundar posterior al plexului brahial. Ca traiect strabate fata humerotricipitala apoi
santul de torsiune al humerusului, santul bicipital extern si ajunge la interlinia cotului unde da cele
2 ramuri terminale: o ramura anterioara cutanata si o ramura posterioara musculara, ramura
posterioara care perforeaza muschiul scurt supinator si se termina in mai multe ramuri.
Ramurile musculare care pornesc din trunchiul nervului radial sunt organizate la 3 nivele:
la nivelul bratului se desprind 3 ramuri pentru muschiul triceps brachial
regiunea externa 1/3 inferioara a antebratului unde se desprind ramurile pentru m lung
supinator, radial 1 si 2, scurt supinator
regiunea posterioara a antebratului unde ramurile se desprind in 2 straturi: strat superficial:
pentru muschiul anconeu, extensor comun al degetelor, extensor al auricularului, cubitalul
posterior strat profound: pentru muschiul lung abductor al policelui, scurt si lung extensor
al policelui, extensor propriu al indexului.
Ramurile senzitive sunt organizate in:
colateralele din trunchi: ram cutanat intern care asigura regiunea posterioara a bratului, ram
cutanat extern pentru 1/3 mijlocie a fetei posterioare a antebratului
ram anterior cutanat.
Cauzele care determina suferinta nervului radial pot fi -locale la mai multe nivele:
18

19. -compresiunea in carja axilara; la niv. santului de torsiune al humerusului apare o neuropatie
de incarcerare (enthrapment neuropathy)= afectare a trunchiurilor nervoase care trec prin
spatii inguste fiind delimitate de pereti inextensibili (orice proces inflamator dezvoltat la
niv.trunchiului nervos nu are capacitate de expansiune ). Compresia face ca la nivelul santului
de torsiune al humerusului (este ca un jgheab la supraf. osului; el e dublat de o teaca fibroasa)
sa apara alterarea nervului si alterarea tuturor ramurilor lui + alt factor supimentar- infectios
sau toxic.
-trunchiul nervului radial poate fi comprimat si in urma unei fracturi, a diafizei humerale, in
conditia in care calusul exuberant inglobeaza nervul.
-la niv. antebratului- e interesat intreg trunchiul sau ramul profund. Paraliziile disociate- este
interesata loja supinatoare ( perforarea muschiului scurt supinator) prin fractura combinata de
cubitus cu dizlocarea capului radial, lipom, tumora, epicondilita, bursita.
-O alta cauza e traiectul anormal al nervului.
-Exista posbilitatea ca nervul sa sufere in intoxicatii cu metale grele (Pb) mai ales la nivel
radial drept.
Lezarea nervului radial duce la:
atitudini anormale (antebratul se gaseste in flexie pe brat, mana in pronatie si flexie pe
antebrat, police addus si usor flectat iar ultimele 4 degete usor flectate.
Deficite motorii: extensia antebratului pe brat datorita afectarii muschiului triceps + anconeu,
extensia mainii pe antebrat datorita afectarii radialilor 1 + 2 (lung si scurt extensor),
extensia falangei 1 a degetelor datorita afectarii functionale al extensorului comun +
propriu al policelui, abductia mainii datorita lezarii radialilor, supinatia mainii datorita
scurtului supinator + brahioradial. De asemenea scad adductorii mainii datorita cubitalului
posterior, scade flexia antebratului datorita brahioradialuilui, scade abductia policelui
datorita afectarii lungului abductor al policelui. Scade foarte mult flexia degetelor pentru
ca nu exista contractie antagonistilor, nu exista contractia extensorilor comuni ai degetelor
care fixeaza mana.
Teste de obiectivare a deficitului motor:
-testul lungului supinator –nu apare coarda lungului supinator la rasfirarea degetelor pe masa,
testul reliefeaza tend. extensorilor degetelor.
-testul salutului militar- nu poate pentru ca are mana cazuta
-testul juramantului- flexia dorsala la niv. pumnului
-testul pumnului strans- mana cade
-testul pronatiei in resort- mana e supinata fortat, pasiv dar nu poate mentine pozitia si revine
in pronatie
c) Tulburari trofice – se constata scaderea marcata a reliefului muscular in reg. post. a bratului
si antebratului
- se inregistreaza cianoza si edem de declivitate a mainii. Poate
aparea sinovita hiperplazica la niv. fetei dorsale a mainii, la niv. tecilor extensorilor= falsa
tumora dorsala a carpului.
d) Tulb. de reflexe osteotendinoase (ROT): afectate-reflex bicipital datorita rad. C7 si reflexul
stiloradial C6-C7.
e) Tulburari de sensibilitate
-subiective- percepute ca parestezii (amorteli, furnicaturi) ce afecteaza intreg teritoriul cutanat
al nv. Radial
-obiective- se constata aparitia unei zone de anestezie pe fata dorsala a policelui si I spatiu
interosos
Tipuri topografice:
-Daca leziunea se gaseste in axila- cel mai frecvent determina o suferinta totala a intregului
nerv.Afectarea e totala cu toate ramurile motorii si terit. senzitiv cu aparitia tulburarilor
trofice.
-Daca procesul patologic se dezvolta in santul de torsiune a humerusului scapa ramurile pentru
lunga portiune si vastul extern din triceps; reflexul tricipital e conservat.
19

20. -Daca leziunea se produce in 1/3 inferioara a bratului scapa tricepsul, anconeul si lungul
supinator.
-Daca leziunea se produce la nivelul capului radial scapa cei trei muschi de mai sus si
extensorii carpului (rad. I , II si cubitalul posterior) + ramul senzitiv pentru mana.
Nervul median
Are originea in radacinile de le C6- T1
Traiect- trece prin partea antero-interna a bratului , ajunge la cot unde merge pe partea
anterioara a trohleei sub aponevroza bicepsului (la acest nivel nv. e superficial si in relatie directa
cu artera humerala) dupa ce trece prin rotundul pronator pe sub arcada fibroasa radio-cubitala a
flexorului comun superficial al degetelor apoi trece printre flexorul comun profund al degetelor
pe de o parte si pe de alta parte flexorul propriu al policelui dupa care ajunge in 1/3 inferioara a
antebratului unde devine din nou superficial trecand printre tendoanele palmarului mare si mic,
strabate canalul carpian si ajunge in palma.
Inervatie- Ramurile musculare ale muschilor:
la cot: rotund pronator, marele palmar, micul palmar.
la antebrat: flexorul comun superficial al degetelor, flexorul comun profund al degetelor,
lungul flexor propriu al policelui
la iesire din santul carpian nv. da ramuri pentru: scurtul abductor, scurtul flexor, opozantul
policelui, lumbricalii I si II.
Functia senzitiva o asigura pentru un teritoriu cutanat pe fata palmara a indexului, mediusului,
police si jumatatea radiala din inelar plus zona corespunzatoare din palma; pe fata dorsala – un
teritoriu mic la nivelul falangei distale a degetelor II, III si ½ radiala a degetului IV.
Nv. median- importanta functie vegetativa:
conduce majoritatea fibrelor vegetative pt membrul superior si mai ales pt mana.
Cauzele afectarii nv. median:
traumatisme si compresii- se exprima la 4 niveluri:
la nivel brahial- determinate de ischemia trunchiului nervos
la niv. cotului- proces supercondilian humeral, fracturi epicondiliene sau calusuri hipertrofice ale
acestor fracturi (genereaza iritatie => SDR de incarcerare intre humerus si cubitus in cursul
reducerii unei luxatii de cot sau intr-un SDR colcmen )
la niv. antebratului- fracturi si procese traumatice, hematom post traumatic, compresie la niv.
canalului pronator
la niv. canalului carpian- procese mecanice, vasculare.
Canalul carpian- un spatiu, canal osteofibros, inextensibil, delimitat profund de planul articular si
osos, iar superficial de ligamentul inelar al carpului. Prin el trec tendoanele flexorilor, vase si
nervul median. Orice inflamatie sau suferinta cauzatoare de compresie intereseaza nervul median.
Cauze care determina aparitia SDR de nerv median:
cauze ocupational- profesionale ( profesii manuale care se desfasuara cu flexie- extensie
repetate)
dupa 50 ani- factorul vasculo- ischemic care apare in cadrul unui proces de arterioscleroza
sistemic. Acestia reprezinta factorii favorizanti.
Factorii determinanti:
fracturile sau luxatiile oaselor carpului
tenosinovitele acute sau cronice reumatismale ( cele care apar in PR sau TBC )
unele suferinte sistemice- mielomul multiplu, amiloidoza
endocrinopatii- mixedem, acromegalie,
la sarcina sau la menopauza
Procesele degenerative osoase, mai rar infectiile acute, tromboza arterei nv. median sau tumori
ale nv. median.
Atunci cand SDR de canal carpian prezinta .... se pune problema unor infectii virale cu
trofism nervos sau diabet zaharat.
20

21. La nivelul mainii- leziuni traumatice uneori obsesive pot fi reprez. De fracturi, artroze ( la osul
scafoid) care sa intereseze fibre mai jos de canal.
A doua categorie de factori= factori infectiosi
3.Intoxicatiile sau nevritele degenerative
Semiologia generala
Deficitul Motor
- afectare grava a flexiei mainii pe antebrat (palmarii mare si mic)
-flexia mainii e puternic compensata de cubitalul ant.
-pronatia= 0; pronatia antebratului este f. deficitara pt ca ambii pronatori sunt compromisi
- flexia falangelor 2 si 3, la niv. de index si medius este 0
Observatie: -flexia falangei 1 e posibila pt ca ea depinde ,in principal, de interososi
-scapa ultimele 2 degete pt ca ramurile di flexorul comun sunt inervate de cubital
Flexia policelui scade f. mult datorita afectarii si...
E compromisa opozitia policelui datorita opozantului.
Abductia policelui scade f. mult prin afectarea scurtului abductor .
Atitudini particulare in afectarea nv. median:
-antebratul supinat, policele in extensie
Teste de evidentiere a deficitului motor:
-proba de grataj pe care nu o poate face cu indexul
-proba flectarii degetelor in pumn
-proba pensei digitale police-index=0
- proba pensei tridigitale police-index-medius=0
- proba incrucisarii degetelor –indexul si mediusul raman intinse
Tulburari trofice:
Atrofia musculara intereseaza loja anterioara a antebratului si eminenta tenara. Modificarile
vasomotorii presupun aparitia cianozei la niv. degetelor, hipersudoratie, descuamare, friabilitatea
fanerelor.
Tulburarile de reflexe:
-reflexul medio-palmar=0
-percutia reg. tenare da o reactie pseudomiotonica cu raspuns lent si perseverent.
Tulburarile de sensibilitate: sunt de tip hipo-/ anestezie in teritoriile descrise si poate sa apara si
cauzalgia.
Forme topografice:
superioara – nerv interceptat la nivel superior
paralizia mijlocie- 3 sindroame :
SDR de canal epicondilian =>un SDR rar, apare printr-un proces supracondilian inflamat,
determina forme disociate de paralizie
SDR pronator => e mai putin motor , in cea mai mare masura senzitiv
SDR interosos anterior =>SDR motor, intereseaza flexorul lung al policelui, partea ………… a
flexorului comun al degetelor, patratul pronator; apare in fracturi ale antebratului care
genereaza compresie si poate aparea ocupational sau spontan.
inferioara: SDR de tunel carpian si unele paralizii ale ramurilor distale
-sindrom de tunel carpian - apar dureri si parestezii nocturne, apoi tulburari trofice pana la
amiotrofie, redoare in art. interfalangiana, aceste suferinte fiind mai ales nocturne sau matinale.
In timp suferinta evolueaza , apare durerea paroxistica (criza) in primele 3 degete; uneori iradiaza
si la distanta . In timp apar tulb. trofice care intereseaza pielea, unghiile si parul. E afectata
sensibilitatea obiectiva si in timp se instaleaza (gradat) un deficit motor tenian. Cu timpul
eminentele tenare sufera un proces de amiotrofie, in „sant”.Acest semn arata ca s-a ajuns in faza
cronica.
-paraliziile ramurilor distale ale nv. median- apar ocupational-profesional. Uneori apar ca niste
parestezii discrete la niv. tenar. Alteori se asociaza cu tulburari de sensibilitate subiectiva si/sau
obiectiva.
21

22. Manevre si semne de evidentiere:
-afectarea nervului produce – MANA SIMIANA – de maimuta
----policele in abductie si eversie, atrofie a eminentei tenare => sant
- gheara simiana – indexul nu se flecteaza, mediusul partial si policele ramane extins
- semnul PITRES – indexul nu poate zgaria masa.
- tulburari senzitive in tegumentele care acopera grupele musculare respective
- desfiintarea prizei tridigitale
- suferintele se insotesc de tulburari vasomotorii deoarece este un nerv mixt avand o importanta
vegetativa – exista riscul aparitiei sindromului cauzalgic. El este considerat unul din cele mai
dureroase SDR din patologia umana. Apare prin intrunirea a cel putin 2 factori etiologici: leziunea
sa fie limitata (sa lezeze partial) si leziunea sa fie localizata la niv. cotului.
Ca mecanism e aparitia unei efapse –o falsa sinapsa intre fibrele somato-senzitive si fb.
vegetative. Influxul aferent pe calea senzitiva se transmite atat octodronic cat si antidronic.
Pe langa acest mecanism- datorita vasodilatatiei determinate de supradistensia vaselor
mici, cutanate apare senzatia de arsura. Aceasta senzatie e data de neurochinina eliberata la niv.
acestor efapse.
Tabloul clinic este dominat de:
-durere cu caracter de arsura, e permanenta si persistenta ; la niv. mainii e superficiala si e calmata
de rece si umed si e exacerbata de cald. Pe acest fond de durere permanenta apar exagerari algice
deosebit de intense pt o durere cu caracter vegetativ , e permanenta reverberare
-durerea se insoteste cu tulb. vegetative –ischemice si hiperemice.
Apar ,in timp, tulburari trofice –afecteaza pielea si fanerele.
O forma speciala de suferinta dureroasa la niv. mainii , la interferenta teritoriilor nv.
cubital si median => metacarpalgia (iritatia traumatica, reumatica sau degenerativa datorate
afectarii osoase sau periosoase a ramurilor interdigitale ale celor 2 nervi –median si cubital, ceea
ce determina aparitia unor dureri deosebit de imp. in spatiul interosos 3 si 4, dureri care pleaca si
intereseaza si degetele corespunzatoare.) Paralizia acestui nerv este cea mai invalidanta si cea mai
importanta leziune periferica a mainii.
Paralizia de nerv cubital
Origine in trunchiul secundar al plexului brahial
Origini – C8 – T1
Traiect profund pe fata interna a bratului +celelalte elemente ale pachetului vasculo-
nervos, trece prin septul intermuscular pentru ca la nivelul cotului sa devina superficial si sa traca
prin santul epitrohleo-olecranian mergand in jurul 1/3 sup. a diafizei cubitusului. De aici ajunge in
loja anterioara (pe fata interna) a antebratului (in vecinatatea muschiului cubital anterior) si ajunge
la nivelul canalului carpian (e superficial - el este plasat inaintea ligamentului inelar si osului
pisiform), apoi la nivelul palmei (in pozitie externa) si ajunge intre degetele 4 si 5 facand o arcada
palmara spre index. La nivelul palmei da 2 ramuri terminale =un ram superficial (senzitiv) si un
ram profund (motor).
Ramurile motorii inerveaza:
cubitalul anterior – flexia pumnului alaturi de marele palmar
cei doi lumbricali interni
interososii dorsali si palmari – deserveste flexia metacarpoflangienelor si adductia degetelor,
alaturi de scurtul abductor al degetului 5 (auricular) abductia degetelor.
flexorul profund al degetelor pentru degetele 4 si 5 – flexia falangei 3 pe falanga 2
adductor al policelui
pentru muschii degetului 5 ( auricular) = opozant al auricularului – impreuna cu opozantul
policelui fac pensa cubitala, abductorul auricular, scurt flexor auricular.
Senzitiv – nervul asigura inervatia senzitiva a fetei dorsale a degetului 5 si a ½ cubitale a
degetului 4.
Nervul cubital deserveste muschii care fac miscarile fine ale mainii
22

23. Spre deosebire de radial si median care coordoneaza miscarile de forta.
Cauze:
traumatice – la nivel axilar, traumatism direct ce va interesa integral trunchiul nervului cubital
- la nivelul bratului – traumatism, fractura (rar; nervul e protejat de muschi) sau
proces supracondilian cu caracter compresiv.
- la nivelul cotului (cel mai frecvent) – traumatisme directe, indirecte,
traumatisme pe partea interna a cotului cu/ fara fracturi, uneori sectionari de muschi ( inclusiv
de arme albe).
- la nivelul antebratului – (mai rar), leziunile pot fi determinate de fracturi,
calusuri hipertrofice, cicatrici posttraumatice, rar – anevrism de artera ulnara.
- paralizii distale – traumatice – profesionale/ sportive sau compresive.
- cauze variate – boli de sistem sau boli infectioase (lepra), cele mai cunoscute cauze.
Suferinta acestui nerv dezvolta in timp grifa (gheara) cubitala, abductia si adductia = 0, degetele
4, 5 nu pot face flexia falangei 1 si extensia falangei 2 si 3 datorita compromiterii lumbricalilor si
interososilor.Adductia policelui = 0, flexia falangei 1 este scazuta, degetul 5 este imobil. Imaginea
este: extensia ultimelor doua falange cu flexia primei ultimele doua degete, policele departat de
index si mana subtire, eminenta hipotenara fiind plata, iar spatiile interosoase fiind atrofiate –
mana de predicator.
Manevre de diagnosticare (teste de obiectivare):
testul evantaiului – rasfirarea degetelor este imposibila
testul foii de hartie – semnul FROMMENT – sa prinda o foaie de hartie intre police si index –
nu poate datorita paraliziei adductorului policelui, pensa cubitalului fiind abolita, miscarea
de lateralitate a auricularului este 0.
Testul gratajului - cu degetele 4 si 5 sa zgarie masa, nu poate cu auricularul (datorita faptului
ca nu poate face flexia).
Testul pensei police- auricular – incomplet sau fara forta
Testul calicelui – PITRES – degetele trebuie sa se apropie a.i. causului pumnului sa fie cat
mai adanc
Testul manunchiului.
Tulburarile senzitive – marginea cubitala a mainii si partial inelarul
Tulburari vasculotrofice de tipul uscaciunii pielii, hiperkeratoza, atrofii musculare si deformari ale
unghiilor. Intereseaza eminenta hipotenara, interososii, lumbricalii 3, 4, => mana scheletica.
Tipuri topografice:
afectarea nervului la nivelul bratului este o localizare rara dar daca apare este completa.
la nivelul cotului- la luxatia nervului cubital in tunelul epitrohleo- olecranian => parestezii
(furnicaturi), amorteli, arsuri, dureri fulgurante (violente) => hipoestezie durabila
(pierderea sensibilitatii)
caracteristic – amiotrofia spatiului I interosos, se adanceste datorita afectarii adductorului
policelui. In timp amiotrofia + deficitul motor la manevre fine … ……… si grifa cubitala.
SDR ramului profund al nervului cubital al canalului Guyon intre ligamentul transvers al
carpului si fascia palmara a oaselor unciform si pisiform => SDR motor si afectarea
lumbricalilor 3 si 4, adductorului policelui, interososilor si eminentei hipotenare (forma
completa a SDR).
Paralizii de plex brahial
23

24. Plexul brahial format in principal din ramuri spinale C5 - T1, un contingent din C4 si unul din T2.
La toate aceste fibre se adauga fibre simpatice postganglionare (ggl. Simpatici cervicali inferiori
si mijlocii).
Fibrele ce vin de la radacinile C5-C6 = trunchiul superior
radacina C7 = trunchiul mijlociu
radacinile C8 – T1 = trunchiul inferior.
Trunchiurile superior, mijlociu, inferior se formeaza la nivelul scalenilor, din fiecare trunchi
rezultand ramuri anterioare si posterioare; din aceste ramuri => fascicule - lateral, median,
posterior acestea unindu-se si formeaza trunchiurile terminale nervoase.
Principalele mecanisme ce afecteaza nervii – tractiunea si compresiunea.
tractiunea – elongatia plexului extra- , intraspinal.
Compresiuni – posttraumatice (hematom), compresie (data de tumori, anomalii sau procese
inflamatoare).
Tipuri de paralizii de P.B.
1. tipul superior DUCHENNE- ERB = intereseaza fibrele din C5- C6 +/- un contingent din
C4; afectati – muschiul deltoid, biceps brahial, brahail anterior, brahioradial (lungul
supinator) si afectati partial – supra-, subspinos, m. dintat, dorsal mare, m. romboizi,
subscapular, +/- pectoralii si tricepsul. Abductia bratului = 0, flexia antebratului = 0.
Atrofia m. deltoid (umar in epolet) sunt compromise reflexele O.T. stiloradial si bicipital
= 0 , tulburari de sensibiliate minore (la nivelul umarului mai ales), tulburari vasculare si
nutritive nu exista, mana propiru-zisa este libera.
2. tipul mijlociu C7 – rar apare singur, insoteste de obicei cele 2 forme. Sunt compromisi m.
triceps, rotund si patrat pronator, extensorii lungi ai mainii si a degetelor. Tulburari de
sensibilitate – la nivelul antebratului si la nivelul degetelor 2 →4.
3. Tipul inferior C8 –T1 DEJERINE – KLUMPKE: un contingent din T2 (eventual).
Afectati = flexorii degetelor (scurti), musulatura intrinseca a mainii (interososii, eminenta tenara,
hipotenara, lumbricalii).
Flexia, opozitia, abductia si adductia = 0 => mana de maimuta (simiana). Functiile sunt partial
sustinute, afectiunea intereseaza in principal nervul median si partial cubitalul.
Reflexul cubito-pronator = 0, tulburari de sensibilitate in teritoriul nervului cubital si uneori acest
SDR + SDR CLAUDE – BERNARD HORNER (triada – mioza * pupila scade in diametru,
enoftalmie, ptoza palpebrala) → aceasta triada caracterizeaza SDR C-B H ce anunta un
neoplasm de apex pulmonar .
4. Tipul total ( paralizia totala de P.B.)- afectarea tuturor m. membrului superior, atrofia e
rapida, tulburari de sensibilitate extinse (distal)-- tulb senzitive mult mai intinse si mult
mai grave decat cele motorii, R . O – T = 0 la toate nivelele, tulburari vasculare, nutritive.
Recuparerea paraliziilor de P.B. este dificila si depinde f. mult de factorul cauzator ce a
determinat paralizia respectiva.
Observatii:
tonusul muscular e pastrat mult timp
primele semne de regenerare nervoasa apar la 2 –3 saptamani (rapide, cu cat leziunea este mai
periferica si recuperarea fortei se face intotdeauna de la proximal catre distal)
durata reinervarii intr-o paralizie de P.B. variaza de la 6 – 15 luni in functie de factorul
cauzator, de tipul leziunii si de gravitatea leziunii.
Este f. important de cautat semnul Tinel – daca la percutia unui nerv (afectat de un proces
patologic) declanseaza durere ce coboara de la trunchi catre periferie = apare reinervarea.
Daca aceasta durere nu apare sau nu coboara prognosticul este f. grav adica nu se produce
reinervarea.
In recuperarea de P.B. revenirea este in aceasi ordine ( I – motorie, II – se recastiga
sensibilitatea in teritoriul respectiv). Ordinea revenirii sensibilitatii = I – s. dureroasa, II –
s. termica, la rece apoi la cald, III – s. tactila.
Leziunile de nervi periferici pot imbraca mai multe aspecte dpdv al gravitatii.
24

25. SEDDON a realizat o clasificare a acestor leziuni, pe care o utilizam si azi. In functie de
gravitatea afectarii exista 3 tipuri lezionale:
Neurotmezis – sectionarea cilindraxului:
Leziune mai grava – cea mai grava forma lezionala fara sanse de reparatie spontana,
este necesara o neuroplastie si apoi se va face recuperare
Clinic – aparitia imediata a paraliziei complete afectand complex teritoriul nervului
respectiv cu disparitia tonusului muscular, aparitia tulburarilor de sensibilitate si
abolirea reflexului osteotendinos, treptat aparand tulburari vasomotorii
Tratament neuro-chirurgical si ortopedic, daca nu se reuseste neuragrafia = paralizia e
totala si definitiva
Axonotmezis:
Leziune intermediara dpdv al gravitatii, caracterizata prin distrugerea axonului dar
tesutul conjunctiv (teaca de mielina) ramane intact.
Este posibil ca in nerv sa existe unele fibre intacte si atunci conductibilitatea pentru
influxul nervos este posibila
clinic – se aseamana cu neruotmezisul, tulburarile trofice nu apar sau sunt minime
primele miscari care apar sunt miscarile bratului (dupa cateva luni), flexia cotului
(aprox. 6 luni), miscarea antebratului (10 – 15 luni) si la nivelul mainii (dupa 20 –
30 luni).
Neurapraxie :
leziune caracteristica compresiilor de nerv, conducerea influxului nervos este temporar
impiedicata prin lezarea tecii de mielina, vindecarea spontana fiind posibila.
Clinic – blocaj trecator in conductibilitate, fenomen functional si nu anatomic, pareza
si nu o paralizie completa, nu apar atrofii. Total reversibile. Tulburarile senzitive
sunt mai importante, apar parestezii – subiectiv, iar obiectiv exista zone de
hipotrofii partiale. Nu apar tulburari trofice sau vasomotorii.
revenirea e totala,in functie de gravitate= 2-6 luni
In general leziunile de nervi periferici in functie de momentul aparitiei in raport cu traumatismul
pot fi:
leziuni primare – apar o data cu traumatismul – contuzii, plagi, compresii, elongatii sau chiar
rupturi.
Leziuni secundare – nu apar datorita traumatismului ci datorita manipularilor sau transportului
intempestiv al pacientului sau consecinta unei compresii de nerv ulterioare prin ghips,
bandaj sau printr-un hematom sau un fragment de os mobilizat prin traumatism
Leziunile tardive – apar prin prinderea nervului in cicatricea pe tesut produsa la nivelul plagii
vindecate, fie prins in calus – apar la luni sau ani de la traumatism.
In general leziunile de tip paralitic sunt leziuni mixte cu evolutii diferite (nu toate fibrele
provenind din trunchiuri diferite sunt afectate la fel).
MEMBRUL INFERIOR
Plexul lombar
1. Nervul femurocutanat – d.p.d.v. anatomic originea lui sunt fibrele radacinii L2, el
strabate m. psoas, incruciseaza m. iliac, starbate oblicii abdominali, m. croitor si da 2 ramuri:
I ram fesier- inerveaza senzitiv regiunea fesiera;
II ram femural – inervatia senzitiva in regiunea antero-externa a coapsei → nerv senzitiv.
Cauzele ce determina suferinta lui:
-miscari repetate de flexie – extensie (fortata) a coapsei pe bazin
- prin compresie – la suprafata sau in traiectul intraabdominal (la nivelul coloanei vertebrale prin
proces spondilozic sau S.A. sau dezvoltarea uterului gravid, fie prin dezvoltarea unei tumori
25