nkh

1. 1

2. NỘI DUNG
4
NHIỄM KHUẨN HUYẾT
1
2
3
5
NHIỂM KHUẨN HUYẾT TỪ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU
CÁC THỂ LÂM SÀNG
6 CAN THIỆP NGOẠI KHOA

3. HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN
( SIRS )
3

4. 4

5. 5

6. 6

7. NHIỄM KHUẨN HUYẾT
7

8. 8

9. 9

10. 10

11. I. NHIỄM KHUẨN HUYẾT TỪ ĐƯỜNG NIỆU
 Nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu
được xem là nhiễm khuẩn khởi phát từ đường tiết
niệu, sau đó vi khuẩn vào dòng máu gây ra những
triệu chứng toàn thân.
 Nhiễm khuẩn khuyết từ đường tiết niết niệu cũng
được định nghĩa bằng việc xác định kết quả cấy máu
và cấy nước tiểu có cùng một tác nhân gây bệnh .
 Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn
đường tiết niệu phải được chẩn đoán sớm đặc biệt
trong trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức
tạp.
11

12. I. NHIỄM KHUẨN HUYẾT TỪ ĐƯỜNG NIỆU
 Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhiễm khuẩn huyết được xác định
cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm của hội chứng đáp ứng
viêm toàn thân .
 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) gồm sốt hoặc
hạ thân nhiệt, tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu, nhịp tim
nhanh, thở nhanh được xem là những biến cố đầu tiên của
dòng thác suy đa cơ quan.
 Tỷ lệ tử vong chung tăng lên đáng kể nếu nhiễm khuẩn
huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn xảy ra mặc dù tiên lượng
của nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu
nói chung tốt hơn nhiễm khuẩn huyết từ những vị trí khác.
12

13. I. NHIỄM KHUẨN HUYẾT TỪ ĐƯỜNG NIỆU
 Điều trị nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường
tiết niệu cần sự kết hợp của chăm sóc nâng đỡ sức khỏe
đầy đủ, liệu pháp kháng sinh phù hợp, xét nghiệm cận
lâm sàng có liên quan (sympathomimetic amines,
hydrocortisone, đường huyết) và xử trí các bệnh lý của
đường tiết niệu (LE: 1a, GR: A).
 Dẫn lưu sự tắc nghẽn của đường tiết niệu rất quan trọng
và là điều trị đầu tay (LE: 1b, GR: A).
 Điều trị nên được phối hợp giữa BS tiết niệu với BS ICU
và BS chuyên về bệnh truyền nhiễm (LE: 2a, GR: B).
13

14. II. NHIỄM KHUẨN HUYẾT TỪ ĐƯỜNG NIỆU
 Nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu
có thể do nhiễm khuẩn mắc phải ngoài cộng đồng hay do
nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế. Nhiễm khuẩn
đường tiết niệu có thể biểu hiện bằng khuẩn niệu với rất
ít triệu chứng, Nhiễm khuẩn huyết hay Nhiễm khuẩn
huyết nặng, tùy theo sự lan tỏa tại chỗ hay toàn thân.
Nhiễm khuẩn huyết được chẩn đoán khi có triệu chứng
lâm sàng của nhiễm trùng kèm theo dấu hiệu của SIRS.
 Nhiễm khuẩn huyết nặng: sự hiện diện của suy chức
năng các cơ quan
 Shock nhiễm trùng: sự hiện diện của tụt huyết áp kéo dài
kèm theo sự thiếu oxy mô. 14

15. II. NHIỄM KHUẨN HUYẾT TỪ ĐƯỜNG NIỆU
 Nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn từ đường tiết niệu có
tỷ lệ tử vong thấp hơn so với từ những nguồn nhiễm
khuẩn khác.
 Thường gặp ở nữ giới hơn nam giới.
 Suất độ nhiễm khuẩn huyết gia tăng 8.7% mỗi năm nhưng
tỷ lệ tử vong giảm (27.8% xuống 19.7% từ năm 1995-
2000)  có sự tiến bộ về điều trị nhiễm khuẩn huyết
 Vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế trong nhiễm khuẩn huyết
từ nhiễm khuẩn từ đường tiết niệu
15

16. 16

17. III. CÁC THỂ LÂM SÀNG
Các vấn đề nhiễm khuẩn từ đường tiết niệu khiến bệnh
nhân vào cấp cứu:
 TCCN: Sốt Lạnh run.
 TCTT: Rung thận (+).
Chẩn đoán hình ảnh:
 MSCT có/không có cản quang
 XN huyết học: Bạch cầu – Tiểu Cầu.
 XN sinh hóa: CRP, Procancitonin.
 XN Vi sinh: Cấy máu – Cấy NT + KSĐ
17

18. III. CÁC THỂ LÂM SÀNG
Nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu
mắc phải trong cộng đồng có thể có:
 Sỏi niệu hoặc bệnh của cấu trúc đường niệu,
 Viêm tuyến tiền liệt cấp, áp xe tuyến tiền liệt
 Viêm thận bể thận cấp.
Nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu
mắc phải trong bệnh viện
 Bệnh nhân vừa được thực hiện thủ thuật với dụng cụ niệu
khoa vì có mối liên hệ thời gian giữa thủ thuật và khởi
phát của nhiễm khuẩn huyết
18

19. PROCALCITONIN ( Dấu ấn tiềm năng của
nhiễm khuẩn huyết )
 Procalcitonin là một propeptide của calcitonin nhưng
không có hoạt tính nội tiết. Bình thường, mức
procalcitonin thấp, không phát hiện được ở người bình
thường khỏe mạnh. Trong quá trình nhiễm khuẩn toàn
thân nặng (do vi khuẩn, ký sinh trùng, vi nấm) với những
biểu hiện toàn thân, procalcitonin có thể tăng đến
>100ng/mL. Procalcitonin có thể có ích trong phân biệt
nguyên nhân nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn của
những trường hợp viêm nặng.
19

20. III. CÁC THỂ LÂM SÀNG
Viêm thận do vi khuẩn (bacterial nephritis)
 Viêm thận bể thận cấp (acute pyelonephritis).
 Viêm thận cấp từng vùng do vi khuẩn (acute focal or
multifocal bacterial nephritis).
 Viêm thận bể thận sinh khí (emphysematous
pyelonephritis).
 Áp xe thận (renal abcess).
 Thận ứ nước nhiễm trùng (infected hydronephrosis).
 Thận mủ (pyonephrosis).
 Áp xe quanh thận (perinephric abcess).
 Viêm thận bể thận mạn (chronic pyelonephritis).
20

21. III. CÁC THỂ LÂM SÀNG
 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (urinary tract infection) là
hiện tượng đáp ứng viêm của niệu mạc đối với sự xâm lấn
của vi khuẩn, thường kèm với khuẩn niệu (bacteriuria)
hoặc mủ niệu (pyuria).
 Khuẩn niệu (bacteriuria) là sự hiện diện của vi khuẩn
trong nước tiểu. Bình thường, nước tiểu vô trùng. Khuẩn
niệu có thể có triệu chứng hoặc không triệu chứng.
 Mủ niệu (pyuria) là sự hiện diện của bạch cầu trong nước
tiểu, thường là chỉ điểm của hiện tượng nhiễm khuẩn hoặc
đáp ứng viêm của niệu mạc đối với vi khuẩn.
21

22. III. CÁC THỂ LÂM SÀNG
 Viêm thận bể thận cấp (acute pyelonephritis) là một hội
chứng lâm sàng gồm sốt lạnh run và đau hông lưng kèm
với khuẩn niệu hoặc mủ niệu; nguyên nhân từ một nhiễm
khuẩn cấp tại thận.
 Viêm thận cấp từng vùng do vi khuẩn (acute focal or
multifocal bacterial nephritis) là một nhiễm khuẩn cấp tại
thận mà có sự thâm nhiễm nhiều bạch cầu khu trú trong
một thùy hoặc nhiều thùy thận. Đây là một bệnh cảnh
nặng nề, nhưng hiếm gặp.
 Viêm thận bể thận sinh khí (emphysematous
pyelonephritis) là một cấp cứu tiết niệu đặc trưng bỡi hiện
tượng hoại tử chủ mô thận cấp và nhiễm khuẩn quanh thận
gây ra bỡi tác nhân gây bệnh sinh khí. 22

23. III. CÁC THỂ LÂM SÀNG
 Áp xe thận (renal abcess) là một ổ mủ khu trú trong chủ
mô thận.
 Thận ứ nước nhiễm trùng (infected hydronephrosis) là
hiện tượng nhiễm khuẩn trên thận ứ nước.
 Thận mủ (pyonephrosis) là thận chướng nước nhiễm
trùng kết hợp với hiện tượng nung mủ phá hủy
(suppurative destruction) chủ mô thận, làm mất hoàn toàn
hay gần như hoàn toàn chức năng thận.
 Áp xe quanh thận (perinephric abcess) thường là hậu quả
của việc vỡ một áp xe vỏ thận vào khoang quanh thận
hoặc vi khuẩn di chuyển theo đường máu đến khoang
quanh thận từ một vị trí nhiễm khuẩn trong cơ thể.
23

24. III. CÁC THỂ LÂM SÀNG
 Viêm thận bể thận mạn (chronic pyelonephritis) được mô
tả là hiện tượng co rút (shrunken), tạo sẹo trong thận,
được chẩn đoán qua hình thái học, hình ảnh học hoặc khảo
sát chức năng của thận. Viêm thận bể thận mạn có thể theo
sau nhiễm khuẩn nhưng thường không kèm với nhiễm
khuẩn đường tiết niệu.
 Nhiễm khuẩn tại thận có thể gây ra sẹo nốt, sẹo mịn kéo từ
vỏ thận đến đài thận, thường luôn luôn kèm với hiện
tượng bóp méo đài thận (calyceal distortion).
24

25. NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
BỆNH NHÂN CÓ THAI
 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở BN có thai: Nhiễm khuẩn
đường tiết niệu và khuẩn niệu không triệu chứng khá phổ
biến trên thai kỳ. Viêm thận bể thận chiếm 1 – 4% tất cả
các thai kỳ. 20 – 40% khuẩn niệu không không điều trị
phát triển thành viêm thận bể thận trong suốt thai kỳ.
Trong số những phụ nữ bị viêm thận bể thận trong thai kỳ,
60 – 75% có khuẩn niệu trong tam cá nguyệt thứ nhất. Phụ
nữ có thai nên tầm soát khuẩn niệu trong suốt tam cá
nguyệt thứ nhất (LE: 1a; GR: A).
25

26. NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
BỆNH NHÂN CÓ THAI
 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệu chứng và viêm thận
bể thận trên thai kỳ đã được báo cáo làm tăng suất độ sinh
non, thai nhẹ cân và thai chết lưu. Khuẩn niệu không triệu
chứng có nguy cơ cao phát triển thành nhiễm khuẩn
đường tiết niệu có triệu chứng; gây ra những di chứng cho
thai và những biến chứng kết hợp với khuẩn niệu trong
suốt thai kỳ như viêm thận bể thận và nhiễm khuẩn huyết
ở thai phụ. Khuẩn niệu không triệu chứng phát hiện trong
thai kỳ nên được điều trị tận gốc bằng kháng sinh (LE: 1a,
GR: A).
26

27. NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
BỆNH NHÂN CÓ THAI
 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở BN có thai: Phụ nữ có thai
mắc viêm thận bể thận cấp nên được nhập viện và điều trị
khởi đầu bằng kháng sinh chích. Thời gian điều trị nên ít
nhất 14 ngày (Campell 2016). Khi lâm sàng đáp ứng sau
liệu pháp kháng sinh chích, có thể chuyển sang kháng sinh
uống cho đến hết thời gian điều trị (LE: 4; GR: B) (EAU
guideline 2014).
27

28. IV NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
 Điều trị nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường
tiết niệu cần sự kết hợp của chăm sóc nâng đỡ sức khỏe
đầy đủ, liệu pháp kháng sinh phù hợp, xét nghiệm cận
lâm sàng có liên quan và xử trí các bệnh lý của đường tiết
niệu (LE: 1a, GR: A).
 Dẫn lưu sự tắc nghẽn của đường tiết niệu rất quan trọng và
là điều trị đầu tay (LE: 1b, GR: A).
 Điều trị nên được phối hợp giữa BS tiết niệu với BS ICU
và BS chuyên về bệnh truyền nhiễm (LE: 2a, GR: B)
28

29. IV. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ - CAN THIỆP
NGOẠI KHOA
 Dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn ở đường tiết niệu và loại bỏ vật
thể lạ - VD: sỏi hay sonde niệu quản, có thể làm giảm các
triệu chứng và dẫn đến sự hồi phục (tốt nhất trong 12h
đầu). Đây chính là chìa khóa của quy trình điều trị.
 Tình trạng này là một cấp cứu tuyệt đối
29

30. IV. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ - LIỆU PHÁP
KHÁNG SINH
 Điều trị kháng sinh trong NKH từ NKĐTN phụ thuộc vào
tác nhân gây bệnh và những vấn đề liên quan, nhiễm
khuẩn mắc phải từ cộng đồng hay mắc phải trong bệnh
viện.
 Việc điều trị kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm cần
được tiến hành ngay và thay đổi khi có kết quả cấy và
KSĐ.
 Kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm nên là kháng sinh
phổ rộng và không được trễ hơn 1h sau khi có chẩn đoán
30

31. LIỆU PHÁP KHÁNG SINH
 1. Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
 2. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn.
 3. Kinh nghiệm xuống thang kháng sinh?
31

32. 32

33. 33

34. 34

35. LỰA CHỌN KHÁNG SINH TĨNH MẠCH Ở
BỆNH NHÂN CÓ THAI VIÊM THẬN BỂ
THẬN CẤP
35

36. IV. CAN THIỆP NGOẠI KHOA
DẪN LƯU KHỐI ÁP XE:
 Mổ hở.
 Dẫn lưu tối thiểu qua da
CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU NHIỄM TRÙNG
 Chuyển lưu trong.
 Chuyển lưu ngoài.
36

37. CAN THIỆP NGOẠI KHOA ÁP XE THẬN
Campell-Walsh Urology (2016):
 Điều trị cơ bản: dẫn lưu qua da hoặc mổ mở. Áp xe nhỏ d
< 3cm: KS sớm + theo dõi sát có thể giúp tránh một cuộc
phẫu thuật.
37

38. CAN THIỆP NGOẠI KHOA ÁP XE THẬN
 Áp xe thận d 3-5 cm và áp xe nhỏ hơn ở BN suy giảm
miễn dịch, hoặc áp xe không đáp ứng với điều trị nội
khoa: nên được dẫn lưu qua da.
 Áp xe thận d > 5 cm: phẫu thuật dẫn lưu là lựa chọn trong
đa số các trường hợp.
38

39. CAN THIỆP NGOẠI KHOA ÁP XE THẬN
 Campell-Walsh Urology (2016): Mặc dù kháng sinh hiệu
quả trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn huyết và dự
phòng lan rộng nhiễm trùng, điều trị cơ bản của áp xe
quanh thận là dẫn lưu.
39

40. CAN THIỆP NGOẠI KHOA ÁP XE THẬN
40

41. CAN THIỆP NGOẠI KHOA ÁP XE THẬN
41

42. TÀI LIỆU THAM KHẢO
42