Tổng quan về bệnh sinh dục ở nữ viêm âm đạo - Trường đại học y

1. Chương 31: Viêm âm đạo
Melanie Mintzer
Các triệu chứng phiền muộn và thường khó chịu của viêm âm đạo - âm hộ là lý do thông thường nhất
khiến các phụ nữ trẻ đến thầy thuốc gia đình và thầy thuốc phụ khoa. Vấn đề này đại diện cho một số
chẩn đoán khác nhau đòi hỏi các điều trị hòa n toàn khác nhau. Một số nhiễm khuẩn có thể được chẩn
đoán bằng xét nghiệm phiến đồ soi tươi, tuy nhiên khám vùng chậu thường cần thiết để xác định tập
nhiễm khuẩn và để loại trừ các bệnh lây lan theo đường tình dục đang cùng mặc (STD) và các bệnh phụ
khoa khác có thể góp phần làm tǎng tiết âm đạo. Nhiều trường hợp xuất tiết âm đạo báo trước chẩn
đoán của bệnh ở đường sinh dục cao hơn.
Các xuất tiết âm đạo có thể phản ánh một phổ rộng của bệnh từ bị nấm candida đơn giản đến loạn sản
cổ tử cung. Nhiễm khuẩn âm đạo là nguyên nhân hay gặp của đái đau (xem chương 30) và có thể bị
nhầm là viêm bàng quang, viêm niệu đạo. Nhiều bệnh nhân tự chẩn đoán các bệnh âm đạo, ngày nay
thuốc điều trị candida được bán không cần đơn. Tuy nhiên. nhiều trường hợp chẩn đoán phức tạp. Vì
vậy nhất thiết phải khám ở phòng khám để đánh giá đầy đủ các triệu chứng của bệnh nhân và chẩn đoán
xác định bằng xét nghiệm.
Giáo dục và đưa bệnh nhân vào kế hoạch điều trị có thể đề phòng tái nhiễm khuẩn. Bệnh nhân có thể
giảm tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn âm đạo bằng cách giữ vùng sinh môn khô và sạch, mặc đồ lót bằng vải
bông, tránh mặc chật như quần chẽn, chùi từ trước ra sau, sau khi đi ngoài (nhiều nhiễm khuẩn âm đạo
là bị nhiễm từ hậu môn).
Các xuất tiết âm đạo bình thường
Mỗi phụ nữ bình thường tiết ra dịch nhầy nước. Xuất tiết bình thường này chứa các chất tiết từ các niêm
mạc âm đạo và cổ tử cung và các tế bào biểu mô âm đạo và cổ tử cung bong ra. Nó phản ánh những
thay đổi nội tiết của chu kỳ kinh và các thay đổi sinh lý khác như có thai, stress, kích thích sinh dục, hoặc
bệnh. Âm đạo bình thường cũng chứa nhiêu vi khuẩn và men ở trong trạng thái động của dòng và đáp
ứng lại những thay đổi của môi trường như pH và nồng độ glucose. Khi thay đổi xuất hiện có thể làm
phát triển quá nhanh vi khuẩn thường. Vi khuẩn chiếm ưu thế trong dịch tiết âm đạo bình thường là một
thứ đệm giúp duy trì hằng định nội môi và phòng nhiễm khuẩn.
Dịch tiết bình thường thì trong hoặc có màu sữa và thường mỏng nhẹ và không thuần nhất. Khi khô trong
vải, nó có thể ngả màu vàng. Nó hơi có mùi và không sinh ra các triệu chứng của kích thích âm hộ, nóng
âm đạo hoặc kích thích tiểu tiện. Lượng dịch tiết âm đạo và mật độ của nó thay đổi từ người này sang
người khác, nhưng nhiều phụ nữ có những sự thay đổi liên quan với chu kỳ kinh của họ. Lượng dịch tiết
thường ít nhất ngay sau khi hết kinh và tǎng dần theo chu kỳ, trở nên đặc hơn và kiềm hơn (pH của nó
bình thường hơi acid) gần kỳ khi rụng trứng. Khi xuất tiết chảy ra âm hộ hoặc sinh môn hoặc đọng trong
lỗ (âm hộ) thường là có nhiễm khuẩn.
TIếP CậN BệNH NHÂN Có XUấT TIếT ÂM ĐạO
Viêm âm đạo và bệnh âm đạo
Một số nhiêm khuẩn thông thường do Trichomonas vaginalis hoặc Candida albicans gây ra phán ứng
viêm trong niêm mạc âm đạo. Phản ứng viêm này được gọi là viêm âm đạo, đặc trưng bởi tǎng số lượng
bạch cầu trong dịch âm đạo. Trong các bệnh khác, một nhiễm khuẩn đa khuẩn do tǎng vi khuẩn yếm khí
nhưng không có bằng chứng của viêm (không tǎng bạch cầu trong dịch âm đạo). Tình trạng này được
gọi là bệnh âm đạo.

2. Người ta đã nghĩ đến các cơ chế khác nhau để giải thích những thay đổi trong các tạp khuẩn âm đạo
quan sát được trong viêm âm đạo và bệnh âm đạo.
Trong bệnh âm đạo, đã mặc nhiên được công nhận là có sự kháng nhau giữa các tạp khuẩn âm đạo, gây
ra loạn khuẩn. Đã có lúc người ta lin rằng lactobacilli tạo ra các hợp chất acid làm giảm pH âm đạo khiến
cho môi trường không thích hợp với một số vi khuẩn. Ngày nay người ta cho rằng tính đối kháng vi khuẩn
được thể hiện bởi lactobacilli âm đạo là qua trung gian của men endopeptidase là men ức chế nhiều
chủng vi khuẩn.
Hiệu quả kháng khuẩn này cũng có thể liên quan tới những thay đổi trong các thụ cảm thể của các vi
khuẩn cư trú trong âm đạo. ảnh hưởng khác của sinh thái âm đạo là những khác nhau về tình trạng
estrogen (ví dụ những thay đổi tiết dịch đi kèm dậy thì, thai nghén, mãn kinh và việc dùng các thuốc tránh
thai).
Các hậu quả lâu dài của viêm âm đạo và bệnh âm đạo hiện đang được nghiên cứu. Các vi khuẩn xuất
hiện trong âm đạo phụ nữ có bệnh âm đạo nhiễm khuẩn có thể lan rộng lên phần trên của đường sinh
dục và có thể kết hợp với bệnh viêm vùng chậu làm vô sinh. Các nhiễm khuẩn phần dưới đường sinh
dục như virus papilloma (u thể nhú) ở người (HPV) ngày nay được xem là gắn với ung thư cổ tử
cung. Có những công trình đang nghiên cứu khả nǎng là viêm âm đạo và/hoặc bệnh âm đạo có thể làm
tǎng nguy cơ của bệnh nhân đối với nhiễm HIV. Kiểu tǎng nguy cơ này đã được chứng minh qua các tổn
thương sinh dục gây nên bởi Hemophilus ducreyi và Chlamydia trachomatis (1).
Đánh giá bệnh nhân
Xuất tiết âm đạo tǎng lên là thông thường và không phải luôn luôn biểu hiện cho viêm âm đạo hay viêm
cổ tử cung. Những nguyên nhân không nhiễm khuẩn bao gồm sướt cổ tử cung bẩm sinh, polyp cổ tử
cung, dị vật trong âm đạo (kể cả bông đệm hoặc thuốc tẩm tránh thai), kích thích hóa học bởi hương sen
hoặc gel hoặc kem tránh nhai, các ung thư sớm vùng chậu, cũng như các nhiễm vi khuẩn và virus của
âm đạo và cổ lử cung (bảng 31.1).
Bảng 31.1 Các nguyên nhân chung của xuất tiết âm đạo
* Những biến đổi sinh lý trong xuất tiết bình thường và bong biểu mô không gắn với các triệu chứng viêm âm
đạo.
* Sướt cổ tử cung bẩm sinh thường không có triệu chứng đi kèm.
* Viêm cổ tử cung mãn tính và/hoặc polyp cổ tử cung.
* Viêm âm đạo do Trichomonas.
* Viêm âm đạo monilia
* Viêm âm đạo vi khuẩn
* Viêm âm đạo teo
* Dị vật (Các vật linh tinh ở trẻ em, thông thường các bông đệm hoặc thuốc tẩm ngừa thai ở phụ nữ trưởng
thành).

3. * Viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo, viêm tuyến Bartholin do lậu
* Viêm cổ tử cung do chlamydia
* Hương sen, kem hoặc gel ngừa thai hoặc các hóa chất khác gây kích thích
* Ung thư cổ tử cung, niêm mạc dạ con, âm đạo giai đoạn sớm.
* Nhiễm condyloma acuminata hoặc herpes simplex của đường sinh dục dưới
Soạn theo Green T Gynecology: The essentials or Clinicalpractice Boston, Little, Brown&Co 1977, p 229.
Bằng cách hỏi kỹ càng lịch sử với sự chú ý đặc biệt đến các nét đặc trưng, khám thực thể đầy đủ, xét
nghiệm cả 2 chế phẩm nước muối và KOH (phân tích âm đạo) và thử các bệnh lây truyền theo đường
tình dục (STD) sẽ giúp bạn làm chẩn đoán đúng không mấy khó khǎn. Những điểm quan trọng để làm
sáng tỏ khi hỏi về lịch sử bao gồm các triệu chứng đặc hiệu như nóng rát và ngứa, và mối liên quan giữa
xuất tiết với chu kỳ kinh.
Các sự kiện tạm thời như giao hợp, có mang, sử dụng kháng sinh hoặc các bệnh đồng hành như đái
đường, ung thư, và mãn kinh có thể giúp xác định chẩn đoán của bạn.
Xuất tiết âm đạo tǎng là bình thường ở giữa chu kỳ kinh, ngay trước khi thấy kinh, trong khi có thai và
trong các trường hợp sướt cổ tử cung (1 biến thể bình thường trong đó phần ngoài của cổ tử cung được
che phủ bởi biểu mô trụ giống như phần trong cổ tử cung).
Viêm âm đạo do Monilia hay Trichomonas thể hiện chủ yếu là nóng bỏng và ngứa. Khi mãn kinh, phụ nữ
thường phàn nàn là có xuất tiết âm đạo nóng mà không ngứa. Điều này thường do giảm số lượng tế bào
biểu mô và xuất tiết gây nên bởi giảm estrogen tuần hòa n. Thể bệnh này thường bị chẩn đoán nhầm bởi
các thầy thuốc là bệnh Monilia và lại tǎng lên do cho dùng các chế phẩm chống nấm.
Viêm âm đạo do Monilia thường có triệu chứng rõ hơn ngay trước một chu kỳ kinh và được cải thiện sau
chu kỳ. Nó thường xuất hiện sau điều trị kháng sinh (đặc biệt các thuốc có phổ rộng như ampicillin,
sunfamethoxasol-trimethoprim và tetracyclin) và hay gặp hơn trong đái tháo đường và có thai. Nó có thể
cùng tồn tại với các nhiễm khuẩn âm đạo khác và che lấp chẩn đoán chúng. Các triệu chứng
trichomonas xấu đi sau mỗi chu kỳ và thường thể hiện các chấm (nốt) hoặc chảy máu âm đạo thực sự.
Khám thực thể ở một bệnh nhân xuất tiết âm đạo là dễ dàng và rất có ích. Khám kỹ càng âm hộ, âm đạo
và vùng cổ tử cung để tìm bằng chứng của viêm, sướt cổ tử cung, khí hư, herpes và bệnh ác tính thực
sự. Dùng một mỏ vịt và cẩn thận tránh làm đau bệnh nhân, tìm các dị vật, chẳng hạn bông đệm còn sót,
đánh giá niêm mạc âm đạo trước phơi nhiễm với estrogen ở một phụ nữ có hoạt động tình dục, cấy lậu
cầu và chlamydia nếu lịch sử bệnh nhân gợi ý là cần thiết. Nếu bạn nghi có bệnh ác tính âm đạo hoặc cổ
tử cung, một phiến đồ Pap là có ích. Trong những trường hợp viêm và nhiễm khuẩn, việc đọc phiến đồ
Pap thường bị nhiễu bởi sự hiện diện các tế bào viêm, trong những trường hợp như thế, lùi việc làm
phiến đồ Pap đến khi nhiễm khuẩn đã hết.

4. Một tiêu bản tươi phái được làm trong tất cả các thể của xuất tiết âm đạo. Xét nghiệm này được làm
bằng cách lau niêm mạc âm đạo dọc theo các thành và vòm âm đạo bằng 2 miếng gạc - 15cm bằng
bông vô khuẩn. Nếu các dịch tiết đọng lại ở các phần khác của âm đạo những phần này càng cần được
lau. Thông thường, dịch tiết còn ở mỏ vịt cũng được lấy khi rút mỏ vịt ra. Các miếng gạc sau đó được đặt
trong 1 ống ly tâm chứa 1 ml nước muối đẳng trương vô khuẩn và được trộn lên trộn xuống trong nước.
Một giọt lớn hỗn dịch này được đặt trên mỗi mặt của hai phiến kính sạch để soi hiển vi. Một tấm kính
được che lam kính. Một giọt KOH 10% được thêm vào tấm thứ hai và che lam kính. Cả hai tiêu bản nay
đã sẵn sàng để đánh giá các thể của viêm âm đạo. Bảng 31.2 cung cấp tóm tắt các biểu hiện hiển thị và
vi thể của xuất tiết âm đạo trong những nguyên nhân thông thường của viêm âm đạo.
Bảng 31.2. Xuất tiết âm đạo trong chẩn đoán thông thường
Âm đạo bình
thường
Viêm âm đạo
teo
Bệnh âm đạo
vi khuẩn
Tricomonas
vaginalis
Chlamydia
trachomatis
Candida
albicans
Tiêu tế bào
Doderleir
Màu Xám đá phiến Xám-vàng mủ,
huyết thanh
máu
Xám Lục, loãng
trắng hoặc
xám
Có thể dịch tiết
có mủ
Trắng đặc Trắng đặc
pH < 4,5 7,0 > 4,7 > 5,5 < 4,5 4,0 á 4,5 3,5 á 5,0
Mùi Không Không Hôi tanh Hôi Không Không Không
Mật độ Lỏng, loãng
thuần nhất
Lỏng, loãng
thuần nhất
Lỏng, loãng
có bọt thuần
nhất
Lỏng, có bọt
thuần nhất
Sánh Sánh, có
mảng
Đông đặc trắng
hoặc nước
Phát hiện
thực thể
Không thấy
bất thường
Biểu mô cổ tử
cung và âm
đạo màu xám,
hồng và mềm
Không thay
đổi đáng kể
Nốt đỏ, chấm
xuất huyết
Liên bào hình
cột, màu đỏ
Ban đỏ âm hộ
và âm đạo
Ban đỏ âm hộ
và âm đạo
Phát hiện vi
thể
Một số bạch
cầu với rất ít
vi khuẩn nhiều
tế bào biểu
mô bong.
Nhiều tế bào
biểu mô cạnh
nền. Số lượng
bạch cầu ở
mức vừa.
Tế bào biểu
mô bong gắn
dính với vi
khuẩn (các tế
bào đầu mối),
vi khuẩn chụm
thành đám,
hiếm
lactobacilli,
hiếm bạch
cầu
Trichomonas
chuyển động
trong tiêu bản
tươi, nhiều
bạch cầu,
nhiều tế bào
biểu mô nền,
nhiều vi khuẩn
Nhiều tế bào
biểu mô bong,
nhiều bạch
cầu, nhiều vi
khuẩn
Có sợi nấm
giả nấm, nấm
có mầm,
nhiều bạch
cầu, ít
lactobacilli, tế
bào biểu mô
bong, nhiều tế
bào biểu mô
Nhiều
lactobacilli và
liên bào bị tan,
bong tróc tế
bào biểu mô.
Điều trị Không Estrogen Metrinodazol
Clindamycin
Metrinodazol Tetracylin
Erythromycin
Nystatin
Micronazol
Clotrimazol
tím gentian
Thụt rửa Soda,
kem
anminocerv
Soạn theo Faro S(ed): Dragnosis and Management of Female Pelvie Infections in Primary Care Medicine
Baltimore, Williams & Wilkins, 1985 trang 107.
Làm chẩn đoán đúng bao gồm việc cân nhắc các bằng chứng, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nhân
được điều trị trước và khi mà chế phẩm tươi không chẩn đoán được. Trong các tình huống đó, pH của
dịch âm đạo và sự hiện diện hay không của các bạch cầu (xem bảng 31.2) có thể giúp cho chẩn đoán.

5. Trước khi triển khai điều trị, xem lại lịch sử về tần số tái phát, các chất thụt rửa và tần số, các triệu chứng
hiện diện ở bạn tình, và bạn tình có cắt bao quy đầu hay không. Thông tin này sẽ giúp bạn quyết định
kênh và thời gian thích hợp của điều trị.
Tham khảo :
• Viêm âm đạo do trực khuẩn gram âm
• Những điều cần biết về bệnh phụ khoa ở bé gái
• Cách khám phụ khoa bằng mỏ vịt
• Vá màng trinh có bị phát hiện không?
CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị CáC THể CHUYÊN BIệT CủA VIÊM ÂM ĐạO
Viêm âm đạo, âm hộ do Monilia hoặc Candida
Viêm âm đạo do Monilia (Một bệnh nhiễm nấm) là nguyên nhân thông thường nhất của các than phiền về
âm đạo. Candida albicans thường là tác nhân gây bệnh. nếu âm đạo được cấy; nhưng các chủng
Candida khác như C.tropicalis, C.pseudotropicalis, C.stellatoidal, C.glabrata và C.krusei cũng có thể là
những tác nhân gây bệnh. Soi kính hiển vi trên tiêu bản tươi hay tiên bản KOH, Candida albicans thể
hiện dưới 2 dạng (a) như 1 nấm, thể tròn nhỏ, thường có chồi, hoặc (b) hình sợi gọi là pseudohyphae
(xem hình 31.1 -sợi giả nấm). Nhận diện nó khó hơn so với trong pha nấm. Nấm là thành tố thường
xuyên của âm đạo và có thể cấy được từ các phụ nữ không có triệu chứng. Viêm âm đạo do tǎng quá
nhiều các sinh vật không thể xem là 1 bệnh lây truyền theo đường tình dục thực sự (STD) như là herpes
hoặc lậu. Tuy nhiên các sinh vật này có thể lan truyền từ người này qua người khác bằng giao hợp vi
sinh vật được cấy từ bạn tình của phụ nữ có candida. Monilia rất hay gặp ở phụ nữ tiền mãn kinh. Thông
thường hay có ở phụ nữ được điều trị kháng sinh, đái tháo đường và các người bị stress. Có mang, uống
thuốc ngừa thai và estrogen ngoại sinh càng làm cho dễ xuất hiện bệnh candida vì chúng làm hạ pH âm
đạo và candida phát triển mạnh trong môi trường acid.

6. Hình 31.1 Đường chấm chỉ ra sự xuất hiện các chủng candida dưới kính hiển vi. (A) Sợi nấm giả.
(B) Pha nấm với mầm.
Ngứa và tǎng tiết dịch âm đạo thường là đặc, là những hội chứng kinh điển của candida âm đạo. Phụ nữ
bị bệnh sẽ ngứa, đỏ âm hộ và mô âm đạo, thường bị tróc da do gãi mạnh. Tiểu tiện đau, nóng rát khi đi
tiểu, giao hợp đau thường là những than phiền kèm theo. Dịch tiết âm đạo từ ít đến nhiều, có thể lỏng
hoặc dịch đặc. Mô tả cổ điển là xuất tiết "giống phomát mềm màu trắng" kết quả của bong các mảng nấm
vào âm đạo. Sinh vật này có thể nhìn thấy trong tiêu bản nước muối nhưng dễ nhận diện hơn trong tiêu
bản KOH vì Kali Hydroxyd làm dung giải các mảnh vụn tế bào, chỉ còn candida (với thành tế bào vững
chắc) là nguyên vẹn.
Điều trị viêm âm đạo Monilia gồm các thuốc chống nấm loại imidazol như nystatin, miconazol, hay
clotrimazole. Trong những trường hợp tái phát hay lên sẹo, 1 thuốc bôi tại chỗ có thể phối hợp với uống
nystatin hay ketoconazol. Liều 7 ngày của thuốc bôi được khuyến cáo, tuy nhiên thời gian bôi ngắn hơn
thế vẫn đủ. Bệnh nhân không triệu chứng có thể cũng có lợi qua điều trị, nhiều người nhận thấy sau điều
trị ít bị kích thích ít khó chịu và ít bị xuất tiết hơn. Viêm âm đạo Monilia tái phát là một vấn đề thường gặp
trong thực hành phòng khám, và điều trị nội khoa thường không thoả mãn. Stress, nóng và ẩm ướt
thường là các yếu tố góp phần. Các yếu tố nguy cơ khác gồm bạn tình mang nấm và dùng kháng sinh
hoặc estrogen đường uống.
Bước đầu tiên của điều trị là giảm thiểu các nguy cơ này. Nên tránh các quần chật và đồ lót nilon. Thụt
rửa nhiều làm rối loạn luồng âm đạo bình thường, nhưng thụt rửa 1 hoặc 2 lần một tuần với dung dịch
soda nhẹ hoặc với sữa chua dịu (có chứa lactobacilli) có thể có lợi. Uống viên lactobacilli đôi khi cũng tốt.
Chữa cho bệnh nhân và bạn tình với các kem chống nấm và uống nystatin hoặc ketoconazol, dùng bao
cao su trong khi điều trị càng làm giảm khả nǎng tái nhiễm. Điều quan trọng cần lưu ý là các nhiễm
candida dai dẳng có thể là 1 chỉ điểm cho bệnh HIV.
Bệnh Trichomonas
Trichomonas vaginalis là 1 nguyên sinh động vật thay đổi hình với 4 roi gợn sóng, nhìn chung lớn hơn 1
chút so với bạch cầu (Hình 31.2). Tìm thấy trong dịch tiết âm đạo và nước tiểu của người, là nơi cư trú
duy nhất được biết của nó, trichomonas mọc rất tốt trong các môi trường nhiều glucose và acid. Nó gây
ra khoảng 20% các trường hợp viêm âm đạo-âm hộ. Thường mắc phải nó do giao hợp, nhưng nó cũng
có thể xâm nhập cơ thể bằng quần áo giặt, khǎn tắm và quần áo riêng tư như đồ lót, áo tắm. Tỷ lệ mắc
bệnh cao nhất ở gái mãi dâm, và người ta tìm thấy có 10% trùng với các trường hợp lậu. Còn thấy nó ở
12-15% đàn ông có viêm niệu đạo. Đàn bà nhiễm bệnh khổ sở vì xuất tiết nhiều, màu vàng-lục-xám dầm
dề và nặng mùi. Khi cổ tử cung bị viêm có thể có những lượng máu nhỏ. Bệnh nhân cũng phàn nàn về
đái đau và giao hợp đau, nhưng nhìn chung ít hơn trong nhiễm Monilia.

7. Hình 31.2 Đường chấm của A, T.vaginalis; B tế bào biểu mô bong và C, các bạch cầu. Khuếch đại
tương tự với vật kính khô bội số cao.
Metronidazol là thuốc chọn lọc trong điều trị trichomonas. Là một chất gây ung thư trên động vật phòng
thí nghiệm, ngày nay metronidazole được xem là an toàn cho người và có thể dùng trong 3 tháng thứ hai
và 3 tháng thứ ba của thai nghén mà không phải lo ngại. Tất cả các bạn lình đều cần được điều trị. Một
liều metronidazol (2g) và cho liền 3 đến 10 ngày (250-500mg, 31ần một ngày) là có hiệu quả. Thất bại
trong điều trị cũng hay gặp và thường dẫn đến tái nhiễm hoặc thất bại trong việc hòa n tất toàn bộ quá
trình dùng thuốc. Metronidazol thường gây ra rối loạn tiêu hóa và có vị kim loại. Khi uống thuốc này cùng
với rượu phản ứng công thuốc buồn nôn và nôn có thể xảy ra. Metronidazol hiện nay được xác nhận để
dùng trong chế độ điều trị 7 ngày.
Bệnh âm đạo do vi khuẩn
Trước đây được gọi là viêm âm đạo không đặc hiệu, viêm âm đạo do Heamophilus vaginalis, viêm âm
đạo Corynebacterium vaginalis và Gardnerella vaginalis. Bệnh âm đạo do vi khuẩn ngày nay được coi là
một nhiễm đa khuẩn gây ra do tǎng vi khuẩn yếm khí và giảm lactobacili (quần thể chủ yếu trong âm đạo
bình thường). Các vi khuẩn gây bệnh gồm Bacteroide, Pepto-Streptococcus, Mobiluncus, Eubacterium
và Fusobacterium. Kết quả là một xuất tiết âm đạo phiền hà, nặng mùi, nóng và ngứa. ở thể nặng nhất,
đó là một xuất tiết tràn lan, màu xám-lục, mùi tanh đi kèm với tiểu tiện đau phần ngoài và đau bụng dưới.
Có thể lây truyền bằng đường tình dục, các vi sinh gây bệnh có thể đến từ niệu đạo của bạn tình nam
của đàn bà bị nhiễm.

8. Chẩn đoán được làm bằng xét nghiệm tiêu bản tươi tìm các tế bào đầu mối điển hình, đó là các tế bào
biểu mô âm đạo bong dính với các vi khuẩn hình cầu (hình 31.3). Các bạch cầu thường không thấy ở các
tiêu bản tươi, và từng mảng cầu khuẩn nhỏ thay thế các vi khuẩn âm đạo hạnh que. Thêm KOH vào dịch
tiết thường tạo ra mùi tanh. Nếu nhuộm Gram ta thấy các mảng cầu khuẩn Gram âm (Mobiluncus) dính
vào các tế bào đầu mối.
Hình 31.3 Hình vẽ sơ lược của các tế bào đầu mối. Chú ý đến số lượng của các hình que. Độ
phóng đại tương đối với vật kính thô.
Không có loại kháng sinh nào hòa n toàn có hiệu quả. Điều trị có hiệu quả nhất là metronidazol, 500mg, 2
lần một ngày trong 7-10 ngày cho cả bệnh nhân và bạn tình nam, nhưng nó thường gây nôn và có nhiều
bệnh nhân có chống chỉ định khi có thai. Ampicillin đã được sử dụng trong quá khứ và có hiệu quả trên
khoảng một nửa các bệnh nhân. Clindamycin là một chất thay thếch hiệu quả, nó có thể dùng bằng
đường uống (300mg, 2lần/ngày trong 7 ngày) và tại chỗ (đặt vào âm đạo khi đi ngủ trong 7 ngày) và có
thể dùng khi có thai. Cũng như các bệnh lây lan theo đường tình dục khác (STD) cả cặp bạn tình cùng
được điều trị đồng thời trong các trường hợp bệnh âm đạo khó trị để ngừa tái phát, kiêng giao hợp hoặc
dùng bao cao su cho đến khi điều trị đã xong.
Nhiễm Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis là một ký sinh trùng nội tế bào bắt buộc, không trông thay dưới kính hiển vi nền
sáng hoặc khi nhuộm Gram và càng khó cấy. Nó gây ra nhiều bệnh lây truyền theo đường tình dục (STD)
gồm bệnh hoa liễu lymphogranuloma, mắt hột, viêm kết mạc có thể vùi, viêm vòi trứng không do lậu,
viêm niệu đạo và viêm cổ tử cung. Các nhiễm khuẩn cổ tử cung với chlamydia trachomatis gây ra xuất
tiết nhầy mủ cổ tử cung có thể thể hiện như chất tiết âm đạo màu vàng không có các triệu chứng khác.
Nóng âm đạo thường không có, nhưng thường có đi tiểu đau và đi tiểu nhiều lần. Vì Chlamydia là
nguyên nhân thường gặp của viêm vòi trứng, đau bụng dưới và nhạy cảm đau khi di động cổ tử cung
trong lúc khám, thường kèm với xuất tiết và giúp khẳng định chẩn đoán.
Viêm cổ tử cung do Chlamydia thường không có triệu chứng và chẩn đoán trong pha dưới lâm sàng này
thường là bị bỏ qua. Ngay cả nhiễm khuẩn có triệu chứng cũng đã khó chẩn đoán vì vi khuẩn không thể

9. được nhìn thấy và rất khó cấy. Sự hiện diện của nhiều hơn 5 bạch cầu trên một tiêu bản tươi trong khi
không thấy các sinh vật khác, lịch sử tình dục với nhiều bạn tình hoặc với một bạn tình mới hoặc một cổ
tử cung bị sướt dễ trợt có thể làm bạn nghi ngờ có nhiễm khuẩn này. Chẩn đoán xác định có thể được
làm bằng cấy hoặc bằng các xét nghiệm miễn dịch học, nhưng điều trị loại nhiễm khuẩn này thường
được chỉ định dựa trên các cơ sở lâm sàng.
Trong những nǎm mới đây, xét nghiệm mẫu trực tiếp tìm Chlamydia bàng các phương pháp miễn dịch
(như Microtrack hoặc chlamydiazym) đã có sẵn. Các số liệu về độ nhậy và độ đặc hiệu thay đổi nhưng
giá trị dự báo chung của một kết quả biện pháp tỏ ra là tốt (chẳng hạn trên 90%).
Việc lấy mẫu đòi hỏi dùng nhiều miếng gạc bông để lấy dịch nhầy từ miệng cổ tử cung, nhưng vì không
có vấn đề về vận chuyển và chi phí hạ nên test này rất thích hợp cho phòng khám chǎm sóc ban đầu.
Điều trị nhiễm Chlamydia bằng tetracylin hoặc erythromycin (500mg, 4lần một ngày), doxycyline (100mg,
2 lần một ngày) trong 7-10 ngày, azythromycin (1000mg liều 1 lần) cho bệnh nhân và các bạn tình nam.
Nếu các triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát, đòi hỏi điều trị lâu hơn.
Viêm âm đạo teo
Giảm sản xuất estrogen của buồng trứng làm mỏng và hỏng biểu mô âm đạo, làm cho âm đạo trở nên
viêm, khô và ráp. Mô âm đạo co lại và dễ hư hỏng thường dẫn đến chảy máu hoặc chấm máu âm đạo.
Thường gặp một xuất tiết lỏng, xám trắng đôi khi gợn máu của âm đạo làm nóng âm hộ, đái buốt, đái
nhiều lần và rất vội vã. Đối với nhiều phụ nữ thì ngứa là cái tệ hại nhất. Thường nó trầm trọng đến mức
không ngủ được và làm cho người phụ nữ gãi mạnh gây các nhiễm khuẩn da thứ phát. Đây là loại viêm
âm đạo hay gặp nhất ở phụ nữ mãn kinh. Xét nghiệm vi thể, bạn sẽ thấy vi khuẩn, bạch cầu và nhiều tế
bào biểu mô cạnh nền trong dịch tiết âm đạo.
Liệu pháp thay thế estrogen tại chỗ hay đường uống có thể cải thiện các triệu chứng của viêm âm đạo
teo. Dùng kèm progestreron để tạo kinh nguyệt nếu bệnh nhân còn tử cung và loại trừ ung thư nội mạc
tử cung nếu bệnh nhân có chảy máu âm đạo. Khi liệu pháp thay thế estrogen không cải thiện được các
triệu chứng này và các tác nhân nhiễm khuẩn đã được tìm thấy, cần gửi bệnh nhân đến 1 thầy thuốc phụ
khoa để làm sinh thiết.
Các nguyên nhân khác của xuất tiết âm đạo
Các nhiễm khuẩn với condyloma acuminata và các virus herpes có thể gây ra 1 xuất tiết âm đạo nước
trong. Condiloma acuminata thường gây ra xuất tiết âm đạo mùi hôi vì các vi khuẩn yếm khí thường
nhiễm thứ phát các tổn thương condyloma.
Nếu không có khuẩn âm đạo nào gây xuất tiết được phân biệt rõ ràng trên tiêu bản tươi, điều trị với "3
sulfa" (Triple-sulfa) hoặc kem clindamycin thường cải thiện xuất tiết và có thể giúp cho việc điều trị các
tổn thương condyloma.
Tiêu tế bào Doderlein (Doderlein's cytolysis) là một bệnh thường bị chẩn đoán nhầm hoặc không chẩn
đoán ra, thường lẫn với các kiểu viêm âm đạo khác. Lịch sử lâm sàng là của một bệnh nhân đã nhiều lần
đến khám thầy thuốc vì xuất tiết âm đạo và thường đã được điều trị bằng các thuốc chống nấm, kháng
sinh hay hom lon thay thế. Tiêu tế bào Doderlein thường nhầm với viêm âm đạo candida vì các triệu
chứng tương tự: ngứa âm đạo dịch tiết trắng thường là nước hoặc giống sữa đông và các cảm giác nóng
trong âm đạo và các môi sau khi tiểu tiện. Khám thực thể, thường thấy ban đỏ ở âm hộ hoặc âm hộ xây
xước đồng thời xuất tiết màu trắng không có mùi hôi. Trên tiêu bản tươi, các tế bào biểu mô trông như "bị
nhậy cắn" và sự hiện diện của nhiều que mảnh dài ngắn khác nhau, phản ánh sự mọc quá mức của
lactobacilli. Các phương thức điều trị chọn lựa gồm thụt rửa Natri bicarbonat (1 thìa Soda trong 1 lít nước
ẩm, thụt rửa hàng đêm trong 1 tuần), hoặc dùng kem Aminocerv (1 tấm áp bôi đường âm đạo 2 lần mỗi
ngày trong 1 tuần) để duy trì pH kiềm (5,5) trong âm đạo và bình thường hóa hệ thống sinh thái âm đạo.

10. Nhiễm khuẩn cổ tử cung với virus herpes simplex có thể thể hiện như một xuất tiết âm đạo trong. Đau ở
các chỗ tổn thương là hay gặp, tuy nhiên, đặc biệt là khi có tổn thương âm hộ, âm đạo hay niệu đạo.
Điều trị với acyclovir có thể làm giảm thời gian lan toả virus và cường độ các triệu chứng, nhưng không
trừ khử hẳn được virus.
Làm giảm bệnh dài hạn bằng uống acyclovir (400mg, 3 lần một ngày) làm giảm tần số và cường độ các
đợt phát bệnh. Điều trị triệu chứng của âm hộ và âm đạo bằng thụt rửa Betadine hoặc ngâm mông có thể
là làm vệ sinh tốt vùng sinh môn và ngừa được nhiễm khuẩn thứ phát.
ở phụ nữ sau mãn kinh, các vi khuẩn Giam-âm là những vi khuẩn gây viêm âm đạo hay gặp nhất. Loại
viêm âm đạo vi khuẩn này thường gây xuất tiết mủ và trong thực tế luôn đi kèm viêm âm đạo teo. Điều trị
thường dùng các kháng sinh tại chỗ (kem 3 Sulfa hoặc thụt rửa Betadin) trong 1 tuần và dùng các chế
phẩm estrogen.
TàI LIệU THAM KHảO
1. Greenblatt RM, Lukehart SA, Plummer FA, et al.: Genital ulceration as a risk factor or human
immunodeficiency virus infection. AIDS 2: 47-50, 1988.