Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Tieu chay nhiem trung sep 17 final

BAI GIANG TIEU CHAY NHIEM TRUNG

  • Login to see the comments

Tieu chay nhiem trung sep 17 final

  1. 1. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 1 of 27 TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG TS.BS. Hà Vinh MỤC TIÊU Kiến thức 1. Trình bày được định nghĩa và phân loại tiêu chảy. 2. M tả được ịch tễ học và yếu t nguy c c a c c b nh tiêu chảy nhiễm trùng. 3. M tả được c c biểu hi n lâm sàng c a tiêu chảy nói chung và c a c c b nh tiêu chảy o c c t c nhân vi sinh thường gặp. 4. Trình bày được c ch bù nước – đi n giải phù hợp. Kỹ năng 5. Đ nh gi được c c mức độ mất nước và đi n giải. 6. Trình bày được chỉ định kh ng sinh và c c bi n ph p ph ng b nh tiêu chảy. Th i độ 7. Tư vấn được cho b nh nhân và thân nhân về phòng ngừa b nh tiêu chảy NỘI DUNG 1. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC THUẬT NGỮ C c t c nhân vi sinh vật khi đi vào ng tiêu hóa con người có thể gây b nh theo hai tình hu ng: (i) từ đường tiêu hóa xâm nhập vào m u đến c c c quan kh c trong c thể để gây b nh toàn thân (ví ụ: b nh thư ng hàn), (ii) gây b nh nhiễm trùng khu trú tại đường tiêu hóa (ví ụ b nh lỵ trực trùng). Tiêu chảy nhiễm trùng là nhiễm trùng đường tiêu hóa trong đó tiêu chảy là tri u chứng nổi bật. Như vậy tiêu chảy nhiễm trùng kh ng bao gồm c c nhiễm trùng tiêu hóa kh ng gây ra tiêu chảy (ví ụ như nhiễm Helicobacter pylori). Viêm ạ ày – ruột (gastroenteritis) là thuật ngữ thường được dùng trong y văn Anh ngữ để chỉ tiêu chảy nhiễm trùng, mặc ù trong đa s trường hợp ạ ày kh ng bị tổn thư ng. Một s trường hợp nhiễm trùng ở khu vực tai – mũi – họng hoặc viêm phổi, viêm a m , nhiễm trùng tiểu cũng có thể gây ra tiêu chảy phản ứng o nhiễm trùng ngoài ruột. 1.1. Tiêu chảy Định nghĩa ca b nh tiêu chảy c a Tổ chức Y tế Thế giới là “tiêu phân lỏng kh ng thành khuôn ≥ 3 lần trong 24 giờ, hoặc đi tiêu ít nhất có một lần phân đàm m u”. Về phư ng i n sinh lý, mỗi ngày một người lớn thải ra trong phân khoảng 150g nước (tư ng đư ng 150 ml nước). Do vậy, khi lượng nước trong phân > 200 ml/ngày ở người lớn (> 5ml/kg thể trọng/ ngày ở trẻ em) được xem là tiêu chảy. Tiêu chảy được chia làm 3 loại tùy theo khoảng thời gian bị b nh: - tiêu chảy trong v ng 2 tuần được gọi là tiêu chảy cấp. Tiêu chảy cấp thường o t c nhân vi sinh vật (ch yếu là virus và vi trùng), vấn đề cần chú ý là mất nước và đi n giải
  2. 2. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 2 of 27 - tiêu chảy h n 2 tuần gọi là tiêu chảy kéo dài. Tiêu chảy kéo ài thường o vi trùng khó điều trị hoặc o ký sinh trùng, ễ ẫn đến suy inh ưỡng. - tiêu chảy quá 4 tuần được gọi là tiêu chảy mạn tính (tiêu chảy mạn tính thường có nhiều đợt tiêu chảy trong năm).; Hai b nh cảnh tiêu chảy nhiễm trùng thường hay gặp: tiêu phân nước (c n gọi là tiêu chảy kh ng xâm lấn) và tiêu đàm máu (tiêu chảy nhiễm trùng xâm lấn). 1.2. Nhiễm trùng - nhiễm độc thức ăn Nhiễm trùng - nhiễm độc thức ăn thực thụ (c n gọi là ngộ độc thực phẩm) bao gồm những trường hợp có ói, tiêu chảy hoặc tri u chứng thần kinh do: (i) thức ăn chứa sẵn độc t (ví ụ: c nóc chứa độc t ), hoặc (ii) thức ăn có chứa vi trùng đã ph t triển và sinh độc t trong đó (Ví ụ S. aureus sản xuất ngoại độc t ruột trong sữa kh ng khử trùng). Đặc điểm c a nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn là b nh rất cấp tính (thời gian b nh ngắn), nhiều người cùng ăn một món ăn / bữa ăn, sau đó cùng bị b nh. Trong thực tế, rất nhiều khi thức ăn bị ây bẩn chứa một s lượng lớn vi trùng nên có thể gây ra tri u chứng sau một thời gian b nh rất ngắn ( ưới 24 giờ) và khiến nhiều người ăn chung bữa ăn cùng bị b nh (Ví ụ: o c c vi trùng Salmonella kh ng thư ng hàn). Mặc ù trong trường hợp này thức ăn chỉ là phư ng ti n chuyên chở (vehicle) vi sinh vật vào c thể b nh nhân, nhưng vì b nh rất cấp tính và nhiều người cùng ăn cùng bị b nh nên thường vẫn được quen gọi là nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn. Vì có sự trùng lắp giữa hai kh i ni m nhiễm trùng tiêu hóa và nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn nên ngày nay người ta có khuynh hướng hạn chế ùng cụm từ “nhiễm trùng – nhiễm độc thức ăn”, thay vào đó là cụm từ “nhiễm trùng truyền qua thức ăn” (foo -borne infections) hoặc “b nh truyền qua thức ăn” (foo -borne illness). Hình 1. Trùng lắp giữa kh i ni m nhiễm trùng tiêu hóa và ngộ độc thức ăn 2. DỊCH TỄ HỌC C c b nh tiêu chảy là tình trạng b nh lý rất thường gặp trong thực hành lâm sàng. Trên thế giới, c c b nh tiêu chảy hàng năm gây tử vong khoảng 700.000 trẻ, đứng hàng thứ hai trong s c c nguyên nhân nhiễm trùng gây tử vong cho trẻ em từ một th ng đến 5 tuổi (đứng sau viêm phổi). 2.1. Mùa
  3. 3. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 3 of 27 Phần lớn c c b nh tiêu chảy là b nh tản ph t xảy ra quanh năm, một s có thể gây thành ịch mà trong đó nguy hiểm nhất là b nh ịch tả. Ở c c xứ n đới tiêu chảy o rotavirus xảy ra ịch trong mùa đ ng, c n ở c c xứ nhi t đới chúng xuất hi n quanh năm. 2.2. Lứa tuổi Thường gặp ở trẻ ưới 5 tuổi. Rotavirus thường gặp ở lứa tuổi 6-24 th ng; norovirus lại thường gặp ở mọi lứa tuổi, cả trẻ lớn và người lớn. 2.3. Cơ địa Trẻ suy inh ưỡng, người suy giảm miễn ịch ễ bị tiêu chảy nhiễm trùng h n người bình thường; trẻ bú mẹ ít bị tiêu chảy h n trẻ bú bình. 2.4. Đường lây truyền Tiêu chảy nhiễm trùng ch yếu lây qua đường phân-mi ng. Thức ăn nước u ng bị vấy bẩn bởi phân người hay động vật sẽ mang c c t c nhân vi sinh vật vào mi ng rồi xu ng ng tiêu hóa gây b nh. Bàn tay kh ng được rửa sạch c a con người là phư ng ti n quan trọng đưa c c t c nhân vi sinh vào đường tiêu hóa. Ruồi cũng có thể là phư ng ti n mang vi khuẩn làm ây bẩn thức ăn kh ng được che đậy. Norovirus đ i khi có thể lây truyền qua kh ng khí khi có b nh nhân ói mạnh tạo ra một s hạt l lửng có chứa norovirus, những hạt này theo không khí vào mi ng người kh c rồi xu ng đường tiêu hóa gây b nh. 3. TÁC NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÂY BỆNH 3.1. Tác nhân gây bệnh Tiêu chảy nhiễm trùng o nhiều t c nhân vi sinh kh c nhau gây ra, trong đó nhiều nhất là virus, tiếp theo là vi trùng (vi khuẩn), còn các ký sinh trùng và nấm chiếm tỉ l rất nhỏ. Một nghiên cứu gần đây tại c c qu c gia Châu Phi, Châu Á cho thấy b n t c nhân quan trọng nhất gây ra tiêu chảy mất nước trung bình – nặng ở c c nước đang ph t triển là rotavirus, Shigella, Cryptosporidium và E. coli sinh độc t ruột (Enterotoxigenic E. coli viết tắt ETEC). Bảng 1. C c t c nhân tiêu chảy thường gặp ở trẻ em tại Hà Nội, Đồng Th p và thành ph Hồ Chí Minh (theo 5, 9, 10 và 11) Virus Rotavirus 30% - 45% Norovirus 8% - 15% Vi trùng Shigella spp. 3% - 9% Salmonella non-typhoid 3% - 7% Campylobacter spp. 4% E. coli 1% - 9% C. difficile 0,5% Ký sinh trùng Cryptosporidium spp. 0,5% E. histolytica 0,2% Kh ng ph t hi n 25% - 40%
  4. 4. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 4 of 27 3.2. Số lượng tác nhân vi sinh vật và biểu hiện tiêu chảy Mỗi t c nhân gây b nh khi vào c thể người cần hi n i n với một s lượng t i thiểu nào đó mới có thể bắt đầu gây b nh. Những t c nhân cần một s lượng nhỏ đã đ gây b nh như Shigella, Norovirus có thể ễ àng lây trực tiếp từ người qua người. Bảng 2. Liều gây b nh 25% (ID25) c a c c t c nhân gây b nh đường ruột (Theo 8) Tác nhân Liều gây b nh ID25 Shigella spp. / E. coli O157:H7 10-100 Giardia / Cryptosporidium 30-100 Norovirus 100 Salmonella 103 – 105 Campylobacter 103 – 106 V. cholerae 106 ETEC 108 3.3. Cơ chế gây tiêu chảy Trong trạng th i bình thường mỗi ngày h tiêu hóa con người tiếp nhận khoảng 9 lít ịch từ thức ăn thức u ng và từ c c tuyến tiêu hóa tiết ra. Sau khi đi qua toàn bộ ng tiêu hóa ịch được hấp thu c n lại khoảng 150ml trong phân. Khi lượng nước trong phân nhiều h n 200ml/24 giờ (nhiều h n 5ml/kg thể trọng trẻ em) thì tình trạng tiêu chảy xảy ra. C c tế bào niêm mạc ruột có chức năng tiêu hóa và hấp thu ở phần đỉnh và phân tiết ở phần h c c a nhung mao ruột. Tiêu chảy có thể xảy ra o mất quân bình giữa chức năng xuất tiết và hấp thu c a ng tiêu hóa thông qua các c chế chính: giảm hấp thu, tăng xuất tiết, xâm lấn vào thành ruột. 3.3.1.Tiêu chảy do giảm hấp thu Khi c c tế bào niêm mạc ruột bị tổn thư ng (do virus xâm nhập làm tế bào niêm mạc ruột chết bong ra khiến cho vi nhung mao ngắn lại  i n tích hấp thu giảm đi, hay vi trùng hoặc ký sinh trùng b m ính làm bẹt c c vi nhung mao trên tế bào niêm mạc ruột cũng làm i n tích hấp thu giảm đi), khả năng hấp thu nước và đi n giải c a ruột bị suy giảm.Hậu quả là c c chất inh ưỡng kh ng được hấp thu vào máu mà tồn đọng trong l ng ruột khiến cho p lực thẩm thấu trong l ng ruột tăng, kéo theo nước đi ra ngoài gây nên tiêu chảy (nên c n gọi là tiêu chảy o tăng thẩm thấu, nói vắn tắt là tiêu chảy thẩm thấu). Ngoài ra khi c c vi sinh vật tấn c ng niêm mạc ruột (bằng c ch này hay c ch kh c), chúng cũng kích thích làm nhu động ruột tăng lên khiến c c chất trong l ng ruột được đẩy đi nhanh h n theo hướng về phía hậu môn mà chưa kịp hấp thu trọn vẹn, o đó góp phần tạo nên tiêu chảy. 3.3.2.Tiêu chảy do tăng tiết Trong trường hợp này ưới t c động c a ngoại độc t ruột (hay chất tư ng tự) hoạt động xuất tiết c a c c tế bào niêm mạc ruột gia tăng vượt qu khả năng hấp thu c a ruột nên sẽ có lượng ịch tồn đọng trong lòng ruột theo phân ra ngoài gây nên tiêu chảy. Ví ụ điển hình là b nh tả o vi khuẩn V. cholerae tiết độc t tả gây ra. C c ngoại độc t ruột thúc đẩy tế bào niêm mạc ruột tiết Cl- vào l ng ruột, đồng thời ức chế hấp thu Na+ từ l ng ruột vào máu. Hậu quả là Na+ Cl- gia tăng trong l ng ruột, hút nước theo chúng rồi đi ra ngoài thành tiêu chảy.
  5. 5. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 5 of 27 Rotavirus cũng tiết ra một protein là NS4 (non-structural protein 4) có thể làm mở kênh Calcium khiến cho ruột tăng tiết gi ng như khi bị t c động bởi các độc t ruột. 3.3.3.Tiêu chảy do xâm lấn Là cách gây b nh o c c tác nhân xâm nhập qua lớp tế bào niêm mạc, rồi i chuyển đến lớp ưới niêm mạc gây tình trạng viêm. Đại thực bào tại chỗ và bạch cầu đa nhân được huy động đến n i bị xâm lấn, chúng thực bào vi trùng và kích hoạt phản ứng viêm tại chỗ khiến tổ chức m bị tiêu h y tạo ra những ổ áp-xe nhỏ, mạch m u nhỏ bị vỡ khiến hồng cầu và bạch cầu r i vào l ng ruột theo phân ra ngoài. Khi đó hồng cầu, bạch cầu có thể được ph t hi n khi soi phân ưới kính hiển vi (có trường hợp phản ứng viêm tại chỗ kh ng đ mạnh để làm vỡ mạch m u nên chỉ có bạch cầu xuất hi n trong phân chứ kh ng có hồng cầu). Điển hình c a c chế tiêu chảy xâm lấn là tiêu chảy o Shigella. Một s t c nhân gây b nh như E. coli gây xuất huyết ruột (EHEC) gây b nh bằng c ch tiết độc t độc tế bào (cytotoxic toxin) làm h y hoại tế bào niêm mạc ruột cũng gây ra tiêu chảy có m u kèm với đ p ứng viêm tại ruột tư ng tự như trường hợp tiêu chảy xâm lấn. Một t c nhân gây b nh có thể gây tiêu chảy bằng một hoặc nhiều c chế kh c nhau. Ví ụ:  Rotavirus gây tiêu chảy qua 2 c chế: (i) giảm hấp thu: do virus xâm nhập – nhân đ i (multiplication) trong tế bào niêm mạc ruột ở đỉnh nhung mao làm c c tế bào này chết rụng vào l ng ruột, (ii) tăng tiết: protein NS4 (non-structural protein 4) c a rotavirus cũng có t c ụng gi ng một ngoại độc t ruột kích thích ruột tăng phân tiết.  Shigella gây tiêu chảy qua 2 giai đoạn: (i) giai đoạn đầu ưới t c ụng c a ngoại độc t Shigella (Shigella EnteroToxin 1 và 2 viết tắt ShET1 và ShET2) gây tiêu phân lỏng, (ii) sau đó vi trùng xu ng đến ruột già xâm lấn vào ruột gây ra hội chứng lỵ (tiêu đàm m u, đau bụng, mót rặn). 4. LÂM SÀNG 4.1. Những biểu hiện của các bệnh tiêu chảy - Tiêu phân lỏng toàn nước, phân lỏng có lợn cợn xác phân, phân có đàm nhớt (nhầy) và/hoặc có m u. Phân mùi tanh thường gặp trong những trường hợp tiêu chảy o vi trùng (ví ụ: ịch tả, b nh o Shigella). Phân màu nâu hoặc đen chứng tỏ có m u trong phân. - Ói có thể xuất hi n đầu tiên, cùng lúc, hoặc sau khi đã tiêu lỏng nhiều. - Đau bụng thường gặp trong trường hợp tiêu chảy o t c nhân xâm lấn vào thành ruột (ví ụ tiêu chảy o Shigella, do Salmonella, do Campylobacter); đau bụng ọc khung đại tràng là biểu hi n c a tổn thư ng ở ruột già, mót rặn là biểu hi n c a tổn thư ng ở trực tràng. Đ i khiđau bụng cũng xảy ra trong trường hợp nhu động ruột tăng nhiều, co thắt (ví ụ tiêu chảy o norovirus).Những biểu hi n c a tình trạng mất nước – đi n giải cần được chú ý: lúc đầu b nh nhân kh t nước, rồi sau đó u ng nước h o hức khi mất nước nhiều h n. Kh m thực thể lúc mới chớm mất nước thấy mạch nhanh, mi ng lưỡi khô; sau đó có thể thấy mắt trũng, dấu véo a (thực hi n ở a bụng) trở về chậm so với bình thường, tiểu ít, khóc kh ng nước mắt, thở nhanh – sâu ( o toan huyết vì mất HCO3 - ). Trường hợp mất nước nhiều có thể thấy biểu hi n c a tình trạng s c: b nh nhân a xanh, bàn tay bàn chân lạnh và ẩm, mạch nhanh nhẹ khó bắt, huyết p hạ thấp hoặc huyết p =0. 4.2. Biến chứng của tiêu chảy - Biến chứng thường gặp nhất c a tiêu chảy cấp là mất nước (từ nhẹ đến nặng, nặng nhất là s c giảm thể tích), toan huyết chuyển hóa và r i loạn đi n giải. Bụng chướng (li t ruột c năng) và đi lại yếu (yếu c ) là biểu hi n c a biến chứng hạ K+ máu. Đ i khi có biến chứng
  6. 6. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 6 of 27 nhiễm trùng huyết, s c nhiễm trùng từ nhiễm trùng tiêu hóa, xảy ra trên c địa b nh nhân lớn tuổi, b nh nhân suy giảm miễn ịch hoặc trẻ suy inh ưỡng nặng. - C c t c nhân gây tiêu chảy nhiễm trùng có tiết độc t Shiga hoặc độc t gi ng Shiga có thể đưa đến biến chứng t n huyết-suy thận cấp như S. dysenteriae týp 1 hoặc E. coli O157:H7. - Biến chứng viêm khớp, viêm kết mạc, viêm ni u đạo có thể xảy ra một thời gian sau khi bị tiêu chảy o Shigella hoặc Campylobacter. - Tiêu chảy kéo ài thường ẫn đến suy inh ưỡng. - Tiêu chảy nhiễm trùng t i iễn nhiều lần ở trẻ nhỏ có thể đưa đến hậu quả về lâu ài là thấp c i và suy giảm khả năng nhận thức và học tập. 5. CẬN LÂM SÀNG - Huyết đồ: bạch cầu m u tăng cao trong các b nh o vi trùng xâm lấn, cũng có thể o c đặc m u hậu quả c a ói và tiêu chảy. - Đi n giải đồ (Ion đồ): có thể thấy hạ K+ máu. Na+ m u có thể giảm hoặc tăng, hoặc trong giới hạn bình thường. - Soi phân: trên mẫu phân đã ùng chất định hình để tìm sự hi n i n c a hồng cầu, bạch cầu và ký sinh trùng đường ruột. - Soi phân tư i: trường hợp nghi ngờ ịch tả có thể gửi phân tư i soi tìm trực trùng ạng tả (phẩy trùng); hoặc nghi Campylobacter thì nhuộm tìm trực trùng hình c nh chim hải âu (chỉ c c ph ng xét nghi m chuyên khoa mới làm được). Trường hợp nghi lỵ a-mip có thể gửi phân mới vừa lấy để soi tìm thể ưỡng bào ăn hồng cầu c a E. histolytica. - Cấy phân tìm vi trùng gây b nh: được chỉ định với trường hợp nghi ịch tả (để phục vụ c ng t c b o ịch, ch ng ịch). C c trường hợp tiêu đàm m u nếu có điều ki n thì trước khi cho kh ng sinh nên lấy mẫu cấy phân tìm Shigella, Salmonella hoặc Campylobacter để gi m s t ịch tễ học và theo õi tính nhạy cảm với kh ng sinh c a vi trùng gây b nh. 6. CHẨN ĐOÁN Chẩn đo n b nh ựa trên c c yếu t lâm sàng, cận lâm sàng và ịch tễ học. Mục tiêu c a chẩn đo n là trả lời câu hỏi “b nh o t c nhân (hoặc nhóm t c nhân) nào gây ra?” để định hướng điều trị và ph ng b nh (ch ng ịch nếu cần). Nhưng trước khi chẩn đo n tác nhân cần phải đ nh gi nhanh tình trạng mất nước để bù nước-đi n giải ngay qua đường tĩnh mạch nếu cần. 6.1. Chẩn đoán tác nhân gây bệnh Tiếp cận ban đầu dựa vào b nh cảnh tiêu phân nước hay tiêu đàm m u.  Tiêu phân nước đa phần là o siêu vi (nhiều nhất là rotavirus, sau đó là norovirus) hoặc o E. coli sinh độc t (ETEC); riêng ịch tả có yếu t ịch tễ và lâm sàng đặc trưng: tiêu ra nước tho ng đục như nước vo gạo, có mảng lợn cợn, có mùi tanh đặc bi t, b nh nhân kh ng s t lúc khởi b nh.  Tiêu đàm m u: thường là o vi trùng xâm lấn (Shigella, Salmonella hoặc Campylobacter) hoặc amip E. histolytica gây ra (chú ý: trẻ em rất ít khi bị lỵ amip). Sau khi có c c kết quả xét nghi m ban đầu (s lượng bạch cầu m u, soi phân tìm bạch cầu / hồng cầu) sẽ tiếp cận theo hướng tiêu chảy có viêm hay tiêu chảy kh ng viêm.
  7. 7. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 7 of 27 Chẩn đo n x c định t c nhân gây b nh cần thiết trong trường hợp nghi ịch tả: soi phân trực tiếp ưới kính hiển vi tìm vi trùng hình ấu phẩy có chuyển động đặc bi t + cấy phân trên m i trường cấy chuyên bi t. Kết quả cấy phân tả là căn cứ để b o ịch. Hình 2. Lưu đồ gợi ý chẩn đo n t c nhân gây tiêu chảy cấp để có hướng sử ụng kh ng sinh. 6.2. Đánh giá mức độ mất nước Đ nh gi mức độ mất nước chính là đ nh gi tình trạng giảm kh i lượng tuần hoàn (hình 2). C ch chính x c tính lượng nước mất là ựa vào s kg thể trọng giảm đi so với trước khi b nh (trong vòng 2 tuần). Thực tế hiếm khi nào có được s đo trọng lượng c thể trước khi b nh. Những tri u chứng c năng do b nh nhân hoặc thân nhân khai b nh (như kh t, u ng nước h o hức, tiểu ít) cho biết có mất nước, nhưng chính c c ấu hi u kh ch quan có tính đặc thù cao h n và giúp lượng gi được mất nước nhiều hay ít. Hậu quả sau cùng c a mất nước là s c giảm thể tích, o đó bước đầu tiên c a đ nh gi mất nước là xem b nh nhân có đang trong tình trạng s c hay kh ng. Nếu có, b nh nhân đang mất nước nặng. Nếu b nh nhân có ấu hi u c a mất nước (mắt trũng, ấu véo a trở về chậm, thời gian lấp đầy mao mạch chậm h n bình thường) nhưng kh ng trong tình trạng s c, lúc đó b nh nhân đang có mất nước trung bình, có nguy c chuyển sang mất nước nặng nếu kh ng được bù ịch kịp thời. B nh nhân
  8. 8. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 8 of 27 kh ng có ấu hi u thực thể c a mất nước chính là đang bị mất nước nhẹ (có thể chỉ có tri u chứng kh t nước). Có thể ựa trên c c tri u chứng và ấu hi u lâm sàng để ước lượng s phần trăm trọng lượng c thể mất đi vì tiêu chảy để phân loại mức độ mất nước. Có 2 nhóm t c giả ựa trên 2 m c “5% - 10%” (WHO và Bộ Y tế) và “3% - 9%” (Armon và King). Bảng 3. Bảng đ nh gi mức độ mất nước c a BV B nh Nhi t Đới TP Hồ Chí Minh 2015 (dựa theo Armon 2001 có sửa đổi) Mất nước nhẹ (<3% thể trọng) Mất nước trung bình (3%-9% thể trọng) Mất nước nặng (>9% thể trọng) Chỉ kh t nước, kh ng có ấu hi u thực thể c a tình trạng mất nước. Niêm mạc mi ng kh . Mắt trũng (ít hoặc kh ng nước mắt khi khóc). Thời gian làm đầy mao mạch và ấu véo a kéo ài nhưng còn <2 giây. Tình trạng tri gi c có biến đổi (ng gà hoặc kích thích). Thở sâu (kiểu toan huyết). C c ấu hi u ở nhóm “mất nước trung bình” tăng thêm cộng với: Giảm tưới m u ngọai vi (tay chân lạnh, t i; thời gian làm đầy mao mạch và ấu véo a kéo dài >2 giây). Huyết p hạ (HA tâm thu <80mmHg) hoặc kẹp (khoảng cách HA tâm thu-tâm trư ng <20 mmHg). Mạch nhanh nhẹ khó bắt, HA kh ng đo được. Ghi chú: - Trong mỗi cột độ nặng tăng dần từ trên xuống dưới. - HA: huyết áp. Hướng ẫn c a Bộ Y tế (năm 2009) chia mất nước trong tiêu chảy 3 ra mức độ tư ng ứng là “kh ng mất nước”, “có mất nước” và “mất nước nặng”, thích hợp để p ụng ở c c tuyến y tế c sở thực hi n chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tổ chức Y tế Thế giới (năm 2013) chia mất nước làm 3 mức độ như sau:  Mới mất nước: Kh ng có tri u chứng hoặc ấu hi u gì  Mất nước trung bình: - Khát - Bứt rứt hoặc kích động - Giảm đàn hồi a - Mắt trũng  Mất nước nặng: - C c tri u chứng nặng thêm - S c: ý thức suy giảm, kh ng có nước tiểu, a xanh, tay chân lạnh ẩm, mạch nhanh nhẹ, huyết p thấp hoặc kh ng đo được. 7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cần phân bi t với:
  9. 9. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 9 of 27 - C c b nh cấp cứu kh c: o trẻ em đi tiêu có m u cần phân bi t với lồng ruột (thường gặp ở bé trai bụ bẫm, khóc thét từng c n + ói nhiều mà kh ng tiêu lỏng + tiêu có m u hoặc thăm trực tràng có m u dính gant + siêu âm bụng có kh i lồng). o b nh nhân bị s t – ói – đau bụng cần phân bi t với viêm ruột thừa cấp (s t + đi lom khom, đau h chậu phải +/- phản ứng thành bụng + bạch cầu m u tăng). o phụ nữ trong lứa tuổi sinh nở cần phân bi t với thai ngoài tử cung vỡ (ói / tiêu lỏng + trễ kinh + đau bụng + a xanh niêm nhạt, huyết p thấp / tụt). o hoặc c n bão gi p (mắt lồi + bướu cổ+ tay run + mạch nhanh, thường thấy ở phụ nữ trung niên). - Tiêu chảy sau khi ùng kháng sinh nhiều ngày: o loạn khuẩn ruột. - Tiêu chảy là biểu hi n c a b nh kh c như thư ng hàn, nhiễm trùng huyết... 8. ĐIỀU TRỊ Điều trị tiêu chảy nhiễm trùng nhằm vào 4 mục tiêu: bù nước-đi n giải, kh ng sinh i t trùng, ngừa suy inh ưỡng, và ngăn b nh lây lan. 8.1. Bù nước và điện giải Bù nước – đi n giải là ưu tiên hàng đầu trong điều trị tiêu chảy nhiễm trùng. Phư ng c ch (hình 2) và s lượng ịch bù tùy thuộc vào mức độ mất nước, t c độ mất nước (thể hi n lượng nước đang tiếp tục mất theo thời gian) và khả năng u ng c a b nh nhân: - Mất nước nặng bù ịch bằng truyền tĩnh mạch ngay. B nh nhân có ấu hi u mất nước trung bình nhưng ói nhiều, hoặc bụng chướng cũng cần được bù nước bằng đường tĩnh mạch vì trong c c trường hợp này lượng ịch hấp thu qua đường u ng kh ng đ p ứng được bao nhiêu so với nhu cầu. - Mất nước trung bình (“có mất nước” theo Hướng ẫn c a Bộ Y tế 2009), b nh nhân u ng được, kh ng ói: bù ịch bằng ORS u ng. Tiếp tục theo õi đ nh gi lại, nếu thấy ấu hi u mất nướckh ng giảm hoặc nặng thêm thì cần chuyển sang bù ịch qua tĩnh mạch. - Mất nước nhẹ (“kh ng mất nước” theo Hướng ẫn c a Bộ Y tế 2009, “mới mất nước” theo Tổ chức Y tế Thế giới 2013): cho u ng ORS và nước chín theo nhu cầu. Tổng lượng dịch cần bù trong 24 giờ = lượng đã thiếu hụt + lượng duy trì + lượng tiếp tục mất. 8.1.1.Cách tính lượng dung dịch nước điện giải cần bù cho lượng dịch đã thiếu hụt ở trẻ tiêu chảy cấp Mất nước nặng: 100 ml/kg thể trọng trong 3 giờ cho trẻ từ 1 tuổi , trong 6 giờ cho trẻ ưới 1 tuổi (bảng 4). B nh nhân mất nước nặng o tiêu chảy vẫn tiếp tục tiêu lỏng và/hoặc ói trong lúc đang được truyền ịch, vì vậy b nh nhân phải được theo õi s t và đ nh gi mức độ mất nước thường xuyên (mỗi 30 phút khi huyết động chưa ổn, mỗi giờ trong 6 giờ nếu huyết động tạm ổn) để có thể kịp thời tăng t c độ truyền/lượng ịch cần bù nếu cần. Khi b nh nhân đã có thể u ng được hãy đồng thời cho u ng ORS khoảng 5ml/kg/giờ.
  10. 10. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 10 of 27 Bảng 4. S lượng và c ch truyền ịch cho b nh nhân tiêu chảy cấp mất nước nặng (theo phác đồ C c a hướng ẫn Bộ Y tế 2009) Bắt đầu truyền ịch tĩnh mạch ngay 100ml/kg ung ịch Ringer Lactate* chia ra như sau: Tuổi Lúc đầu truyền 30ml/kg trong Sau đó truyền 70ml/kg trong Trẻ <12 th ng 1 giờ ** 5 giờ Trẻ 12 th ng - 5 tuổi 30 phút 2 giờ 30 phút * Nếu ung ịch Ringer Lactate kh ng sẵn có, có thể sử ụng ung ịch NaCl 0,9% ** Truyền thêm một lần nữa nếu mạch rất nhỏ hoặc kh ng bắt được - Mất nước trung bình (“có mất nước” theo Bộ Y tế): bù 50ml đến 80 ml/kg thể trọng trong 4 - 6 giờ bằng c ch cho u ng ORS. Cần theo õi xem đ p ứng với li u ph p bù ORS qua đường u ng có hi u quả kh ng, nếu b nh nhân ói nhiều hoặc u ng kh ng đảm bảo lượng ịch vào c thể trong thời gian cần thiết, lúc đó sẽ phải bù ịch qua đường tĩnh mạch (bảng 5). Bảng 5. X c định lượng ORS trong 4 giờ đầu cho b nh nhân tiêu chảy cấp mất nước trung bình (ph c đồ B theo hướng ẫn c a Bộ Y tế 2009) Lượng ORS cho u ng trong 4 giờ đầu Tuổi (*) <4 tháng 4-11 tháng 12-23 tháng 2-4 tuổi 5-14 tuổi ≥ 15 tuổi Cân nặng <5kg 5-7,9 kg 8-10,9 kg 11-15,9 kg 16-29,9 kg ≥ 30kg S ml 200 - 400 400 - 600 600 - 800 800 - 1200 1200 - 2200 2200 - 4000 (*) Chỉ sử ụng tuổi c a b nh nhân để tính lượng ịch cần bù khi kh ng biết cân nặng. Lượng ung ịch ORS (ml) cũng có thể tính bằng c ch nhân trọng lượng c thể c a b nh nhân (kg) với 75ml. - Nếu trẻ c n mu n u ng nữa hãy cho trẻ u ng thêm. - Khuyến khích người mẹ tiếp tục cho con bú. - Trẻ ưới 6 th ng kh ng bú sữa mẹ thì cho u ng thêm 100 - 200ml nước sạch.- Mất nước nhẹ (còn gọi là “kh ng mất nước” thuât ngữ c a Bộ Y tế, hoặc “mới mất nước” theo Tổ chức Y tế Thế giới): u ng ORS 30ml/kg đến 50ml/kg thể trọng xen kẽ nước chín theo nhu cầu trong 24 giờ. Hoặc:  Trẻ ưới 2 tuổi u ng 50-100ml sau mỗi lần đi cầu lỏng  Trẻ từ 2 tuổi trở lên u ng 100-200ml sau mỗi lần đi cầu lỏng. 8.1.2.Cách tính lượng dịch duy trì - 10 kg thể trọng đầu tiên: 100 ml/kg/ 24 giờ - 10 kg thể trọng tiếp theo: thêm 50 ml/kg/ngày - H n 20 kg thể trọng: thêm 20 ml/kg/ngày Ví ụ: trẻ 22kg cần lượng ịch uy trì là: (10 x 100) + (10 x 50) + (2 x 20) = 1540 ml/24giờ. Dịch uy trì phải có nước và đi n giải theo nhu cầu bình thường.
  11. 11. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 11 of 27 8.1.3.Cách tính lượng nước tiếp tục mất (on - going loss) Thêm 10 ml/kg cho mỗi lần trẻ đi cầu lỏng hoặc ói. Chú ý: Hi n nay Bộ Y tế khuyến c o ùng ung ịch ORS có nồng độ thẩm thấu thấp 245 mmol/L thay vì 311 mmol/L như ung ịch ORS chuẩn(Bảng 6). Ưu điểm c a ung ịch ORS thẩm thấu thấp là làm giảm kh i lượng tiêu chảy và n n, o vậy giảm tỉ l truyền ịch o thất bại khi cho u ng ORS. Bảng 6. Thành phần c a ung ịch ORS chuẩn và ORS thẩm thấu gthấp Thành phần Dung ịch ORS chuẩn trước đây (mEq/L hay mmol/L) Dung ịch ORS thẩm thấu thấp (mEq/L hay mmol/L) Glucose 111 75 Natri 90 75 Clorid 80 65 Kali 20 20 Citrat 10 10 Độ thẩm thấu 311 245 C ch cho u ng ung ịch bù nước – đi n giải: cho u ng từng ít một bằng ly và muỗng đ i với trẻ nhỏ, từng hớp một với trẻ lớn, và từng ly nhỏ với trẻ lớn h n hoặc người lớn. Có thể bỏ một ít vào bình rồi cho u ng nhưng chỉ với trẻ kh ng bị ói (chú ý kh ng rót đầy bình vì trẻ đang kh t nước sẽ u ng vồ vập ễ bị ói ra ngay). Hình 3. Mắt trũng ở trẻ bị tiêu chảy nhiễm trùng có mất nước trung bình
  12. 12. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 12 of 27 Hình 4. Lưu đồ hướng ẫn bù nước và đi n giải khi trẻ bị tiêu chảy cấp 8.2. Kháng sinh 8.2.1.Chỉ định kháng sinh - Phần lớn tiêu chảy cấp kh ng cần ùng kh ng sinh vì do virus gây nên. - Hai trường hợp chỉ định kh ng sinh ngay kh ng chờ kết quả xét nghi m: trường hợp nghi ịch tả và tiêu đàm m u. - Trẻ nhỏ tiêu chảy + co giật (mà kh ng có tiền sử s t làm kinh) thường o Shigella gây ra: có thể dùng kháng sinh ngay. - C c trường hợp c n lại quyết định kh ng sinh tùy vào xét nghi m (bạch cầu m u / soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu) và iễn tiến lâm sàng (hình 2). 8.2.2.Lựa chọn kháng sinh Kh ng sinh được ùng tùy thuộc tính nhạy cảm c a vi trùng gây b nh (ch yếu là Shigella), có thể thay đổi theo từng địa phư ng và từng thời điểm. Khu vực thành ph Hồ Chí Minh và các tỉnh phụ cận có Shigella đa kh ng có thể ùng fluoroquinolone (như ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin), azithromycin hoặc ceftriaxone (nếu tình trạng lâm sàng cần thu c tiêm). Theo õi đ p ứng với kh ng sinh sau 48 giờ, nếu kh ng cải thi n rõ thì cần xem xét lại chẩn đo n hoặc đổi kháng sinh. Th ng thường kh ng sinh được ùng 3-5 ngày tùy theo đ p ứng lâm sàng. Trường hợp b nh o Campylobacter kh ng sinh được ùng 7 ngày (bảng 7). Theo õi đ p ứng lâm sàng sau 48 giờ, nếu kh ng cải thi n rõ cần xét nghi m lại phân soi ± bạch cầu m u để cập nhật chẩn đo n hoặc thay đổi kh ng sinh nếu cần.
  13. 13. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 13 of 27 Bảng 7. Liều kh ng sinh ùng trong tiêu chảy (người lớn và trẻ em) Kháng sinh Người lớn Trẻ em Ciprofloxacin 500 mg/12 giờ  3 ngày 15 mg/kg/12 giờ  3 ngày Norfloxacin 400 mg/12 giờ  3 ngày 12,5 mg/kg/12 giờ  3 ngày Ofloxacin 400 mg/12 giờ  3 ngày 7,5mg/kg/12 giờ  3 ngày Azithromycin 1000 mg/ngày 1 liều  3 ngày 20 mg/kg/ngày 1 liều  3 ngày Metronidazole 500 mg/8 giờ 7 – 10 ngày (dùng nửa liều trong 7 ngày để trị Giardia) 12 mg/kg/8 giờ 7 – 10 ngày ( ùng nửa liều trong 7 ngày để trị Giardia) 8.3. Các thuốc phụ trợ trị tiêu chảy 8.3.1.Kẽm (Zinc) Kẽm nguyên t 20mg/ngày cho trẻ 6 th ng tuổi trở lên, 10mg/ngày cho trẻ ưới 6 th ng, u ng trong và sau khi điều trị tiêu chảy (tổng cộng 10-14 ngày) để giảm mức độ nặng, rút ngắn thời gian tiêu chảy và ngừa tiêu chảy trong ba th ng tiếp theo. 8.3.2.Men vi sinh Probiotic (Lactobacillus hoặc Saccharomyces) có thể ùng trong trường hợp tiêu chảy kh ng đàm m u hoặc tiêu chảy liên quan đến kh ng sinh để rút ngắn thời gian tiêu chảy. Hai loại men vi sinh probiotic: loại vi trùng s ng có thể bị kh ng sinh tiêu i t nếu ùng đồng thời (chế phẩm thư ng mại tên Antibio, Probio, Biolactyl), loại kh ng bị giết bởi kháng sinh (chế phẩm thư ng mại tên Lacteol (vi sinh chết), Bioflora (vi nấm Saccharomyces boulardii)). 8.3.3.Thuốc kháng tiết Raceca otril có thể ùng trong những trường hợp tiêu chảy o c chế tăng tiết, có thể giúp rút ngắn thời gian tiêu chảy và kh i lượng phân trên trẻ tiêu chảy o rotavirus. C c thu c giảm nhu động ruột (loperami e) và thu c ch ng ói ( omperi one, on ansetron) có thể ùng cho người lớn, hi n chưa có đ bằng chứng về hi u quả và an toàn để chỉ định ùng cho trẻ em. 8.4. Dinh dưỡng B nh nhân tiêu chảy không phải kiêng ăn vì chức năng tiêu hóa c a ng tiêu hóa vẫn hoạt động bình thường.Trẻ đang bú mẹ: tiếp tục bú mẹ. Trẻ bú bình: tiếp tục bú bình như trước đó. Trẻ ăn ặm: tiếp tục ăn ặm, bớt thức ăn nhiều mỡ và đường. Trường hợp trẻ bú bình tiêu phân toàn nước vẫn c n tiêu lỏng sau 5 ngày điều trị: có thể khuyến c o đổi sang ùng sữa kh ng lactose (vì khi đó bé có thể bị thiếu hụt tạm thời men lactase ở c c tế bào niêm mạc ruột non c a trẻ).
  14. 14. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 14 of 27 8.5. Ngừa lây lan B nh nhân hết tri u chứng lâm sàng > 48 giờ, đã ùng đ liều kh ng sinh theo chỉ định có thể được xuất vi n vì kh ng c n khả năng lây lan cho cộng đồng. Riêng trường hợp ịch tả cần cấy phân âm tính trước khi cho ra vi n. 9. PHÒNG NGỪA Để ph ng ngừa tiêu chảy nhiễm trùng người ta cần phải thực hi n đồng thời c c bi n ph p về y tế c ng cộng và ở mức độ từng c nhân. Hai vấn đề trong cộng đồng cần giải quyết là: (i) cung cấp nước sạch để mọi người đều được ùng nước sạch trong sinh hoạt và ăn u ng, và (ii) v sinh m i trường/quản lý chất thải một c ch hi u quả. Có đ h xí / nhà cầu đúng quy c ch để kh ng c n ai phóng uế ra m i trường là một bi n ph p quan trọng để ngừa lây lan c c nhiễm trùng lây qua nước. Trên từng c nhân cần thực hi n v sinh ăn u ng: ăn u ng chín, đậy thức ăn tr nh ruồi nhặng, trong đó đặc bi t rửa tay với nước và xà ph ng là bi n ph p đ n giản, rẻ tiền nhưng hi u quả nhất để ph ng b nh tiêu chảy (rửa tay trước khi nấu ăn, trước khi ăn, trước khi cho trẻ ăn/bú sữa, rửa tay sau khi thay tã cho trẻ, sau khi đi v sinh, và ngay sau khi tay bị bẩn). Với trẻ nhỏ, cho trẻ bú mẹ ít nhất 6 th ng, có thể kéo ài tới 2 tuổi, giúp trẻ ít bị tiêu chảy. Cho trẻ nhỏ u ng viatmin A cũng có thể giúp hạn chế trẻ bị tiêu chảy. Ch ng ngừa sởi cũng là bi n ph p gi n tiếp ph ng ngừa tiêu chảy vì tiêu chảy (kể cả tiêu đàm m u) có thể gặp trong b nh sởi. Ch ng ngừa: hi n ở Vi t Nam có hai vắc-xin để ngừa tiêu chảy là vắc-xin rotavirus và vắc- xin tả ạng u ng. - Vắc-xin ngừa rotavirus: có ba sản phẩm trên thị trường:  Rotarix® sản xuất từ ch ng rotavirus người G1P[8] đã làm giảm độc lực. U ng 2 liều lúc trẻ 2 th ng và 4 th ng tuổi.  Rotavin-M1® do Trung tâm Nghiên cứu sản xuất vắc-xin và sinh phẩm y tế, Bộ Y tế sản xuất. Vắc-xin này sản xuất từ ch ng rotavirus người lưu hành tại Vi t Nam. U ng 2 liều: liều đầu tiên cho u ng khi trẻ được 6 - 10 tuần tuổi, liều thứ hai c ch liều đầu tiên trong v ng hai th ng; cần cho trẻ u ng liều thứ hai trước khi trẻ được 6 th ng tuổi.  Rotateq® là sản phẩm ùng 5 kh ng nguyên c a rotavirus người tổ hợp với rotavirus b G1 G2 G3 G4 và P[8]. U ng 3 liều vào lúc trẻ được khoảng 2 th ng (6-12 tuần), 4 th ng, và 6 th ng tuổi. - Vắc-xin tả: hi n nay vắc-xin ngừa b nh tả tại Vi t Nam là mORCVAX o c ng ty VaBiotech sản xuất. Phiên bản khác c a vắc-xin tả u ng này mang tên Sanchol sản xuất tại Ấn Độ. Vắc-xin này chỉ định ùng trong vùng ịch tả lưu hành. Nó cũng đã được chứng minh giúp ập ịch tả khi ùng kết hợp với c c bi n ph p v sinh m i trường trong c c vụ ịch tả ở Guinea và Haiti. Một vắc-xin tả u ng khác là vắc-xin Dukrol o Thụy Điển sản xuất, ch yếu ùng cho người phư ng Tây đi u lịch đến c c nước có ịch tả.
  15. 15. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 15 of 27 10.TÓM TẮT MỘT SỐ BỆNH TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG 10.1. Tiêu chảy do virus 10.1.1. Tiêu chảy do rotavirus - Tác nhân: Rotavirus là một RNAvirus. Vỏ ngoài c a virus có 2 lọai protein giúp phân nhóm là G và P. Ở Vi t Nam các týp thường gặp nhất là G1P8 và G2P4. - Dịch tễ học: Rotavirus đứng đầu trong c c t c nhân gây tiêu chảy cấp ẫn đến mất nước ở c c nước đang ph t triển. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 450.000 trẻ em ưới năm tuổi tử vong vì tiêu chảy o rotavirus. H n 90% trẻ em tới 3 tuổi đã từng mắc b nh o rotavirus. B nh hay xảy ra vào mùa đ ng ở c c xứ lạnh; ở Vi t Nam b nh có quanh năm. B nh lây theo đường phân mi ng. - Lứa tuổi hay gặp là ưới 3 tuổi, tập trung nhiều nhất ở khoảng 7-24 th ng tuổi. Hình 5. Phân b nhóm tuổi trẻ tiêu chảy o rotavirus so với o Shigella (source) - Lâm sàng: tiêu phân lỏng kèm ói. S lần đi tiêu và s lượng phân thường kh nhiều, o vậy thường có ấu mất nước. Ít khi đau bụng. Hay gặp đi kèm biểu hi n viêm long h hấp. Một s trẻ có hồng ban sẩn ở a bụng ngực, nhưng biến mất rất nhanh. - Chẩn đoán: tiêu chảy o rotavirus ch yếu ựa vào lâm sàng khi đã loại bỏ c c nguyên nhân vi trùng hoặc ký sinh trùng. - Điều trị: ch yếu là bù nước – đi n giải. 10.1.2. Tiêu chảy do norovirus - Tác nhân: Norovirus là virus thuộc họ Caliciviri ae cùng với Sapovirus. Norovirus là virus kh ng có vỏ bọc (non-envelop), o vậy chúng kh ng bị tiêu i t bởi c c chế phẩm s t khuẩn nhanh có cồn. - Dịch tễ học: Norovirus đứng hàng thứ hai trong c c nguyên nhân gây tiêu chảy cấp trẻ em ở Vi t Nam. Ở Hoa Kỳ hi n nay norovirus là t c nhân virus hàng đầu gây ra c c vụ ịch nhiễm trùng lây qua thức ăn. B nh lây theo đường phân mi ng hoặc tiếp xúc với bề mặt bị vấy bẩn bởi ịch tiết có chứa norovirus. Norovirus đ i khi có thể lây truyền qua đường không khí bởi c c hạt l lửng tạo ra khi người b nh ói vọt qu mạnh. Vì tính chất ễ lây nên b nh thường gây ra c c vụ ịch ở những n i tập trung đ ng người như c c khu ký túc
  16. 16. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 16 of 27 x sinh viên, c c tàu u lịch hạng sang. B nh xảy ra ở mọi lứa tuổi vì norovirus thay đổi kh ng nguyên thường xuyên (gi ng virus cúm) nên miễn ịch kh ng lâu ài. - Lâm sàng: ói là tri u chứng khởi đầu nổi bật, sau đó tiêu phân nước kèm đau bụng. B nh nhân có thể ói đ n thuần hoặc tiêu lỏng đ n thuần. B nh tự khỏi sau khoảng 72 giờ. - Chẩn đoán: Có thể ph t hi n kh ng nguyên c a norovirus trong phân bằng que test nhanh hoặc PCR (hi n nay chỉ ùng trong c c nghiên cứu mà th i). - Điều trị: ch yếu là bù nước – đi n giải. 10.1.3. Tiêu chảy do Adenovirus 40/41 và Astrovirus Adenovirus 40/41 là t c nhân đứng hàng thứ 3 trong s c c virus gây tiêu chảy. Astrovirus rất ít khi gặp. Về lâm sàng chỉ có tiêu phân lỏng kèm ói kh ng có gì đặc bi t. Chỉ ph t hi n c c t c nhân này trong c c nghiên cứu khi ùng phư ng ph p chẩn đo n phân tử. 10.2. Tiêu chảy do vi trùng 10.2.1. Tiêu chảy do Shigella - Tác nhân: Shigella là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae. Có 4 týp huyết thanh trong đó S.dysenteriae týp 1 là nguy hiểm nhất vì có thể gây thành ịch lớn và tử vong cao. Tại Vi t Nam trước năm 2000 thì S.flexneri chiếm đa s . Từ sau năm 2000 đã có sự chuyển đổi týp huyết thanh thành S.sonnei chiếm đa s (>80% c c ch ng Shigella phân lập được). S.dysenteriae týp 1 kh ng ph t hi n tại Vi t Nam trong những thập niên gần đây. Có hai ngoại độc t ruột tiết ra bởi các Shigella là Shigella Enterotoxin 1 (viết tắt ShET1, điều khiển bởi gen set nằm trong nhiễm sắc thể Shigella) và ShET2 (điều khiển bởi gen sen nằm trong plasmi ) góp phần trong c chế gây b nh. ShET1 o S.flexneri 2a tiết ra, c n ngoại độc t ruột ShET2 được nhiều týp Shigella kh c nhau tiết ra. Hai độc t ShET1 và ShET2 được cho là c chế gây ra tiêu phân lỏng trong giai đoạn đầu c a b nh lý nhiễm trùng tiêu hóa o Shigella. Một độc t nổi tiếng c a Shigella là độc t Shiga (c n gọi là verotoxin, verocytotoxin hoặc Shiga-like toxin) do S.dysenteriae týp 1 tiết ra (cũng có thể o Enterohemorrhagic E. coli EHEC tiết ra). Đây là độc t gây độc tế bào làm vỡ hồng cầu, làm tổn thư ng tế bào mạch m u và tổn thư ng thận ẫn đến hội chứng t n huyết-tăng u rê huyết (Hemolytic Uremic Syn rome, viết tắt HUS). Trước kia người ta nghi ngờ độc t Shiga gây ra b nh cảnh não cấp trong b nh lỵ trực trùng (c n được gọi là lỵ nhiễm độc thần kinh), nhưng cho đến hi n nay kh ng có bằng chứng ng hộ giả thuyết này. Bên cạnh vi c tiết ra độc t ruột, c c Shigella c n gây b nh bằng c ch xâm lấn vào lớp ưới niêm mạc ruột gây ra b nh cảnh tiêu đàm m u.
  17. 17. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 17 of 27 Hình 6. C chế gây b nh c a Shigella (Theo 6)  Chú giải (hình 6): Shigella gây b nh theo c chế xâm lấn: (1) Shigella bám dính rồi được vận chuyển vào trong tế bào M trên niêm mạc ruột, (2) i chuyển đến mặt đ y tế bào M rồi chui ra ngoài, được đại thực bào tại chỗ bắt giữ, (3) đại thực bào chứa Shigella tiết ra interleukin 1-β kích hoạt đ p ứng viêm qua bạch cầu đa nhân, (4) đồng thời tiết interleukin-18 ph t động đ p ứng miễn ịch, (5) cu i cùng Shigella khởi động qu trình đại thực bào tự chết (apoptosis) để chúng tho t ra ngoài, tiếp tục xâm nhập c c tế bào niêm mạc ruột lân cận. - Dịch tễ học: Shigella là t c nhân quan trọng gây tiêu chảy ở trẻ em. Ở một s n i như Bangla esh và Châu Phi b nh o Shigella có thể gây ra c c biến chứng như phình to đại tràng nhiễm độc (toxic megacolon), phản ứng giả bạch cầu (leukemoi reaction) có tỉ l tử vong cao. B nh lây qua đường phân – mi ng; có thể lây trực tiếp người qua người th ng qua c c bàn tay kh ng được rửa sạch. Ruồi cũng có thể giúp lây b nh bằng c ch mang vi trùng trong phân rồi đậu vào thức ăn kh ng được che đậy. B nh thường gặp ở trẻ nhỏ đã biết đi và biết tự b c thức ăn đưa vào mi ng. - Lâm sàng: phần lớn tiêu chảy o Shigella biểu hi n b nh cảnh tiêu phân nước hoặc phân nước lợn cợn có ít nhầy; khoảng 1/3 trường hợp sau đó iễn tiến đến b nh cảnh lỵ (tiêu đàm m u). B nh nhân thường có s t tăng cao đột ngột (khiến một s trẻ bị s t làm kinh), đau bụng. Mùi phân thường tanh, nhưng kh ng tanh nhiều như trong b nh ịch tả. Nhiều trẻ ói trước khi đi tiêu. - Chẩn đoán: ựa vào tính chất phân nhầy, mùi tanh, có thể phân có đàm m u. Soi phân thấy có hồng cầu, bạch cầu nhiều. Cấy phân (trước khi cho kh ng sinh) có thể mọc Shigella. - Điều trị: kh ng sinh (Fluoroquinolone, Azithromycin u ng hoặc ceftriaxone tiêm tĩnh mạch). Bù nước – đi n giải. Ăn u ng đ chất bổ ưỡng kh ng kiêng cữ. 10.2.2. Tiêu chảy do Salmonella - Tác nhân: Salmonella là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae. Dựa vào c c kh ng nguyên bề mặt O và H người ta thấy có 4 nhóm huyết thanh gây b nh ở người: A, B, C, và D. Chúng có hai phư ng c ch gây b nh kh c nhau: nhóm gây b nh thư ng hàn là một nhiễm trùng toàn thân (xem thêm ở bài Thư ng hàn) và nhóm Salmonella không thư ng hàn (non-typhoi al Salmonella viết tắt NTS) chỉ gây b nh ở đường ruột (tiêu chảy
  18. 18. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 18 of 27 nhiễm trùng), đ i khi chúng xâm nhập vào m u trong một s trường hợp trẻ rất nhỏ tháng, trẻ suy inh ưỡng nặng hoặc người b nh suy giảm miễn ịch. - Các Salmonella kh ng thư ng hàn có hai c chế gây b nh: (i) tiết ngoại độc t ruột gây b nh cảnh tiêu phân nước, (ii) xâm lấn vào lớp ưới niêm mạc ruột gây ra b nh cảnh tiêu phân đàm m u. - Dịch tễ học: tiêu chảy o Salmonella kh ng thư ng hàn đóng vai tr quan trọng trong c c vụ ịch nhỏ gây ra bởi c c thức ăn bị vấybẩn. Tại Hoa kỳ trước đây nó đứng hàng đầu trong c c nguyên nhân gây c c vụ ịch nhiễm trùng truyền qua thức ăn (hi n nay norovirus đứng đầu). C c thực phẩm nguồn cung cấp Salmonella là trứng, thịt gà, rùa, … Tại Vi t Nam, NTS cùng với Campylobacter và Shigella là ba t c nhân vi trùng gây b nh quan trọng trong tiêu chảy trẻ em. - Lâm sàng: phần lớn b nh nhân s t, tiêu lỏng phân nước vàng, mùi th i hoặc kh ng mùi, có thể gặp tiêu đàm m u và đau bụng. Cận lâm sàng thường thấy có bạch cầu (đa nhân trung tính) trong phân, có thể có hồng cầu trong phân. - Chẩn đoán: trên lâm sàng kh ng phân bi t được với c c tiêu chảy o vi trùng xâm lấn kh c. Dựa vào yếu t ịch tễ học (b nh cảnh nhiều người cùng chung bữa ăn cùng mắc b nh + thời gian b nh ngắn) để nghĩ tới. X c định bằng cấy phân tìm thấy Salmonella. - Điều trị: bù nước đi n giải là ch yếu. Kh ng sinh có chỉ định khi tiêu có đàm m u; hoặc có biểu hi n nhiễm trùng huyết. 10.2.3. Tiêu chảy do E.coli - Tác nhân: E. coli là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae. Chúng có s lượng đ ng nhất trong s c c vi khuẩn i khí thường trú trong ruột người. Một s E. coli trong quá trình tiến hóa đã tiếp nhận c c đặc tính i truyền khiến chúng có thể gây b nh. C c E. coli có thể gây b nh (i) nhiễm trùng đường ruột, (ii) nhiễm trùng đường tiểu, hoặc (iii) nhiễm trùng màng não ở trẻ s sinh. Có 6 loại E. coli gây b nh đường ruột:  Enterotoxigenic E. coli (ETEC): E. coli sinh độc t ruột  Enteropathogenic E. coli (EPEC): E. coli gây b nh ruột  Enterohemorrhagic E. coli (EHEC): E. coli gây xuất huyết ruột, c n gọi là Shiga toxin-producing E. coli (STEC)  Enteroaggregative E. coli (EAggEC): E. coli kết tập ruột  Enteroinvasive E. coli (EIEC): E. coli xâm lấn ruột  Diffuse adhering E. coli (DAEC): E. coli b m ính lan tỏa ở ruột Trước kia người ta ựa vào tổ hợp kh ng huyết thanh O và H để x c định ch ng E. coli phân lập được thuộc nhóm gây b nh nào; ngày nay người ta ựa vào sự có mặt c a c c gen quyết định tính gây b nh để x c định, kh ng kể E. coli đó có O và H nào. Năm 2011 ở Đức có một vụ ịch tiêu chảy phân m u gây thiếu m u và suy thận cấp cho h n 2400 người, trong đó 24 tử vong. Điều tra cho thấy vụ ịch này o một ch ng E. coli nguyên trước đây là E. coli bám ính ruột theo phân loại ựa trên kh ng nguyên O và H, nay tiếp nhận thêm gen tiết độc t Verotoxin gây ra. - Dịch tễ học: E. coli sinh độc t (ETEC) là một trong 4 t c nhân quan trọng gây tiêu chảy mất nước ở trẻ em c c nước đang ph t triển. Ở c c nước đã ph t triển E. coli tiết độc t Shiga là t c nhân quan trọng nhất trong c c vụ ịch nhiễm trùng lây qua thức ăn (đặc bi t thức ăn nhanh hamburger ùng thịt b xay sẵn)
  19. 19. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 19 of 27 - Lâm sàng: b nh cảnh lâm sàng nhiễm trùng đường ruột o E. coli gây ra rất đa ạng. - ETEC gây tiêu phân nước ở trẻ em và người đi u lịch. Thường b nh nhân kh ng s t, có thể có đau bụng và ói. - EHEC thường nhất o ch ng E. coli O157:H7 gây ra. B nh cảnh lúc đầu tiêu phân nước kh ng s t.Sau đó độc t gi ng Shiga (Shiga-like toxin viết tắt SLT) làm chết tế bào nội mạc mạch m u khiến c c hồng cầu đi ngang qua bị biến ạng rồi vỡ ẫn đến thiếu m u t n huyết; khi mạch m u thận bị tổn thư ng sẽ ẫn đến suy thận cấp. - EIEC gây tiêu chảy phân đàm m u qua c chế xâm lấn tư ng tự như Shigella. - EPEC và DAEC gây tiêu chảy phân nước ở trẻ em qua c chế b m ính vào bề mặt tế bào niêm mạc ruột rồi làm ẹt c c vi nhung mao ruột (attachment / effacement) khiến i n tích hấp thu c a ruột giảm đi gây tiêu chảy. EAggEC (EAEC) cũng gây b nh theo c chế b m ính vào tế bào niêm mạc ruột rồi làm ẹt nhung mao ruột, đồng thời có thể tiết độc t gây tiêu chảy có viêm (có bạch cầu trong phân). C c E. coli gây b nh theo c chế b m ính / làm ẹt niêm mạc ruột thường là nguyên nhân quan trọng gây tiêu chảy kéo ài cho trẻ em ở c c nước đang ph t triển. -Chẩn đoán: vi c định anh E. coli trong phân b nh nhân tiêu chảy rất phức tạp và t n kém, o đó người ta kh ng xét nghi m định anh thường qui mà chỉ thực hi n trong c c nghiên cứu hoặc khi điều tra c c vụ ịch nhiễm trùng lây qua thức ăn. -Điều trị: bù nước và đi n giải. Kh ng sinh chỉ định cho một s trường hợp như tiêu đàm m u (lỵ trực trùng) o EIEC (vì trên thực tế kh ng phân bi t được với lỵ o Shigella), tiêu chảy kéo ài o EAEC, tiêu chảy ở người đi u lịch (thường o ETEC). Nhưng kh ng sinh ch ng chỉ định trong trường hợp tiêu phân m u o EHEC vì chúng có thể làm b nh nặng thêm, ẫn đến hội chứng t n huyết-suy thận cấp. 10.2.4. Tiêu chảy do Campylobacter -Tác nhân: Campylobacter là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Campylobacteriacea, có hình cong (hình ấu phẩy, hình chữ S, hình c nh chim hải âu), kích thước nhỏ 0,2-0,9 X 0,5-5 µm. Gi ng Campylobacter có h n 25 loài. C c loài gây b nh ở người thường gặp là:  C.jejuni, C.coli: gây tiêu chảy (thường gặp)  C.upsaliensis, C.lari, C.hyointestinalis,C.concisus: gây tiêu chảy (ít gặp)  C.fetus: gây nhiễm trùng ngoài đường tiêu hóa (nhiễm trùng huyết). Các Campylobacter gây tiêu chảy qua hai c chế: (i) tiết ra độc t ruột gây tiêu phân nước, và (ii) xâm lấn vào lớp ưới niêm mạc ruột gây b nh cảnh tiêu đàm m u. - Dịch tễ học: b nh o Campylobacter là b nh truyền từ động vật sang người, và sau đó có thể từ người sang người. Campylobacter có ở ruột động vật, ch yếu là gia cầm và gia súc (cả động vật hoang ã nữa). Chúng có thể s ng thường trú kh ng gây b nh ở động vật, động vật là ổ chứa (reservoir) mầm b nh. Chúng cũng có thể gây b nh ở động vật. Chúng có thể c n s ng trong phân 4 ngày sau khi ra khỏi ruột động vật. Khảo s t trên gia cầm, gia súc tại tỉnh Đồng Th p cho thấy Campylobacter hi n i n trong phân c a 54% heo, 32% gà và 24% vịt. B nh o Campylobacter là b nh truyền theo đường phân-mi ng: (i) đa s truyền gi n tiếp qua thức ăn, ch yếu o ăn thịt gia cầm, gia súc rửa kh ng hợp v sinh/nấu kh ng chín, hoặc o u ng sữa kh ng ti t trùng,
  20. 20. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 20 of 27 (ii) có thể truyền trực tiếp o người tiếp xúc với gia cầm s ng sau đó kh ng rửa sạch tay, hoặc lây truyền trực tiếp từ người qua người (nhưng rất hiếm gặp). Điều tra ịch tễ học cho thấy c c yếu t nguy c mắc b nh là: u ng nước giếng, đến thăm hoặc s ng ở trang trại nu i gia súc, gia cầm, tiếp xúc trực tiếp với gia cầm, chó mèo. Ở c c nước đã ph t triển Campylobacter là t c nhân đứng hàng đầu gây nhiễm trùng truyền qua thức ăn. Ở c c nước đang ph t triển s li u chưa nhiều, nhưng qua c c khảo s t riêng lẻ cho thấy Campylobacter chiếm từ 2% đến 20% trong tổng s c c t c nhân tìm thấy ở c c trẻ em bị tiêu chảy. Tại Vi t Nam, theo một nghiên cứu đoàn h theo õi tại nhà c c trẻ từ s sinh đến tr n 12 th ng, người ta thấy Campylobacter chiếm 20% trong tổng s các tác nhân ph t hi n trong phân trẻ tiêu chảy, trong khi Salmonella chiếm 18% và Shigella chỉ chiếm 16% (Rotavirus đứng đầu 50%, norovirus đứng nhì 24%). C n trong s c c trẻ nhập vi n vì tiêu chảy cấp tại thành ph Hồ Chí Minh, Campylobacter 2,2% đứng sau Salmonella (4%) và Shigella (3,4%). -Lâm sàng: Campylobacter gây ra ba b nh cảnh lâm sàng:  Tiêu chảy nhiễm trùng: thường có s t, đau bụng quặn, nhức đầu, đau c , ói mửa. Nghiên cứu ở Th i lan ghi nhận 1/3 c c trường hợp nhiễm trùng tiêu hóa o Campylobacter chỉ tiêu phân lỏng, 1/3 nữa tiêu phân có đàm, 1/3 c n lại tiêu phân đàm m u.  Viêm hạch mạc treo ruột: b nh nhân có s t, đau bụng h chậu phải, có thể nhầm với viêm ruột thừa.  Nhiễm trùng huyết: chỉ o C.fetus subspecies fetus gây ra. Vì C.fetus có lớp protein bề mặt (Surface layer Protein c n gọi là S-layer) bao quanh gi ng như một lớp vỏ (envelope) giúp che ph lớp LPS c a vi khuẩn nên vi khuẩn kh ng bị ph t hi n lúc xâm nhập vào niêm mạc ruột (S-layer có vai tr tư ng tự vai tr kh ng nguyên Vi trong c chế gây b nh thư ng hàn c a S.Typhi), o vậy chúng đi thẳng vào m u mà kh ng bị c c bạch cầu chặn lại. Ngoài ra trong nhiễm trùng o Campylobacter c n có thể gặp c c biến chứng viêm sau nhiễm trùng:  Hội chứng Guillain-Barré: xuất độ 1/2000 đợt nhiễm trùng, thường o C.jejuni týp O19 hoặc O41, xảy ra 1-3 tuần sau nhiễm trùng đường ruột, hay gặp ở người có HLA-B27. C chế tự miễn o phản ứng chéo giữa protein vỏ vi khuẩn với lớp myelin c a ây thần kinh.  Hội chứng ruột kích thích  Viêm khớp sau nhiễm trùng  Hội chứng Reiter (viêm khớp + viêm kết mạc + viêm ni u đạo) -Chẩn đoán: ựa vào lâm sàng có b nh cảnh tiêu chảy nhiễm trùng o vi trùng, ựa vào ịch tễ có ăn thịt hoặc tiếp xúc gia cầm gia súc, hoặc u ng sữa kh ng ti t trùng để nghi ngờ b nh do Campylobacter. Để x c định cần cấy phân tìm Campylobacter sử ụng m i trường cấy chuyên bi t. Trong c c nghiên cứu người ta có thể ùng phản ứng hóa miễn ịch hoặc PCR để ph t hi n Campylobacter trong phân. Chú ý phân bi t với viêm ruột thừa cấp khi tiêu chảy có đau bụng h chậu phải. -Điều trị: bù nước đi n giải. Dùng kh ng sinh khi có b nh cảnh tiêu đàm m u, nhiễm trùng huyết. Kh ng sinh có thể chọn fluoroquinolone, azithromycin, cephalospotin thế h 3, aminoside, hoặc imipenem trong 7 ngày. Tính kh ng thu c c a Campylobacter đang gia tăng.
  21. 21. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 21 of 27 10.2.5. Tiêu chảy do Yersinia enterocolitica -Tác nhân: Y.enterocolitica là vi khuẩn yếm khí tùy nhi m, Gram âm, thuộc họ Enterobacteriaceae. -Dịch tễ học: Y.enterocolitica thường gây b nh tản ph t, đ i khi gây ịch nhỏ, thường lây truyền qua ăn thức ăn là thịt heo kh ng được nấu chín. B nh thường gặp ở trẻ em ưới 4 tuổi. Y.enterocolitica ph t triển trong l ng ruột non và đoạn đầu ruột già. Chúng b m vào tế bào M ở niêm mạc ruột rồi đi ngang qua lớp tế bào niêm mạc đến lớp ưới niêm mạc, tại đây chúng được thực bào và rồi nằm trong tế bào thực bào i chuyển đến hạch mạc treo, gây ra một đ p ứng viêm và đau bụng ( o hạch mạc treo sưng). Yersinia cũng tiết ra ngoại độc t Yersinia stable toxin (viết tắt Yst, có 3 loại Yst-a, Yst-b và Yst-c) góp phần gây ra tiêu chảy. -Lâm sàng: thường gặp b nh cảnh tiêu chảy phân nước hoặc tiêu đàm m u có s t, ói mửa và đau bụng; cận lâm sàng cho thấy có một đ p ứng viêm toàn thân. B nh có thể kéo ài 3-28 ngày. -Điều trị : bù nước và đi n giải. Kh ng sinh. 10.2.6. Tiêu chảy do Clostridium difficile - Tác nhân: C.difficile là trực khuẩn Gram ư ng, yếm khí kh ng hoàn toàn, bình thường cũng có thể hi n i n trong ruột trẻ em (25-65% theo c c nghiên cứu) và ở một tỉ l nhỏ h n ở người lớn. - Dịch tễ học:C.difficile là t c nhân gây ra tiêu chảy liên quan đến sử ụng kh ng sinh (thường là c c kh ng sinh phổ rộng như Clin amycin, Amoxycillin-clavulanate). B nh có thể xuất hi n trong cộng đồng, nhưng đa s là o lây lan trong b nh vi n. Hi n nay tiêu chảy o C.difficile là vấn đề thời sự c a nhiễm trùng b nh vi n ở c c nước ph t triển. Hai ngoại độc t được vi khuẩn tiết ra gây b nh là độc t độc tế bào (gây ra tiêu đàm m u) và độc t ruột (gây tiêu chảy phân nước). - Lâm sàng: thường là tiêu chảy phân nước, tiêu chảy phân có nhầy m u; b nh cảnh nặng nhất o C.difficile gây ra là viêm đại tràng giả mạc, có thể đưa đến s c và tử vong. - Chẩn đoán: Soi phân có hồng cầu và bạch cầu. Chẩn đo n x c định bằng c ch tìm độc t A và độc t B trong phân hoặc cấy phân trong m i trường yếm khí. - Điều trị: bằng metroni azole hoặc vancomycin u ng, nhưng hi n nay vi khuẩn kh ng thu c đã xuất hi n nhiều. 10.2.7. Dịch tả - Tác nhân: trực khuẩm Gram âm Vibrio cholerae, lúc nhuộm có hình ấu phảy (nên c n gọi là phẩy khuẩn tả), i chuyển nhanh nhờ có một tiêm mao, có thể s ng sót trong nước và thức ăn khoảng một tuần. Chúng có thể tồn tại nhiều năm trong c c động vật thân mềm ở vùng ven biển. Vi trùng tả ễ bị tiêu i t bởi nhi t độ và c c chất i t khuẩn th ng thường. V.cholerae có hai kháng nguyên là kháng nguyên thân O và kháng nguyên tiêm mao H. Có hai nhóm huyết thanh (serogroup) tùy thuộc vào kh ng nguyên O là V.cholerae O1 và V.cholerae O139. Có hai sinh týp (biotýpes) là sinh týp cổ điển và sinh týp Eltor. Mỗi sinh týp có ba týp huyết thanh (serotýpe) là Ogawa, Inaba và Hikojima. V.cholerae tiết ra ngoại độc t tả. Ngoại độc t tả gồm hai phần: phần B gắn vào thụ thể trên màng tế bào niêm mạc ruột non, xong đưa phần A vào bên trong tế bào. Vào trong tế bào độc t tả ph t động một chuỗi c c phản ứng hóa học làm tăng c-AMP nội bào, từ đó ngăn cản sự hấp thu Na+ và gia tăng sự phân tiết Cl- . NaCl hi n i n nhiều trong l ng ruột kéo theo nước => tiêu chảy.
  22. 22. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 22 of 27 - Dịch tễ học: Dịch tả tuy là một b nh nhiễm trùng v cùng nguy hiểm nhưng hi n nay rất hiếm tại Vi t Nam. Một khi xuất hi n chúng có thể gây thành ịch khiến nhiều người mắc b nh trong thời gian ngắn. Dịch tả có thể gây chết người. Dịch tả ch yếu là một b nh lây truyền qua nước, sau đó là qua thức ăn. Nguồn lây là người, hoặc nước. Vi khuẩn vào người theo đường mi ng. Lứa tuổi: ở vùng ịch tả lưu hành thì b nh tả ch yếu là b nh ở trẻ em, nhưng khi xảy ra ịch thì trẻ em và người lớn đều mắc b nh. Trẻ ưới 2 tuổi ít gặp mắc b nh tả có lẽ o c n được hưởng bảo v từ sữa mẹ. -Lâm sàng: Sau thời kỳ b nh (trung bình 24-48 giờ) b nh nhân bắt đầu tiêu lỏng, không kèm đau bụng, kh ng s t. Ói mửa chỉ xuất hi n khi b nh đã tiến triển. Đặc tính phân tả: phân s lượng nhiều, toàn nước, màu trắng lợn cợn mảng đục (phân như “nước vo gạo”), mùi tanh nồng khó chịu (mùi tanh đặc trưng c a b nh tả). B nh nhân có thể s t nhẹ sau khi mất nước nhiều o tiêu lỏng và ói. Có thể có đau c thành bụng vì ói nhiều và mỏi c toàn thân vì mất đi n giải, đ i khi vọp bẻ vì mất Calci. Đặc bi t b nh nhân ịch tả người lớn có thể có vài ấu hi u mất nước nặng hiếm khi thấy ở c c b nh kh c là: bàn tay móp (gi ng bàn tay người giặt quần o), giọng nói khào khào / tắt tiếng. B nh nhân tả thường vẫn tỉnh t o ù đã bắt đầu trụy mạch. Nếu kh ng được điều trị kịp thời b nh nhân sẽ tử vong vì mất nước – đi n giải nặng, vì toan chuyển hóa, vì suy thận cấp. Cận lâm sàng: bạch cầu m u kh ng tăng, có thể có r i loạn đi n giải (đặc bi t hạ Kali m u, hạ Calci m u), toan huyết chuyển hóa, tăng creatinine / urê m u khi có suy thận. Soi phân kh ng thấy hồng cầu hoặc bạch cầu. -Chẩn đoán: ựa vào yếu t ịch tễ, trường hợp lâm sàng điển hình mất nước nặng kh ng s t, tính chất phân như nước vo gạo, mùi tanh. X c định bằng cấy phân mọc vi khuẩn tả. -Điều trị: ch yếu là bù nước – đi n giải kịp thời và đ . Kh ng sinh giúp (i) rút ngắn thời gian tiêu chảy, và (ii) ngăn chận kh ng cho b nh lây lan ra cộng đồng. Thu c ùng là oxycyclin, azithromycin, ciprofloxacin, hoặc erythromycin. B nh nhân được ra vi n khi (i) lâm sàng ổn định kh ng c n tri u chứng, (ii) kết quả cấy phân tả âm tính 3 lần liên tiếp. Ở những c sở kh ng có điều ki n cấy phân thì cho b nh nhân ra vi n sau khi ổn định về mặt lâm sàng được 1 tuần. 10.3. Tiêu chảy do ký sinh trùng 10.3.1. Tiêu chảy do Cryptosporidium B nh tiêu chảy o Cryptosporidium được quan tâm nhiều từ khi có ịch AIDS vì nó là một t c nhân quan trọng gây tiêu chảy ở người suy giảm miễn ịch. Thực ra nó cũng là t c nhân gây tiêu chảy mất nước quan trọng ở trẻ em c c nước đang ph t triển kể cả khi trẻ kh ng bị AIDS. -Tác nhân: Cryptosporidium thuộc họ Cryptospori ii ae. Những loài gây b nh thường gặp ở người là C.hominis và C.parvum. -Dịch tễ học: Cryptosporidium là b nh lây truyền qua thức ăn, qua nước, hoặc lây truyền trực tiếp người qua người. Ổ chứa C.hominis là người, c a C.parvum là người và súc vật. Cryptosporidium kh ng lại c c hóa chất khử trùng th ng ụng như clorine, liều gây b nh ID25 lại thấp (chỉ cần 100 trứng nang) nên ễ gây ra c c vụ ịch. Vụ ịch lây truyền qua nước quan trọng nhất trong lịch sử Hoa Kỳ xảy ra vào năm 1993 ở Milwauki, tiểu bang Wisconsin, gây b nh tiêu chảy cho 403.000 người trong đó tử vong 112 người. C c thức ăn có thể liên quan tới vụ ịch là sữa tư i kh ng ti t trùng, xà l ch trộn, rau s ng, và hải sản s ng bị ây nhiễm phân người / phân súc vật. Lứa tuổi thường gặp là trẻ em ưới 2 tuổi ở c c nước đang ph t triển, trẻ lớn h n 5 tuổi và người lớn ở c c nước đã ph t triển.
  23. 23. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 23 of 27 Trứng nang c a Cryptosporidium khi vào đến ruột non sẽ nở thành thể tư ưỡng, xâm nhập vào tế bào niêm mạc (kể cả tế bào M) c a ruột non và ruột già; làm teo c c vi nhung mao (khiến chức năng hấp thu c a ruột bị giảm), động viên nhiều tế bào lympho và một s ít bạch cầu đa nhân trung tính tới n i để ngăn chận; phản ứng viêm tại chỗ xảy ra, c c cytokine hướng viêm được sản xuất nhiều h n; tất cả điều đó làm giảm hấp thu Na+ và tăng phân tiết Cl- , gây ra tiêu chảy theo c chế phân tiết có thể ẫn đến mất nhiều nước – đi n giải một cách nhanh chóng. - Lâm sàng: Cryptosporidium gây b nh tiêu chảy phân nước, thường có n n/buồn n n, đau bụng, một s ít b nh nhân bị s t. Ở người kh ng suy giảm miễn ịch tại c c nước đã ph t triển thì b nh tự khỏi trong v ng 14 ngày. Trẻ em kh ng suy giảm miễn ịch ở c c nước đang ph t triển đa phần nhiễm Crytosporidium kh ng tri u chứng, s ít bị tiêu chảy phân nước, có thể kèm ói, đau bụng, và thường tự khỏi sau 1-2 tuần. S rất ít iễn tiến kéo ài h n 2 tuần đưa đến suy inh ưỡng, thấp c i, và chậm ph t triển trí tu . B nh ở người suy giảm miễn ịch có biểu hi n nặng h n với tiêu chảy mất nước nhiều, s t, n n / buồn n n, ch n ăn, đau bụng, đau c , ho, vàng a o viêm ng mật, viêm tụy. Tiêu chảy thường rất khó trị, kéo ài, t i đi t i lại ẫn đến suy ki t rồi tử vong. Cận lâm sàng: bạch cầu m u thường kh ng tăng; hiếm khi soi phân có hồng cầu hoặc bạch cầu. - - Chẩn đoán: ựa vào yếu t lâm sàng, ịch tễ và xét nghi m phân. Nhuộm phân bằng phư ng ph p nhuộm kh ng aci Ziehl-Nielsen cải tiến, nhuộm huỳnh quang, hoặc tìm kh ng nguyên bằng ELISA, PCR. -Điều trị: ch yếu là bù nước – đi n giải và inh ưỡng đầy đ . Với người kh ng suy giảm miễn ịch thường kh ng có chỉ định thu c kh ng sinh hoặc kh ng ký sinh trùng. Nitazoxanite là thu c có nhiều hứa hẹn làm hết tiêu chảy và giảm thải Cryptosporidium trong phân ở trẻ em và người lớn kh ng suy giảm miễn ịch. Người suy giảm miễn ịch o AIDS phải được điều trị kh ng virus mới có thể làm giảm tri u chứng. Nitazoxanite kh ng rút ngắn thời gian tiêu chảy ở người suy giảm miễn ịch nhưng giúp làm sạch Cryptosporidium trong phân. 10.3.2. Tiêu chảy do E. histolytica Ký sinh trùng đ n bào Entamoeba gây nhiễm hoặc định cư trong ruột c a khoảng 10% ân s toàn cầu, đặc bi t là ở c c nước đang ph t triển. Đa s c c trường hợp (90%) kh ng tri u chứng. Một s ít loài xâm lấn có thể gây tiêu chảy, kiết lỵ, hoặc p-xe ở c c c quan kh c trong c thể. - Tác nhân: E. histolytica là ký sinh trùng đ n bào gây b nh ở người. Hai Entamoeba khác là E.dispar và E.moshkovskii cư trú trong ruột người có hình th i bên ngoài ( ạng kén và thể tư ưỡng) gi ng h t c a E. histolytica nhưng kh ng gây b nh. Kén (c n gọi là nang) c a E. histolytica sau khi được nu t vào mi ng đến ạ ày lớp vỏ kén mỏng đi, xu ng đến ruột non thì tho t kén ra ngoài rồi tự phân đ i thành ưỡng bào. Một kén nở ra 8 thể tư ưỡng. C c thể tư ưỡng xu ng đến ruột già cư trú ở đó. Trong khoảng 90% trường hợp chúng sinh s ng ở lớp nhầy trên bề mặt ruột già, kh ng xâm lấn vào thành ruột nên không gây tri u chứng. Dần à một s thể tư ưỡng hóa thành kén theo phân ra ngoài, chờ đợi để lây vào một ký ch kh c hoặc tự chết. Một s ít trường hợp chúng gây b nh qua c c bước: (i) b m ính vào tế bào niêm mạc ruột, (ii) kích hoạt c chế làm tế bào niêm mạc ruột chết (apoptosis), (iii) rồi thực bào x c tế bào niêm mạc đã chết để xâm nhập vào lớp ưới niêm mạc. Tại đây chúng l i kéo bạch cầu đa nhân đến đ nh nhau, tạo thành ổ ap-xe nhỏ, đa s trường hợp chúng kh ng đi qua khỏi lớp c niêm, chỉ tiếp tục ăn lan ra chung quanh khiến ổ ap-xe lớn lên ần; nhiều ổ ap-xe như thế có thể ăn th ng vào nhau tạo thành ổ ap-xe lớn h n
  24. 24. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 24 of 27 nữa. Từ những tổn thư ng ở ruột già đ i khi E. histolytica chui vào trong l ng mạch m u, i chuyển đến những n i ngoài ruột để gây b nh (như ap-xe gan, ap-xe phổi, ap-xe não). - Dịch tễ học: b nh o E. histolytica là một b nh phổ biến trên thế giới, đặc bi t ở c c nước đang ph t triển miền nhi t đới. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có khoảng 34-50 tri u trường hợp b nh (có tri u chứng) hàng năm với khoảng 100.000 tử vong trên toàn thế giới. Ở Hoa Kỳ xuất độ b nh o E. histolytica là 1,2 trường hợp/100.000 ân/năm. Một khảo s t ở Thành ph Huế cho thấy xuất độ b nh ap-xe gan o amip là 21 trường hợp/100.000 ân/năm. B nh lây theo đường phân mi ng (qua thức ăn, nước u ng, hoặc bàn tay bẩn, hoặc qua sinh họat tình ục đồng tính nam-nam). - Lâm sàng: phần lớn trường hợp b nh nhân chỉ tiêu lỏng kh ng m u, kèm đau bụng, m t mỏi; một s (khoảng 15-30%) iễn tiến đến hội chứng lỵ: đau bụng quặn ọc khung đại tràng, tiêu đàm m u, mót rặn, thường kh ng s t. C c trường hợp ap-xe gan, phổi… ít gặp h n. Chỉ khoảng 10% những b nh nhân ap-xe gan có tiền sử kiết lỵ. Cận lâm sàng: kh ng có đ p ứng viêm toàn thân trong trường hợp tiêu chảy o E. histolytica. Bạch cầu m u kh ng thay đổi, CRP kh ng tăng, soi phân có nhiều hồng cầu và một ít bạch cầu. Soi trực tiếp thấy ưỡng bào c a amip có giả túc và ăn hồng cầu thì mới x c định E. histolytica (E.dispar và E.moshkovskii kh ng ăn hồng cầu vì kh ng xâm lấn). Độ nhạy c a soi phân trực tiếp chỉ khoảng 60%. Xét nghi m Enzyme immunoassays (EIA) tìm kh ng nguyên trong phân tư i có độ nhạy cao h n và đặc thù cho E. histolytica. Huyết thanh chẩn đo n (tìm kh ng thể) giúp chẩn đo n c c trường hợp b nh ngoài ruột (như ap-xe gan), trước kia ùng xét nghi m ngưng kết hồng cầu gi n tiếp, nay được thay bằng Enzyme immunoassays (EIA). - - Chẩn đoán: ựa vào lâm sàng (hội chứng lỵ kh ng s t, kéo ài ai ẳng hoặc t i đi t i lại), ịch tễ học và cận lâm sàng. - - Điều trị: dùng thu c kh ng amip tại m để điều trị b nh (metronidazole, secnidazole, tinidazole). Sau đó ùng thêm một đợt thu c i t ưỡng bào trong l ng ruột (iodoquinol, paromomycin) nhằm làm mất nguồn tạo ra kén, giảm nguy c truyền b nh cho cộng đồng. Thu c i t ưỡng bào trong l ng ruột cũng được ùng để điều trị người mang ưỡng bào kh ng tri u chứng. 10.3.3. Tiêu chảy do Giardia Tiêu chảy o Giardia là một b nh nhiễm ký sinh trùng quan trọng ở nhiều n i trên thế giới, trong c c nước đang ph t triển lẫn c c nước đã ph t triển. Nhiễm Giardia kéo ài có thể làm trẻ em chậm ph t triển thể chất. - - Tác nhân: Giardia lamblia là ký sinh trùng đ n bào có tiêm mao đã được ph t hi n từ thế kỷ 17. Có 7 genotyp từ A đến G nhưng chỉ có genotyp A và B ký sinh và gây b nh ở người. Các genotyp c n lại ký sinh trên c c động vật kh c. Kén c a G.lamblia hình bầu ục, kích thước 8 x 12 µm, chứa 4 nhân. Sau khi được nu t vào qua khỏi ạ ày đến ruột non chúng tho t kén cho ra 2 thể tư ưỡng kích thước 5-7 µm X 10- 12 µm . Mỗi thể tư ưỡng có hai nhân, 4 cặp tiêm mao và một đĩa hút ở bụng giúp chúng b m ính vào c c tế bào niêm mạc ruột. Chúng s ng ký sinh ở ruột non, sinh sản bằng c ch tự phân đ i. Chúng gây tiêu chảy bằng c ch b m vào niêm mạc ruột, lâu ngày làm ngắn c c vi nhung mao khiến i n tích hấp thu c a ruột giảm đi, đồng thời khởi động một phản ứng viêm mạn tính tại chỗ với sự xuất hi n c a tế bào lymph ở lớp niêm mạc ruột. Kh ng có bằng chứng chúng tiết độc t hoặc xâm lấn. Một s thể tư ưỡng sau đó hóa kén ở đoạn cu i ruột non, rồi theo phân ra ngoài chờ ịp ký sinh vào ký ch kh c.
  25. 25. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 25 of 27 - Dịch tễ học: Giardia có mặt khắp n i trên thế giới. Liều gây b nh nhỏ, chỉ cần h n 10 kén là có thể gây nhiễm. Do vậy đ i khi có thể gây ra ịch lớn nếu nguồn nước hoặc thức ăn bị ây nhiễm kén Giardia. Ở Hoa Kỳ trung bình hàng năm có khoảng 20.000 người mắc b nh do Giardia. Ở những n i điều ki n v sinh kém thì trẻ em hay mắc nhất, đa phần kh ng tri u chứng. Ở c c nước có điều ki n v sinh t t thì mọi lứa tuổi đều có thể mắc b nh, s người mắc ít h n nhưng đa phần có biểu hi n tri u chứng. - - Lâm sàng: nhiều b nh nhân mắc G. lamblia kh ng có biểu hi n lâm sàng. Thời gian b nh ở người có tri u chứng khoảng 1-2 tuần. Tri u chứng thường gặp nhất là tiêu lỏng (95%) phân màu x m, mùi th i, tự khỏi sau vài ba ngày hoặc có thể kéo ài nhiều tuần nhiều th ng. Đau bụng có trong 70% trường hợp. Phân nửa s b nh nhân bị chướng bụng (sình bụng), no h i, ch n ăn và sụt cân. Ói xảy ra trong 30% trường hợp; s t chỉ thấy trong khoảng 20% trường hợp. Đa s b nh nhân kh ng có ấu mất nước trên lâm sàng. Trường hợp rất hiếm Giardia có thể i chuyển lên ng mật hoặc ng tụy làm viêm túi mật, viêm tụy cấp. Cận lâm sàng: Đếm tế bào m u thường kh ng có thay đổi gì đặc bi t. Phân soi thường kh ng thấy hồng cầu, bạch cầu. - - Chẩn đoán: x c định chẩn đo n bằng c ch ph t hi n kén, thể tư ưỡng hoặc kh ng nguyên kén Giardia trong phân. Nên thử phân 3 lần để tăng độ nhạy. - - Điều trị: Metronidazole. TÓM TẮT Định nghĩa Tiêu chảy là tiêu phân lỏng kh ng thành khu n ≥ 3 lần/24 giờ, hoặc tiêu ít nhất một lần phân đàm m u. Tiêu chảy nhiễm trùng là nhiễm trùng tiêu hóa trong đó tiêu chảy là tri u chứng nổi bật. T c nhân gây tiêu chảy nhiễm trùng phần lớn là virus; vi khuẩn là nhóm t c nhân ít h n; ký sinh trùng và nấm hiếm gặp. Biểu hi n lâm sàng ngoài tiêu phân lỏng hoặc tiêu đàm m u c n có thể gặp ói, đau bụng, mót rặn. Biến chứng thường gặp là mất nước – đi n giải. Chẩn đoán Ch yếu đ nh gi mức độ mất nước-đi n giải để bù kịp thời. Chẩn đo n t c nhân thường khó, ựa vào cấy phân tìm vi trùng tả, Shigella, Salmonella, Campylobacter. Điều trị Quan trọng nhất là bù nước-đi n giải (ch yếu qua đường u ng); kh ng sinh chỉ ùng trong ịch tả, lỵ trực trùng và những b nh o vi trùng xâm lấn. Dịch tễ học Tiêu chảy nhiễm trùng là b nh cảnh thường gặp ở trẻ em, là nguyên nhân đứng nhì trong c c nguyên nhân nhiễm trùng gây tử vong cho trẻ ưới 5 tuổi. B nh xảy ra quanh năm. B nh lây theo đường phân-mi ng, th ng qua thức ăn, nước u ng, hoặc bàn tay bị vấy bẩn, hoặc qua trung gian là ruồi. Phòng ngừa Ch yếu là giữ v sinh trong sinh hoạt và ăn u ng. Rửa tay với nước và xà ph ng là bi n ph p hi u quả để ph ng ngừa tiêu chảy. Có văc-xin ngừa rotavirus cho trẻ nhỏ, và văc- xin ngừa tả khi có ịch.
  26. 26. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 26 of 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH 1. Bộ Y tế (2009). “Hướng ẫn Xử trí Tiêu Chảy Nhiễm Trùng Ở Trẻ Em”, Hà Nội. 2. Armon K. et al (2001). “ An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management”. Arch. Dis. Child. 85:pp.132-142 3. King CK. et al(2003). “Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy”. MMWR Recomm Rep. 21;52(RR-16):pp.1-16. 4. World Health Organization (2005). “The Treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers”. - 4th rev., Geneva. 5. Nguyen, T. V., et al (2006). “'Etiology and epidemiology of diarrhea in children in Hanoi, Viet Nam”. Int J Infect Dis, 10 (4), pp.298-308. 6. Schroeder, G. N. and Hilbi, H. (2008). “Molecular pathogenesis of Shigella spp.: controlling host cell signaling, invasion, and death by type III secretion”, Clin Microbiol Rev, 21 (1), pp.134-56. 7. WHO (2014), Diarrheal diseases, Fact sheet No.330, April 2013, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/ . 8. Colon P Christopher. “Foo -borne iarrheal illness”, Chapter 34 in Jonathan Cohen, Steven M Opal & William G Pow erly “Infectious iseases”, 3rd ed. 2010. 9. Katherine LA et al. (2015). “The epidemiology and aetiology of diarrhoeal disease in infancy in southern Vietnam: a birth cohort study”. Int J Infect Dis. . pii: S1201- 9712(15)00074-0. 10. Thompson CN et al.(2015). “ A prospective multi-center observational study of children hospitalized with diarrhea in Ho Chi Minh City, Vietnam”. Am J Trop Med Hyg. pii: 14- 0655. 11. Vinh H (2010). “Acute chil hoo iarrhea: Shigella versus Rotavirus”, chapter 3 in Dr. Ha Vinh’s PhD Thesis “The changing epi emiology, clinical syn rome an antibiotic resistance patterns of shigellosis in Vietnamese chil ren”, Open University, UK. 12. Jie Liu et al (2016). “Use of quantitative molecular iagnostic metho s to i entify causes of diarrhoea in children: a reanalysis of the GEMS case-control stu y”. Lancet 388:1291- 301. CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Tiêu chảy o Rotavirus thường xảy ra ở lứa tuổi: A. Dưới 6 tháng B. 7-24 tháng C. 25-36 tháng D. Trên 36 tháng 2. Ở trẻ tiêu chảy ấu hi u nào sau đây chỉ có ở mức độ mất nước nặng: A. Mắt trũng B. Nếp véo a trở về chậm
  27. 27. Bản thảo Tiêu chảy nhiễm trùng, BM Nhiễm ĐH YK Phạm Ngọc Thạch BS Hà Vinh soạn 27 of 27 C. Chi lạnh, mạch nhẹ, huyết p khó đo hoặc kh ng đo được D. Khóc kh ng có nước mắt 3. Theo Bộ Y Tế, kh ng sinh nào được chọn để điều trị lỵ trực trùng hi n nay: A. Ampicillin B. Bactrim (Co-trimoxazole) C. Ciprofloxacin D. Nalidixic acid 4. Trong điều trị mất nước o tiêu chảy, bù ịch bằng truyền tĩnh mạch được chỉ định ngay lập tức khi: A. Có thân nhi t >39o C B. Mất nước nặng C. Kh ng ấu mất nước nhưng có ói D. Kh ng câu nào đúng 5. Bi n ph p hữu hi u nhất để ph ng b nh tiêu chảy là: A. Ch ng ngừa văc-xin ph ng b nh tả B. Thường xuyên rửa tay với xà ph ng và nước C. Ăn đ chất inh ưỡng D. U ng kh ng sinh ph ng ngừa ĐÁP ÁN - Câu 1: chọn B. Th ng kê cho thấy đa s trẻ tiêu chảy o rotavirus ở nhóm 7-24 tháng. Trước 4 th ng tuổi trẻ c n kh ng thể mẹ truyền qua nhau bảo v ; sau 36 th ng đa s trẻ đã có kh ng thể o tiếp xúc với rotavirus rồi. - Câu 2: chọn C. Trẻ mất nước nặng khi có biểu hi n s c giảm thể tích: chi lạnh, mạch nhanh nhẹ khó bắt, huyết p kh ng đo được. Dấu mắt trũng, ấu véo a trở về chậm, và khóc kh ng nước mắt đều là ấu hi u đ ng tin cậy c a mất nước, nhưng chúng có trong cả mất nước trung bình (“có mất nước” theo Bộ Y tế) và mất nước nặng. Mất nước trung bình điều trị kh ng hi u quả sẽ ẫn đến mất nước nặng. - Câu 3: chọn C. C c kh ng sinh c n lại đều đã bị kh ng. - Câu 4: chọn B. Mất nước nặng là b nh nhân đang s c giảm thể tích nên cần bù ịch tĩnh mạch ngay. B nh nhân ói nhưng kh ng ấu mất nước chứng tỏ chỉ mất nước nhẹ, chỉ cần cho u ng Oresol từ từ là được. Khi b nh nhân có ấu mất nước (mất nước trung bình) mà ói nhiều cần truyền ịch tĩnh mạch (nếu kh ng sẽ chuyển sang mất nước nặng vì lượng ịch u ng vào kh ng bù đ o ói ra bớt). - Câu 5: chọn B. Rửa tay với xà ph ng và nước tuy đ n giản nhưng rất hi u quả để ngừa c c b nh tiêu chảy thường gặp ( o virus hoặc vi trùng). Văc-xin ngừa tả chỉ ph ng được b nh tả, ch yếu là khi có ịch. Ăn u ng đ inh ưỡng kh ng ngừa được tiêu chảy, ăn u ng hợp v sinh giúp phòng ngừa tiêu chảy hợp lý h n!

×