แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)
ISBN 978-974-422-577-1
พิมพ์ครั้งที่ 1 มิถุนายน 2553
จำนวนพิมพ์ 2,000 เล่ม
จัดพิมพ์โดย สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
พิมพ์ที่ บริษัท โอ-วิทย์ (ประเทศไทย) จำกัด
บรรณาธิการ
นางสุรีพร คนละเอียด

คำนำ
เบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาทางสาธารณสุขของประเทศ ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อน
ในหลายระบบของร่างกาย หากได้รับการดูแลไม่ถูกต้อง มีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน

ทั้งแบบเฉียบพลันและแบบเรื้อรัง อาทิ เบาหวานขึ้นตา โรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ
โรคไตเรื้อรัง และการสูญเสียเท้าจากแผลเบาหวาน ส่งผลกระทบต่อการดำรงชีวิต ภาวะเศรษฐกิจ
ของผู้เป็นเบาหวานและครอบครัว รวมทั้งประเทศชาติด้วย ดังนั้นสิ่งที่สำคัญที่สุดคือการที่ผู้เป็น

เบาหวานได้รับการวินิจฉัย การดูแลรักษาอย่างถูกต้องโดยเร็วและต่อเนื่อง ผู้เป็นเบาหวานและ
ครอบครัวได้รับความรู้ รวมทั้งข้อมูลที่เกี่ยวข้องอย่างเพียงพอ เพื่อให้เกิดการเรียนรู้ และมีการปรับ
เปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้เป็นไปตามเป้าหมาย

การรักษา ให้อยู่ในเกณฑ์ที่ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนทั้งในระยะสั้นและระยะยาว
เพื่อพัฒนาคุณภาพในการดูแลโรคเบาหวาน กรมการแพทย์ โดยความร่วมมือของคณะ

ผู้เชี่ยวชาญจากราชวิทยาลัยจักษุแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย สมาคม
โรคไตแห่งประเทศไทย คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยต่างๆ สถาบันราชประชาสมาสัย และ

หน่วยงานต่างๆ ของกระทรวงสาธารณสุข ได้จัดทำแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา

ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า) เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์มีความรู้
ความเข้าใจ และมีทักษะในการตรวจวินิจฉัย วางแผนการรักษา และฟื้นฟูสมรรถภาพ รวมถึง

การส่งต่อไปรับการรักษาที่ถูกต้อง เหมาะสมต่อไป
ขอขอบคุณคณะทำงานทุกท่าน ที่ได้กรุณาเสียสละเวลาในการรวบรวมข้อมูล จัดทำร่าง
ประชุมพิจารณาและทบทวนเนื้อหาแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจาก

โรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า) จนมีความสมบูรณ์เหมาะสมทางด้านวิชาการและความเป็นไปได้ในทาง
ปฏิบัติ และหวังเป็นอย่างยิ่งว่าแนวทางเวชปฏิบัตินี้ จะเป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพการบริการ

ด้านสุขภาพที่เหมาะสม และเกิดประโยชน์สูงสุดต่อประชาชน

(นายเรวัต วิศรุตเวช)
อธิบดีกรมการแพทย์

สารบัญ
แนวทางเวชปฏิบัติการคัดกรองและการดูแลรักษา 1
จอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน
- หลักการและเหตุผล 3
- วัตถุประสงค์ 4
- กลุ่มเป้าหมาย 4
- การจำแนกชนิดและลักษณะสำคัญของโรคเบาหวาน 4
- เกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวาน 5
- ความรู้เรื่องจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานสำหรับแพทย์และทีมงาน 5
- พยาธิกำเนิดของจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน 5
- การจำแนกระดับความรุนแรงของพยาธิสภาพที่จอประสาทตาจากเบาหวาน 5
- ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน 9
- การคัดกรองและการตรวจติดตามจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน 9
- ระดับเป้าหมายการควบคุมปัจจัยเสี่ยง 11
- แนวทางในการรักษา 12
- สรุป 14
- เอกสารอ้างอิง 15
- รายนามคณะทำงานจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน 16

แนวทางการวินิจฉัย การป้องกัน และรักษาโรคไตจากเบาหวาน 17
(Guidelines for Detection, Prevention, and Treatment
of Diabetic Nephropathy)
- วัตถุประสงค์ทั่วไป 19
- คำนิยาม 19
- เกณฑ์การวินิจฉัย 20
- อุบัติการณ์ 22
- การคัดกรองเพื่อการวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวาน 24
- การส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ 27
- เอกสารอ้างอิง (References) 28
- รายนามคณะทำงานแนวทางการวินิจฉัย การป้องกัน และรักษาโรคไตจากเบาหวาน 30
- ภาคผนวก 31

แนวทางการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 41
- บทนำ 43
- ระบาดวิทยา 44
- วัตถุประสงค์ 44
- แผลที่เท้าจากเบาหวาน 44
- การประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 45
- การจำแนกระดับความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าจากเบาหวาน 46
สารบัญต่อ

สารบัญต่อ
- ข้อควรปฏิบัติสำหรับบุคลากรสาธารณสุขเพื่อป้องกันการเกิดแผลที่เท้า 46
ในผู้ป่วยเบาหวาน
- การตรวจและประเมินแผลที่เท้าผู้ป่วยเบาหวาน 46
- หลักการดูแลแผลที่เท้าผู้ป่วยเบาหวาน 47
- การทำแผลเท้าเบาหวาน 47
- วิธีการกำจัดเนื้อตายที่เหมาะสม 48
- การเลือกยาฆ่าเชื้อเฉพาะที่ที่เหมาะสม (appropriate topical therapy) 48
- หลักการเลือกวัสดุปิดแผล (wound dressing) ที่เหมาะสม 49
- วัสดุปิดแผลที่มีใช้ทั่วไป 49
- การรักษาแผลที่เท้าจากเบาหวาน 50
- การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาแผลติดเชื้อที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 51
- การป้องกันการเกิดแผลใหม่ “Care After Cure” 52
- ขั้นตอนการดูแลสุขภาพเท้า (Daily Foot Care) 53
- แผนภูมิที่ 1 การประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลในผู้ป่วยเบาหวาน 54
- แผนภูมิที่ 2 การตรวจเท้าผู้ป่วยเบาหวาน 55
- แผนภูมิที่ 3 การรักษาแผลที่เท้าผู้ป่วยเบาหวาน 56
- เอกสารอ้างอิง 57
- ภาคผนวก 59
- รายนามคณะทำงานจัดทำ แนวทางการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 69
- รายนามผู้ร่วมปรับปรุง แนวทางการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 70

แนวทางเวชปฏิบัติการคัดกรองและ
การดูแลรักษาจอประสาทตาผิดปกติ
จากเบาหวาน

แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา
ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

แนวทางเวชปฏิบัติการคัดกรองและ
การดูแลรักษาจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน

แนวทางเวชปฏิบัตินี้เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการด้านสุขภาพที่เหมาะสมกับ
ทรัพยากรและเงื่อนไขสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหาสุขภาพของ

คนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อแนะนำต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ไม่ใช่ข้อบังคับ
ของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำนี้ได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่าง
ออกไป หรือมีเหตุผลที่สมควร โดยใช้วิจารณญาณ ซึ่งเป็นที่ยอมรับและอยู่บนพื้นฐาน

หลักวิชาการและจรรยาบรรณ

หลักการและเหตุผล
จากข้อมูลสถิติของ WHO(1)
ปี พ.ศ. 2543 พบว่าทั่วโลกมีคนเป็นเบาหวาน 171 ล้านคน
และจะเพิ่มขึ้นเป็น 366 ล้านคนในปี พ.ศ. 2573 ประมาณร้อยละ 50 ไม่รู้ว่าตัวเองเป็นเบาหวาน
และเมื่อเป็นเบาหวาน 15 ปี พบว่ามีปัญหาตาบอดร้อยละ 2 มีปัญหามีสายตาเลือนลาง

ร้อยละ 10 แต่ถ้าตรวจจอประสาทตาอย่างละเอียด พบว่ามีจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานได้ถึง
ร้อยละ 32(2)
จากการสำรวจภาวะสุขภาพของคนไทย โดยใช้ระดับน้ำตาลในพลาสมาหลังอดอาหาร
(fasting plasma glucose : FPG) ในปี พ.ศ. 2540(3)
พบความชุกของเบาหวานร้อยละ 4.8

ของประชากรที่มีอายุ ตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป และการสำรวจหาปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจในปี
พ.ศ. 2543(4)
พบความชุกของเบาหวานเป็นร้อยละ 9.6 ของประชากรที่มีอายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป

ซึ่งเป็นจำนวนประชากรถึง 2.4 ล้านคน ประชากรในเมืองเป็นเบาหวานมากกว่าในชนบท แนวโน้ม

ผู้หญิงเป็นมากกว่าผู้ชาย และความชุกของโรคเพิ่มขึ้นตามอายุที่มากขึ้น
ในการสำรวจการสูญเสียปีสุขภาวะ (Disability Adjusted Life Year: DALY) ของประเทศไทย
พบว่าเบาหวานเป็นสาเหตุสำคัญมีจำนวนปีสุขภาวะคิดเป็น 435,749 DALY(5)
โดยเป็นสาเหตุสำคัญ
อันดับ 3 ของการสูญเสีย DALY ในเพศหญิง (ร้อยละ 7) และเป็นอันดับ 5 ของการสูญเสีย DALY

ในเพศชาย (ร้อยละ3)
ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงสูงต่อการสูญเสียสายตา จากการศึกษาของ the Wisconsin
Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) พบว่า ในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานชนิด


ที่ 1 ซึ่งเป็นมานานกว่า 15 ปี ร้อยละ 3 จะตาบอด และจะเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 12 ถ้าเป็นโรคนานกว่า
30 ปี ส่วนในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 จะพบตาบอดได้ร้อยละ 7 ถ้าเป็นโรคนาน 20-24 ปี(6)

การที่ผู้ป่วยเบาหวานสูญเสียสายตานั้นเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุ ทั้งการบดบังขัดขวางทางเดินของ
แสงที่เข้าสู่ภายในลูกตาเนื่องจากต้อกระจก หรือมีเลือดออกในวุ้นตา (vitreous) หรือจอประสาทตา
ผิดปกติจากเบาหวาน (diabetic retinopathy: DR) ซึ่งเรียกกันทั่วไปว่าเบาหวานขึ้นตา หรือจาก

เส้นประสาทตาผิดปกติ (optic neuropathy) อย่างใดอย่างหนึ่งหรือร่วมกันก็ได้ โดยที่ DR จะเป็น
สาเหตุหลักที่พบมากที่สุดในการทำให้ผู้ป่วยเบาหวานสูญเสียสายตา
จอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน เป็นเหตุสำคัญอย่างหนึ่งที่ทำให้การเห็นผิดปกติ

ผู้ที่เป็นเบาหวานทุกคนมีโอกาสเกิดภาวะดังกล่าวได้ และยิ่งเป็นเบาหวานนานก็ยิ่งมีโอกาสเกิดมากขึ้น
โดยทั่วไปจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานจะไม่พบอาการในระยะแรก อาการตามัวจะเกิดขึ้นใน
ภายหลังเมื่อจุดรับภาพ (macula) ได้รับผลกระทบทำให้การเห็นลดลง ดังนั้นสิ่งสำคัญที่สุดที่จะ
ป้องกันจอประสาทตาผิดปกติในผู้ป่วยเบาหวานคือ การตรวจพบและการได้รับการดูแลในระยะแรก
ของโรค

วัตถุประสงค์
1. แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ มีความรู้ ความเข้าใจและสามารถคัดกรอง DR
2. เป็นแนวทางในการปฏิบัติสำหรับแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่ให้การดูแลผู้ป่วย
เบาหวาน
3. แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ทราบแนวทางปฏิบัติในการส่งต่อผู้ป่วย
4. ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจคัดกรองหาภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน
5. ผู้ป่วยเบาหวานที่มี DR ได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมเพื่อลดความเสี่ยงใน

การสูญเสียการเห็นจากจอประสาทตาผิดปกติและทำให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี

กลุ่มเป้าหมาย
แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ในสถานพยาบาลระดับต่างๆ ที่ดูแลผู้เป็นเบาหวาน

การจำแนกชนิดและลักษณะสำคัญของโรคเบาหวาน
โรคเบาหวานแบ่งเป็นกลุ่มใหญ่ๆ ดังนี้(7)
1. โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes mellitus) เกิดจากเบต้าเซลล์ในตับอ่อน

ถูกทำลาย ทำให้สร้างอินซูลินได้ไม่เพียงพอ
2. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes mellitus) เกิดจากความผิดปกติของ

การหลั่งอินซูลินจากตับอ่อนไม่เพียงพอ และมีภาวะดื้ออินซูลิน


3. โรคเบาหวานชนิดอื่นๆ (other specific types of diabetes mellitus) เป็นโรค

เบาหวานที่สามารถระบุสาเหตุได้แน่นอน ได้แก่ โรคเบาหวานที่เกิดจากหรือสัมพันธ์กับ
3.1 genetic defects in ß-cell function
3.2 genetic defects in insulin action
3.3 diseases of the exocrine pancreas
3.4 drug induced or chemical induced conditions
3.5 miscellaneous
4. โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM) คือเบาหวานที่
เกิดขึ้นหรือเพิ่งได้รับการวินิจฉัยในช่วงตั้งครรภ์

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวาน
การวินิจฉัยโรคเบาหวานอาศัยเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้(8)
1. มีอาการของระดับน้ำตาลสูงในพลาสมา ได้แก่ ปัสสาวะมาก ดื่มน้ำมาก กินอาหารได้

แต่น้ำหนักลด ร่วมกับตรวจพบระดับน้ำตาลในพลาสมาที่เวลาใดเวลาหนึ่งมีค่า ≥ 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

หรือ ≥11.1 มิลลิโมล/ลิตร
2. ระดับน้ำตาลในพลาสมาหลังอดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมงมีค่า ≥ 126 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
หรือ ≥7.0 มิลลิโมล/ลิตร โดยตรวจ 2 ครั้ง ต่างวันกัน
3. ทดสอบความทนต่อกลูโคส (oral glucose tolerance test, OGTT) โดยตรวจระดับ
น้ำตาลในพลาสมาที่ 2 ชั่วโมงหลังการดื่มสารละลายที่มีกลูโคส 75 กรัม พบมีค่า ≥ 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

หรือ ≥ 11.1 มิลลิโมล/ลิตร
4. HbA1C
≥ 6.5% ซึ่ง American Diabetes Association (ADA) ได้แนะนำให้

การตรวจนี้เป็นเกณฑ์ที่สามารถใช้วินิจฉัยเบาหวานได้ นอกเหนือจากเกณฑ์ที่กล่าวมาแล้วข้างต้น

การตรวจควรทำในห้องปฏิบัติการที่ได้มาตรฐาน

ความรู้เรื่องจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานสำหรับแพทย์และทีมงาน
ผู้ที่ต้องมีความรู้เกี่ยวกับจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน ได้แก่ แพทย์และทีมงานที่
ดูแลผู้ป่วยเบาหวาน รวมทั้งผู้ป่วยเบาหวานและญาติ หรือผู้ที่ดูแลผู้ป่วย ทั้งนี้เพื่อให้เข้าใจถึงเหตุผล
หลักการ และความจำเป็นของการคัดกรองและดูแลรักษาจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน เนื้อหา
และระดับความรู้ในแต่ละกลุ่มต่างกันไป สำหรับแพทย์และทีมงานที่ดูแลผู้ป่วยเบาหวานเนื้อหาที่

ควรรู้เกี่ยวกับ DR คือ พยาธิกำเนิด ปัจจัยเสี่ยง เกณฑ์การวินิจฉัย และลักษณะทางคลินิก ตลอดจน
ข้อมูลสำคัญที่ควรให้ผู้ป่วยและญาติรับรู้


พยาธิกำเนิดของจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน
การเปลี่ยนแปลงที่จอประสาทตา พบมีพยาธิสภาพอยู่ที่หลอดเลือดของจอประสาทตา

โดยมีการอุดตันของหลอดเลือดฝอย และผนังหลอดเลือดฝอยบางแห่งมีการโป่งพอง การเปลี่ยนแปลง
นี้มีกลไกการเกิดได้หลายทาง จากการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีซึ่งสัมพันธ์กับระดับน้ำตาลในพลาสมา

ที่สูงและ glucose metabolism(9,10)
โดยพบว่าระดับน้ำตาลในพลาสมาที่สูงขึ้นทำให้เกิดการคั่งของ
สาร sorbital ซึ่งแปลงสภาพมาจากน้ำตาล มีผลต่อการทำลายเซลล์ที่ผนังหลอดเลือดฝอย ภาวะที่
น้ำตาลในพลาสมาสูงทำให้เกิดการกระตุ้น protein kinase C และการหลั่งสาร prostaglandin(11,12)
ทำให้การไหลเวียนของเลือดที่จอประสาทตาเปลี่ยนแปลง ผนังหลอดเลือดมี permeability เพิ่มขึ้น
ทำให้น้ำ ไขมัน และสารประกอบอื่นๆ ในพลาสมาผ่านออกมาได้ และร่างกายมีการหลั่งสารกระตุ้น
ต่างๆ เช่น fibroblast growth factor, vascular endothelial growth factor, platelet-derived
growth factor ซึ่งมีผลกระตุ้นให้เกิดการสร้างหลอดเลือดฝอยใหม่ที่ผิดปกติในจอประสาทตา

การจำแนกระดับความรุนแรงของพยาธิสภาพที่จอประสาทตาจากเบาหวาน(13)
DR เป็นภาวะแทรกซ้อนทางตาที่เกิดขึ้นในผู้ที่เป็นเบาหวานมานาน โดยส่งผลต่อเส้นเลือด

ที่จอประสาทตา โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลอดเลือดเล็กๆ (microangiopathy) ทำให้เกิดการรั่วซึม หรือ

ตีบตันของหลอดเลือดเกิด vitreous hemorrhage, retinal fibrovascular proliferation,
traction retinal detachmaent หรือ maculopathy ซึ่งเป็นผลทำให้ผู้ป่วยสูญเสียความสามารถ
ในการมองเห็นบางส่วน หรือตาบอดได้
1. No retinopathy เป็นระยะที่ยังไม่พบพยาธิสภาพของ DR
2. Mild NPDR (nonproliferative DR) พบการโป่งพองของหลอดเลือดฝอย
(microaneurysm) เกิดจากผนังหลอดเลือดฝอยบางลงและโป่งพอง เห็นเป็นจุดแดงเล็กๆ

ที่จอประสาทตา
3. Moderate NPDR พบพยาธิสภาพมากกว่า mild NPDR แต่น้อยกว่า severe NPDR
4. Severe NPDR พบข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
l Microaneurysm มากกว่า 20 จุด ในแต่ละ quadrant ของ fundus ครบทั้ง 4
quadrant
l Venous beading อย่างน้อย 2 quadrant ของ fundus
l Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA) แม้เพียง 1 quadrant
5. PDR (proliferative DR) พบเส้นเลือดผิดปกติงอกใหม่ (neovascularization) และ
อาจพบเลือดออกบนจอตา (preretinal hemorrhage) หรือ เลือดออกในน้ำวุ้นตา (vitreous
hemorrhage)


ภาพที่ 1 แสดงจอประสาทตาปกติ
ภาพที่ 2 แสดงการเปลี่ยนแปลงที่จอประสาทตาใน

ผู้ป่วยเบาหวานในระยะเริ่มแรกที่พบมี

microaneurysm ( )


ผู้ป่วยเบาหวานในระยะเริ่มแรกพบมี

microaneurysm ( ), retinal heomrrhage

( ) และ hard exudates ( * )
ภาพที่ 4 แสดง Venous beading



ผู้ป่วยเบาหวาน พบมีเลือดออกกระจายทั่วไป

( ) หลอดเลือดดำขยายโป่งพอง ( )

และมีเส้นใยประสาทตาบวมเห็นเป็น Cotton

wool spot ( )
ภาพที่ 6 แสดงการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตา

ระยะที่เกิดหลอดเลือดใหม่ที่ผิดปกติบริเวณ

optic disc (neovascularization on optic

disc: NVD) ( )


ระยะที่เกิดหลอดเลือดใหม่บริเวณอื่นๆ

(neovascularization elsewhere : NVE)


ระยะที่เกิดหลอดเลือดใหม่ ซึ่งมีเลือดออก

ในวุ้นตา ( )


ภาพที่ 9 แสดงการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาในระยะ PDR ซึ่งมีเนื้อเยื่อพังผืดดึงรั้งทำให้จอประสาทตาลอก
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน
1. ระยะเวลาที่เป็นเบาหวานตั้งแต่ 5 ปีขึ้นไป
2. ควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี
3. ไตผิดปกติจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) คือ ตรวจพบ microalbuminuria,
macroproteinuria หรือ ไตเสื่อมจากเบาหวาน
4. ความดันโลหิตสูง ที่ไม่ได้หรือได้รับยาลดความดันอยู่
5. ภาวะไขมันผิดปกติในเลือด (dyslipidemia)
6. ระยะเข้าสู่วัยรุ่น (puberty)
7. ภาวะตั้งครรภ์

การคัดกรองและการตรวจติดตามจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน(8)
1. โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes mellitus)
1.1 ผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไป ควรได้รับการตรวจตาหรือวิเคราะห์ภาพถ่าย

จอประสาทตาโดยจักษุแพทย์ภายในเวลา 5 ปีหลังได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน การตรวจ

คัดกรองอาจไม่มีความจำเป็นในผู้ป่วยเบาหวานเด็กที่ยังไม่เข้าสู่วัยรุ่น (puberty)
1.2 ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามอย่างสม่ำเสมอทุก 1-2 ปี ในกรณีที่ตรวจตาครั้งแรก
แล้วไม่พบภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานและไม่มีปัจจัยเสี่ยง
1.3 ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามตรวจตาโดยจักษุแพทย์อย่างสม่ำเสมอ ตามดุลยพินิจ
ของจักษุแพทย์ เมื่อตรวจพบว่ามีภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน

10 แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา

2. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes mellitus)
2.1 ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ควรได้รับการตรวจตาหรือวิเคราะห์ภาพถ่ายจอประสาทตา
โดยจักษุแพทย์เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน
2.2 ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามอย่างสม่ำเสมอทุก 1-2 ปี ในกรณีที่ตรวจตาครั้งแรก
แล้วไม่พบภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน และไม่มีปัจจัยเสี่ยง
2.3 ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามตรวจตาโดยจักษุแพทย์อย่างสม่ำเสมอตามดุลยพินิจของ
จักษุแพทย์ เมื่อตรวจพบว่ามีภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน

หมายเหตุ
l ในกรณีที่ไม่สามารถแยกได้ว่าเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2 ให้ส่งตรวจตาทันที
เมื่อแรกวินิจฉัย
l ภาพถ่ายจอประสาทตาที่มีคุณภาพสูง สามารถตรวจพบเบาหวานเข้าจอประสาทตาได้
อย่างไรก็ตาม ผู้แปรผลภาพควรผ่านการอบรมมาเป็นอย่างดี การถ่ายภาพจอประสาทตาอาจใช้เป็น
วิธีการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานเข้าจอประสาทตาได้ แต่ไม่สามารถใช้ทดแทนการตรวจตาโดย
จักษุแพทย์ได้

3. ผู้ป่วยเบาหวานที่ตั้งครรภ์ ควรได้รับการตรวจตาโดยจักษุแพทย์ในช่วง 3 เดือนแรก
ของการตั้งครรภ์ (1st
trimester) และควรได้รับการติดตามตรวจตาอย่างสม่ำเสมอตลอดการตั้งครรภ์
และภายหลังคลอด 1 ปี ตามดุลยพินิจของจักษุแพทย์
4. ผู้ป่วยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) การตรวจคัดกรองไม่มีความจำเป็น
เนื่องจากภาวะเบาหวานที่เกิดขึ้นในช่วงตั้งครรภ์ไม่ได้เพิ่มโอกาสเสี่ยงในการเกิดจอประสาทตา

ผิดปกติจากเบาหวาน ยกเว้นในกรณีที่ระดับน้ำตาลในขณะอดอาหาร ≥ 126 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

ซึ่งแสดงว่าผู้ป่วยเป็นเบาหวานมาก่อนการตั้งครรภ์แต่ไม่ได้รับการวินิจฉัย ควรส่งจักษุแพทย์เพื่อ

ตรวจตา
5. ผู้ป่วยจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานที่มีการสูญเสียการเห็น ควรได้รับการ
แนะนำ และส่งต่อเพื่อเข้ารับการฟื้นฟูสมรรถภาพการเห็น

11แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษา

ระดับเป้าหมายการควบคุมปัจจัยเสี่ยง(14)
ปัจจัยเสี่ยง ระดับเป้าหมายการควบคุม
Glycemic control
ระดับน้ำตาลในพลาสมาก่อนอาหาร 90-130 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
ระดับน้ำตาลในพลาสมา 1-2 ชั่วโมงหลังอาหาร 180 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
Lipid
Triglyceride 150 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
Cholesterol 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
LDL-cholesterol 100 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
HDL-cholesterol 40 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
Blood Pressure
Systolic 130 มิลลิเมตรปรอท
Diastolic 80 มิลลิเมตรปรอท

Abbreviation
Ma : microaneurysm
NPDR : nonproliferative diabetic retinopathy
PDR : proliferative diabetic retinopathy
HEx : hard exudate
CWS : cotton wool spots
VB : venous beading
IRMA : intraretinal microvascular abnormalities
NVE : neovascularization elsewhere
NVD : neovascularization on optic disc
CSME : clinically significant macular edema


แนวทางในการรักษา12
พิจารณาวิธีการรักษาโดยดูจากระดับความรุนแรงของโรคตามตารางที่ 2
จักษุแพทย์อาจพิจารณาทำ fluorescein angiography เพื่อช่วยในการวินิจฉัย และรักษา
ได้ตามความเหมาะสม แบ่งการรักษาได้เป็น
1. การรักษาโดยเลเซอร์ (Laser photocoagulation)
มีด้วยกัน 3 วิธี คือ
1. panretinal (scatter) photocoagulation สำหรับผู้ป่วยในระยะ PDR เพื่อป้องกัน
หรือยับยั้งเส้นเลือดผิดปกติที่งอกใหม่บนจอตา (neovascularization on retina surface) หรือ
เส้นเลือดผิดปกติที่งอกใหม่บนม่านตา (neovascularization on iris; NVI) สำหรับระยะ severe
NPDR พิจารณาให้การรักษาในกรณีที่การตรวจติดตามลำบาก หรือการควบคุมเบาหวานไม่ดี หรือมี
การคุกคามของเบาหวานที่จอตาอย่างรวดเร็ว
2. focal laser photocoagulation สำหรับรักษา microaneurysm ที่มีการรั่วซึม
เฉพาะที่

ตารางที่ 1 Screening guideline
Age of onset of DM Recommended time of first exam Routine minimal FU
Less than 30 5 years after onset Yearly
31 and older At time of diagnosis Yearly
Prior to pregnancy Prior to conception 3 – 4 months
Early in the first trimester

ตารางที่ 2 Management Recommendation
Severity of Retinopathy Presence of Follow – up Scatter(Panretinal) Focal Laser
CSME (Months) Laser
1. Normal No 12 No No
2. Mild to moderate NPDR No 6-12* No No
Yes 2-4 No Usually‡
3. Severe NPDR No 2-4 uncertain No
Yes 2-4 uncertain Usually§
4. PDR No 2-4 Yes No
Yes 3-4 Yes Usually§

CSME หมายถึง Clinically significant macular edema ตามการศึกษาวิจัยของ ETDRS
* อาจพิจารณาตรวจติดตามให้ถี่กว่านี้ ขึ้นกับการพิจารณาของแพทย์ เช่น เมื่อมีการควบคุมเบาหวานที่ไม่ดี
‡ หากจุดกลางของ macular ไม่บวม หรือบวม แต่ค่าสายตายังดีมาก อาจยังไม่พิจารณาทำเลเซอร์เฉพาะที่ได้

และการทำเลเซอร์ แม้อาจไม่ทำให้การมองเห็นดีขึ้น แต่ก็จะช่วยให้การมองเห็นคงที่ หรือมีโอกาสแย่ลงน้อยกว่า

ไม่ทำการรักษา
§ อาจพิจารณาทำเลเซอร์เฉพาะที่ ก่อนที่จะทำเลเซอร์แบบกระจาย เพื่อลดผลข้างเคียงของการทำเลเซอร์

แบบกระจายที่อาจทำให้เกิด macular edema


3. grid photocoagulation สำหรับการรักษาที่มีการรั่วซึมแบบกระจาย (diffuse
capillary leakage)
ในกรณีที่รักษาแล้วไม่ได้ผล แพทย์อาจพิจารณาให้การรักษาด้วยเลเซอร์เพิ่มเติมได้
ตามความเหมาะสม เช่น ในกรณีต่อไปนี้ หรือกรณีอื่นๆ ตามที่แพทย์เห็นสมควร
1. เส้นเลือดผิดปกติงอกใหม่ไม่ฝ่อหายไป (no regression)
2. เส้นเลือดผิดปกติงอกใหม่มีจำนวนมากเพิ่มขึ้น (increase neovascularization)
3. เลือดออกในน้ำวุ้นตาเพิ่มขึ้น (new vitreous hemorrhage)
4. มีเส้นเลือดผิดปกติงอกใหม่เกิดในที่ใหม่ (new area of neovascularzation)
2. การรักษาโดยใช้ความเย็นจี้จอตา (Cryoretinopexy)
พิจารณาใช้ในกรณีที่ตัวกลางไม่ใสพอ เช่น มีกระจกตา เลนส์ตา หรือน้ำวุ้นตาขุ่น ไม่ใส
จากภาวะที่มีเลือดออกในน้ำวุ้นตาที่ไม่สามารถให้การรักษาโดยแสงเลเซอร์ได้
3. การรักษาโดยใช้ยาฉีดเข้าน้ำวุ้นตา (intravitreal injection)
ยาที่ใช้มีสองกลุ่มหลัก ได้แก่ steroid โดยเฉพาะ triamcinolone acetonide และ
กลุ่ม anti-vascular endothelial growth factors มีหลายกรณีของภาวะเบาหวานเข้าจอประสาทตา

ที่อาจพิจารณาใช้ยาเหล่านี้ ได้แก่
1. ภาวะจุดรับภาพบวมจากเบาหวาน (diabetic macular edema, DME) ในบางราย
โดยเฉพาะรายที่ได้รับการรักษาด้วยเลเซอร์แล้วตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป หรือกรณี diffuse type
2. ภาวะที่ไม่สามารถใช้เลเซอร์รักษาได้ เช่น proliferative diabetic retinopathy
(PDR) ที่มีต้อกระจกขุ่นมากและ/หรือมีเลือดออกในวุ้นตา (vitreous hemorrhage, VH) จนบดบัง
การใช้เลเซอร์ หรือภาวะที่ใช้เลเซอร์แล้วไม่เป็นผล อาจใช้ยาฉีดเป็นการรักษาเสริม (adjunctive
therapy) ไปกับการใช้เลเซอร์ เพื่อปิดเส้นเลือดงอกใหม่ (new vessels, NV)
3. ภาวะที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดวุ้นตา (parplana vitrectomy, PPV) และมี
โอกาสเกิดเลือดออกในวุ้นตาระหว่าง หรือภายหลังการผ่าตัดสูง โดยเฉพาะตาที่มีเส้นเลือดงอกใหม่
หรือมีเลือดออกในน้ำวุ้นตาที่ขุ่นมาก โดยอาจฉีดยาให้ก่อนหรือระหว่างทำผ่าตัด
4. การผ่าตัดจอตาและน้ำวุ้นตา (vitreoretinal surgery)
มีข้อบ่งชี้ในการพิจารณาให้การรักษาโดยการผ่าตัดจอตาและน้ำวุ้นตา ดังต่อไปนี้ เป็นต้น
1. non-resorbing vitreous opacities
2. traction retinal detachment or involving the macula
3. combined rhegmatogeneous and traction retinal detachment
4. progressive fibro-proliferative diabetic retinopathy


ข้อบ่งชี้อื่นๆ ที่อาจพิจารณาทำผ่าตัดที่เคยมีรายงานไว้ ได้แก่
1. severe progressive fibrovascular proliferation
2. anterior hyaloidal fibrovascular proliferation
3. red blood cell-induced (erythrocytic) glaucoma
4. anterior segment neovascularization with media opacities
preventing photocoagulation
5. macular edema associated with contraction of premacular cortical
vitreous
6. dense premacular (subhyaloid) hemorrhage
7. cataract and vitreous hemorrhage precluding a view of posterior
segment complication
ในผู้ป่วยบางราย เบาหวานเข้าจอประสาทตาอาจก่อให้เกิดโรคแทรกซ้อนอื่นๆ โดย
เฉพาะต้อหินที่เกิดจากเส้นเลือดงอกใหม่ (neovascular glaucoma, NVG) ซึ่งมีพยากรณ์โรคเกี่ยวกับ
การฟื้นฟูสภาพการมองเห็นไม่ดี การรักษาต้อหินที่มีความรุนแรงมากแบบนี้ อาจหวังฟื้นฟูการมองเห็น
หรือหวังเพียงรักษาบรรเทาอาการปวดทรมานเท่านั้น
การรักษา NVG อาจใช้ยาลดความดันตา การใช้เลเซอร์ การผ่าตัดตา หรือการฉีดยา
เข้าในวุ้นตา หรือใช้หลายวิธีร่วมกัน ขึ้นกับสภาพจอตา ความรุนแรงของต้อหิน และระดับการมองเห็น
ของตานั้นๆ

สรุป
การรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย อาจไม่ได้ขึ้นกับระดับความรุนแรงของ DR
หรือความรุนแรงของ macular edema แต่ยังขึ้นอยู่กับองค์ประกอบอื่นๆ เช่น ชนิดของเบาหวาน
ของผู้ป่วย สภาพร่างกายโดยทั่วไปของผู้ป่วย การเข้าถึงการดูแลรักษา ความสามารถในการติดตาม
รักษา ต้อกระจกที่เป็นมากขึ้น ระดับความรุนแรง และการเปลี่ยนแปลงของตาอีกข้างของผู้ป่วย

ดังนั้น ทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยแต่ละรายต้องพิจารณาถึงองค์ประกอบข้างต้น ซึ่งแนวทางการ
รักษาอาจแตกต่างไปจากที่ระบุไว้ในตารางที่ 2 ได้


References

1. WHO Ecobal NCD Info Base (NCD Info Base ), 11 MAY 2004.
2. Nitiyanant W, Chandraprasert S, Puavilai G, Tandhanand S. A survey study on

diabetes management in Thailand. J Asean Fed Endocr Soc 2001;19:35-41
3. Report of the second National Health Examination Survey in 1997. Thai Health

Research Institute. Ministry of Public Health, Bangkok 2000.
4. Aekplakorn W, Stolk RP, Neal B, Suriyawongpaisal P, Chongsuvivatwong

V, Cheepudomwit S, et al. The prevalence and management of diabetes in Thai

adults: The International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia.

Diabetes Care 2003; 26: 2758-63.
5. Bundhamcharoen K, Teerawataananon Y, Vos T, Begg S. editors. Burden of disease

and injuries in Thailand. House of the War Veterans Organization of Thailand

Under Royal Patronage of His Majesty the Kings. November 2002: 58.
6. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic

study of diabetic retinopathy, III: Prevalence and risk of diabetic retinopathy when

age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984;102:527-32.
7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2009.

Diabetes care 2009;32(suppl 1):S13-61.
8. American Diabetes Association. Executive summary: Standards of medical care in

diabetes-2010. Diabetes care 2010;33(suppl 1):S4-10.
9. Green DA, Lattimer SA, Sima AA. Sorbital, phosphoinositides, and sodium-

potassium-ATPase in the pathogenesis of diabetic complications. N Engl J Med

1987;316:599-606.
9. Brownlee M. Glycation and diabetic complications. Diabetes 1994;43:836-41.
10. Koya D, King GL. Protein kinase C activation and the development of diabetic

complications. Diabetes 1998;47:859-66.
11. Aiello LP, Bursell SE, Clermont A, Duh E, Ishii H, Takagi C. Vascular endothelial

growth factor-induced retinal permeability is mediated by protein kinase C in vivo
and suppressed by an orally effective β-isoform-selective inhibitor. Diabetes

1997;46:1473-80.
12. ราชวิทยาลัยจักษุแพทย์แห่งประเทศไทย. Diabetic retinopathy (พยาธิสภาพที่จอตาจาก

เบาหวาน). Thai J Ophthalmol 2008;22(2):154-7.
13. Fong DS, Aiello L, Gardner TW, King GL, Blankenship G, Cavallerano JD, et al.

Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1); S99-102.
14. LH Ginsburg, LM Aiello: “Diabetic Retinopathy: Classification, Progression, and

Management” in Focal Points: Clinical Modules for Ophthalmologists, American

Academy of Ophthalmology, 1993.


รายนามคณะทำงานจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน

1. ศาสตราจารย์แพทย์หญิงคุณไธวดี ดุลยจินดา ราชวิทยาลัยจักษุแพทย์แห่งประเทศไทย
2. ศาสตราจารย์แพทย์หญิงวรรณี นิธิยานันท์ สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย
3. ศาสตราจารย์นายแพทย์อภิชาติ สิงคาลวณิช คณะแพทย์ศาสตร์ ศิริราชพยาบาล
4. ศาสตราจารย์นายแพทย์กอบชัย พัววิไล คณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
5. รองศาตราจารย์นายแพทย์สมพงษ์ สุวรรณวลัยกร คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
6. นายแพทย์ภารพันธ์ บำรุงสุข คณะแพทย์ศาสตร์ ศิริราชพยาบาล
7. พันเอก (พิเศษ) แพทย์หญิงยุพิน เบ็ญจสุรัตน์วงศ์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
8. แพทย์หญิงใยวรรณ ธนะมัย โรงพยาบาลเลิดสิน
9. ศาสตราจารย์คลินิกนายแพทย์ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์ โรงพยาบาลราชวิถี
10. นายแพทย์ชัยรัตน์ เสาวพฤทธ์ โรงพยาบาลราชวิถี
11. นายแพทย์ไพศาล ร่วมวิบูลย์สุข โรงพยาบาลราชวิถี
12. นายแพทย์ปานเนตร ปางพุฒิพงศ์ โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)
13. นายแพทย์อดิศัย วราดิศัย โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)
14. แพทย์หญิงโสมนัส ถุงสุวรรณ โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)
15. แพทย์หญิงเมทินี ศิริมหาราช โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)
16. แพทย์หญิงสุดาวดี สมบูรณ์ธนกิจ โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)
17. แพทย์หญิงอัจฉรา นิธิอภิญญาสกุล โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
18. นางพยอม อยู่วนิชชานนท์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
19. นางสมจิตร พูนเพชร โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
20. นางสาวรัตติยา ขบวนรัตน์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
21. นายแพทย์สุเพียว อึ๊งวิจารณ์ปัญญา โรงพยาบาลพหลพลพยุหเสนา จังหวัดกาญจนบุรี
22. แพทย์หญิงวิภาดา ลดาภรณ์วิทยา โรงพยาบาลโพธาราม จังหวัดราชบุรี
23. แพทย์หญิงรัตนา ยอดอานนท์ โรงพยาบาลปากช่องนานา จังหวัดนครราชสีมา
24. นายแพทย์แสงชัย ธีระปกรณ์ โรงพยาบาลลาดหลุมแก้ว
25. นางสุมัธยา สุรวัฒนวิเศษ โรงพยาบาลลาดหลุมแก้ว
26. นายแพทย์สมเกียรติ โพธิสัตย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
27. นายแพทย์อรรถสิทธิ์ ศรีสุบัติ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
28. นางสุรีพร คนละเอียด สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์


แนวทางการวินิจฉัย การป้องกัน
และรักษาโรคไตจากเบาหวาน
(Guidelines for Detection, Prevention,
and Treatment of Diabetic Nephropathy)


แนวทางการวินิจฉัย การป้องกัน
และรักษาโรคไตจากเบาหวาน
(Guidelines for Detection, Prevention,
and Treatment of Diabetic Nephropathy)
แนวทางการวินิจฉัย การป้องกัน และการรักษาโรคไตจากเบาหวานนี้ เขียนขึ้นเพื่อเป็นคู่มือ

ในการประกอบเวชปฏิบัติสำหรับแพทย์ มิใช่มาตรฐาน หากเป็นเพียงแนวทางที่แพทย์สามารถ
นำไปใช้เป็นประโยชน์ในการประกอบเวชปฏิบัติ โดยปรับเปลี่ยนให้เข้ากับสถานการณ์แวดล้อม
ต่างๆ ทั้งในส่วนที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย ความพร้อมของเครื่องมือ อุปกรณ์ และสถานพยาบาล
แต่ละแห่ง ตลอดจนปัญหาและระบบบริการสุขภาพ โดยมุ่งเน้นผลในการสร้างเสริมสุขภาพ
และแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อแนะนำต่างๆ

ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้จึงมิใช่กฎข้อบังคับสำหรับการประกอบเวชปฏิบัติของแพทย์ และ
บุคลากรทางการแพทย์ สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำนี้ได้ โดยอาศัยวิจารณญาณ

ที่ตั้งอยู่บนพื้นฐานของหลักวิชาการและจรรยาบรรณ
วัตถุประสงค์ทั่วไป
1. เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถคัดกรองโรคไตในผู้ป่วยเบาหวานได้
2. เพื่อให้แพทย์มีความรู้ ความเข้าใจ ให้การวินิจฉัย และสามารถให้การดูแลรักษาโรคไต
จากเบาหวานเบื้องต้นได้
3. เพื่อให้ทราบแนวทางปฏิบัติในการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ

กลุ่มเป้าหมาย
แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ในโรงพยาบาลและสถานพยาบาลทุกระดับ

คำนิยาม
โรคเบาหวาน เป็นโรคเรื้อรังที่เกิดจากตับอ่อนไม่สามารถสร้างฮอร์โมนอินซูลิน และ/หรือ
ร่างกายไม่ตอบสนองต่ออินซูลินได้ตามปกติ ทำให้มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น และมีความผิดปกติ
ทางเมตาบอลิสมอื่นๆ ตามมา ซึ่งหากไม่สามารถควบคุมความผิดปกติดังกล่าวได้ จะทำให้เกิดภาวะ
แทรกซ้อนต่างๆ เช่น โรคไต (diabetic nephropathy) โรคจอประสาทตา (diabetic retinopathy)
โรคของเส้นประสาท (diabetic neuropathy) โรคหัวใจและหลอดเลือด เป็นต้น


โรคไตจากเบาหวาน (Diabetic nephropathy) เป็นภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังในผู้ป่วย

เบาหวานที่มีลักษณะประกอบด้วย การตรวจพบต่อไปนี้
1. มีภาวะโปรตีนชนิดอัลบูมินรั่วออกมาในปัสสาวะ (albuminuria) ซึ่งในระยะแรกมี
ปริมาณเล็กน้อย (microalbuminuria) และต่อมาปริมาณมากขึ้น (macroalbuminuria หรือ overt
proteinuria) โดยไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น
2. มีความดันโลหิตสูง (วินิจฉัยโดยมีความดันโลหิตสูงกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท)
3. การทำงานของไต ในระยะแรกจะปกติ ต่อมาจะเริ่มเสื่อม และเสื่อมมากขึ้นจนเกิดโรค
ไตเรื้อรังระยะสุดท้ายในที่สุด

เกณฑ์การวินิจฉัย
โรคเบาหวานในผู้ใหญ่ (ยกเว้นหญิงตั้งครรภ์)(1)
การวินิจฉัยเมื่อผู้ป่วยมีเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง
ดังต่อไปนี้
1. ระดับกลูโคสในพลาสมาขณะอดอาหารมาอย่างน้อย 8 ชั่วโมงแต่ไม่มากกว่า 16 ชั่วโมง
(fasting plasma glucose) มากกว่าหรือเท่ากับ 126 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร อย่างน้อย 2 ครั้ง หรือ
2. ระดับกลูโคสในพลาสมาเมื่อเวลาใดก็ได้ (random plasma glucose) มากกว่าหรือ
เท่ากับ 200 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ร่วมกับมีอาการของโรคเบาหวาน ได้แก่ ปัสสาวะมาก ดื่มน้ำมาก
น้ำหนักตัวลดลงโดยไม่ทราบสาเหตุ หรือ
3. ระดับกลูโคสในพลาสมาที่ 2 ชั่วโมง หลังการดื่มน้ำตาลกลูโคส 75 กรัม (75 gram oral
glucose tolerance test) มากกว่าหรือเท่ากับ 200 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร อย่างน้อย 2 ครั้ง
ทั้งนี้หากว่าผู้ป่วยมีระดับน้ำตาลสูงไม่มากกว่า 200 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร แต่แพทย์ยังสงสัย
ว่าผู้ป่วยอาจเป็นโรคเบาหวานได้ ควรทำการตรวจซ้ำโดยวิธีใดวิธีหนึ่ง ในวันอื่นอีกครั้ง
โรคไตจากเบาหวาน (Diabetic nephropathy)(2)
เป็นภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังทางไตในผู้ป่วยเบาหวาน และไม่มีสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดภาวะ

ดังกล่าว ประกอบด้วยการตรวจพบดังนี้
1. มีโปรตีนในปัสสาวะปริมาณมากผิดปกติ (ตามรายละเอียดข้างล่าง)
2. มีความดันโลหิตสูง
3. การทำงานของไตลดลงในระยะท้าย
โรคไตจากเบาหวานในระยะ Microalbuminuria(2,3)
เป็นระยะเริ่มแรกของโรคไตจากเบาหวานที่ตรวจไม่พบโปรตีนชนิดอัลบูมินในปัสสาวะด้วย
แถบสีตรวจปัสสาวะ (dipstick) ทั่วไป แต่จะตรวจพบได้ด้วยแถบสีสำหรับตรวจหาอัลบูมินปริมาณ
น้อยๆ (microalbuminuria dipstick) หรือวัดปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะได้ 20–200 ไมโครกรัมต่อ
นาทีหรือ 30–300 มิลลิกรัมต่อวัน หรืออัลบูมินในปัสสาวะ/creatinine ในปัสสาวะ (albumin/
creatinine ratio) 30–300 มิลลิกรัมต่อกรัม อย่างน้อย 2 ใน 3 ครั้ง ภายในระยะเวลา 6 เดือน โดย
ไม่มีสาเหตุอื่น


โรคไตจากเบาหวานในระยะ Macroalbuminuria/overt proteinuria/overt
nephropathy(3,4)
เป็นระยะของโรคไตจากเบาหวานที่ตรวจพบโปรตีนชนิดอัลบูมินในปัสสาวะด้วยแถบสี
ตรวจปัสสาวะ (dipstick) ได้ตั้งแต่ trace ขึ้นไป หรือวัดปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะได้มากกว่า 200
ไมโครกรัมต่อนาที หรือ 300 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ อัลบูมินในปัสสาวะ/creatinine ในปัสสาวะ
(albumin/creatinine ratio) 30–300 มิลลิกรัมต่อกรัม อย่างน้อย 2 ใน 3 ครั้ง ภายในระยะเวลา 6
เดือน โดยไม่มีสาเหตุอื่น
ความดันโลหิตสูง (Hypertension)(5,6)
หมายถึง ภาวะที่มีความดันโลหิตตั้งแต่ 130/80 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไป อย่างน้อย 2 ใน

3 ครั้ง ภายในระยะเวลา 6 เดือน
โรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease)(7,8)
หมายถึง ผู้ป่วยที่มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งในสองข้อต่อไปนี้
1. ผู้ป่วยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดต่อกันเกิน 3 เดือน ทั้งนี้ผู้ป่วยอาจจะมีอัตรากรองของไต
(glomerular filtration rate, GFR) ผิดปกติหรือไม่ก็ได้ ภาวะไตผิดปกติหมายถึงมีลักษณะตามข้อใด
ข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
1.1 ตรวจพบความผิดปกติจากการตรวจปัสสาวะอย่างน้อย 2 ครั้งในระยะเวลา 3
เดือน ดังต่อไปนี้
l ผู้ป่วยเบาหวานที่ตรวจพบ microalbuminuria หรือ macroalbuminuria
l ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ (hematuria)
1.2 ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา
1.3 ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้างหรือพยาธิสภาพ
2. ผู้ป่วยที่มี GFR น้อยกว่า 60 มิลลิลิตรต่อนาทีต่อพื้นที่ผิว 1.73 เมตร2
ติดต่อกันเกิน

3 เดือน โดยที่อาจจะตรวจพบหรือไม่พบว่ามีร่องรอยของไตผิดปกติก็ได้
การประเมินค่า estimated GFR (eGFR) ด้วยการตรวจระดับ serum creatinine
(SCr) และคำนวณด้วยสูตร Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Equation ดังนี้
eGFR (มิลลิลิตร/นาที/1.73 เมตร2
) =
186.3 x SCr (jaffe)-1.154
x อายุ-0.203
x (0.742 สำหรับผู้หญิง)
ในกรณีที่ไม่สามารถคำนวณด้วยสูตร MDRD equation ได้ สามารถประเมิน eGFR

ได้จาก Crockcoft-Gault equation โดยปรับมาตรฐานด้วยค่าพื้นที่ผิวกาย1
1.73 เมตร2
ดังนี้
CCr (มิลลิลิตร/นาที) = (140-อายุ) x น้ำหนักตัว x (0.85 สำหรับผู้หญิง)
72 x SCr
ค่าพื้นที่ผิวกาย Body surface area (Mosteller formula) =

น้ำหนักตัว (กิโลกรัม) X ส่วนสูง (เซนติเมตร)
3,600


ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End-stage kidney disease)
หมายถึง โรคไตเรื้อรังที่มีการทำงานของไตต่ำมาก คือ GFR น้อยกว่า 5 มิลลิลิตรต่อนาทีต่อ
พื้นที่ผิว 1.73 เมตร2
ผู้ป่วยมักจะมีอาการหรือภาวะแทรกซ้อนของการที่มีของเสียคั่งในร่างกาย และ
ส่วนใหญ่จำเป็นต้องประทังชีวิตด้วยการรักษาทดแทนไต ได้แก่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
(hemodialysis) การล้างไตด้วยน้ำยาทางช่องท้อง (continuous ambulatory peritoneal
dialysis, CAPD) หรือ การปลูกถ่ายไต (kidney transplantation)

อุบัติการณ์
ในประเทศไทยโรคเบาหวานพบประมาณร้อยละ 9.6 ของประชากรผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 35 ปี
ขึ้นไป(9)
เป็นโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาทางสาธารณสุขของประเทศไทย เนื่องจากทำให้เกิดภาวะ
แทรกซ้อนในระยะเฉียบพลัน (acute) และระยะเรื้อรัง (chronic) ที่ก่อให้เกิดอัตราเจ็บป่วยและอัตรา
เสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น โดยผู้ป่วยเบาหวานส่วนใหญ่กว่าร้อยละ 95 พบเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 พบผู้ป่วย
เบาหวานชนิดที่ 1 จำนวนน้อยและมักจะพบในเด็กหรือวัยรุ่น
โรคไตจากเบาหวานเป็นภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง พบได้ประมาณร้อยละ 30–50 ของ

ผู้ป่วยเบาหวาน จากการสำรวจในประเทศไทยพบว่ามีผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีภาวะ
microalbuminuria ร้อยละ 18.7–43.5 และพบภาวะ overt nephropathy แล้วร้อยละ

1.6–5.1(10,11,28)
นอกจากนี้โรคไตจากเบาหวานเป็นสาเหตุอันดับหนึ่งของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะ
สุดท้าย คือ พบประมาณร้อยละ 30.1 ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทดแทนไตในประเทศไทย(12)
ซึ่งไม่
แตกต่างจากประเทศอื่นๆ(2)
การดำเนินโรค และปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคไตจากเบาหวาน(2-4)
ผู้ป่วยเบาหวานไม่ได้เกิดโรคไตจากเบาหวานทุกราย เมื่อติดตามการดำเนินโรคของผู้ป่วย
เบาหวานเป็นระยะเวลานาน พบว่าร้อยละ 50 ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 จะสามารถตรวจพบ
microalbuminuria ได้ ซึ่งมักจะพบหลังจากวินิจฉัยเบาหวานนาน 5–10 ปี หากไม่ได้รับการรักษาที่
เหมาะสม ผู้ป่วยกลุ่มนี้ร้อยละ 80 จะมีอัลบูมินในปัสสาวะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เข้าสู่ระยะ overt
nephropathy จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่า ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มี microalbuminuria
และได้รับการรักษาที่เหมาะสม ประมาณ 1 ใน 3 จะมีปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เข้าสู่
ระยะ overt nephropathy ต่อไป ประมาณ 1 ใน 3 จะมีปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะคงที่อยู่เป็น
ระยะเวลานาน และอีก 1 ใน 3 จะมีปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะลดลงจนเป็นปกติ ผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะ
overt nephropathy จะมีการเสื่อมหน้าที่ของไตลงไปเรื่อยๆ และเข้าสู่ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายใน
ที่สุด โดยประมาณว่าร้อยละ 20 ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 จะมีโรคไตจากเบาหวานและเข้าสู่

ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายภายในระยะเวลา 20 ปีหลังจากวินิจฉัย และพบว่าอุบัติการณ์ในปัจจุบัน

ต่ำกว่าเมื่อ 50–60 ปีก่อนซึ่งพบผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 มีไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายถึงร้อยละ 40

คงเนื่องมาจากการควบคุมเบาหวานและความดันโลหิตที่ดีขึ้น


ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 มีธรรมชาติการดำเนินโรคของโรคไตแตกต่างกัน พบว่ามีผู้ป่วย
จำนวนหนึ่งตรวจพบภาวะ microalbuminuria และ overt nephropathy แล้วตั้งแต่เริ่มวินิจฉัย

ซึ่งอาจเนื่องมาจากผู้ป่วยมีโรคเบาหวานมาเป็นระยะเวลานานโดยไม่มีอาการหรือไม่เคยได้รับการ
ตรวจวินิจฉัยมาก่อน หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มี microalbuminuria
ร้อยละ 20–40 จะเข้าสู่ระยะ overt nephropathy แต่เมื่อเวลาผ่านไป 20 ปีพบว่ามีผู้ป่วย

ประมาณร้อยละ 20 ที่จะเข้าสู่ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ถึงแม้ว่าอัตราการลดลงของหน้าที่ไตในผู้ป่วย
เบาหวานชนิดที่ 2 ไม่แตกต่างไปจากผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 แต่ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 มีอายุมากกว่า
และมีอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองมากกว่า อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตก่อนมีไตวาย
เรื้อรังระยะสุดท้าย
เนื่องจากความชุกของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ในประชากรมากกว่าผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่
1 เกือบ 20 เท่า ทำให้ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยเบาหวานที่มี overt nephropathy และมีไตวายเรื้อรัง
ระยะสุดท้ายมาจากผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2
นอกจากผู้ป่วยเบาหวานที่มี microalbuminuria มีความเสี่ยงที่จะเป็น overt
nephropathy และเกิดไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแล้ว ผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวานทุกระยะเหล่านี้

โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเบาหวานชนิดที่ 2 มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงขึ้น
ตามความรุนแรงของโรคไต เช่น จากการศึกษา UKPDS(13)
ที่ติดตามผู้ป่วยนานเกือบ 20 ปี พบว่า
อัตราการการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 เท่ากับร้อยละ 1.4

ต่อปีในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคไต ร้อยละ 3.0 ต่อปีในผู้ป่วยที่มี microalbuminuria, ร้อยละ 4.6 ต่อปีใน

ผู้ป่วยที่มี overt nephropathy และร้อยละ 19.2 ต่อปีในผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรังหรือไตวายเรื้อรัง
ระยะสุดท้ายแล้ว ซึ่งสูงกว่าอัตราการเสื่อมหน้าที่ของไตจากระยะต่างๆ ไปสู่ระยะต่อไป (เฉลี่ยร้อยละ

2.0–2.8 ต่อปี)
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคไตจากเบาหวาน ได้แก่(2)
1. ระยะเวลาของการเป็นเบาหวานมานาน
2. มีประวัติครอบครัวของโรคไตจากเบาหวาน หรือไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย หรือความ
ดันโลหิตสูง
3. การควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี
4. การควบคุมระดับความดันโลหิตสูงได้ไม่ดี
5. ภาวะไขมันในเลือดสูง
6. มีโปรตีนชนิดอัลบูมินรั่วออกทางปัสสาวะมากกว่าปกติ
7. การสูบบุหรี่


รูปที่ 1. การดำเนินโรคในระยะต่างๆ และปัจจัยที่ส่งเสริมเกิดของโรคไตจากเบาหวาน(2)

หมายเหตุ : normoalbuminuria หมายถึง ภาวะที่มีอัลบูมินในปัสสาวะปริมาณปกติ คือน้อยกว่า

30 มิลลิกรัมต่อวัน

การคัดกรองเพื่อการวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวาน
1. ค้นหาความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไตจากเบาหวาน โดยการสัมภาษณ์และตรวจร่างกาย

ผู้ป่วยเบาหวานทุกราย และตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อหาปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคไตจาก

เบาหวาน ในประเด็นต่อไปนี้
l ระยะเวลาของการเป็นเบาหวานมานาน
l มีประวัติครอบครัวของโรคไตเรื้อรัง ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด
l คุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี (ระดับ hemoglobin A1C มากกว่าร้อยละ 7 หรือ fasting
plasma glucose มากกว่า 130 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร)
l คุมระดับความดันโลหิตสูงได้ไม่ดี (ความดันโลหิตตั้งแต่ 130/80 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไป)


l มีภาวะไขมัน (โคเลสเตอรอล) ในเลือดสูง
l มีประวัติของโรคหลอดเลือดหัวใจและเส้นเลือดสมอง
l มีโรคของจอประสาทตาจากเบาหวาน (diabetic retinopathy)
l สูบบุหรี่
2. ผู้ป่วยเบาหวานทุกราย ควรได้รับการตรวจวัดระดับความดันโลหิตทุกครั้งที่มาพบแพทย์
3. ผู้ป่วยเบาหวานทุกราย ควรได้รับการตรวจวัดปัสสาวะด้วยแถบสี (dipstick) เพื่อหา
ภาวะที่มีอัลบูมินรั่วออกมาในปัสสาวะ (macroalbuminuria) และตรวจระดับซีรัมครีอะตินีน

อย่างน้อยเมื่อเริ่มวินิจฉัย และหลังจากนั้นเป็นระยะอย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
l หากตรวจพบอัลบูมินในปัสสาวะด้วยแถบสีตั้งแต่ trace ขึ้นไป จำเป็นต้อง

ซักประวัติผู้ป่วยเพิ่มเติมเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีภาวะอื่น นอกจากโรคไตจากเบาหวานที่เป็นสาเหตุของ
อัลบูมินรั่วทางปัสสาวะ เช่น มีไข้ ออกกำลังกายหักโหม การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น และ

ควรนัดผู้ป่วยมาตรวจซ้ำอีก 2 ครั้งภายใน 6 เดือน เพื่อให้แน่ใจว่าเป็นผลบวกจริง
4. เนื่องจากการตรวจหาภาวะ microalbuminuria สามารถทำนายโรคไตจากเบาหวาน
และภาวะแทรกซ้อนทางโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ ในสถานพยาบาลที่ทำได้ และแพทย์ผู้รักษา

เห็นว่าการตรวจหาภาวะ microalbuminuria มีประโยชน์เพิ่มเติมในการดูแลรักษาผู้ป่วย และเพื่อ
ประเมินว่าผู้ป่วยมีอัตราเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคไต โรคหัวใจและหลอดเลือดสมองหรือไม่ ควรพิจารณา
ตรวจหาภาวะ microalbuminuria ด้วยแถบสีหรือการวัดปริมาณ ทั้งนี้การตรวจได้ผลบวกจะเป็น
ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อทั้งแพทย์ผู้รักษาและตัวผู้ป่วยเอง โดยแพทย์ผู้รักษาจะใช้ผลการตรวจนี้

เป็นเครื่องมือในการแจ้งกับผู้ป่วยว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคแทรกซ้อนทางไต หัวใจ และ

หลอดเลือดสมองในอนาคต และใช้ผลการตรวจนี้กระตุ้นให้ผู้ป่วยปฏิบัติตัวอย่างเคร่งครัด และแพทย์
ผู้รักษาก็ควรจะมีเป้าหมายในการรักษาตามแนวทางห้าประการที่จะได้กล่าวต่อไป
5. เนื่องจากการตรวจหา microalbuminuria เป็นการตรวจที่ทำได้เฉพาะในโรงพยาบาล
บางแห่ง เช่น โรงพยาบาลของคณะแพทยศาสตร์ และโรงพยาบาลศูนย์ของกระทรวงสาธารณสุข

ดังนั้นแพทย์ผู้รักษาควรจะพิจารณาปัจจัยด้านที่อยู่อาศัย เศรษฐานะ ความเข้าใจในธรรมชาติของโรค
และความร่วมมือในการรักษาของผู้ป่วยอย่างรอบคอบ ก่อนที่จะส่งตรวจ microalbuminuria

ทั้งนี้เพราะการตรวจ microalbuminuria เป็นเพียง monitoring parameter ที่บอกการพยากรณ์
โรคเท่านั้น และผลการตรวจจะเป็นประโยชน์ในรายที่สามารถปรับการรักษาให้ได้ตามเป้าหมายตาม
แนวทางห้าประการต่อไปนี้

แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)

Similar to แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า) (20)

More from Utai Sukviwatsirikul

More from Utai Sukviwatsirikul (20)

แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)